De cuong 2017 da soan (p2 4 mon chuyen nganh)

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP
NGÀNH Y ĐA KHOA
Năm học: 2016-2017
HỌC PHẦN:

5. SẢN KHOA
6.

NHI KHOA

7.

NỘI KHOA

8.

NGOẠI KHOA

(Tài liệu tham khảo)

Huế, tháng 4 năm 2017


SẢN KHOA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.

Các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai
Các hình thái lam sàng của thai ngồi tử cung
U nang buồng trứng : phân loại triệu chứng và chẩn đốn
Triệu chứng, chẩn đốn và xử trí rau tiền đạo
Chẩn đốn và xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ
Suy thai cấp: chẩn đốn và xử trí
Ngun nhân, chẩn đốn và xử trí đờ tử cung sau đẻ
Viêm nội mạc, viêm cơ tử cung sau đẻ
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư CTC
Chẩn đoán và xử trí viêm am đạo do nấm

2


Câu 1: các hình thái lâm sàng và xử trí sẩy thai?
Trả lời:
Các hình thái lâm sàng:
o


o


o
o
o

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Doạ sẩy thai: thai còn sống chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung
Cơ năng:
Ra máu âm đạo
Tức, nặng bụng dưới hay đau lưng
Thực thể:
Đặt mỏ vịt: chảy máu từ buồng tử cung
Khám âm đạo: CTC dài, đóng kín, thân mềm to tương ứng tuổi thai
Siêu âm: bóc tách một phần nhỏ bánh rau hay màng rau, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của
phơi, có tim thai hoặc khơng.
Sẩy thai khó tránh:
Ra máu: máu nhiều đỏ tươi, hoặc kéo dài có khí đến 10 ngày
Đau bụng: vùng hạ vị, từng cơn tăng dần
Khám âm đạo: CTC có hiện tượng xố, hé mở lọt ngón tay, CTC có hình con quay.
Đang sẩy thai:
Ra máu âm đạo nhiều, tươi, máu cục
Đau quặn từng cơn vùng hạ vị.
Đoạn dưới TC phình to, CTC mở, khối thai có thể lấp ló ở CTC

Sẩy thai sót rau
Trước đó có thể có doạ sẩy, đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn, có thể có mảnh mơ được
tống xuất ra nhưng cịn đau, cịn ra máu.
CTC hé mở hoặc đóng kín, Thân TC to hơn bình thường
Có thể có nhiễm trùng
Siêu âm có hình ảnh sót rau.
Sẩy thai băng huyết:
Ra máu nhiều, máu tươi, choáng mất máu
Khám âm đạo nhiều máu tươi, máu cục. Thường có phần thai thập thò ở CTC hay trong âm đạo.
Sẩy thai nhiễm khuẩn:
Ra máu âm đạo kéo dài kèm nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, BC tăng, CRP
tăng
CTC hé mở, âm đạo sẫm màu, hôi. Tử cung mềm, ấn đau

Xử trí:
o
o
o
o



o
o
-

Doạ sẩy thai:
Nghỉ ngơi, ăn nhẹ chống táo bón
Bổ sung sinh tố, Vitamin E, acid folic 300mg/ngày và Vitamin B6
Thuốc giảm co

Điều trị nội tiết:
Progesteron tự nhiên hay tổng hợp phối hợp hoặc không với estrogen. Utrogestan 100mg/ngày
đến 400mg/ngày. Duphaston 10-20mg/ngày
hCG
Không nên điều trị nội tiết với thai quá 14 tuần
Sử dụng KS nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn
Tránh giao hợp cho đến 2 tuần sau ngưng ra máu
Sắp sẩy và đang sầy hoặc sẩy thai sót rau: Nạo buồng tử cung lấy hết thai và rau phòng băng
huyết nhiễm khuẩn.
3


- Sẩy thai băng huyết:
o Tuyến xã: chuyển tuyến hoặc truyền NaCl 0.9% trong khi chuyển
o Tuyến huyện: hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu. Nếu tình trạng cho phép nong CTC,

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

gắp bọc thai, hút hay nạo buồng TC. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin hoặc dùng misoprostol để
khống chế chảy máu.

Mới sẩy không băng huyết:
Tuyến xã: Kháng sinh, tư vấn ,chuyển tuyến
Huyện: Siêu âm buồng TC nếu cịn sót thì nạo lấy hết tổ chức rau
Sẩy thai nhiễm khuẩn:
Kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến.
Kháng sinh liều cao + oxytocin
Nạo buồng sau ít nhất 12-24h. Tránh thủng TC và nhiễm khuẩn lan toả
Nhiễm khuẩn nặng (viêm TC toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết) có thể chị định cắt TC.
Sẩy thai liên tiếp:
Xác định nguyên nhân: định lượng hormone, xét nghiệm Giang mai, yếu tố Rh, Nhiễm sắc đồ,
chụp buồng TC
Mổ bóc nhân sơ, mổ cắt vách ngăn
Khâu vịng CTC ở trường hợp hở eo
Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, ĐTĐ, viêm thận
Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết: thiểu năng giáp, thiếu hụt estrogen, progesterone ngay
và sớm từ khi mới có thai -> 12 tuần đầu thai kì.

4


Câu 2:Các hình thái lâm sàng của thai ngồi tử cung?
Trả lời:
o



o




o



o
o



o



o
o



o

o



o
o



o




Thai ngoài tử cung chưa vỡ:
Cơ năng:
Tắt kinh, chậm kinh hay rối loạn kinh nguyệt
Đau bụng hạ vị, một bên âm ỉ
Ra huyết: ra ít một, rỉ rả, nâu đen, có khi lẫn màng, khơng đơng
Thực thể:
CTC hơi tím, mềm đống kín, có máu đen từ lịng TC
Tử lớn hơn, mềm nhưng không tương xứng với tuổi thai
Khối u cạnh TC mềm, bờ ko rõ, di động, chạm đau
Cận lâm sàng:
hCG: thấp hơn so với thai nghén bình thường
Siêu âm: khơng thấy túi thai trong buồng tử cung, hình ảnh túi thai ngồi tử cung. Hình ảnh tụ
dịch cùng đồ sau, ổ bụng
Soi ổ bụng: xác định chẩn đoán và xử trí
Thai ngồi tử cung vỡ tràn ngạp máu ổ bụng:
Choáng: vật vã, tay chân lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ
Cơ năng:
Tắt kinh, chậm kinh, hay rối loạn kinh nguyệt
Đau bụng hạ vị đột ngột, dữ dội, có thể gây chống,ngất
Ra huyết đen, ít một
Thực thể:
Bụng căng, hơi chướng, phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp
Túi cùng sau đầy, ấn đau chói ( tiếng kêu Douglas)
Di động tử cung rất đau.
Khối huyết tụ thành nang:
Toàn thân: da xanh, thiếu máu, mệt mỏi, gầy sút
Cơ năng:

Chậm kinh
Ra huyết đen âm đạo dai dẳng
Đau hạ vị, trội rồi giảm
Thực thể:
Tử cung hơi to, khối u cạnh, trước hay sau TC
Cận lâm sàng:
hCG có thể âm (thai chết)
Chọc dị túi cùng Douglas: máu đen, máu cục
Siêu âm: Khối cạnh TC
Thai trong ổ bụng:
Tiền sử như doạ sẩy trong những tháng đầu
Cơ năng:
Đau bụng, tăng khi có thai máy
Có thể bán tắc ruột
Ra huyết, ít ( 70% trường hợp)
Thực thể:
Thai nơng,dưới da bụng, khơng có co tử cung
Kích thước TC bình thường, tách với khối thai
5


o


•

Cận lam sàng
Siêu âm: thai nằm ngồi tử cung, mạc nối ruột, TC, rau tạo thành lớp vỏ dày khó phân biệt
X Quang:
Thẳng: khơng thấy bóng mờ Tử cung bao quanh Thai, Nghiêng: phần thai vắt qua cốt sống thắt

lưng

6


Câu 3: U nang buồng trứng: Phân loại, triệu chứng, Chẩn đoán?
Trả lời:
1. Phân loại:
a. U nang cơ năng: chỉ tổn thương chức năng, lớn nhanh nhưng mất sớm chỉ sau vài chu kỳ kinh
i.
•
•
ii.
•
•
iii.
•
•
b.
i.
•
ii.
•
iii.
•
2.
a.
i.
ii.
b.

i.
ii.
c.





3.
a.
b.









nguyệt, đường kính <= 6cm
U nang bọc nỗn:
Sinh ra từ nang De Graaf khơng vỡ vào ngày quy định, tiết estrogen.
U nhỏ, kích thước thay đổi, dịch trong nang màu vàng, chứa nhiều estrogen
U nang hoàng tuyến
Thường ở người chửa trứng, chorio, do tăng hCG hoặc đang điều trị với hormone sinh dục của
tuyến yên liều cao
Khi khỏi bệnh u biến mất.
U nang hoàng thể:
Sinh ra từ hoàng thể, trong thời kỳ thai nghén khi đa thai

Chế tiết nhiều estrogen, progesteron
U nang thực thể: tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng. Phát triển chậm không bao giờ mất.
Kích thước lớn
U nang bì
Người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, chứa tuyến bã,rang tóc, dịch bã đậu nguồn gốc bào thai
U nang nước
Người trẻ, cuống dài, vỏ mỏng, 1 túi, trơn ít dính, dịch trong vàng chanh
U nang nhầy
U to nhất 40-50kg. Hay dính. Nhiều túi, dịch nhày vàng nhạt hay nâu
Triệu chứng:
Cơ năng:
U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, tiến triển nhiều năm, phát hiện tình cờ
U nang lớn: nặng bụng dưới, chèn ép tạng xung quanh: tiểu rắt, bí tiểu, bí đại tiện
Thực thể
U nang to: bụng dưới to, sờ thấy di động, có đau. Khám: cạnh tử cung có khối trịn đều, biệt lập
tử cung
U nang dính hay u nang trong dây chằng rộng: di động hạn chế, kẹt tiểu khung
Cận lâm sàng:
hCG âm tính
Siêu âm ranh giới rõ
Soi ổ bụng chỉ khi u nang nhỏ, nghi GEU
Chụp bụng ko chuẩn bị; u nang bì cản quang
Chụp tử cung vịi tử cung có thuốc: tử cung lệch bên, vịi trứng ơm khối u
Chẩn đốn:
Chẩn đoán xác định: Dấu hiệu thực thể + Cận lâm sàng
Chẩn đốn phân biệt:
Có thai: tắt kinh, Tử cung to, mềm, hCG +
Ứ dịch vịi tử cung
Thai ngồi tử cung
U xơ tử cung có cuống

Cổ chướng
Lách to
Thận đa nang, u mạc treo
Bàng quang đầy nước tiểu
7


Cần khám kỹ, kết hợp lâm sàng sieu âm, hội chẩn ngoại khoa ở trường hợp khó

8


Câu 4 : Triệu chứng, chẩn đốn và xử trí rau tiền đạo
1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào
ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.
+ Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có ngun nhân, khơng có triệu
chứng báo trước.
+ Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát nhiều lần
và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
+ Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.
- Triệu chứng thực thể:
+ Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài. Mạch, huyết áp, nhịp thở
có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự theo mất máu nhiều hay ít.
+ Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.
+ Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất ra ngoài.
+ Khám âm đạo:
* Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây chảy
máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo.
* Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm rau bong thêm, gây chảy máu

ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con.
2. Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh rau sớm. Phương pháp này an tồn
và có giá trị chẩn đốn cao (độ chính xác 95% với đầu dị đường bụng và 100% với đầu dị
đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Siêu âm còn giúp theo dõi tiến
triển của rau tiền đạo trong thai kỳ.
+ Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đốn chính xác rau tiền đạo nhưng đây là một phương
pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi như siêu âm.
3. Chẩn đốn phân biệt
3.1. Rau bong non
Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen lỗng, khơng đơng, sản phụ
đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.
3.2. Vỡ tử cung
Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ chống nặng, có dấu hiệu xuất
huyết nội.
3.3. Các ngun nhân khác
Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư...), chảy máu
âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rau, máu chảy ra đỏ
tươi, thai suy rất nhanh.

9


4. Điều trị
4.1. Tuyến xã
- Khi nghi ngờ và chẩn đốn được rau tiền đạo thì phải chuyển tuyến trên khám chẩn đoán và theo
dõi điều trị.

- Trường hợp đã có chuyển dạ hay chảy máu âm đạo nhiều, cần hồi sức chống chống tích cực và
sử dụng thuốc giảm go và chuyển lên tuyến trên cùng cán bộ y tế đi kèm.

4.2. Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa
Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng, mức độ
chảy máu.
4.2.1. Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ

- Chăm sóc, theo dõi
+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.
+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa.
+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.
+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau. Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại
nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù hợp.
+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại máu.
Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.
- Điều trị
* Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều.
+ Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol, Magné Sulfate.
+ Kháng sinh.
+ Viên sắt và các vitamin.
* Chấm dứt thai kỳ
+ Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng để tránh chảy
máu khi chuyển dạ
+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu khơng có kết quả nên chủ động mổ lấy thai
để cầm máu cứu mẹ là chính khơng kể tuổi thai.
4.2.2.

Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ

- Rau tiền đạo không trung tâm
+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới. Khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế

chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai.
+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng và các dấu
hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai. Nếu tồn trạng mẹ xấu đi do mất
máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cư khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.

10


+ Sau khi thai sổ, bánh rau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước sinh. Chỗ
rau bám có thể chảy máu, cần dùng các thuốc co hồi tử cung. Nếu không kết quả phải cắt tử
cung bán phần thấp.
- Rau tiền đạo trung tâm
+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu nhiều không kiểm sốt được
thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm máu. Nếu không có kết quả
thì phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu.

4.2.3. Thời kỳ hậu sản
- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn.

- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã
mất và uống thêm viên sắt.

- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng

 11 


Câu 5: Chẩn đốn và xử trí vỡ tử cung trong chuyển dạ?
Trả lời:
1.Chẩn đoán:

a. Chẩn đoán xác định:
- Doạ vỡ tử cung: đau bụng dữ dội, cơn co dồn dập, vòng Bandl hoặc dấu Bandl- Frommel
- Vỡ Tử cung: có dấu doạ vỡ (trừ trường hợp có sẹo vết mổ cũ), đau chói, ra máu âm đạo đỏ tươi,
chống tuỳ vào mức độ mất máu, tim thai (-), sờ thấy phần thai dưới da
- Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ, bóc nhau nhân tạo ra máu âm đạo nhiều, kiểm soát tử
cung hoặc ktra cổ tử cung phát hiện vỡ tử cung
b. Chẩn đoán phân biệt:
- Nhau tiền đạo: Ko có dấu doạ vỡ, chảy máu chủ yếu ra ngồi, tim thai có thể mất, khơng đau
bụng, khám có thể thấy bánh nhau
- Nhau bong non: có thể có dấu hiệu tiền sản giật ( protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra
âm đạo không đông, tử cung go cứng như gỗ, tim thai (-), giảm fibrinogen, có thể chống
2. ĐIều trị:
Tất cả các trường hợp vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức đồng thời
- Hồi sức chống choáng: truyền máu, truyền dịch điện giải
- Phẫu thuật: tuỳ vào tình trạng bệnh nhân, thời gian vỡ, nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp,

tuổi, số con sống mà bệnh nhân quyết định bảo tổn hay cắt tử cung
o Khâu phục hồi tử cung: bệnh nhân còn trẻ, nguyện vọng sinh, vết rách ko phức tạp
o Cắt tử cung: bệnh nhân nhiều tuổi, đẻ nhiều lần đủ con, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp
- Trong và sau mổ dùng KS liều cao, phối hợp 2 loại Kháng sinh

 12 


Câu 6: Suy thai cấp: Chẩn đốn và xử trí
Suy thai là 1 bệnh lý thường gặp trên Lâm sàng, đặt ra cho những thầy thuốc và nữ hộ sinh cần
phải cấp cứu nhanh kịp thời để cứu sinh mạng thai nhi. Suy thai là 1 quá trình bệnh lý của tình
trạng thiếu oxy của thai nhi khi thai cịn nằm trong buồng tử cung. Thường có 3 loại suy thai:
- Suy thai cấp tính: sảy ra đột ngột trong q trình chuyển dạ địi hỏi phải xử trí cấp cứu (chiếm
ty lệ 37 - 52% các cuộc chuyển dạ)

- Suy thai bán cấp xảy ra xung quanh chuyển dạ
- Suy thai mạn tính là q trình thiếu oxy sảy ra từ từ trong q trình mang thai.
1 Chẩn đóan suy thai cấp:
* Lâm sàng:
- Biến đổi tim thai: (bình thường 120 – 160 lần/ phút). Gọi là nhịp tim thai chậm khi tần số <
120l/ph và nhịp tim thai nhanh khi tần số > 160l/ph. Người ta thấy rằng với nhịp tim thai từ 160180l/ph thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và Ph máu sau
sinh.
- Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn go: nếu trong cơn go tần số tim thai giảm 1/3 thì
phải nghi ngờ có suy thai nhưng yêu cầu để đánh giá chính xác phải nghe tim thai nhiều lần, cả
phút.
-Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai :
+ Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh


Thiếu oxy còn bù.



Mẹ bị thiếu máu.



Mẹ sốt, nhiễm trùng.



Do dùng thuốc (tăng co, kích thích β,Atropin…)



Thai non tháng.



Nhiễm trùng ối.



Mẹ lo lắng, kích thích.



Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.
+

Nguyên nhân của nhịp tim thai chậm



Thiếu oxy mất bù.



Chèn ép cuống rốn ( do phản xạ cuống rốn).



Hạ thân nhiệt.



Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, Magnésium sulfate…)



Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.



Dị dạng thai.

Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực
– Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều.
– Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm.
* Thay đổi nước ối

 13 


Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc
đang suy. Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, khoảng 20-23% các cuộc chuyển dạ
đủ tháng có hiện tượng này, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp.
Trong trường hợp khơng có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an tồn có thể coi
tình trạng có phân su trong nước ối như là dấu hiệu của suy thai.
+ Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời có tiên lượng gần như ối trong,
có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh
+ Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai
suy trong chuyển dạ.

+ Cử động thai ít có giá trị chẩn đốn

* Cận lâm sàng
-Monitoring sản khoa
Mục đích của việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển dạ hoặc trong chuyển dạ là để phát hiện sớm
những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để đề phòng những tổn thương tổ chức hoặc tử vong cho
thai nhi, đặc biệt khi có chuyển dạ. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm
sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng thuốc
.v.v. cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống.
+Nhịp tim thai bình thường trên Monitoring sản khoa:


Nhịp tim thai cơ bản 120-160 l/phút



Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút



Dao động nội tại 5-25 l/phút



Khơng có nhip giảm

+Khi thai suy, nhịp tim thai trên Monitoring có thể biểu hiện:


Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút



Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút, kéo dài trên 30 phút



Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi:

+ Dip I: (Phát hiện nhịp tim thai chậm và sớm). Nhịp chậm nhất rơi trùng với đỉnh Cơn co tử cung
hay chênh lệch với đỉnh Cơn co tử cung dưới 20giây. Dip I xuất hiện khi PXa đầu thai nhi bị
chèn ép nhiều và liên tục, có thể làm giảm lưu lựong tuần hòan não và dẫn đến suy thai. Khi
Cơn co tử cung hết thì nhịp tim thai trở vẻ bình thường.
+ Dip II: (nhịp tim thai chậm muộn) Nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện sau đỉnh Cơn co tử cung
từ 20 - 60giây. Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy của thai do Cơn co tử cung.
+ Dip biến đổi: nhịp tim chậm nhất khi trùng với đỉnh cơn co, khi k trùng (có thể sớm hay
muộn) k tuân theo bất cứ một quy luật nào. Thường gặp trong trường hợp dây rốn bị chèn ép (sa
dây rốn, dây rốn ngắn).
– Soi ối(Khi ối chưa vỡ): Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ
bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc
lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai. Ngày nay soi ối ít được sử dụng .

 14 


– Đo pH máu da đầu
+ Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu khơng
có suy thai.
+ Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05
+ Khi rặn sổ giảm cịn 7,23 ± 0,06
+ Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH <7,25 là nghi ngờ nếu

pH < 7,20 là bệnh lý.
Hiện nay xét nghiệm này hầu như khơng cịn được sử dụng.
2 Xử trí:
Tuỳ ngun nhân cụ thể gây suy thai cấp mà có hướng xử trí thích hợp.
2.1. Nội khoa


Cung cấp oxy cho mẹ: cho thở oxy 5-6l /phút, ngắt quãng, nồng độ riêng phần SaO2 của thai có
thể tăng được 4-7% .



Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở bụng



Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch để giúp cải thiện nội mơi cho
thai. Có thể dùng Ringers lactat, Natribicarbonat 4,2%, nếu nhịp tim thai trở lại bình thường có
thể theo dõi tiếp. Khơng nên sử dụng dung dịch Glucơza truyền cho mẹ để hơì sức thai vì sẽ làm
tăng nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ .



Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng, hạ sốt khi sốt trên 38,50

2.2. Sản khoa


Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp

+ Nếu cơn co mạnh, dày thì cho thuốc giảm co (No-spa, Buscopan…). Nếu đang sử dụng ôxytoxin
thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền ôxytoxin. Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển
dạ là nguyên nhân số một gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp.
+ Sa dây rốn: nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mơng cao, lấy gạc tẩm dung dịch Natri
Clorua 0,9% ấm để bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp cứu.
+ Nếu khơng tìm được ngun nhân, điều trị suy thai khơng kết quả thì tuỳ điều kiện mà mổ lấy
thai hoặc đặt forceps nếu đủ điều kiện (đầu lọt, thai sống, khơng có bất tương xứng đầu chậu).
+ Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.
3.Dự phòng


Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và can thiệp lấy thai
ra kịp thời



Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai



Theo dõi liên tục tim thai 15-30 phút/lần phù hợp với chuyển dạ



Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ



Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa, phát hiện sớm các
nhịp tim thai bất thường.

 15 


 16 


Câu 7: Ngun nhân, chẩn đốn và xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung.
1. Nguyên nhân:
Đờ tử cung có thể xaỷ ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung - Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng
Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai.
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung cịn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc
biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không cịn đáp ứng với các kích thích trên.
2. Triệu chứng và chẩn đoán
- Chảy máu: chảy máu ngay sau sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục hoặc
khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.
- Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc khơng co hồi, khơng có khối an tồn mặc dầu rau đã sổ.
3. Xử trí
Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng,
ép tử cung bằng hai tay. - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang .
- Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.

- Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn khơng co thì tiêm
bắp Ergometrine 0,2mg(cũng có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh hơn )
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị trong 500 ml dung dịch glucoza 5%
- Truyền dịch chống choáng
- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm
giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.
Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm ơxytơxin hoặc Ergometrin nhưng máu tiếp tục chảy
và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ
định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần...).
- Tuyến xã: Nếu khơng cầm máu được thì mời tuyến trên hỗ trợ hoặc chuyển tuyến trên
- Tuyến huyện: Xử trí như trên, nếu khơng cầm máu được thì mổ cắt tử cung bán phần.
4. Dự phòng
Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp
con rạ đẻ nhiều lần nên:
- Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ
- Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng
không còn thai thứ 2.

 17 


- Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ơxytơxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm sốt và xoa tử
cung.
- Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.

 18 


Câu 8: Viêm nội mạc- viêm cơ tử cung sau đẻ.
Viêm nội mạc- viêm cơ tử cung là 2 trong 8 hình thái nhiễm khuẩn hậu sản xảy ra trong tai biến sản

khoa
1 Viêm nội mạc tử cung

Đây là hình thái nhẹ, thường gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể đưa đến các biến chứng.
- Triệu chứng:

+ Sốt xuất hiện 2-3 ngày sau đẻ, sốt 38-39 độ C
+ Mạch nhanh 100-120l/ph, mệt mỏi
+ Tử cung có mủ co hồi chậm
+ Sản dịch hơi, có thể có mủ lẫn máu
- Điều trị

+Thuốc co hồi tử cung
+Kháng sinh đường tiêm
+Nong cổ tử cung trong trường hợp bế sản dịch
+Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
+Nạo buồng tử cung nếu có sót rau, tốt nhất sau khi đã dùng kháng sinh 24 giờ
2 Viêm cơ tử cung

Đây là hình thái hiếm gặp, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung không được điều trị kịp thời và
tích cực. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đốn và điều trị
Những biến chứng có thể xảy ra là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.
- Triệu chứng
+ Sốt cao 30-40 độ C, biểu hiện nhiễm trùng nặng
+ Sản dịch hôi thối, ra máu lẫn mủ
+ Tử cung to mềm và nắn đau
- Điều trị
+ Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ
+ Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng, và phối hợp 2-3 loại kháng sinh ( Beta-lactam,
Aminosid, Metronidazole)

+ Thuốc co hồi tử cung ( oxytoxin)
+ Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần thiết
+ Nạo kiểm tra buồng tử cung trong trường hợp sót nhau
+ Cắt tử cung trong các trường hợp nặng
3 Dự phòng
Muốn hạn chế các nhiễm khuẩn hậu sản cũng như các biến chứng của nó, cần làm tốt những việc
sau:
+ Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi tiến hành thăm khám, các thủ thuật sản phụ khoa.
+ Xử trí tốt các tổn thương sinh dục sau đẻ.
+ Phát hiện sớm, điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước và sau đẻ.

Câu 9: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư cổ tử cung
Triệu chứng

 19 


+Các thương tổn tiền lâm sàng:
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Khi khám âm đạo - cổ tử cung bằng
mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trơng giống như bình thường hoặc có vết lt trợt, một vùng trắng
khơng điển hình hoặc tăng sinh mạch máu
+Các thương tổn rõ trên lâm sàng:
Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau
giao hợp, hoặc khí hư hơi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trạng cơ thể suy kiệt.
Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào. Khi bôi Lugol vùng tổn thương
không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính). Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến
dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn hình dạng. Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và
vùng bệnh lý. Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào các túi
cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các vùng kế cận.

Cận lâm sàng
+Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung
thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda
2001 bao gồm:
Các thay đổi tế bào biểu mô lát:
ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa khơng xác định).
LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp).
HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao).
Ung thư.
Các thay đổi tế bào biểu mơ trụ:
AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa khơng xác định).
AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến).
Ung thư.
+Soi cổ tử cung:
Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh.

 20 


Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bơi acid acetic 3%, vùng tổn thương
trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.
Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương không bắt màu nâu.
Ngoài các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.
+Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách
chính xác và đầy đủ.
+Chẩn đốn hình ảnh:
Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ định một số thăm dò
sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

*Các giai đoạn lâm sàng

Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique).
Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn thương đại thể thậm chí
với xâm lấn nơng thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và
không rộng hơn 7mm.
Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá 7mm.
Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và lan rộng không quá
7mm.
Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai
đoạn Ia.
Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước khơng q 4cm.
Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.
Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành chậu.
Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.
Giai đoạn IIa: Khơng có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.
Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.
Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, khơng thấy có khoang trống khơng có
ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp
thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.

 21 


Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo.
Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.
Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng
quang hay trực tràng.
Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.
Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.

Câu 10: Chẩn đoán và xử trí viêm âm đạo do nấm

Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm một loại nấm có tên là Candida (chủ yếu là Candida
albicans). Chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo. Có các yếu tố thuận lợi như dùng
kháng sinh nhiều ngày, đái tháo đường, có thai, bệnh tự miễn, mặc quần quá chật, hoặc thay đổi
các sản phẩm dùng cho vệ sinh phụ nữ .
-Chẩn đốn:
+ Triệu chứng:
Bệnh nhân thường ngứa nhiều.
Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, khơng hơi, nhiều hoặc ít
Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp
+Khám:
Âm hộ - âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng
tầng sinh mơn và đùi bẹn. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dính
vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ.
+Xét nghiệm:
Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm nấm men. Ni cấy ở môi trường Sabouraud.
Chứng nghiệm Sniff (Whiff test) (-).
Đo pH< 4,5.
-Điều trị:
Có thể dùng một trong các cách sau.

 22 


+Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng.
+Không giao hợp trong thời gian điều trị.
+Itraconazole (Sporal) (100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày. +Fluconazole 150mg uống 1 viên duy
nhất.
+Miconazole hoặc Clotrimazole 200mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên trước khi đi ngủ x 3 ngày.
+Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên duy nhất. +Econazole 150 mg, viên đặt âm đạo,
đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ x 2 ngày

+Nystatin 100.000 đơn vị, viên đặt âm đạo, đặt 1 viên vào âm đạo trước khi đi ngủ trong 14 ngày
liên tục (kể cả những ngày có kinh).
Tỷ lệ tái phát 15%

NHI KHOA
1 Lâm sàng và xét nghiệm bệnh bạch cầu cấp
2 Hãy trình bày các bước đánh giá ban đầu khi tiếp cận trẻ bị giảm tri giác
3 Hãy trình bày điều trị trẻ béo phì
4 Chẩn đoán lâm sàng, xác định, chẩn đoán viêm màng não mủ ở trẻ em
5 Trình bày đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của hội chứng thận hư đơn thuần ở trẻ

em
6 Theo dõi trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
7 Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
8 Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và phân loại suy

hô hấp theo WHO năm 2013
9 Các biện pháp loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể qua đường tiêu hóa
10 Chẩn đoán VNTMNT theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến

 23 


 24 


Câu 1: Lâm sàng và xét nghiệm bệnh bạch cầu cấp
Biểu hiện lâm sàng bệnh bạch cầu cấp:
Bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào gốc gọi là leucoblast: non, chưa biệt hóa hoặc
biệt hóa rất ít. Sự tăng sinh này ở tủy xương thể hiện bằng 2 hội chứng:

- Hội chứng tăng sinh u: tăng leucoblast (thâm nhiễm phủ tạng)
- Hội chứng suy tủy: ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường

Đặc điểm lâm sàng trong thời kì tồn phát:
 Sốt nhẹ và hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt cao hay dao động. Có thể tìm thấy hoặc khơng tìm thấy các ổ nhiễm khuẩn
- Sốt có thể khơng do nhiễm trùng
- Có tình trạng suy nhược tồn thân
 Hội chứng thiếu máu
- Thiếu máu có đặc điểm là khơng hồi phục, thiếu máu thường xuất hiện cấp hoặc bán cấp mức độ

thiếu máu tùy thuộc vào thời gian và mức độ tiến triển của bệnh
 Hội chứng xuất huyết
- Nguyên nhân xuất huyết là do giảm tiểu cầu nên có các hình thái xuất huyết như: chấm, mảng

xuất huyết. Đôi khi xuất huyết màng não, võng mạc.
- Xuất huyết có thể từng đợt hoặc kéo dài gây tử vong
- Xuất huyết không tương xứng với mức độ thiếu máu
 Hội chứng thâm nhiễm
- Tế bào ung thư có thể thâm nhập vào bất cứ cơ quan nào trong cơ thể gây ra các rối loạn về cấu

trúc và chức năng của cơ quan đó gây ra các triệu chứng lâm sàng liên quan như: thâm nhiễm
vào hệ thống lympho gây hạch bạch huyết to, lách to, gan to. Thâm nhiễm vào các cơ quan khác
như thần kinh trung ương, đường tiết niệu, sinh dục, đường tiêu hóa, xương khớp, da, tim mạch,
hơ hấp, …
Cận lâm sàng:
 Huyết đồ
- Hồng cầu giảm nhiều, giảm nhanh, bình sắc
- Số lượng bạch cầu thay đổi: tăng, giảm
- Cơng thức bạch cầu có 2 khả năng:

• Có leucoblast trong máu ngoại vi hoặc khơng
• Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ln giảm nặng thường dưới 20%
- Tiểu cầu giảm < 100.000/ml. Các xét nghiệm đông máu cầm máu rối loạn tùy thuộc số lượng

tiểu cầu giảm
 Tủy đồ:

Khi nghi ngờ chúng ta phải cho làm xét nghiệm tủy đồ:
- Tủy giàu tế bào và leucoblast chiếm > 25%

 25 