CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU docx

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ THIẾU MÁU
TRỊ THIẾU MÁU
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu:
Mục tiêu:
–
Chẩn đoán thiếu máu
Chẩn đoán thiếu máu
–
Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu
Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu
–
Điều trị thiếu máu tan máu tự miễn và thiếu máu dinh
Điều trị thiếu máu tan máu tự miễn và thiếu máu dinh
dưỡng.
dưỡng.

Định nghĩa:
Định nghĩa:
WHO “
WHO “
Một ng
Một ng
ư
ư
ời
ời

đư
đư
ợc gọi là thiếu máu khi nồng
ợc gọi là thiếu máu khi nồng
đ
đ
ộ
ộ
HST ở ng
HST ở ng
ư
ư
ời
ời
đ
đ
ó giảm so với những ng
ó giảm so với những ng
ư
ư
ời cùng tuổi,
ời cùng tuổi,
cùng giới và trong cùng một
cùng giới và trong cùng một
đ
đ
iều kiện sống.
iều kiện sống.
”
”

I. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
I. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU



Dựa theo nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân



Dựa vào đặc điểm hồng cầu
Dựa vào đặc điểm hồng cầu



Dựa vào mức độ thiếu máu
Dựa vào mức độ thiếu máu
1. DỰA THEO NGUYÊN NHÂN
1. DỰA THEO NGUYÊN NHÂN
1.1. Tủy không sinh được máu
1.1. Tủy không sinh được máu
–
Tủy xương không sinh được máu
Tủy xương không sinh được máu

Suy tủy xương
Suy tủy xương

Rối loạn sinh tủy nguyên phát hay thứ phát
Rối loạn sinh tủy nguyên phát hay thứ phát

–
Tủy bị lấn át: k xâm lấn tủy xương
Tủy bị lấn át: k xâm lấn tủy xương
–
Thiếu yếu tố tạo máu: Fe, B12, A. Folic
Thiếu yếu tố tạo máu: Fe, B12, A. Folic
DỰA THEO NGUYÊN NHÂN
DỰA THEO NGUYÊN NHÂN
1.2. Mất máu
1.2. Mất máu
–
Chảy máu: cấp hay mạn.
Chảy máu: cấp hay mạn.

Nguyên nhân: Trĩ, KST, đái máu, XHTH…
Nguyên nhân: Trĩ, KST, đái máu, XHTH…
–
Tan máu: HC bị phá hủy sớm hơn bình thường.
Tan máu: HC bị phá hủy sớm hơn bình thường.

Tại hồng cầu:
Tại hồng cầu:
–
Màng HC (Bẩm sinh: Minkowski Chauffard; Mắc phải: Đái máu kịch
Màng HC (Bẩm sinh: Minkowski Chauffard; Mắc phải: Đái máu kịch
phát ban đêm)
phát ban đêm)
–
Men G6PD, ATPase
Men G6PD, ATPase

–
HST:
HST:
α
α
thalassemia,
thalassemia,
β
β
thalassemia, B HST bất thường.
thalassemia, B HST bất thường.

Ngoài HC:
Ngoài HC:
–
Miễn dịch: Tan máu tự miễn, bất đồng nhóm máu hệ ABO
Miễn dịch: Tan máu tự miễn, bất đồng nhóm máu hệ ABO
–
Nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét
Nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét
–
Nhiễm độc: Độc tố VK hay thuốc.
Nhiễm độc: Độc tố VK hay thuốc.
–
Cường lách
Cường lách
–
Bệnh hệ thống…
Bệnh hệ thống…
2. DỰA VÀO ĐẶC ĐIỂM HỒNG

2. DỰA VÀO ĐẶC ĐIỂM HỒNG
CẦU
CẦU

Thiếu máu bình sắc HC to:
Thiếu máu bình sắc HC to:
–
MCV > 100 fl
MCV > 100 fl
–
Thường gặp: thiếu B12, a. folic
Thường gặp: thiếu B12, a. folic

Thiếu máu bình sắc HC bình thường
Thiếu máu bình sắc HC bình thường
–
MCHC: 320 – 360 g/ l; MCV 90
MCHC: 320 – 360 g/ l; MCV 90
± 5 fl.
± 5 fl.
–
Thường gặp: tan máu tự miễn, STX.
Thường gặp: tan máu tự miễn, STX.

Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ:
Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ:
–
MCV < 80 fl; MCHC < 300 g/ l.
MCV < 80 fl; MCHC < 300 g/ l.
–

Thiếu máu thiếu sắt, bệnh HST
Thiếu máu thiếu sắt, bệnh HST
3. DỰA VÀO MỨC ĐỘ THIẾU MÁU
3. DỰA VÀO MỨC ĐỘ THIẾU MÁU

Thiếu máu nhẹ:
Thiếu máu nhẹ:
HST từ
HST từ
100 – 120 g/l
100 – 120 g/l

Thiếu máu vừa:
Thiếu máu vừa:
HST từ
HST từ
80 – 100 g/l
80 – 100 g/l

Thiếu máu nặng:
Thiếu máu nặng:
HST từ
HST từ
60 – 80 g/l
60 – 80 g/l

Thiếu máu rất nặng:
Thiếu máu rất nặng:
HST < 60 g/l
HST < 60 g/l

PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
II. CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
II. CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU

LÂM SÀNG
LÂM SÀNG
–
Cơ năng:
Cơ năng:

Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, khó thở, đánh trống ngực.
Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, khó thở, đánh trống ngực.
–
Thực thể:
Thực thể:

Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt.
Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt.

Móng tay khum, tóc khô dễ gãy.
Móng tay khum, tóc khô dễ gãy.

Tim nhịp nhanh, tiếng thổi.
Tim nhịp nhanh, tiếng thổi.

Triệu chứng nguyên nhân thiếu máu.
Triệu chứng nguyên nhân thiếu máu.
CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU


XÉT NGHIỆM
XÉT NGHIỆM
–
TB máu ngoại vi: SLHC giảm, HST giảm, Hematocrit giảm.
TB máu ngoại vi: SLHC giảm, HST giảm, Hematocrit giảm.
–
Tủy đồ: Phụ thuộc nguyên nhân.
Tủy đồ: Phụ thuộc nguyên nhân.
–
Sinh hóa: Fe, Ferritin HT, Bil, sức bền HC và điện di HST, định lượng
Sinh hóa: Fe, Ferritin HT, Bil, sức bền HC và điện di HST, định lượng
HST, NP Coombs…
HST, NP Coombs…
–
Khác: Soi DD, KST đường ruột,….
Khác: Soi DD, KST đường ruột,….
III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN
III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN
NHÂN
NHÂN

Quyết định PP điều trị
Quyết định PP điều trị

Triệu chứng lâm sàng: định hướng N.Nhân
Triệu chứng lâm sàng: định hướng N.Nhân

Xét nghiệm: chẩn đoán quyết định NN
Xét nghiệm: chẩn đoán quyết định NN


Trong xét nghiệm: nên dựa vào đặc điểm HC
Trong xét nghiệm: nên dựa vào đặc điểm HC
1. NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG CẦU
1. NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG CẦU
Bẩm sinh, trẻ em hay người trẻ:
Bẩm sinh, trẻ em hay người trẻ:

Bệnh huyết sắc tố:
Bệnh huyết sắc tố:

α
α


Thalassemia: giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuổi
Thalassemia: giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuổi
α
α
globin.
globin.

β
β


Thalassemia: Nguyên nhân: giảm hay mất khả năng tổng hợp chuổi
Thalassemia: Nguyên nhân: giảm hay mất khả năng tổng hợp chuổi
β
β

globin
globin
–
Bệnh HST bất thường
Bệnh HST bất thường

Bệnh màng HC: HC hình cầu
Bệnh màng HC: HC hình cầu

Bệnh do men: G6PD, PK
Bệnh do men: G6PD, PK
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
CẦU
CẦU

β
β


Thal thể nặng:
Thal thể nặng:
–
Dịch tễ: phổ biến ở VN, đặc biệt vùng dân tộc ít người
Dịch tễ: phổ biến ở VN, đặc biệt vùng dân tộc ít người
–
Nguyên nhân: giảm hoặc mất khả năng tổng hợp
Nguyên nhân: giảm hoặc mất khả năng tổng hợp
β
β

globin
globin
–
Biểu hiện: phụ thuộc mức độ tổn thương gen
Biểu hiện: phụ thuộc mức độ tổn thương gen
β
β
globin
globin

β
β


thal thể nặng:
thal thể nặng:

Tổn thương gen
Tổn thương gen
β
β
globin dạng đồng hợp tử
globin dạng đồng hợp tử

Lâm sàng: vàng da, thiếu mau nặng, tiểu sẫm, mặt sọ biến dạng,
Lâm sàng: vàng da, thiếu mau nặng, tiểu sẫm, mặt sọ biến dạng,
lách to, biểu hiện nhiễm sắt, chậm phát triển trí tuệ và thể chất.
lách to, biểu hiện nhiễm sắt, chậm phát triển trí tuệ và thể chất.


Xét nghiệm: HGB giảm, MCV nhỏ, mảnh vỡ HC, HC lưới tăng,
Xét nghiệm: HGB giảm, MCV nhỏ, mảnh vỡ HC, HC lưới tăng,
sắc bền HC tăng.
sắc bền HC tăng.

Điện di HST: không còn HbA, phần lớn HbF, HbA2 tăng
Điện di HST: không còn HbA, phần lớn HbF, HbA2 tăng
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
CẦU
CẦU

β
β


Thalassemia:
Thalassemia:

β
β


Thal thể trung gian:
Thal thể trung gian:

Tổn thương dị hợp tử hoặc đồng hợp tử dạng
Tổn thương dị hợp tử hoặc đồng hợp tử dạng
β

β
+ thal
+ thal

Lâm sàng: vàng da, thiếu mau vừa, lách to.
Lâm sàng: vàng da, thiếu mau vừa, lách to.

Xét nghiệm: HGB giảm, MCV nhỏ, mảnh vỡ HC, HC lưới tăng,
Xét nghiệm: HGB giảm, MCV nhỏ, mảnh vỡ HC, HC lưới tăng,
sắc bền HC tăng.
sắc bền HC tăng.

Điện di HST: Giảm nặng HbA, tăng HbF và HbA2
Điện di HST: Giảm nặng HbA, tăng HbF và HbA2

β
β


Thal thể nhẹ:
Thal thể nhẹ:

Tổn thương gen
Tổn thương gen
β
β
nhưng còn tổng hợp được
nhưng còn tổng hợp được

Lâm sàng: thiếu máu nhẹ, HC nhỏ, tăng HC lưới

Lâm sàng: thiếu máu nhẹ, HC nhỏ, tăng HC lưới

Điện di HST: thấy có HbF và HbA2 tăng nhẹ
Điện di HST: thấy có HbF và HbA2 tăng nhẹ
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
CẦU
CẦU

α
α


thal:
thal:
–
Thể rất nặng: Bệnh HST Bart’s
Thể rất nặng: Bệnh HST Bart’s

Mất tổng hợp cả 4 gen
Mất tổng hợp cả 4 gen
α
α

Lâm sàng: thai phù, chất trước hoặc sau khi sinh, da rất vàng, ách rất to,
Lâm sàng: thai phù, chất trước hoặc sau khi sinh, da rất vàng, ách rất to,
bánh rau mủn.
bánh rau mủn.
–
Bệnh HST H:

Bệnh HST H:

Nhẹ, nhiều khi phát hiện ở tuổi trưởng thành
Nhẹ, nhiều khi phát hiện ở tuổi trưởng thành

Lâm sàng: thiếu máu tan máu từng đợt, lách to
Lâm sàng: thiếu máu tan máu từng đợt, lách to

Xét nghiêm: thiếu máu vừa hoặc nặng, hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
Xét nghiêm: thiếu máu vừa hoặc nặng, hồng cầu nhỏ, nhược sắc.

Điện di HST: HbH bên cạnh A, sức bền HC tăng
Điện di HST: HbH bên cạnh A, sức bền HC tăng

Thể ẩn
Thể ẩn
α
α
thal và
thal và
β
β
thal: phát hiện khi khám kiểm tra
thal: phát hiện khi khám kiểm tra

Bệnh HST bất thường: thường gặp HbE
Bệnh HST bất thường: thường gặp HbE
–
Bệnh chỉ nặng khi ở dạng dị hợp tử kép với
Bệnh chỉ nặng khi ở dạng dị hợp tử kép với

β
β
(
(
β
β
thal HbE)
thal HbE)
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
CẦU
CẦU

Bệnh do màng hồng cầu
Bệnh do màng hồng cầu
–
Minkowski Chauffard:
Minkowski Chauffard:

HC hình cầu
HC hình cầu

Thiếu máu vừa, tan máu, lách to
Thiếu máu vừa, tan máu, lách to

Xét nghiệm: sức bền HC giảm, đường kính HC giảm nhưng thể
Xét nghiệm: sức bền HC giảm, đường kính HC giảm nhưng thể
tích HC bình thường, trên tiêu bản thấy tâm HC đậm hơn xung
tích HC bình thường, trên tiêu bản thấy tâm HC đậm hơn xung
quanh

quanh
–
Hc hình elip: ít gặp
Hc hình elip: ít gặp
–
Bệnh đái HST kịch phát ban đêm:
Bệnh đái HST kịch phát ban đêm:

Tổn thương gen mắc phải ở TB sinh HC tạo nên protein bất thường
Tổn thương gen mắc phải ở TB sinh HC tạo nên protein bất thường
ở màng, màng HC dễ vỡ trong môi trường a xít
ở màng, màng HC dễ vỡ trong môi trường a xít

Lâm sàng: tan máu từng cơn về đêm, đái HST
Lâm sàng: tan máu từng cơn về đêm, đái HST

Xét nghiệm: thử nghiệm Ham - Dacie
Xét nghiệm: thử nghiệm Ham - Dacie
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
NGUYÊN NHÂN TẠI HỒNG
CẦU
CẦU

Do men: thiếu hụt G6PD, ATP ase
Do men: thiếu hụt G6PD, ATP ase
–
Tan máu từng đơt nhất là khi dùng một số thuốc có tính oxy hóa
Tan máu từng đơt nhất là khi dùng một số thuốc có tính oxy hóa
–
Định lượng men thấy thiếu hụt

Định lượng men thấy thiếu hụt
2. NGOÀI HỒNG CẦU
2. NGOÀI HỒNG CẦU
2.1. Sinh máu kém:
2.1. Sinh máu kém:
–
Suy tủy xương
Suy tủy xương

LS: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng
LS: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng

XN: Giảm 3 dòng, HC bình sắc, HC lưới máu và tủy giảm, BC hạt
XN: Giảm 3 dòng, HC bình sắc, HC lưới máu và tủy giảm, BC hạt
giảm, sắt HT tăng.
giảm, sắt HT tăng.

Tủy đồ: Ngèo TB, STTX: Mỡ hóa, xơ
Tủy đồ: Ngèo TB, STTX: Mỡ hóa, xơ


hóa.
hóa.

Giảm sinh tủy: Tủy ngèo tế bào nhưng STTX vẫn còn nhiều
Giảm sinh tủy: Tủy ngèo tế bào nhưng STTX vẫn còn nhiều
khoang sinh máu
khoang sinh máu
–
Rối loạn sinh tủy

Rối loạn sinh tủy

Thiếu máu dai dẳng, bình sắc.
Thiếu máu dai dẳng, bình sắc.

Rối loạn hình thái TB trong máu và tủy
Rối loạn hình thái TB trong máu và tủy

Thứ phát do bệnh lý mạn tính.
Thứ phát do bệnh lý mạn tính.
NGOÀI HỒNG CẦU
NGOÀI HỒNG CẦU
- Thiếu máu do bệnh lý ác tính: Lơ xê mi, kahler, K di căn tủy
- Thiếu máu do bệnh lý ác tính: Lơ xê mi, kahler, K di căn tủy
–
Lơ xê mi cấp:
Lơ xê mi cấp:

Loét họng, hạch to, lách to
Loét họng, hạch to, lách to

Tủy đồ: quyết định chẩn đoán
Tủy đồ: quyết định chẩn đoán
–
Lơ xê mi kinh:
Lơ xê mi kinh:

Lách to
Lách to


BC tăng cao, nhiều TB tuổi trung gian
BC tăng cao, nhiều TB tuổi trung gian
–
Kahler
Kahler

Đau xương
Đau xương

Protein máu tăng cao, globulin tăng cao, tăng Ig đơn dòng
Protein máu tăng cao, globulin tăng cao, tăng Ig đơn dòng
–
K di căn tủy: STTX có thể thấy được
K di căn tủy: STTX có thể thấy được
NGOÀI HỒNG CẦU
NGOÀI HỒNG CẦU
- Thiếu yếu tố tạo máu
- Thiếu yếu tố tạo máu
–
Thiếu sắt:
Thiếu sắt:

Thiếu máu HC nhược sắc nhỏ, sắt và Ferritin HT giảm.
Thiếu máu HC nhược sắc nhỏ, sắt và Ferritin HT giảm.

Nguyên nhân: giảm hấp thu, tăng nhu cầu hay mất sắt
Nguyên nhân: giảm hấp thu, tăng nhu cầu hay mất sắt
–
Thiếu B12 và Folic: HC to bình sắc
Thiếu B12 và Folic: HC to bình sắc

–
Thiếu máu dinh dưỡng:do suy dinh dưỡng
Thiếu máu dinh dưỡng:do suy dinh dưỡng
NGOÀI HỒNG CẦU
NGOÀI HỒNG CẦU
2.2. Tan máu:
2.2. Tan máu:
–
Tan máu tự miễn:
Tan máu tự miễn:

Cơn tan máu cấp: sốt cao, rét run, tiểu sẫm màu, lách to.
Cơn tan máu cấp: sốt cao, rét run, tiểu sẫm màu, lách to.

Xét nghiệm: thiếu máu HC to bình sắc, tăng HC lưới, bil gián tiếp tăng,
Xét nghiệm: thiếu máu HC to bình sắc, tăng HC lưới, bil gián tiếp tăng,
NP Coombs (+), haptoglobin giảm nhiều.
NP Coombs (+), haptoglobin giảm nhiều.
–
Tan máu do nhiễm trùng nhiễm độc: VD Leptospirose
Tan máu do nhiễm trùng nhiễm độc: VD Leptospirose

HC nhiễm trùng, HC gan thận, thiếu máu tan máu, HC lưới tăng, hết
HC nhiễm trùng, HC gan thận, thiếu máu tan máu, HC lưới tăng, hết
nhiễm trùng thì hết tan máu
nhiễm trùng thì hết tan máu
–
Tan máu do KST SR: cơn sốt rét,
Tan máu do KST SR: cơn sốt rét,
–

Tan máu do bệnh hệ thống
Tan máu do bệnh hệ thống
–
Tan máu do cường lách
Tan máu do cường lách
2.3. Mất máu:
2.3. Mất máu:
–
Cấp: chấn thương, XHTH
Cấp: chấn thương, XHTH
–
Mạn: trĩ, giun, rong kinh
Mạn: trĩ, giun, rong kinh
IV. ĐIỀU TRỊ
IV. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:
Nguyên tắc:
–
Theo nguyên nhân: giải quyết bệnh
Theo nguyên nhân: giải quyết bệnh
–
Điều trị triệu chứng thiếu máu kịp thời
Điều trị triệu chứng thiếu máu kịp thời
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ

Bệnh HST:
Bệnh HST:
–

Truyền máu và thải sắt
Truyền máu và thải sắt

Truyền KHC cùng nhóm, duy trì HGB > 100 g/ l
Truyền KHC cùng nhóm, duy trì HGB > 100 g/ l

Thải sắt: Desferal hay PP hóa học.
Thải sắt: Desferal hay PP hóa học.
–
Cắt lách:
Cắt lách:

Nguy cơ vỡ lách
Nguy cơ vỡ lách

α
α
thalassemia (HST H).
thalassemia (HST H).

Phòng nhồi máu phổi sau cắt lách
Phòng nhồi máu phổi sau cắt lách
–
Ghép tủy
Ghép tủy
–
Phòng bệnh bằng chẩn đoán trước sinh.
Phòng bệnh bằng chẩn đoán trước sinh.
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ


Bệnh
Bệnh
Minkowski Chauffard: Cắt lách
Minkowski Chauffard: Cắt lách

Suy tủy và lơ xê mi: ĐT nguyên nhân +
Suy tủy và lơ xê mi: ĐT nguyên nhân +
Truyền máu
Truyền máu
–
Suy tủy: Corticoid, ƯCMD khác.
Suy tủy: Corticoid, ƯCMD khác.
–
Lơ xê mi: Hóa chất
Lơ xê mi: Hóa chất

Thiếu yếu tố tạo máu:
Thiếu yếu tố tạo máu:
–
TM và bù yếu tố tạo máu
TM và bù yếu tố tạo máu

Suy thận: Erythropoietin
Suy thận: Erythropoietin
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ

Thiếu yếu tố tạo máu: Truyền máu và bù yếu
Thiếu yếu tố tạo máu: Truyền máu và bù yếu

tố tạo máu
tố tạo máu
–
Thiếu máu dinh dưỡng:
Thiếu máu dinh dưỡng:

Săn sóc toàn diện
Săn sóc toàn diện

Cải thiện chế độ DD: sắt, protein, DDT B phối hợp
Cải thiện chế độ DD: sắt, protein, DDT B phối hợp
–
Thiếu máu do thiếu sắt:
Thiếu máu do thiếu sắt:

Tìm nguyên nhân: dạ dày, trĩ, gium ,óc, rong kinh
Tìm nguyên nhân: dạ dày, trĩ, gium ,óc, rong kinh

Bù sắt: Siderfol 350 mg, uống ngày 1 viên sau ăn.
Bù sắt: Siderfol 350 mg, uống ngày 1 viên sau ăn.
–
Thiếu B12 và a.folic: Siderfol
Thiếu B12 và a.folic: Siderfol