Chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
PGS.TS. Lê Việt Thắng
Mục tiêu bài giảng
1. Trình bày được cơ chế, nội dung tiêu chuẩn chẩn đoán, biện pháp điều trị thiếu
máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
2. Chẩn đốn, kê được đơn thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn
tính.
3. Tuân thủ các bước chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn tính.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.

Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) ngày càng gia tăng trên
thế giới cũng như tại Việt nam do gia tăng các bệnh gây tổn thương thận như đái tháo
đường và tang huyết áp…Theo cơ quan quản lý chất lượng điều trị bệnh thận
(K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội thận học Hoa Kỳ 2002, bệnh nhân được chẩn đốn bệnh thận mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng
thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm MLCT, được thể
hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình
thái của thận qua chẩn đốn hình ảnh.
+ Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 da liên tục trên 3 tháng,
có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc khơng.
Suy thân mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF) là hậu quả cuối cùng của các
bệnh thận-tiết niệu mạn tính làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số
lượng nephron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục. Suy thận
144

mạn tính gây ra mức lọc cầu thận giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng
nước-điện giải, rối loạn cân bằng kiềm-toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác
của thận. Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn có từng đợt nặng lên và cuối
cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hồn tồn, địi
hỏi phải điều trị thay thế thận.
1.2.

Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính và suy thận mạn

tính
Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea
Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào
mức lọc cầu thận như sau:
Bảng1: Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính theo NKF-K/DOQI 2002
Giai đoạn

1

2

3

4
5

Biểu hiện
Tổn thương thận nhưng mức lọc
cầu thận bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận làm giảm nhẹ
mức lọc cầu thận

Giảm mức lọc cầu thận mức độ
vừa
Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu
thận
Suy thận

Mức

lọc

cầu

thận

(ml/phút/1,73m2)
≥ 90

60 - 90

30 - 59

15 - 29
<15 (Hoặc lọc máu)

145


* Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính
Tổn thương thận mạn tính tiến triển thành suy thận mạn có thể kéo dài 5 - 10
năm hoặc lâu hơn, tùy theo sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng biểu hiện

bằng giảm mức lọc cầu thận. Có nhiều cách phân chia giai đoạn suy thận mạn, trên
lâm sàng chúng ta thường dựa trên phân chia giai đoạn suy thận mạn tính theo
Nguyễn Văn Xang.
Bảng2: Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang
Giai đoạn

Creatinin huyết tương

Mức lọc cầu thận

suy thận mạn

(µmol/l)

(ml/phút)

I

111 - 129

60 - 41

II

130 - 299

40 - 21

IIIa

300 - 499

20 - 11

IIIb

500 - 900

10 - 5

IV

> 900

<5

Như vậy, nhìn vào 2 bảng trên cho thấy phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính
có tính chất tồn diện về tình trạng tiến triển của bệnh nhân bệnh thận mạn tính có
và chưa có suy thận. Hội thận học quốc tế cũng khuyến cáo cách điều trị bằng kiểm
soát chế độ ăn uống và dùng thuốc ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa có
suy thận. Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính của Nguyễn Văn Xang chỉ đề cập
đến những bệnh nhân suy chức năng thận với MLCT < 60 ml/phút. Mỗi cách phân
chia có một ý nghĩa khác nhau, tựu chung lại đều thống nhất suy thận mạn tính khi
MLCT < 60 ml/phút (tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở đi).
Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD) hay bệnh thận mạn
tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Suy thận mạn giai đoạn
cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 (mức lọc cầu thận < 15 ml/phút

146

hoặc bệnh nhân lọc máu). Khái niệm này được dùng trong lâm sàng chỉ những bệnh
nhân bệnh thận mạn tính hoặc suy thận mạn tính có chỉ định điều trị suy thận bằng
phương pháp thay thế hoặc các bệnh nhân đang được lọc máu bằng phương thức thận
nhân tạo hoặc lọc màng bụng
1.3.

Đặc điểm thiếu máu trong bệnh thận mạn tính

Thiếu máu là một biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính nói
chung và suy thận mạn tính nói riêng. Bệnh nhân bệnh thận mạn tính hầu hết là bị
thiếu máu và thường bắt đầu khi mức lọc cầu thận ≤ 30ml/phút. Stauffer ME và cộng
sự (2014) nghiên cứu tỷ lệ bệnh thận mạn và tình trạng thiếu máu ở 12077 người trên
18 tuổi tại Mỹ. Kết quả cho thấy có 2125 người được xác định có bệnh thận mạn tính
chiếm 17,6%. Tỷ lệ thiếu máu dựa vào tiêu chí hemoglobin nam ≤ 130g/l và nữ ≤
120 g/l ở nhóm bệnh nhân CKD là 15,4% trong đó nhóm người khơng có CKD là
6,3%. Tỷ lệ thiếu máu tang theo giai đoạn bệnh thận mạn tính: CKD giai đoạn 1 có
8,4%, giai đoạn 2 là 12,2%, giai đoạn 3 là 17,4%, giai đoạn 4 là 50,3% và giai đoạn
5 là 53,4%. Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng thiếu máu thường xuất hiện sớm
hơn khi mức lọc cầu thận giảm dưới 45ml/phút. Nghiên cứu đa trung tâm của Thomas
MC và cộng sự (2004) với 2125 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Úc, tác giả cũng dựa vào
tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu khi hemoglobin của nam ≤ 130g/l và nữ ≤ 120 g/l.
Kết quả cho thấy, tỷ lệ thiếu máu tăng dần từ nhóm bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu
(-) đến nhóm bệnh nhân có microalbumin niệu (+) đến nhóm bệnh nhân có
macroalbumin niệu (+). Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo giai đoạn bệnh thận mạn tính
cả 3 nhóm bệnh nhân có protein niệu (-), MAU (+) và MAC (+). Với những bệnh
nhân lọc máu chu kỳ, tỷ lệ thiếu máu trong các nghiên cứu đều > 50%.
Như vậy, thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính,
tỷ lệ này tăng cao khi bệnh nhân đã đến giai đoạn suy thận (MLCT < 60 ml/phút),
tuy nhiên cũng có khoảng < 5% bệnh nhân suy thận khơng có thiếu máu.

147


Đặc điểm chung của thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính là tế bào bình
thường và bình sắc. Đây là dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lượng hồng cầu
lưới lưu hành ở máu ngoại vi thấp. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân CKD đã được
biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, giảm mức độ nhận thức, sự minh
mẫn, tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch và giảm chất lượng cuộc sống.
2. CƠ CHẾ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính là sự kết hợp bởi nhiều cơ chế bệnh
sinh, tuỳ theo từng bệnh nhân có sự vượt trội của mỗi cơ chế, các cơ chế này đan xen
và làm gia tăng tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
2.1.

Vai trị của cơ quan tạo máu

Thiếu máu do bệnh lý cơ quan tạo máu là một cơ chế gặp ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính đặc biệt khi có suy thận mạn, do ure máu tăng cao làm ức chế quá trình tạo
máu của tuỷ xương và hệ võng nội mơ. Tuy nhiên, ức chế tổng hợp hồng cầu tại tuỷ
xương phải kể đến vai trò của erythropoietin (EPO), một hormone được tiết ra chủ
yếu ở thận.
+ Vai trò của erythropoietin
Hồng cầu trưởng thành, được tạo thành từ dòng tế bào gốc dịng hồng cầu, q
trình tổng hợp được thực hiện chủ yếu trong tuỷ xương trong đó có vai trị của
erythropoietin (hình 2.1).

148


Hình 2.1. Quá trình tạo hồng cầu của tuỷ xương

Erythropoietin là một hormon có vai trị quan trọng trong q trình sản xuất hồng
cầu ở tủy xương. EPO giúp cho tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst forrming unit
erythroid - BFU-E) sản sinh, phát triển thành tế bào nguồn dòng hồng cầu tiếp theo
(colony forming unit erythroid - CFU-E) và tiếp tục tạo thành nguyên hồng cầu, hồng
cầu lưới và hồng cầu trưởng thành trong máu ngoại vi.
Ở người trưởng thành, 90% EPO được bài tiết ở thận và chỉ 10% được bài tiết ở
gan. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân STMT chủ yếu là
do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh ống thận. Với hầu hết các
nguyên nhân STMT, các tế bào này bị mất dần vì vậy khả năng đáp ứng của thận với
tình trạng thiếu máu giảm dần. Hiện tượng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào
tủy và giảm số lượng tế bào hồng cầu lưu hành trong máu.
+ Các chất ức chế sản xuất hồng cầu ở tủy xương
Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế” sản sinh hồng cầu của tủy xương ở
bệnh nhân CKD còn chưa sáng tỏ. Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân CKD
149


với nồng độ EPO huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho rằng tủy xương
ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu. Có hiện tượng ức chế
phát triển tế bào tủy xương trong mơi trường ni cấy có huyết tương của bệnh nhân
urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều này hồn tồn khơng phải do nồng độ
urê và creatinin cao trong huyết tương vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát
triển tế bào tủy xương trong thực nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine,
hormone cận giáp, các cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự
ức chế sự phát triển của tế bào tủy xương.
2.2.

Vai trò của các nguyên liệu tạo máu

Nguyên liệu tạo hồng cầu có nhiều gồm các acid amin, sắt và các nguyên tố vi

lượng, thiếu một trong những nguyên liệu đó đều gây giảm tổng hợp HC của cơ quan
tạo máu.
+ Vai trò của sắt: Sắt có vai trị quan trọng trong cơ thể đặc biệt là tham gia tổng
hợp Hem và hemoglobin – thành phần khơng thể thiếu trong hồng cầu (hình 2.1).
Thiếu sắt sẽ dẫn đến thiếu máu. Ở bệnh nhân CKD, thiếu sắt rất thường gặp và do
nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa,
mất sắt do mất máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương do điều trị rHuEPO (hình 2.2). Khi cơ thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ và hoặc lượng sắt sẵn sàng vận
chuyển đến tủy xương giảm) sẽ góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân CKD đặc biệt
làm giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin tái tổ hợp ở người.

150


Mất do lọc máu
3-9mg/24h

Cơ
↓ hấp thu
0,5mg/24h

↓transferrin
↑ nhu cầu
Thải trừ
12mg/24h

Giảm dự trữ

Worwood M. Iron metabolism in health and disease. London, England: W.B.Sanders (1994)

Hình 2.2. Những lý do giảm sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính

+ Thiếu acid amin, acidfolic, vitamin B12
Acid amin, acid folic và vitamin B12 có vai trị tham gia sản xuất hồng cầu ở
tủy xương nên khi thiếu các chất này sẽ gây thiếu máu. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ
gặp nhiều thiếu acid amin do bệnh nhân ăn kiêng, giảm hấp thu do bệnh lý dạ dày
ruột, cịn thiếu acid folic và vitamin B12 khơng thường gặp ở bệnh nhân CKD. Tỷ lệ
thiếu các chất này ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ là khoảng 10%.
2.3.

Vai trị của chảy và mất máu

Rối loạn đơng, chảy máu, mất máu, giảm đời sống hồng cầu cũng là nguyên
nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Do nhiễm độc ure, đời sống hồng
cầu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giảm cịn ½ so với bình thường và chỉ cịn khoảng
60-70 ngày. Ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ, đời sống hồng cầu đã cải thiện hơn
nhờ hiệu quả điều trị lọc máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh.
151


Nguyên nhân giảm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân CKD cịn chưa hiểu hết.
Khi truyền hồng cầu người bình thường vào bệnh nhân CKD thì đời sống hồng cầu
này cũng bị giảm và khi truyền hồng cầu ở bệnh nhân CKD vào người bình thường
thì đời sống của hồng cầu lại được phục hồi như ở người không suy thận. Người ta
cho rằng, có thể một số chất bị tích lũy lại trong huyết tương bệnh nhân CKD đã tác
động lên màng hồng cầu làm thay đổi quá trình vận chuyển lượng natri từ trong tế
bào ra ngoài và là nguyên nhân gây giảm đời sống hồng cầu. Những giải pháp nhằm
cải thiện đời sống hồng cầu như điều trị rHu-EPO hoặc lọc máu với điều kiện tối ưu
đều chưa mang lại kết quả đáng kể. Đời sống hồng cầu giảm dẫn đến tăng phá hủy
hồng cầu của đại thực bào ở tổ chức võng nội mô. Mặc dù, sự tăng thực bào hồng
cầu chỉ mức độ nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường có thể sản xuất hồng cầu bù
lại nhưng ở bệnh nhân CKD, sự giảm bài tiết EPO và sự hiện diện của một số chất

ức chế tủy xương đã làm cho tủy xương không sản xuất đủ hồng cầu bù lại số lượng
hồng cầu bị thực bào và dẫn đến thiếu máu.
Mức độ mất máu có ý nghĩa gặp ở 25% bệnh nhân CKD đặc biệt BN có suy thận
và được xem là nguyên nhân gây thiếu máu ở đối tượng này. Mất máu chủ yếu qua
đường tiêu hóa, một phần qua da và các vị trí khác. Nguyên nhân gây chảy máu và mất
máu chủ yếu là do giảm chất lượng tiểu cầu ở bệnh nhân ure máu cao, kết hợp với thành
mạch kém bền vững do toan hoá máu. Ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ, máu mất
còn do lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu tại nơi chọc kim fistula, dùng thuốc
chống đông trong buổi lọc máu và máu đọng lại ở vịng tuần hồn ngồi cơ thể sau
mỗi lần lọc.
3. CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU
3.1.

Chẩn đốn thiếu máu

Cũng như bệnh nhân khơng có bệnh thận, chẩn đốn thiếu máu ở bệnh nhân
CKD cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ yếu dựa
152


vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving
Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người > 15 tuổi CKD
là: hemoglobin < 120g/lít với nữ và hemoglobin < 130g/lít với nam. Tiêu chuẩn này
cũng được Hội tiết niệu – Thận học Việt nam đồng thuận vào năm 2013.
Khi đánh giá các chỉ số xác định thiếu máu, hemoglobin được sử dụng để định
lượng mức độ thiếu máu ở bệnh nhân suy thận bởi những lý do sau:
- Hb ổn định khi mẫu máu được lưu trữ ở nhiệt độ phòng, còn hematocrit (Hct) thì
khơng. Hct được tính tốn = MCV x số lượng hồng cầu, khi một mẫu máu được lưu
trữ trong thời gian dài, MCV tăng lên, dẫn đến sự gia tăng Hct từ 2% đến 4%. Ngược
lại, Hb vẫn không thay đổi khi một mẫu máu được lưu trữ trong cùng một khoảng

thời gian và điều kiện bảo quản.
- Hb là một thước đo chính xác hơn Hct là sự có mặt của tăng đường huyết. Khi
tăng glucose máu dẫn đến MCV tăng cao dẫn đến tính Hct cũng cao giả.
- Hct là một chỉ số liên quan đến kích thước của HC nên tính chính xác để xác định
thiếu máu và mức độ thiếu máu khơng chính xác bằng Hb.
Với tất cả những lý do này, Hb là một chỉ số tốt hơn Hct khi được sử dụng để
giám sát và quản lý thiếu máu ở bệnh nhân suy thận. Ngoài ra, sử dụng các
hemoglobin sẽ cho phép so sánh tốt hơn về quản lý thiếu máu giữa các quốc gia, vì
hầu hết các nước khác sử dụng phép đo hemoglobin như là tiêu chuẩn. Vì vậy, sử
dụng hemoglobin là phương tiện chủ yếu để định lượng mức độ thiếu máu ở bệnh
nhân suy thận.

153


Tăng creatinine huyết thanh

Kiểm tra hemoglobin máu

Khơng chẩn
đốn

Nam < 130 g/l
Nữ < 120 g/l

Chẩn đoán TM

Đánh giá chức năng sắt: sắt,
ferritin, TIBC, TSAT

Thiếu tuyệt đối: EPO + Sắt TM

Thiếu tương đối: EPO + Sắt uống

Đánh giá sau liệu trình điều trị 2 tuần

Sơ đồ: Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân CKD
(Hướng dẫn của K/DOQI 2000).

154


3.2.

Phân loại mức độ thiếu máu

Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân CKD của Tổ chức y tế thế giới (WHO)
cũng dựa vào chỉ số hemoglobin.
- Thiếu máu nhẹ: Nam 100g/l ≤hemoglobin < 130g/l
Nữ

100g/l ≤hemoglobin < 120g/l

- Thiếu máu vừa: 80g/l ≤ hemoglobin <100g/l
- Thiếu máu nặng: hemoglobin < 80g/l
3.3. Chẩn đốn tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
* Chẩn đốn thiếu sắt: Thiếu sắt gồm hai loại: “thiếu sắt tuyệt đối” (absolute
iron deficiency) khi lượng sắt dự trữ không đủ để đưa sắt đến tủy xương sản xuất
hồng cầu và thiếu sắt chức năng (functional iron deficiency) khi lượng sắt dự trữ
trong cơ thể không thiếu nhưng không vận chuyển đủ đến tủy xương để sản xuất

hồng cầu. Chẩn đoán thiếu sắt chủ yếu là dựa vào các xét nghiệm. Tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán thiếu sắt là sinh thiết tủy xương tuy nhiên do xét nghiệm cần làm thủ
thuật xâm lấn nên khó áp dụng thường quy. Xét nghiệm ferritin và độ bão hịa
transferrin huyết thanh có thể tiến hành thường quy nên được áp dụng phổ biến để
theo dõi đánh giá biến đổi chỉ số sắt huyết thanh. Một số xét nghiệm khác cũng cho
thấy giá trị trong chẩn đoán thiếu sắt như hemoglobin hồng cầu lưới, tỷ lệ phần trăm
giảm hemoglobin trong tế bào.
Ở bệnh nhân CKD, chuyển hóa sắt thay đổi dẫn đến những thay đổi về tiêu
chuẩn chẩn đoán. Dựa trên kết quả các nghiên cứu, Hội thận học Thế giới khuyến
cáo xét nghiệm nồng độ ferritin và độ bão hịa transferrin huyết thanh để theo dõi và
chẩn đốn thiếu sắt. Độ bão hồ transferrin (TSAT) được tính theo công thức:

155


Sắt huyết thanh (mg/dl) x 100
TSAT (%) = -------------------------------------TIBC (mg/dl)
Trong đó: TIBC là Total Iron Buiding Capacity: Tổng lượng sắt được gắn vào
transferrin.
+ Thiếu sắt tuyệt đối: nồng độ ferritin huyết thanh < 100 ng/ml và hoặc độ bão
hòa transferrin huyết thanh <20%.
+ Thiếu sắt tương đối (100 ng ≤ ferritin < 800 ng/ml và 20% ≤ TSAT < 50%)
* Chẩn đoán thừa sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính:
“Tiêu chuẩn vàng” chẩn đốn thừa sắt là dựa vào sinh thiết gan. Các phương
pháp đánh giá lượng sắt trong gan gián tiếp như “thiết bị can thiệp định lượng siêu
dẫn” (SQUID) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cũng có giá trị chẩn đốn nhưng
khó áp dụng phổ biến vì chi phí cao. Khuyến cáo hiện nay về sàng lọc quá tải sắt dựa
vào nồng độ ferritin huyết thanh cịn nhiều tranh cãi và được cho là có thể sai lầm
khi áp dụng cho bệnh nhân CKD đặc biệt khi bệnh nhân đã ở giai đoạn suy thận. Sử
dụng mức giới hạn trên của ferritin huyết thanh là 500 hoặc 800 ng/ml để khuyến

cáo cần hạn chế bổ sung sắt ở những bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ là không đủ
bằng chứng khoa học. Mức độ ferritin huyết thanh cao vừa (500-2000ng/ml) không
thể khẳng định quá tải sắt nhưng rất có thể phản ánh các bệnh nhiễm trùng, suy dinh
dưỡng, bệnh gan, và các yếu tố khác không liên quan đến sắt ở bệnh nhân CKD. Mối
liên quan giữa tình trạng viêm với nồng độ ferritin huyết thanh cao ở bệnh nhân CKD
đã cho thấy xét nghiệm ferritin huyết thanh rất ít giá trị trong việc đánh giá quá tải
sắt. Ở các trường hợp lọc máu chu kỳ được báo cáo trước đây bị quá tải sắt, nồng độ
ferritin huyết thanh thường trong khoảng từ 2000 đến 10.000 ng/ml. Vì vậy, một số
tác giả đã đề xuất chỉ sử dụng xét nghiệm này để chẩn đoán thừa sắt.

156


Độ bão hòa transferrin huyết thanh phản ánh lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy
xương sản xuất hồng cầu của cơ thể. Khi độ bão hòa này vượt quá 50% ở bệnh nhân
CKD lọc máu chu kỳ thì được xem là quá tải sắt.
Các tiêu chuẩn áp dụng chẩn đoán hiện nay:
- Xét nghiệm máu: TSAT ≥50% và hoặc ferritin huyết thanh ≥800ng/ml (cần
thận trọng khi điều trị bổ sung sắt tĩnh mạch)
- Sinh thiết gan: nồng độ sắt trong gan (Liver iron concentration - LIC) >7mg/g
trọng lượng gan khô (dry weight liver).
4. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
4.1.

Mục tiêu điều trị

Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l – 130 g/l
với bệnh nhân nam. Với Hb 110 g/l (tương đương Hct khoảng 33%) đến 120 g/l (Hct
khoảng 36%) và Hb 130 g/l (Hct 39%) là những mức bệnh nhân suy thận cho thấy
có chất lượng cuộc sống tốt.

- Sự sống còn của bệnh nhân lọc máu giảm khi Hct giảm xuống dưới mức từ 30%
đến 33%. Đặc biệt khi duy trì mức Hb 110 -130 g/l (Hct từ 33%-39%) ổn định trong
thời gian dài thì bệnh nhân có thời gian sống còn lâu hơn và chất lượng cuộc sống
ổn định hơn. Ở Mỹ, với mức Hct 33% đến 36% so với những bệnh nhân có Hct trung
bình từ 30% đến 33% sẽ giảm 10% nguy cơ tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào.
Trong số 200 bệnh nhân đạt được và duy trì một Hct bình thường cho 6 tháng, tỷ lệ
tử vong giảm xuống còn khoảng 15% mỗi năm, so với 40% mỗi năm trong những
bệnh nhân duy trì Hct ở mức 30%.
- Phì đại thất trái (LVH) thường xảy ra đối với những bệnh nhân suy thận bị thiếu
máu (Hct 33%) và ở những bệnh nhân với ESRD; ở những bệnh nhân này nguy cơ
tử vong tăng 2,9 lần.

157


- Chất lượng cuộc sống hoặc không được cải thiện, hoặc cải thiện một chút, khi
Hb/Hct tăng từ 80g/l/25% đến mức không cao hơn 90-100g/l/28% đến 30%. Tuy
nhiên, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy thận, theo đánh giá của bảng câu hỏi
bệnh nhân được chuẩn hóa, tăng lên khi tăng Hb/Hct trên 10 đến >12 g/dL và 30%
đến 36%.
- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện thấp hơn và khả năng tập thể dục cao hơn, chất lượng
giấc ngủ tốt hơn ở những bệnh nhân có mức Hb/Hct từ 110 – 130g/l/33%-39% so
với nhóm bệnh nhân có Hb/Hct thấp hơn có ý nghĩa thống kê.
Điều trị và duy trì Hb/Hct đích ở bệnh nhân suy thận gắn liền với việc sử dụng
EPO tái tổ hợp, tuy nhiên nếu duy trì cao hơn mức này có thể dẫn đến tỷ lệ BN tăng
HA và mức độ THA. Một số nghiên cứu khác cho thấy nếu tăng Hb/Hct thì tăng tỷ
lệ bệnh nhân suy thận có nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não. Trong điều trị thiếu máu,
cần chú ý có khoảng 5% bệnh nhân chạy thận nhân tạo đạt được Hb/Hct khoảng
130g/l/40% mà khơng nhận Epoetin. Ngồi ra, một số bệnh nhân được điều trị
Epoetin có thể có một sự gia tăng tự phát trong Hct đến trên 36% sau khi đã dừng

điều trị Epoetin.
Tóm lại, dựa trên dữ liệu hiện có, các nhóm nghiên cứu thiếu máu khuyến cáo
rằng Hb/Hct được duy trì giữa 110 và 130 g/L (33% và 39%). Điều trị theo cá thể
hoá bệnh nhân để duy trì nồng độ hemoglobin phù hợp, đặc biệt cần lọc máu hiệu
quả cho các bệnh nhân CKD giai đoạn cuối.
4.2.

Phương pháp

* Sử dụng erythropoietin (EPO): Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ
gen với liều ban đầu là từ 80 - 120 UI/kg BW/ tuần (thường là 6000UI/tuần), tiêm
dưới da, chia 2-3 lần/tuần. Với bệnh nhân TNT liều ban đầu thường là 120-180 UI/kg
BW/tuần (thường là 9000 UI/tuần), tiêm TM, chia 3 lần. Khi bệnh nhân đạt được
Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l/33%-39% thì duy trì liều EPO bằng ½ liều ban đầu.
158


* Sử dụng sắt: Thiếu sắt là tình trạng phổ biến của bệnh nhân suy thận, đặc biệt
ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, vì nhiều lý do, kể cả việc mất nhiều máu
trong xét nghiệm máu thường xuyên, máu còn lại trong ống lọc máu và quả lọc, hay
mất máu đường tiêu hóa, mà khơng thể được bù lại bằng cách hấp thu đủ sắt qua
đường tiêu hóa. Điều trị Epoetin làm tăng tỷ lệ hồng cầu và do đó nhu cầu về sắt,
trong đó, khi kết hợp với mất nhiều máu, tạo ra khó khăn trong việc duy trì dự trữ sắt
đầy đủ ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Tạo hồng cầu có hiệu quả đòi hỏi cả
sắt, các acid amin và nguyên tố vi lượng. Khi bệnh nhân suy thận không được cung
cấp đầy đủ của một trong hai hoặc cả hai, kết quả dẫn đến bệnh thiếu máu. Trong số
bệnh nhân ESRD Hoa Kỳ nhận Epoetin, hơn 50% là thiếu sắt. Thực tế lâm sàng cần
trả lời 3 câu hỏi:
- Trong trường hợp nào bệnh nhân CKD phải dùng sắt?
- Lượng sắt bệnh nhân phải bổ xung là bao nhiêu?

- Bổ xung theo đường nào là hiệu quả?
Đánh giá chức năng sắt trước khi sử dụng sắt trong liệu trình điều trị kết hợp với
EPO. Theo K/DOQI có 2 chỉ số cần thiết để đánh giá và dựa vào nó để bù sắt đó là
nồng độ ferritin huyết thanh và độ bão hồ transferrin (TSAT) trong đó được tính
thơng qua nồng độ sắt huyết thanh và tổng lượng sắt được gắn TIBC. Như vậy, trên
mỗi bệnh nhân cần được định lượng sắt, ferritin và TIBC huyết thanh.
Thiếu sắt tuyệt đối (ferritin < 100 ng/ml và/hoặc TSAT < 20%): 100 – 125 mg
sắt/tuần x 8-10 tuần liên tục.
Thiếu sắt tương đối (100 ng ≤ ferritin < 800 ng/ml và 20% ≤ TSAT < 50%): 25
– 100 mg sắt/tuần duy trì hoặc sử dụng sắt đường uống.
Thừa sắt: (ferritin ≥ 800 ng/ml và/hoặc TSAT ≥ 50%), nên ngừng sắt, có thể
dùng thuốc gắp sắt hoặc theo dõi sau 3 tháng đánh giá lại tình trạng sắt.

159


Cách dùng sắt truyền: khi thiếu sắt có thể truyền sắt TM (CosmoFe 100mg,
VenoFe 100 mg), pha 1ống với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 20-30 giọt/phút x 3
lần/tuần.
Sắt uống: viên ferrovit 0,3; viên Tardyferon B9; lọ Ferlatum 800 mg. Liều dùng
khoảng 200 mg sắt nguyên tố/24 giờ chia 2-3 lần. Uống sắt vào lúc đói để tăng khả
năng hấp thụ sắt qua ruột. Điều trị thiếu máu hiệu quả khi kết hợp EPO, sắt và bổ
xung axit amin như các loại đạm thận và các nguyên tố vi lượng.
4.3.

Theo dõi tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Trong q trình điều trị đánh giá tình trạng thiếu máu bằng xét nghiệm công
thức máu 2 - 4 tuần/lần để đánh giá đáp ứng điều trị. Đánh giá tình trạng sắt sau mỗi
3 tháng.

Bệnh nhân điều trị thiếu máu khơng hiệu quả cần xem xét tình trạng tuỷ xương
có thể qua sinh thiết tuỷ hoặc xác định xem bệnh nhân có kháng thể kháng EPO hay
khơng?
Truyền máu khi bệnh nhân thiếu máu nặng, với hemoglobin < 60 g/l, chú ý
truyền khối hồng cầu và cùng nhóm.
5. KẾT LUẬN
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt
những bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu tăng và mức độ
thiếu máu nặng liên quan đến giai đoạn nặng của bệnh thận mạn tính.
Cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính liên quan đến thận giảm tiết
erythropoietin, làm cho hồng cầu non không tạo thành hồng cầu trưởng thành. Các
cơ chế khác liên quan đến giảm đời sống hồng cầu, thiếu các nguyên liệu tạo máu
như acid amin, acid folic và vitamin B12. Chảy và mất máu cũng là nguyên nhân gây
thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt bệnh nhân đã có suy thận mạn.

160


Chẩn đoán thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin máu ngoại vi, với < 120 g/l
ở nữ và < 130 g/l ở nam > 15 tuổi được chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính.
Chức năng sắt được đánh giá thông qua chỉ số nồng độ ferritin huyết thanh và
độ bão hoà transferrin. Với ferritin huyết thanh < 100 ng/ml và hoặc độ bão hoà
transferrin < 20% được chẩn đoán thiếu sắt tuyệt đối. Khi TSAT ≥50% và hoặc
ferritin huyết thanh ≥800ng/ml được chẩn đoán thừa sắt.
Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính mang tính cá thể hố, kết
hợp sử dụng erythropoietin tái tổ hợp, sắt, acid amin và các nguyên tố vi lượng để
duy trì lượng hemoglobin ở nữ khoảng 110 g/l – 120 g/l, ở nam từ 120 g/l – 130 g/l.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hà Hoàng Kiệm (2002), “Suy thận mạn”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất

bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 278-290.
2. K/DIGO. (2012), “Clinical Practice Guideline for anemia in chronic kidney
disease”, Kidney Int, 2, pp.279-335.
3. K/DOQI. (2006), “Clinical practice guidelines and clinical practice
recommendation for anemia in chronic kidney disease in adults. CPG and
CPR”, Am J Kidney Dis, 47 (3), pp. 33-53.
4. K/DOQI (2007), “Clinical Practice Guideline and Clinical Practice
Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of
hemoglobin target”, Am J Kidney Dis, 50, pp. 471-530.
5. Stauffer M.E., Fan T. (2014), “Prevalence of anemia in chronic kidney disease
in the United States.”, PLoS One. 9(1):e84943.
6. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C et al (2004), “The burden of
anaemia in type 2 diabetes and the role of nephropathy: a cross-sectional
audit.” Nephrol Dial Transplant. 19(7):1792-7.
161


7. WHO. (2011), “Haemoglobin for the diagnosis of anemia and assessment of
severity”. Vitamin and Mineral Nutrition Information System, Geneva. pp: 16.

162