Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG TUẤN PHI

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG TUẤN PHI

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018
Chuyên Ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: ThS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cơ giáo trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định và gia đình, bạn
bè.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo
Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức, những kinh
nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến Trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết , trách nhiệm tận tình
chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo
cáo chun đề một cách tốt nhất.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng toàn thể
các anh, các chị, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, đã tận
tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tơi có thể hồn thành tốt khóa học này.
Tơi cũng bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp,
bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa 5 những người đã dành cho tơi tình
cảm và nguồn động viên khích lệ.
Xin trân trọng cảm ơn!


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình ảnh
1. ĐẶT VẤN ĐỀ

1

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

3

2.1. Cơ sở lý luận

3

2.2. Cơ sở thực tiễn

12

3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN

19

3.1. Thực trạng CS-NB sau PT- NS viêm ruột thừa tại BVĐK TỉnhNam Định 19
3.2. Những ưu điểm và nhược điểm

23

3.3. Nguyên nhân

24

4. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI

25

4.1. Đối với bệnh viện

25

4.2. Đối vời khoa, phòng

25

4.3. Đối với điều dưỡng trưởng, nhân viên

25

5. KẾT LUẬN

27

5.1. Thực trạng chăm sóc NB sau PT-NS VRT tại khoa ngoại tổng hợp

27

5.2. Một số khuyến nghị nhằm cải thiện công tác CS-NB sau PT-NSVRT

28

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nguyên Nghĩa

BV

Bệnh viện

CS

Chăm sóc

CSNB

Chăm sóc người bệnh

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

ĐD

Điều dưỡng

HA

Huyết áp

GDSK

Giáo dục sức khỏe

NS

Nội soi

NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

PT

Phẫu thuật

RT

Ruột thừa

VRT

Viêm ruột thừa


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.

Hình thế ngồi của ruột thừa

3

Hình 2.

Vị trí của ruột thừa

3

Hinh 3.

Hình ảnh Siêu âm ruột thừa

4

Hình 4.

Hình ảnh ruột thừa viêm

5

Hình 5.

Vị trí đau người bệnh bị VRT cấp

7

Hình 6.

Điểm Mac Burney

8

Hình 7.

Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm

9

Hình 8.

Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa

11

Hình 9.

Chuẩn bị dụng cụ thay băng vết mổ

20

Hình 10. Điều dưỡng đo huyết áp

21

Hình 11. Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu

22

1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất.
Tại Pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000
dân. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy ra khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh là
1,1 trường hợp trên 1000 dân mỗi năm. Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột
thừa cấp thấp hơn, tại Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp
cứu do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở Bệnh viện 103 [14].
Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột thừa mở
thông qua đường mổ mang tên ông [19]. Trong một thời gian dài, phương pháp này
được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên vào năm 1983,
Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi. Năm 1987,
Schrieber đã có báo cáo đầu tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa
cấp.
Quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm
nhập tối thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương
pháp này bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ.
Có nhiều phẫu thuật viên đã ứng dụng thành công phương pháp này và mở
rộng thực hiện với nhiều phẫu thuật khác như cắt túi mật, cắt đại tràng hay cắt gan
[18].
Kết quả phẫu thuật nội soi trên những người bệnh viêm ruột thừa, sự cải thiện
triệu chứng, biến chứng sau phẫu thuật đã được nghiên cứu nhiều trên lâm sàng, tuy
nhiên chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa chưa có nhiều
nghiên cứu đề cập.
Xuất phát thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định người bệnh viêm ruột
thừa điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng chưa có đánh giá
nào về vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu chun đề “Thực trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

năm 2018”.
Với hai mục tiêu:


2

1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại
khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam
Định.


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận.
2.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa.
2.1.1.1.Giải phẫu

Hình 1: Hình thể ngồi của ruột thừa
- Hình dạng ruột thừa: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ
2-20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung bình là 0,5-1 cm, dung tích là 0,1-0,6
ml ở người trưởng thành và 0,5-1 ml ở trẻ em [3], [10]. Ở trẻ sơ sinh, phần thân và
gốc thường rộng, có hình tháp. Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho
ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ và lòng cũng hẹp hơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc
và viêm ruột thừa [13].

Hình 2: Vị trí của ruột thừa

4

- Vị trí ruột thừa: Nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh
tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc của manh
tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng,
thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải (75%) [15]:
+ Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên.
+ Sau manh tràng.
+ Trước hồi tràng.
+ Sau hồi tràng.
+ Tiểu khung.
+ Tiếp giáp mỏm nhô, đầu ruột thừa tiếp giáp với mỏm nhơ xương cùng.Ngồi
ra ruột thừa cịn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manh tràng di động
như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái...
- Cấu tạo ruột thừa: Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [3]:
+ Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.
+ Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho.
+ Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vịng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Lớp thanh mạc: Mỏng và dính vào lớp cơ.
- Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm
hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa. Động mạch ruột thừa là
nhánh của động mạch hồi tràng .

Hình 3: Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thƣờng


5

2.1.1.2. Sinh lý ruột thừa

- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích khơng có chức năng,
nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó
tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
- Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau
đó thối triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch
lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [15].
2.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
2.1.2.1. Giải phẫu bệnh
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá
sản tổ chức limpho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lịng ruột thừa.
Ngồi ra có thể gặp các ngun nhân tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng( giun đũa
chui vào ruột thừa), các dị vật ( hạt quả)... Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch
tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hồn, vi khuẩn phát triển
chuyển chất tiết thành mủ.

Hình 4: Hình ảnh ruột thừa viêm

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết
- Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường,
màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở
thành ruột thừa nhưng khơng có áp xe.
- Khơng có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong, vơ trùng.
2. Viêm ruột thừa mủ


6

- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài. Trong
lịng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa.
- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thốt ra ngồi ổ bụng màu đục

khơng thối, cấy khơng có vi khuẩn.
3. Viêm ruột thừa hoại tử
- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Vi thể thấy phá
huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa.
- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đơi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng.
4. Viêm ruột thừa thủng
- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa.
- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú.
2.1.2.2. Sinh lý bệnh.
Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết
dẫn tới làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các
vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết gây thành mủ cho người bệnh. Giai đoạn
đầu của quá trình này gây ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở
niêm mạc của ruột thừa. Khi mổ ra thì thấy trong bụng có các chất dịch tiết trong,
vơ khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa của người bệnh sưng to lên, mất bóng,
các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa. Đây là trường hợp viêm ruột
thừa xung huyết.
Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng
thêm áp lực dẫn tới hiện tượng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi
dưỡng. Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa. Khi mổ trong bụng có dịch
đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lịng ruột thừa có chứa mủ.
Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ [2].
Trong trường hơp khi các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối
nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột
thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa của người bệnh
màu cỏ lúa, mủn, nát.


7

Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài.
Trường hợp được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh bao gồm có ruột, mạc nối
và phúc mạc dính lại sẽ tạo thành các ổ áp xe do ruột thừa.
Trong trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú chúng sẽ
chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc tồn
thể cho người bệnh.
Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung
quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa.
2.1.3. Nguyên nhân
Các nhà khoa học đã nghiên cứu và cho rằng ngun nhân gây tình trạng đau
ruột thừa đó là:
- Do bị tắc nghẽn trong lòng ruột thừa: Việc tắc nghẽn này có thể là do sự có
mặt của các loại giun, do các nang lympho trong lịng ruột thừa vì lí do nào đó mà
sưng to lên gây bít tắc ruột thừa, do các chất dịch nằm trong ruột thừa lâu ngày bị cô
đặc lại làm ách tắc ruột thừa, hay ruột thừa bị gấp và dính lại với nhau cũng là một
yếu tố khiến cho lòng ruột thừa bị tắc nghẽn…
- Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn như vậy sẽ là cơ hội, môi trường thuận lợi cho
các vi khuẩn, kí sinh trùng hình thành và phát triển sau đó tác động gây viêm, nhiễm
trùng và đau ruột thừa.
- Do tắc nghẽn mạch máu trong ruột thừa: Khi cơ thể gặp áp lực, sự căng thẳng
thần kinh có thể sẽ tác động gây tắc nghẽn các mạch máu ở ruột thừa. Việc lưu
thông máu kém sẽ dẫn đến rối loạn thành ruột thừa và gây đau ruột thừa.

Hình 5: Vị trí đau ở ngƣời bệnh viêm ruột thừa cấp


8

Do các yếu tố khác: Ngồi hai yếu tố chính nêu trên, đau ruột thừa cịn có thể
xuất hiện do người bệnh bị nhiễm vi trùng Gr (-), hoặc cũng có thể là do bị nhiễm

khuẩn, nhiễm trùng đường hơ hấp, nhiễm trùng máu….
2.1.4. Triệu chứng
2.1.4.1. Thể điển hình
1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp
người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa. Nếu
người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng.
Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó
mới đau khu trú xuống hố chậu phải.
- Rối loạn tiêu hoá
+ Nơn hoặc buồn nơn.
+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng.
2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở.
- Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải
các cơ co chống lại tay thày thuốc khám.
- Điểm Mac- Burney đau chói: Là điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước
trên bên phải tới rốn.

Điểm Mac Burney

Hình 6: Điểm Mac Burney
- Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái.


9

- Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu
phải người bệnh đã cảm thấy đau.
- Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường

hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.
3 . Triệu chứng toàn thân: Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:
- Mệt mỏi, chán ăn
- Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hơi.
- Có sốt nhẹ 37 05C đến 38 05C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp
vỡ hoặc đã vỡ.
- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh. Sốt
cao, nhiễm trùng - nhiễm độc nặng.
4. Cận lâm sàng
- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông.
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30%
trường hợp số lượng bạch cầu khơng tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%).
- Siêu âm

Hình 7 : Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm
+ Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường.
2.1.4.2. Các thể lâm sàng khác
1. Thể theo vị trí


10

- Viêm ruột thừa sau manh tràng
- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo
- Viêm ruột thừa dưới gan
- Viêm ruột thừa trong tiểu khung
2. Thể theo cơ địa
- Trẻ em còn bú: Hiếm gặp
- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đoán khó khăn
- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
3. Thể theo diễn biến
- Viêm ruột thừa diễn biến nhanh
- Viêm ruột thừa thể hoại tử
- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc
2.1.5. Diễn biến
2.1.5.1. Đám quánh ruột thừa
- Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh
dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các
tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải.
- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải
- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ.
- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh
và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp
xe hố thì phẫu thuật tháo mủ.
2.1.5.2. Áp xe ruột thừa
- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc
lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải.
- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm.
- Xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe
dưới hướng dẫn của siêu âm.
2.1.5.3. Viêm phúc mạc toàn thể


11

- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào
ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng .
- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng.

2.1.6. Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa VRT cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất
bao gồm cả PT mở và PT nội soi. Mỗi phương pháp đều có những chỉ định, kỹ thuật
ưu và nhược điểm riêng
2.1.6.1. Phẫu thuật mở
Chỉ định cho các trường hợp: Người bệnh rối loạn đông máu, áp xe ruột thừa,
VRT hoại tử, Phụ nữ có thai.
2.1.6.2. Phẫu thuật nội soi
Cắt ruột thừa qua nội soi khơng chỉ là một biện pháp an tồn và hiệu quả mà
cịn có giá trị làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm, ngày nằm viện ngắn, thời
gian hồi phục nhanh, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, có giá trị thẩm mỹ cao so với
phương pháp kinh điển. Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc
nhiều vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu
thuật viên [5],[16],[17].

Hình 8: Phẫu thuật nội soi VRT


12

2.2. Cơ sở thực tiễn:
2.2.1. Điều trị phẫu thuật
Cắt ruột thừa cổ điển được thực hiện với gây mê. Một đường rạch nhỏ ở phần
dưới của ổ bụng bên phải và qua đó ruột thừa được loại bỏ. Gần đây, cắt bỏ ruột
thừa qua nội soi ổ bụng đang được thực hiện bởi vài phẫu thuật viên. Cả hai phương
pháp là những thủ thuật tốt và việc lựa chọn phương pháp nào phù hợp nhất được
quyết định tốt nhất bởi phẫu thuật viên dựa trên nền tảng cá nhân [11].
Nếu ruột thừa không bị vỡ (thủng) tại thời điểm phẫu thuật, người bệnh thường
được cho về nhà trong vòng 1 đến 2 ngày. Nếu ruột thừa bị vỡ, thời gian nằm ở
bệnh viện có thể từ 4 đến 7 ngày tuỳ vào mức độ trầm trọng của thủng và viêm phúc

mạc. Kháng sinh đường tĩnh mạch được cho trong khi nằm viện để giúp tránh
nhiễm trùng thêm và tạo áp xe [4],[6].
Thỉnh thoảng, người bệnh có thể khơng đến bác sĩ cho đến khi viêm ruột thừa
đã hiện diện trong nhiều ngày, thậm chí vài tuần. Trong trường hợp này ổ áp xe
thường được hình thành. Nếu ổ áp xe nhỏ có thể được điều trị ban đầu bằng kháng
sinh. Nói chung, ổ áp xe cần phải được dẫn lưu. Và được thực hiện với sự hỗ trợ
của siêu âm, hoặc chụp cắt lớp điện tốn. Thường khơng an tồn để loại bỏ ruột
thừa khi một ổ áp xe được hình thành rõ. Ruột thừa được loại bỏ từ vài tuần đến vài
tháng sau khi ổ áp xe đã hồi phục. Cách này được gọi là cắt ruột thừa lúc nghĩ ( hay
cắt ruột thừa thì 2) và thực hiện để tránh đợt viêm ruột thừa khác [9].
2.2.2. Nghiên cứu ngoài nƣớc và trong nƣớc
2.2.2.1. Ngoài nước:
- Jain ( 1995 ) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 75 trường hợp, 35
trường hợp xuất viện trong 24 giờ, khơng có trường hợp nào biến chứng.
- Brosseuk ( 1999) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp, 39
trường hợp xuất viện trong 24 giờ, trong số 39 trường hợp này có 01 trường hợp
biến chứng áp xe tồn lưu.
- Carlos Alvarez ( 2000) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường
hợp, 18 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, khơng có trường hợp nào biến chứng.


13

- Pleil ( 2004) và cộng sự thực hiện nghiên cứu 15 bệnh nhi cắt ruột thừa viêm
chưa biến chứng được xuất viện trong 12 - 24 giờ sau mổ. Tác giả nhấn mạnh sự trợ
giúp của các điều dưỡng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi sau khi ra viện sớm.
- Pfeil ( 2007) và cộng sự thực hiện nghiên cứu ở 56 bệnh nhi cắt ruột thừa
viêm không biến chứng được xuất viện trong 24 giờ sau mổ. Một lần nữa nhấn
mạnh vai trò của người điều dưỡng trong việc thăm hỏi và hướng dẫn gia đình bệnh
nhi chăm sóc tại nhà.

2.2.2.2. Trong nước:
Năm 2013, trong nghiên cứu “ Khảo sát cơng tác chăm sóc sau mổ nội soi RT
viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế ” và kết quả sau chăm sóc:
- Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi < 30 chiếm
42,8%; CBCNV và sinh viên chiếm 68,6%.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau PT có vai trị quan trọng trong phát hiện các
tai biến và biến chứng của PT: các chỉ số về mạch sau PT cho thấy 35 trường hợp
(100%) có chỉ số bình thường; số NB được theo dõi dấu hiệu sinh tồn <24h đến
>72h chiếm 100%.
- Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng.
- Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h – 24h chiếm đa số với 71,4%;
chế độ vận động trước 12h chiếm 57,1%.
- Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 01
lần/ ngày có 32 trường hợp ( 91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường
hợp

( 100%).
- Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp có nhiễm trùng ( 2,9%); 34 trường hợp

khơng nhiễm trùng ( 97,1%).
- Tình trạng đau sau mổ: Trong vịng 24h là 100%, có 18 trường hợp đau nhiều
( 51,4%), >72h số NB không đau là 30 ( 85,7%), khơng có trường hợp nào đau
nhiều.
- Thời gian trung tiện sau mổ: 100% NB đều trung tiện trong vòng 02 ngày sau
mổ.
- Thời gian nằm viện sau PT trung bình là 4,1 ngày.
- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%.


14

- Sự hài lịng của người bệnh: có 28,6% NB khơng hài lịng, 71,4% NB hài
lịng.
Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt
trong quá trình CSNB sau mổ:
- Chỉ định PT đúng
- Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật
- Thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi, chăm sóc tốt sau PT để
phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến và biến chứng góp phần quan trọng vào kết
quả điều trị.
- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh trong
24h đầu sau PT để can thiệp kịp thời.
- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh.
- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để họ có thời gian CS
tồn diện hơn.
- Nâng cao trình độ chun mơn cho điều dưỡng trẻ tuổi.
2.2.3. Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa đƣợc
báo cáo tại Hội thảo Điều dƣỡng.
Chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp cũng giống như các NB
sau PT khác.Việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết quả PT, rút ngắn ngày điều
trị, tránh các biến chứng nhiễm trùng, tụt ống thông, tắc ống thông và chảy máu
nhưng cũng có 1 số đặc thù riêng.
2.2.3.1. Tại phịng hồi tỉnh:
Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai
đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải:
- Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình khoảng 300 C
- Đặt NB nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu.
- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch cịn chảy khơng.
- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng NB
1giờ/lần trong vịng 6-12h đầu.

- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của NB.


15

- Khi chuyển NB về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ
tên vào phiếu chăm sóc.
2.2.3.2. Theo dõi 24h đầu:
- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh.
- Cho NB nằm tư thế đầu thấp.
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần.
- Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng.
- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị.
- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số
lượng, tính chất).
- Tập cho NB vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế.
- Làm các xét nghiệm theo y lệnh.
2.2.3.3. Theo dõi hội chứng nội soi:
- Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch và
nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, HA hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri và
Clo giảm.
- Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
2.2.3.4. Theo dõi các ngày sau:
1. Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt, hai ngày thay băng một lần;
cắt chỉ sau 7 ngày.
2. Chăm sóc dinh dưỡng:
- Sau 6-8 giờ đầu NB khơng nơn thì cho uống nước, sữa.
- Khi có nhu động ruột cho NB ăn cháo, súp trong vịng 2 ngày, sau đó cho ăn
uống bình thường.
3. Chăm sóc vận động: Cho NB vận động sớm khi đủ các điều kiện

- Ngày đầu cho NB nằm thay đổi tư thế.
- Ngày thứ hai cho ngồi dạy, đi lại có người trợ giúp.
2.2.4. Chăm sóc NB phẫu thuật ruột thừa có biến chứng:
Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để
dịch thốt ra được dễ dàng.
2.2.4.1. Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu:


16

- Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngược
dòng.
- Cho NB nằm nghiêng về bên ống dẫn lưu.
- Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
- TD số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài.
- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu: Điều dưỡng báo cáo ngay
cho thầy thuốc.
- Thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu hàng ngày.
- Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày.
- Rút ống dẫn lưu: Trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa thường rút chậm hơn,
khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1-2cm đến khi dịch ra trong thì có
thể rút bỏ hẳn.
2.2.4.2 Chăm sóc vết mổ:
- Đối với vết mổ nhiễm trùng:
+ Cắt chỉ sớm, tách vết mổ tháo dịch.
+ Thay băng vô khuẩn hàng ngày.
+ Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da: Thay băng VK hàng ngày ; TD
khi VM có tổ chức hạt phát triển tốt ( khơng có mủ, nề đỏ, dễ chảy rớm máu ) cần
báo cho thầy thuốc để khâu vết mổ thì hai.
2.2.4.3. Chăm sóc dinh dưỡng:

Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi
người bệnh có nhu động ruột cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng đến đặc.
2.2.4.4. Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp.
1. Chảy máu trong ổ bụng: Do tuột chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa, hoặc
chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau, chảy máu từ
mạch của mạc nối lớn.
- Triệu chứng: NB có hội chứng mất máu:
+ Thở nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Đau bụng, mạch nhanh, HA hạ (chảy máu nặng). Lưu ý NB có tiền sử cao
HA.
+ Nếu NB có ống dẫn lưu thì dịch qua dẫn lưu đỏ hồng hoặc có dây máu.


17

+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm.
- Xử trí:
+ Giữ đường truyền thật tốt.
+ Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
+ Thực hiện truyền máu theo y lệnh
+ Theo dõi sát HA, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
2. Viêm phúc mạc sau phẫu thuật: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ
hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng.
- Triệu chứng: NB có hội chứng nhiễm khuẩn:
+ Sốt cao 3805 - 390, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Da, niêm mạc nhợt.
+ Mạch nhanh, HA hạ.
- Xử trí:
+ Hạ sốt
+ TD mạch, nhiệt độ, HA 2h một lần

+ Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn dịch dẫn lưu.
+ Báo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị.
3. Rị manh tràng: Manh tràng rị dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hóa
và phân trực tiếp rị ra ngồi
- Triệu chứng:
+ Có phân hoặc dịch tiêu hóa chảy ra ngồi qua ống dẫn lưu ( Số lượng, tính
chất của dịch ).
- Xử trí:
+ Chăm sóc ống dẫn lưu;
+ Theo dõi số lượng dịch qua dẫn lưu
+ Chăm sóc dinh dưỡng
+ Thực hiện y lệnh điều trị
2.2.4.5. Giáo dục sức khỏe
- Trong thời gian bệnh nhân nằm viện:
+ Chế độ dinh dưỡng: Hướng dẫn gia đình cho NB ăn thức ăn lỏng dễ tiêu giàu
dinh dưỡng, hạn chế chất xơ, tránh gây rối loạn tiêu hóa.


18

+ Tránh táo bón cho NB bằng cách cho NB tập vận động sớm sau PT, tránh các
chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng cường uống nước vì nếu
NB bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy máu.
+ Giải thích rõ cho NB hiểu mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và dặn NB
không được tự ý rút ống, giừ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ đặc biệt là khu vực có ống
dẫn lưu.
+ Hướng dẫn NB và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân
viên y tế để xử trí kịp thời ( dịch qua ống dẫn lưu tăng lên số lượng lớn, màu đỏ tươi
, NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chướng bụng, đau. . . ).
- Hưỡng dẫn người bệnh sau khi ra viện cần:

+ Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng.
+ Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng.
+ Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi vệ
sinh
+ Hướng dẫn cho NB các triệu chứng phát hiện sớm biến chứng sau PT đến
khám lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng bụng, nơn, bí trung đại tiện, sốt. Khi có
các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện.
+ Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi NB ra viện, hướng dẫn người
bệnh trong quá trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến bệnh viện
khám lại ngay.
+ Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý
thức đến bệnh viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh.


19

3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1. Thực trạng CS-NB sau PT-NS viêm ruột thừa tại Bệnh Viện Đa khoa
tỉnh Nam Định:
3.1.1. Thông tin chung:
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là một bệnh viện hạng I với quy mô 680
giường bệnh, số giường thực kê là 860, với 652 cán bộ nhân viên (trong đó có 532
nhân viên, hợp đồng 120), 06 phịng chức năng và có 28 khoa lâm sàng và cận lâm
sàng. Số người bệnh nằm viện nội trú: 40.315, khám bệnh: 250.190, tổng số ca phẫu
thuật: 9.162 ( trong đó phẫu thuật nội soi các loại là 2.800 ).
Khoa Ngoại tổng hợp với chỉ tiêu là 60 giường bệnh, giường bệnh thực kê là 90
giường. Số người bệnh nằm tại khoa 120.
Hệ thống nhân viên thực hiện nhiệm vụ chăm sóc người bệnh tại Khoa
Ngoại Tổng hợp có tổng số 29 cán bộ, trong đó có 12 Bác sĩ và 17 Ðiều
dưỡng trực tiếp được đánh giá thực hiện chăm sóc NB sau PT nội soi viêm ruột

thừa. Trong số cán bộ điều dưỡng được đánh giá này thì độ tuổi trung bình ~ 28
tuổi. Phần lớn các điều dưỡng có tuổi đời cịn trẻ, kinh nghiệm nghề nghiệp nói
chung và thực hành chăm sóc NB sau PT cịn chưa nhiều, thâm niên cơng tác < 8
năm. Mặc dù vậy PT-NS- VRT là một phẫu thuật đã được bệnh viện triển khai từ
lâu nên CS-NB sau PT–NS- VRT đã đạt được kết quả khả quan.
Về trình độ chuyên môn ĐD: khi thực hiện CSNB sau PT, phần lớn là điều
dưỡng trung học (58,8%), điều đưỡng cao đẳng (17,6%), điều dưỡng đại học
(23.5%).
Số lần chăm sóc NB sau PT nội soi VRT, một ĐD cần thực hiện trong
ngày trung bình là 1NB/ngày, đây là con số ít để ĐD có thêm kinh nghiệm, hơn
nữa ĐD ở đây cịn có nhiệm vụ chăm sóc NB về đường tiêu hóa, gan mật, chấn
thương ngực trung bình mỗi ĐD phải chăm sóc 7 người bệnh/ngày.
3.1.2. Thực trạng thực hiện chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi VRT:
Qua khảo sát chăm sóc 35 người bệnh sau phẫu thuật nội soi ruột thừa tại
khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định chúng tôi thấy: