Thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm thận lọc máu bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa

CHUYÊN DỀ TỐT NGHIỆP CKI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ ĐÌNH ÁI
LÊ ĐÌNH ÁI

THỰC TRẠNG BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP
Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÁU CHU KỲ TẠI TRUNG TÂM
THẬN LỌC MÁU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NĂM 2018

NAM ĐỊNH - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ ĐÌNH ÁI
THỰC TRẠNG BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP
Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÁU CHU KỲ TẠI TRUNG TÂM
THẬN LỌC MÁU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. ĐỖ MINH SINH

NAM ĐỊNH - 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt q trình học tập và hồn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các nhà khoa học,
gia đình và bạn bè. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tơi xin được bày tỏ và gửi
lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, các
Khoa/Phòng khác của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện tốt
nhất để tôi học tập và hoàn thành luận chuyên đề tốt nghiệp của mình.
Tiến sĩ Đỗ Minh Sinh đã hết lịng giúp đỡ, hướng dẫn và động viên cũng như
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành chuyên đề tốt nghiệp.
Xin gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh
Hóa đã tạo điều kiện và phối hợp để triển khai các nội dung của chuyên đề.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập
và hồn thành chun đề tốt nghiệp.
Học viên

Lê Đình Ái


LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Lê Đình Ái - học viên chuyên khoa I khóa V của Trường Đại học điều
dưỡng Nam Định. Chuyên ngành Nội người lớn, xin cam đoan:

1. Đây là khóa luận do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Đỗ
Minh Sinh.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm về những điều cam đoan trên.
Nam Định, ngày 30 tháng 8 năm 2018
NGƯỜI CAM ĐOAN

Lê Đình Ái


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
1. Đặt vấn đề ........................................................................................................... 1
2. Cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn…………………………………….…………….3
2.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3
2.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 11
3. Thực trạng………………………………………………….................................14
3.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ tại trung tâm thận
lọc máu bệnh viện đa khoa thanh hóa tháng 7 năm 2018 ....................................... 14
3.2. Một số ưu điểm và tồn tại về hoạt động dự phòng biến chứng tụt huyết áp cho
người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm ............................................................... 21
4. Đề xuất một số giải pháp ……………………………….……………………….23
4.1. Đối với bệnh viện và nhân viên y tế ................................................................ 23

4.2. Đối với người bệnh ......................................................................................... 24
5. Kết luận………………………………………………………..………..……….25
5.1. Thực trạng tụt huyết áp ................................................................................... 25
5.2. Một số giải pháp hạn chế biến chứng tụt huyết áp ........................................... 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính ....................... 17
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, dân tộc ................ 17
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh ...................... 18
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ thiếu máu, nồng độ albumin
máu ....................................................................................................................... 18
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI, IDWG tăng cân giữa hai kỳ lọc
máu ....................................................................................................................... 18
Bảng 3.6. Phân loại huyết áp trước lọc .................................................................. 19
Bảng 3.7. Phân loại huyết áp trong lọc .................................................................. 19
Bảng 3.8. Phân loại huyết áp sau lọc...................................................................... 19
Bảng 3.9. Thời điểm tụt huyết áp ........................................................................... 19
Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng đi kèm khi tụt huyết áp ..................................... 20
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đặc điểm (tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn,
nghề nghiệp) với biến chứng tụt huyết áp .............................................................. 20
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa chỉ số BMI, IDWG, Hb, nồng độ Albumin với biến
chứng tụt huyết áp ................................................................................................. 20


1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tỷ lệ người bệnh phải lọc máu ngày càng tăng. Một
trong những nguyên nhân khiến người bệnh phải lọc máu chu kỳ là bệnh suy thận.
Đặc biệt là bệnh suy thận mạn. Suy thận mạn là bệnh thường gặp trong cộng đồng ở
nhiều nước trên thế giới với tỷ lệ ngày càng gia tăng. Tồn cầu hiện nay có hơn 50
triệu người bị bệnh này và trong số đó có hơn 1 triệu người bệnh cần điều trị thay
thế thận như lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận [11],[22]. Lọc máu là một phương
pháp điều trị thay thế thận nhằm kéo dài sự sống cho người bệnh. Nếu khơng có lọc
máu thì hơn 1 triệu người bệnh suy thận mạn trên thế giới sẽ tử vong mỗi tuần.
Phương pháp này được Willem Kollf thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm
1944. Tuy lọc máu là phương pháp điều trị không thể thiếu đối với đa số bệnh nhân
suy thận mạn nhưng lọc máu cũng có nhiều biến chứng gần và xa trong đó có nhiều
biến chứng xảy ra trong khi lọc máu. Trong các biến chứng xảy ra tại buổi lọc máu
như: Chuột rút,buồn nôn,nôn,đau đầu,đau ngực,đau lưng ,sốt rét,run, hội chứng mất
cân bằng, loạn nhịp tim, co dật, tan máu…thì biến chứng tụt huyết áp là biến chứng
thường gặp nhất “ Hạ huyết áp trong khi lọc máu là một biến chứng thường gặp trên
lâm sàng, bệnh nhân được cho là hạ huyết áp khi HA < 90/60mm Hg. Tần suất hạ
huyết áp gặp khoảng 20 – 30 % tổng số lần lọc máu nói chung” ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng lọc máu và tâm lí bệnh nhân. Nghiên cứu về biến chứng tụt huyết áp
trong lọc máu đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập đến [10].
Trung tâm Thận-Lọc máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa được hình thành
từ năm 1994, tiền thân là bộ phận lọc máu thuộc khoa Hồi sức cấp cứu. Đến ngày
06 tháng 8 năm 2012 đổi tên thành trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa
Thanh Hóa.
Trong q trình điều trị bệnh nhân, chúng tôi cũng gặp phải nhiều biến chứng
trong cuộc lọc máu, trong đó hay gặp là tụt huyết áp đây là một biến chứng nếu
không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng
như nhồi máu não, thiếu máu cơ tim thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Nhằm mô tả
thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ đồng thời đề xuất
một số giải pháp dự phòng tụt huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ chúng tôi thực
hiện chuyên đề: “Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại trung

2
tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa tháng 7 năm 2018” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ tại
trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa tháng 7 năm 2018
2. Đề xuất một số giải pháp dự phòng tụt huyết áp trong buổi lọc máu ở người
bệnh lọc máu chu kỳ tại trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa


3
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Đại cương về lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo
2.1.1.1. Giới thiệu tổng quan về lọc máu chu kỳ [1]
Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế, bao gồm thận nhân
tạo, lọc màng bụng, ghép thận. Trong đó thận nhân tạo được áp dụng phổ biến nhất.
Thận nhân tạo là thiết lập vịng tuần hồn ngồi cơ thể có lưu lượng máu từ
200 - 400 ml/phút thời gian kéo dài từ 4 - 8 giờ. Vì có nhiều khâu kỹ thuật và thời
gian theo dõi dài nên có rất nhiều nguy cơ do vậy nhất thiết phải chuẩn hoá các
bước, xây dựng thành quy trình chặt chẽ để tránh các biến chứng có thể xảy ra trong
buổi lọc.

Hình 1.1. Sơ đồ vịng tuần hồn máu và dịch trong điều trị lọc máu
1.1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định [1]
* Chỉ định [1]
Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc cầu thận
(MLCT) ≤ 15 ml/ phút/ 1.73 m2. Ở người bệnh đái tháo đường có thể chỉ định sớm
hơn.

Ngồi ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường hợp
khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc, ... Lọc máu chy kỳ 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi
lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày).
* Chống chỉ định [1]
Tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch


4
vành, suy tim tồn bộ.
Rối loạn đơng máu và chảy máu: chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể cùng
phối hợp lọc máu và thay máu.
Toàn trạng: người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư.
2.1.1.3. Trình tự tiến hành
a. Chuẩn bị, khởi động máy
Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏ phần
nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước.
Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, khơng cịn chất sát trùng, kiểm tra
độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận.
Kiểm tra hệ thống oxy, điện và các thiết bị khác.
b. Bác sĩ kiểm tra tình trạng người bệnh trước khi lọc máu
Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong 24 giờ trước đó: điện
tim, phim Xquang tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại.
Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, thay đổi liều lượng thuốc.
Các chỉ số sinh hoá thông thường và các xét nghiệm gần nhất: Điện giải đồ,
calci, phospho; pH, CO2, acid uric; Hemoglobin, hematocrit; Protein máu; Tình
trạng đơng máu; Men tim; Nhóm máu Rh và sự ngưng kết bất thường; ...
Các chỉ định cho buổi lọc: Các xét nghiệm trước và sau lọc; thời gian lọc; lưu
lượng (vận tốc) máu; siêu lọc (rút cân); thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng;
quả lọc.
Các chỉ định theo dõi điều trị: Trong buổi lọc, kết thúc buổi lọc.

c. Chuẩn bị người bệnh lọc máu chu kỳ
* Chuẩn bị điều dưỡng:
Điều dưỡng cân người bệnh: Khơng qn trừ bì (giầy dép, quần áo…). Nếu
nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần. Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh; đo huyết
áp, mạch người bệnh ở tư thế đứng, nằm; các thông số được ghi chép cẩn thận vào
sổ theo dõi người bệnh
Người bệnh trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu.
Tay FAV của người bệnh phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi.
d. Nối vịng tuần hồn ngồi cơ thể
* Tư thế người bệnh và chuẩn bị chọc tay:


5
Người bệnh phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm,
giường cao vừa phải; máy lọc thận đã sẵn sàng, khơng có một báo động nào.
*Các bước chuẩn bị dụng cụ:
Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng; lắp quả lọc:
Kiểm tra đối chiếu tên tuổi người bệnh tránh nhầm lẫn. Đuổi hơi thật kỹ, để tốc độ
bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc đảm bảo cho khí khơng
cịn trong quả lọc, khi cịn khoảng 300ml dịch thì quay vịng dịch trong quả lọc với
heparin, các râu của đường dây phải được xả rửa sạch.
Điều dưỡng và người bệnh đeo khẩu trang; chuẩn bị găng; chuẩn bị gạc đã
thấm chất sát trùng; đặt kim trên khay đựng kim vô trùng; chuẩn bị các ống để lấy
máu bên cạnh khay; đi găng vô trùng; lấy săng vô trùng; nâng cao tay người bệnh;
trải săng dưới tay người bệnh; người bệnh đặt tay xuống; chuẩn bị băng dính; sát
trùng lại tay người bệnh bằng miếng gạc đã thấm chất sát trùng ; ga rô.
*Chọc FAV:
Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu (FAV);chọc FAV: kim “động
mạch” hướng về phía miệng nối, kim “tĩnh mạch” hướng lên cao (ngược kim động
mạch); cố định kim bằng băng dính vơ trùng; thơng kim bằng cách mở nút sau đó

siết chặt lại ngay; đóng khố kim lại; thực hiện lấy bệnh phẩm; chương trình lọc
máu và theo dõi người bệnh; đặt chương trình lọc máu; phải đặt chương trình trước
khi nối vịng tuần hồn vào người bệnh; thời gian lọc máu; số cân rút; liều heparin
tấn cơng, duy trì; kiểm tra hoạt động bơm heparin.
Để theo dõi tốt FAV: bộc lộ tay để quan sát được rõ.
*Nối vòng tuần hoàn:
Các chức năng của máy đã sẵn sàng; kẹp đường dây “động mạch”; nối đường
dây “động mạch” với kim “động mạch” của người bệnh; mở kẹp ở kim “động
mạch” sau đó mở kẹp ở dây “động mạch”; kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0 ml/phút
sau đó cho bơm máu chạy, máu người bệnh sẽ được hút theo bơm, nước muối sinh
lý trong dây và quả lọc bị đẩy về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong vòng tuần
hồn - tấn cơng liều heparin - khi máu đến bầu xanh (bầu tĩnh mạch).
Dừng bơm máu; kẹp đường dây “tĩnh mạch”, kiểm tra xem có khí trong vịng
tuần hồn không ;nối đường “tĩnh mạch” với kim “tĩnh mạch” của người bệnh; khi
nối các đầu dây nhớ sát trùng các điểm nối; cho bơm tăng dần tốc độ 100ml/phút;


6
kiểm tra áp lực động mạch tĩnh mạch trên màn hình; tăng tốc độ máu lên từ từ; chỉ
định liều heparin duy trì; bấm nút Dialyse; kiểm tra các đèn báo an toàn của máy;
kiểm tra đường dây trên ga, cố định đường đây vào ga, không để dây quét, quệt trên
đất, tránh vướng phải.
e. Theo dõi buổi lọc máu
Các tiêu chí theo dõi trong buổi lọc máu:
Huyết áp, mạch của người bệnh từng giờ.
Kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng.
Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành phần Na+ và bicarbonat).
Theo dõi đường huyết ở người bệnh tiểu đường.
Toàn trạng trạng người bệnh.
Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ.

g. Trả máu về cho người bệnh - kết thúc buổi lọc
Trả máu lại máu cho người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vịng tuần hồn vào cơ
thể người bệnh và kết thúc buổi lọc.
Trên màn hình thời gian là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu.
Trả máu cho người bệnh:
+ Dừng bơm máu, kẹp kim “động mạch” và dây “động mạch”.
+ Tháo kim “động mạch” với đường dây “động mạch”, nối đường dây “động
mạch” với dịch NaCl 0,9 % chai 500ml, mở kẹp đường “động mạch”, cho bơm máu
chạy với tốc độ thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào cơ thể người bệnh đến khi
quả lọc, đường dây sạch máu. Trong thời gian trả mau vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp
nhẹ vào đường dây để trách máu tồn đọng trong vịng tuần hồn.
+ Trả lại máu ở kim “động mạch” cho người bệnh bằng bơm tiêm có nước
muối sinh lý.
+ Dừng bơm máu khi vịng tuần hồn đã sạch máu.
+ Kết thúc buổi lọc:
+ Kẹp kim “tĩnh mạch” và đường dây “tĩnh mạch”
+ Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vào túi
+ Rút kim FAV ra khỏi tay người bệnh, ép vào điểm chọc 15 - 20 phút.
h. Theo dõi sau buổi lọc
Sau khi lọc các tham số cần phải theo dõi:


7
Huyết áp, mạch ở các tư thế đứng, nằm.
Các dấu hiệu của cao hoặc tụt huyết áp.
Cân người bệnh: cân lúc kết thúc phải bằng cân khô.
Dấu hiệu của người bệnh do rút cân quá hoặc rút không đủ.
Ghi các chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ các sai sót so với protocol.
Điều dưỡng lau máy và rửa máy theo chương trình, chuẩn bị ca lọc tiếp theo

8
2.1.1.4. Tai biến và xử trí [1],[2]
TT

Tai biến

Xử trí

Tụt huyết áp

Tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuần hoàn.

Chuột rút

Bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu trương.

Buồn nơn, nơn

xử trí theo nguyên nhân. Ví dụ: do tụt huyết

1
2

áp, hội chứng mất cân bằng, phản ứng

3

màng lọc.
4

Đau đầu.

5

Đau ngực, đau lưng.

6

Sốt, rét run

7

Hội chứng mất cân bằng.

8

Phản ứng với màng lọc

9

Loạn nhịp tim.

10

Co giật

11

Tan máu.

12

Tắc mạch do khí.

Do quả lọc bẩn, nước không đạt chất lượng.

Các biến chứng khác do
13

thủ thuật,...

2.1.2. Biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc máu chu kỳ
2.1.2.1. Khái niệm và phân loại
* Khái niệm
Trong y văn, hiện tại định nghĩa về hạ huyết áp trong lọc máu vẫn chưa được
chuẩn hóa và vẫn cịn khác nhau giữa các cơng trình nghiên cứu. Tuy nhiên, hầu hết
các nghiên cứu đều đưa ra định nghĩa đề cập đến vấn đề hạ thấp chỉ số huyết áp
tuyệt đối hoặc tương đối và sự hiện diện của các triệu chứng đặc hiệu. Tuy chưa có
khuyến cáo nào được đưa ra, nhưng Guideline thực hành Thận học Châu Âu nhấn
mạnh rằng cả hai trường hợp hoặc giảm huyết áp hoặc xuất hiện các triệu chứng
lâm sàng đặc hiệu đều cần đến sự can thiệp của điều dưỡng [9].
Hơn nữa, định nghĩa về tụt huyết áp nên được thống nhất trong y văn cũng
như trong các guideline điều trị khác nhau. Theo guideline K/DOQI, định nghĩa tụt


9
huyết áp được đưa ra là giảm huyết áp tâm thu ≥ 20mmHg hoặc giảm huyết áp động
mạch trung bình 10mmHg kèm với các biểu hiện lâm sàng và cần đến sự can thiệp
của điều dưỡng [9].

* Phân loại:
Tụt HA trong buổi lọc máu thường đi kèm với các triệu chứng buồn nơn, nơn,
chuột rút, vã mồ hơi. Có 3 dạng tụt HA:
Tụt HA đột ngột: đây là dạng tụt HA hay gặp nhất trên hậu quả của tụt HA,
thường kèm theo buồn nôn, nôn.
Tụt HA xảy ra từ từ trong buổi lọc máu (gradual hypotension).
Tụt HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤ 100
mmHg. Đây là dạng tụt HA trường diễn, khó khống chế, xảy ra ở khoảng 5 - 10%
tổng số BN lọc máu và thường gặp ở BN lọc máu lâu năm (từ 5 năm trở lên). Các
triệu chứng của tụt HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng qn, tụt HA
khi đứng, giảm libido. HA tâm thu trong buổi lọc máu có thể tiếp tục giảm, làm ảnh
hưởng đến quá trình lọc máu.
2.1.2.2. Triệu chứng và phương pháp phát hiện
* Triệu chứng: Các dấu hiệu gợi ý: Xuất hiện chóng mặt, đau đầu nhẹ hoặc
nơn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các cơ. Một số trường hợp
có thể khơng có dấu hiệu lâm sàng rõ rệ, mà chỉ có biểu hiện rõ khi HA đã xuống
quá thấp. Đo HA thấy HA < 90/60
* Phương pháp phát hiện
Phát hiện tụt huyết áp dựa vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh lọc máu
đồng thời dựa vào kết quả theo dõi huyết áp thường xuyên trong suốt quá trình lọc
máu, nhất là đối với các người bệnh có xu hướng hạ HA trong lọc máu.
2.1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng tụt huyết áp
trong buổi lọc máu. Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia ra hai nhóm ngun
nhân chính: Giảm thể tích tuần hồn: Bất thường về cấu trúc, chức năng hệ tim
mạch
* Cơ chế bệnh sinh

10

Hình 1.2. Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA
trong buổi lọc máu [8].
2.2.2.4. Hậu quả
Trong một nghiên cứu bệnh – chứng, các tác giả đã khảo sát và ghi nhận mối
liên hệ giữa tụt huyết áp và tử suất trong 2 năm, tuy nhiên sự khác biệt đã khơng
cịn có ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu [16]. Trong một
nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 1244 bệnh nhân, ghi nhận mối liên hệ độc lập giữa
tụt huyết áp và tử suất 2 năm. Tuy nhiên nghiên cứu này đã không xem bệnh lý về
tim là một yếu tố gây nhiễu [17].
Vì vậy, vẫn cịn chưa biết rõ liệu hạ huyết áp trong lọc máu có giữ vai trị là
ngun nhân đốivới các kết cục khác hay không hay đơn giản chỉ là một yếu tố biểu
hiện của tình trạng bệnh lý đi kèm, chính bệnh lý này làm tăng khả năng xảy ra tụt
huyết áp. Tụt huyết áp cũng có thể làm giảm độ lọc các chất hòa tan của buổi lọc
máu, do giảm thể tích máu tuần hồn [18] và vấn đề phải kết thúc sớm buổi lọc
máu. Tóm lại tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ ảnh hưởng chất lượng buổi lọc
máu, và thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh


11
2.2.2.5. Điều trị tụt huyết áp trong buổi lọc máu [9]
* Tư thế Trendelenburg
Cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg trong điều trị tụt huyết áp trong buổi
lọc máu chu kỳ. Có thể cho người bệnh thở Oxy nếu cần thiết
* Ngừng siêu lọc
Ngừng siêu lọc trong lúc bệnh nhân bị hạ huyết áp trong lọc
Truyền dịch: Điều trị cấp cứu tụt HA chủ yếu nhằm bù lại khối lượng tuần hoàn
+ Nên truyền nước muối sinh lý đối với những bệnh nhân không đáp ứng với
phương pháp ngưng siêu lọc và tư thế Trendelengburg

* Điều trị dựa theo phác đồ
Xem xét phát triển một phác đồ điều trị từng bước, đặc trưng riêng của từng
trung tâm lọc máu đối với biến chứng tụt huyết áp
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ
2.2.1.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ
trên thế giới
Theo nghiên cứu điều tra ở Mỹ và Nhật: Năm 2000, số bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu ở Nhật là 206.000, ở Mỹ là 276.000, tồn cầu
ước tính là 1.065.000 người; năm 2005, số bệnh nhân điều trị lọc máu ở Nhật là
58.000, ở Mỹ là 387.000, tồn cầu ước tính là 1.492.000 người. Dự kiến đến cuối
năm 2010 số bệnh nhân lọc máu ở Nhật là 300.000, ở Mỹ là 500.000, tồn cầu ước
tính là 2.100.000 người [12],[15]. Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi
lọc máu, làm giảm rõ rệt hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của BN. Trong
buổi lọc máu chu kỳ biến chứng tụt huyết áp xảy ra chiếm 20-50% [15]. Theo các
báo cáo tổng hợp, tần suất xảy ra hạ huyết áp trong lọc máu thường là 20% [12].
Các nghiên cứu đoàn hệ báo cáo tần suất này khác nhau từ 6% đến 27% [13],[14].
Theo nghiên cứu đồn hệ lớn nhất, có 10% bệnh nhân có những lần hạ huyết áp
thường xuyên, trong khi có 13% số bệnh nhân thỉnh thoảng mới có những lần hạ
huyết áp. Mức độ nhạy cảm hay khả năng xảy ra biến chứng hạ huyết áp trong lọc
máu cũng khác nhau giữa từng bệnh nhân. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất, khảo
sát nhiều trung tâm là của Tisler và cs, khảo sát 958 bệnh nhân từ 11 trung tâm lọc
máu, có 96 bệnh nhân thường xuyên gặp biến chứng hạ huyết áp trong lọc máu so


12
với 130 bệnh nhân thỉnh thoảng bị biến chứng này [19]. Trong kết quả nghiên cứu
của Capuano A et al, các lần hạ huyết áp trong lọc máu thường xuyên xảy ra ở 44%
bệnh nhân lọc máu ≥ 65 tuổi và 32% ở những bệnh nhân lọc máu trẻ hơn (tuổi < 45)
[20]. Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng độ albumin ở những bệnh nhân bị

hạ huyết áp trong lọc máu cũng thấp hơn nhóm chứng [21].
2.2.1.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp của người bệnh lọc máu chu kỳ tại
Việt Nam
Tại bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam có 103 người bệnh được lọc máu chu kỳ 1
tuần lọc 1 lần với 3 giờ/ 1 lần lọc [4]. Từ tháng 3/2015 đến tháng 7/2015 Bệnh viện
quân y 121 quân khu 9 có 30 người suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu chu
kỳ [5].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Nhựt và Trần Công Lộc khi tiến
hành trên 70 người bệnh cần lọc máu tại bệnh viện Quân Y 17 có Số người bệnh tụt
HA là 17, chiếm tỉ lệ 24%. Số lần tụt HA là 84 lần (5,1%). Thời điểm tụt HA gặp ở
giờ thứ 4 của buổi lọc máu với tỉ lệ cao nhất 52,3% (p < 0,05). Nhóm tuổi trên 60 có
tỷ lệ tụt HA là 6,8% cao hơn so với nhóm tuổi dưới 30 (2,6%) (p < 0,05). Nhóm
người bệnh có mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu trên 3kg có tỷ lệ tụt HA là 5,9% cao
hơn nhóm có mức tăng cân từ 1,0-2,0kg (2,5%) (p < 0,05) [6]. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu lần đầu chiếm tỷ lệ
54,5% [3].
Năm 2010, Đỗ Văn Tùng qua nghiên cứu 92 BN với 560 lần lọc máu chu kỳ
thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số BN có ít nhất một lần tụt HA trong
buổi lọc máu. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biến chứng với mức siêu lọc,
mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin, protein, albumin máu [10].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Lan Phương trên 111 người bệnh suy thận
mạn ở giai đoạn cuối tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015
đến tháng 10/2015, có 35,1%. Có 43,6% các trường hợp tụt HA xảy ra vào giờ thứ
ba của buổi lọc máu; Tụt HA thường đi kèm các triệu chứng như: da ẩm, lạnh, vã
mồ hơi; hoa mắt, chóng mặt; chuột rút; buồn nơn, nơn; đau bụng, đi ngồi [7]. Tỷ lệ
tụt HA trong buổi lọc máu ở nhóm BN có chỉ số BMI < 18,5 lớn hơn so với nhóm
có chỉ số BMI ≥ 18,5 (p < 0,05). Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN IDWG > 5% trọng lượng
khơ của cơ thể lớn hơn so với nhóm IDWG ≤ 5% (p < 0,05). Tỷ lệ tụt HA trong

13
buổi lọc máu ở nhóm BN có nồng độ Hb < 105 g/l lớn hơn so với nhóm có nồng độ
Hb ≥ 105 g/l (p < 0,05). Tỷ lệ tụt HA ở nhóm BN có nồng độ albumin máu < 40 g/l
lớn hơn ở nhóm có albumin máu ≥ 40 g/l (p < 0,05) [7].
2.2.2. Một số giải pháp dự phòng biến chứng tụt huyết áp ở người bệnh lọc
máu [9]
2.2.2.1. Đánh giá bệnh nhân
Tình trạng dự trữ nước trong cơ thể nên được đánh giá thường xuyên qua thăm
khám lâm sàng. Khi không thể kết luận bằng các kỹ thuật thăm khám lâm sàng
thông thường trên một bệnh nhân thường xảy ra biến chứng tụt huyết áp, nên xem
xét sử dụng các phương pháp khách quan khác để đánh giá tình trạng dự trữ nước
trong cơ thể bệnh nhân.
Để giám sát, dự phòng biến chứng tụt huyết áp, nên đo huyết áp và nhịp tim
thường xuyên trong lúc lọc máu.
Nên đánh giá tình trạng bệnh lý tim ở những BN thường gặp biến chứng tụt
huyết áp
2.2.2.2. Thay đổi lối sống
Để kiểm sốt tình trạng tăng cân giữa các lần lọc máu và giảm nguy cơ xảy ra
biến chứng tụt huyết áp, nên thực hiện chế độ ăn kiêng muối và khơng q 6g/ngày
trừ khi có chống chỉ định
Nên tránh các bữa ăn ngay trước và trong lọc máuở những BN thường gặp
biến chứng tụt huyết áp. Ở BN dinh dưỡng kém, nên cân nhắc giữa nhu cầu dinh
dưỡng và ảnh hưởng lên huyết động của những bữa ăn trong lúc lọc máu
Đánh giá ảnh hưởng của các bữa ăn (nhẹ hoặc chính) trước khi lọc máu đến
tình trạng huyết động học của buổi lọc máu.
Giáo dục người bệnh về chế độ ăn nhằm hạn chế tăng cân giữa hai kỳ lọc là hết
sức quan trọng. Người bệnh không được phép tăng quá 1 kg/ngày. Một số tác giả cho
rằng việc nhấn mạnh đến hạn chế muối trong khẩu phần ăn có hiệu quả hơn nhiều so
với hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể. Đánh giá cẩn thận cân khô của người bệnh
được xem là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong dự phòng biến chứng tụt

HA ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Việc xác định cân khô của người bệnh vẫn chủ yếu
dựa vào các đánh giá lâm sàng như phù, tăng HA, tụt HA, chuột rút,…, khả năng đáp
ứng của người bệnh trong mỗi buổi lọc với mức siêu lọc được chỉ định [7].


14
3. THỰC TRẠNG
3.1. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ tại trung
tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa tháng 7 năm 2018
3.1.1. Giới thiệu tổng quan về Trung tâm Thận-Lọc máu Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Thanh Hóa
Trung tâm Thận-Lọc máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa được hình thành
từ năm 1994, tiền thân là bộ phận lọc máu thuộc khoa Hồi sức cấp cứu. Ngày 06
tháng 8 năm 2012 đổi tên thành trung tâm Thận-Lọc máu. Với 04 Bác sỹ, 39 điều
dưỡng, 01 kỹ sư trung tâm Thận-Lọc máu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa ln
hồn thành tốt nhiệm vụ về công tác điều trị. Số lượng bệnh nhân tăng không
ngừng. Những năm đầu, Trung tâm lọc máu vài chục ca trong một tháng. Những
năm gần đây đã lọc máu cho các bệnh nhân cấp cứu và suy thận mãn khoảng 4000
ca trong tháng. Theo báo cáo, hằng thángTrung tâm Thận lọc máu tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh có hơn 400 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo chu
kỳ. Đặc biệt số lượng bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo chu
kỳ ngày càng gia tăng. Chỉ tính riêng năm 2017, Trung tâm Thận lọc máu tiếp nhận
gần 60.000 lượt chạy thận nhân tạo, tăng 10% so với năm 2016.
Tại thời điểm tháng 7 năm 2018 mỗi ngày Trung tâm Thận lọc máu cho
khoảng 220 ca/ngày .
Với chức năng và nhiệm vụ: Lọc máu chu kỳ cho bệnh nhân suy thận mạn, lọc
máu chu kỳ cho bệnh nhân suy thận cấp, lọc máu chu kỳ cho bệnh nhân ngộ độc,
điều trị suy thận cấp, siêu lọc thẩm tách bù dịch trực tiếp cho BN suy thận cấp, BN
ngộ độc, BN suy thận mạn, lọc máu hấp phụ cho BN ngộ độc cấp, BN suy thận
mạn, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để lọc máu.

15

Hình 3.1. Chuẩn bị giường bệnh trước giờ lọc máu chu kỳ

Hình 3.2. Người bệnh lọc máu chu kỳ hàng tháng


16

Hình 3.3. Theo dõi người bệnh lọc máu chu kỳ
3.1.2. Thực trạng biến chứng tụt huyết áp ở người lọc máu chu kỳ tại trung
tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa tháng 7 năm 2018
3.1.2.1. Phương pháp thực hiện
Trong các biến chứng cấp xảy ra trong buổi lọc máu thì tụt huyết áp là biến
chứng thường gặp nhất, ảnh hưởng đến chất lượng lọc máu thậm chí đe dọa đến tính
mạng người bệnh. Hơn ai hết, người điều dưỡng có vai trị hết sức quan trọng trong
việc phát hiện, phòng ngừa và điều trị biến chứng tụt huyết áp. Việc theo dõi sát sao
tình trạng huyết động của bệnh nhân trong q trình lọc góp phần quyết định sự
thành cơng của q trình điều trị.
Trong tháng 7/2018 vừa qua trung tâm Thận Lọc Máu Bệnh viện Đa Khoa
tỉnh Thanh Hóa tiếp nhận 400 trường hợp lọc máu chu kỳ. Tất cả các trường hợp
này đến lọc máu theo định kỳ. Để phát hiện các trường hợp tụt huyết áp ở người lọc
máu chu kỳ, Điều dưỡng của trung tâm Thận Lọc Máu tiến hành kiểm tra huyết áp,
kiểm tra cân nặng trước khi tiến hành lọc máu, ghi nhận các dấu hiệu trước giờ lọc
để báo cáo bác sĩ điều trị, người đưa ra quyết định điều trị. Tiếp đó người bệnh
được làm các xét nghiệm trước giờ lọc. Tất cả các cơng việc đó đều nhằm hạn chế

17
biến chứng trong quá trình lọc máu cho người bệnh. Trong quá trình lọc máu. Điều
dưỡng viên theo dõi sát tình trạng người bệnh đặc biệt các chỉ số sinh tồn như tiến
hành đo HA giờ thứ 1, giờ thứ 2, giờ thứ 3, và sau lọc tiếp tục tiến hành kiểm tra
HA. Để phát hiện các trường hợp tụt huyết áp điều dưỡng dựa vào dấu hiệu chóng
mặt, đau đầu nhẹ hoặc nơn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các
cơ. Một số trường hợp có thể khơng có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, mà chỉ có biểu
hiện rõ khi HA đã xuống quá thấp. Đo HA thấy HA < 90/60. Ghi vào phiếu theo dõi
(Phần phụ lục 1)
Trường hợp người bệnh tụt huyết áp, hoặc có biểu hiện tụt huyết áp thì điều
dưỡng kịp thời cho nằm tư thế Trendelenburg, ngừng lọc và thơng báo với bác sỹ
điều trị để có biện pháp điều chỉnh thích hợp
3.1.2.2. Thực trạng tụt huyết áp
Lấy toàn bộ 400 người bệnh lọc máu chu kỳ trong tháng 7 vào nghiên cứu, tất
cả đều đồng ý tham gia vào nghiên cứu, có khả năng giao tiếp và khơng có biến
chứng nặng.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính (n=400)
Biến số

Số lượng Tỷ lệ (%)
16 – 24
18
4,4
Tuổi
25 – 64
274
68,5
> 65
108
27,1

Nam
178
44,4
Giới
Nữ
222
55,6
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh lọc máu chu kỳ ở độ tuổi 25-64 chiếm 68,5%,
người bệnh là nữ giới nhiều hơn nam giới chiếm 55,6%.
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, dân tộc
(n=400)

Trình độ học vấn

Dân tộc

Nội dung
Cấp 1
Cấp 2
Cấp 3
Trung học/cao đẳng, đại học
Kinh
Thiểu số

Số lượng
133
100
100
67
311

89

Tỷ lệ (%)
33,3
25
25
16,7
77,8
22,2

Tỷ lệ BN lọc máu chu kỳ có trình độ học vấn cấp 1 chiếm 33,3%, đối tượng có
trình độ trung học trở lên chiếm 16,7%, có 77,8% là người dân tộc kinh


18
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh (n=400)
Nội dung
Nông dân
Công chức
Nghề nghiệp
Công nhân
Buôn bán
Hưu trí
< 1 năm
1 năm - 5 năm
Thời gian lọc máu
5 năm - 10 năm
> 10 năm

Số lượng

133
78
100
55
34
39
202
108
51

Tỷ lệ (%)
33,3
19,4
25,0
13,9
8,4
9,8
50,6
27,1
12,5

Có 33,3% người bệnh là nơng dân, đối tượng là hưu trí chiếm 8,4%. Thời gian
lọc máu từ 1-5 năm chiếm 50,6%, đối tượng lọc máu dưới 1 năm chiếm 9,8%
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ thiếu máu, nồng độ
albumin máu (n=400)
Nội dung
Số lượng Tỷ lệ (%)
Thiếu máu nhẹ
154
38,5

(95g/l ≤ Hemoglobin ≤ 105g/l)
Thiếu máu vừa
125
31,2
Mức độ thiếu máu
(80g/l Hemoglobin < 95 g/l)
Thiếu máu nặng
49
12,3
(70g/l ≤ Hemoglobin < 80 g/l)
Khơng thiếu máu (≥110g/l)
72
18,0
≥
40
(g/l)
178
44,6
Nồng độ Albumin
máu
< 40 (g/l)
222
55,5
Có 82% người bệnh lọc máu chu kỳ bị thiếu máu, 55,5% người bệnh có nồng
độ albumin< 40 g/l.
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI, IDWG tăng cân giữa hai
kỳ lọc máu (N=400)
Nội dung
BMI

IDWG

Số lượng

Tỷ lệ (%)

<18,5

104

26,1

18,5-25

261

65,2

>25

35

8,7

≤ 5%

301

75,2

> 5%

99

24,8

Có 8,7% người bệnh có chỉ số BMI cao >25, Tỷ lệ người bệnh tăng cân >5%
giữa 2 chu kỳ lọc máu chiếm 24,8%


19
Bảng 3.6. Phân loại huyết áp trước lọc (N=400)
HA trước lọc

Số lượng

Tỷ lệ (%)

0

0

HA tâm thu 90 - 140 mmHg

316

78,9

HA tâm thu > 140 mmHg

84

21,1

Tổng số

400

100

HA tâm thu ≤ 90 mmHg

Trước khi lọc máu khơng có người bệnh nào tụt huyết áp. Tỷ lệ người bệnh có
huyết áp bình thường chiếm 78,9%
Bảng 3.7. Phân loại huyết áp trong lọc (N=400)
HA trong lọc

Số lượng

Tỷ lệ (%)

HA tâm thu ≤ 90 mmHg

100

25,0

HA tâm thu 90 - 140 mmHg

189

47,2

HA tâm thu > 140 mmHg

111

27,8

Tổng số

400

100

Trong q trình lọc máu có 100 người bệnh tụt huyết áp chiếm 25%, có 47,2%
người bệnh có huyết áp bình thường
Bảng 3.8. Phân loại huyết áp sau lọc (N=400)
HA sau lọc

Số lượng

Tỷ lệ (%)

HA tâm thu ≤ 90 mmHg

22

5,6

HA tâm thu 90 - 140 mmHg

233

58,3

HA tâm thu > 140 mmHg

145

36,1

Tổng số

400

100

Sau lọc máu có 22 người bệnh tụt huyết áp chiếm 5,6%, có 58,3% có huyết áp
bình thường
Bảng 3.9. Thời điểm tụt huyết áp (N=122)
Thời điểm tụt huyết áp
Giờ thứ 1
Giờ thứ 2
Giờ thứ 3
Giờ thứ 4
Sau lọc
Tổng

Số lượng

10
14
20
56
22
122

Tỷ lệ (%)
8,2
11,5
16,4
45,9
18,0
100