ngoai 2018

Câu 1: Chẩn đốn và thái độ xử trí vỡ lách do chấn thương
Thương tổn lách thường gặp hơn các thương tổn các tạng khác trong chấn thương
bụng kín. Vấn đề ần chẩn đốn sớm và xử trí kịp thời.
I/ CHẨN ĐOÁN:
Lâm sàng :
Tùy theo thể tồn thương lách mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau (có
rách bao lách hay không, tổn thương tậng dưới bao gây vở lách thì hai)
1.1 Triệu chứng tồn thân: biểu hiện sốc mất máu
- Da niêm mạc nhạt màu, vật vã, lừ đừ, rịn mồ hôi, chân tay lạnh.
- Mạch nhanh huyết áp hạ, thiểu niệu, thở nha nhanh.
1.2 Khám bụng:
- Đau bụng hà sườn trái, đau lan ra khắp bụng, đau lên vai ( dấu kehr).
- Da vùng chấn thương bị xây sát, bầm giập có tụ máu dưới da.
- Sờ thấy khối đầy ở hạ sườn trái, gõ đục hạ sườn trái.
- Điểm đau chói khi ấn các xương sườn rất quan trọng vì vỡ lách hay kèm gãy
các xương sườn trái.
- Bụng trướng, ấn đau khắp bụng kèm phản ứng thành bụng( dấu hiệu chaye
máu trong ổ bụng).
- Thăm trực tràng, cùng đồ Douglas phồng đau.
2. Cận lâm sàng.
2.1 Hình ảnh:
- X quang bụng khơng chuẩn bị: ít có giá trị, có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp
cảu khối máu tụ ở trong lô lách or trường hợp chảy máu dưới bao.
- Siêu âm: hiện nay được xem là xét nghiệm hình ảnh có giá trị được lựa chọn
đầu tiên trong cấp cứu bụng và chấn chấn thương bụng, đặc bệt nếu nghi ngờ
tổn thương tạng đặc. Những ưu điểm của siêu âm là dêc thực hiện, rẻ tiền, có
thể làm tại giường hồi sức...Ngồi ra SA cịn hướng dẫn chọc dị để chẩn đốn
trong trường hợp khó.
- Ct: nhạy hơn siêu âm và chính xác hơn. Nhưng khó thực hiện thường quy
trong cấp cứu, đắt tiền...
- Nội soi ổ bụng để chẩn đốn.

- Chọc dị ổ phúc mạc, chọc rửa ổ phúc mạc: để tìm máu khơng đông.
2.2 Phân độ chấn thương lách theo EE Moore 1989
o Độ I:
Khối máu tụ dưới bao <10% diện tích
Vỡ nhu mô <1cm chiều sâu
o Độ II:
Khối máu tụ dưới bao từ 10-50% diện tích,
Khối máu tụ trong nhu mơ <2cm đường kính,
Vỡ nhu mơ <3cm chiều sâu
1.

1


Độ III:
Khối máu tụ dưới bao >50% diện tích,
Khối máu tụ trung tâm >2cm đường kính,
Vỡ khối máu tụ dưới bao gây chảy máu trong ổ phúc mạc
Vỡ nhu mô >3cm chiều sâu
o Độ IV:
Vỡ khối máu tụ trung tâm gây chảy máu
Tổn thương mạch máu của các thuỳ hay ở rốn lách
o Độ V:
Đứt rốn lách hay lách bị nhổ khỏi hố lách
3. Các thể lâm sàng
Theo phân độ của uỷ ban đánh giá tổn thương cơ quan của Hiệp hội phẫu thuật
chấn thương Hoa Kỳ chia làm 3 thể:
- Thể LS nặng: nhóm bn có nguy cơ tử vong do chảy máu nặng, có sốc và huyết
động khơng ổn, độ V có đa tổn thương, rối loạn đơng máu và bệnh lý đi kèm
- Thể LS trung bình: nhóm bn khơng có nguy cơ tử vong, tổn thương độ III và

IV, có tổn thương tạng bụng đi kèm nhưng khơng nguy hiểm
- Thể LS nhẹ: nhóm bn có vỡ lách độ I và II
II/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:
o

1/ Cấp cứu hồi sức:
Thiết lập các đường truyền, tối thiểu 2 đường truyền, một đường trung ương
một đường ở ngoại biện, đặt sonde tiểu giữ lại để theo dõi lượng nước tiểu.
- Ghi nhận các thông sồ huyết động 15-30 phút lần, chủ yếu là mạch.
- Xét nghiệm HC, Hb, Hct, nhóm máu.
- Bù dịch và máu thay thế máu nếu cần.
- Biland chẩn đoán thương tổn.
2/ Điều trị bảo tồn và theo dõi:
-

Khi bệnh nhân bị chấn thương lách đơn đọc, huyết động ổn định.
Truyền dịch và các chất thay thế, nếu cần truyền máu.
Theo dõi huyết động, công thức máu, tình trạng bụng và hình ảnh trên siêu âm.
Nghỉ ngơi tại giường.
Thời gian điều trị bảo tồn là 14 ngày, bệnh nhân nằm trong khoa chăm sóc đặc
biệt của ngoại khoa. Sau đó kiểm tra bằng siêu âm lách. Trong thời gian 2
tháng bệnh nhân không được làm việc nặng và chơi thể thao.
- Nếu trình trạng huyết động khơng ổn định, bụng chướng, hình ảnh siêu âm
thấy dịch ổ bụng tăng lên, hồng cầu và Hct giảm chứng tỏ điều trị bảo tơng
khơng có kết quả.
3/ Phẫu thuật:
-

3.1 Chỉ định điều trị:
- Điều trị bảo tồn thất bại.

- Chỉu định mổ cấp cứu khi vở lách chóng mất máu nặng.
- Huyết đông không ổn định.

2


- Có thương tổn phối hợp các tạng trong ổ bụng như gan, ruột non...tùy theo mức tổn
thương của lách mà có xử trí thích hợp.
- Trong tổn thương lách độ III, IV được chỉ định khâu lách or cắt bán phần lách.
- Độ V chỉ định cắt lách toàn bộ.
3.2 Kỹ thuật phẫu thuật:
- Đường mở bụng : đường giữa.
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Cắt lách toàn bộ: trong tổn thương rốn lách, lách vở nhiều mảnh (tương ứng
độ IV,V)
+ Cắt lách bán phần: trong tổn thương một phần cực lách (cực trên hoặc cực
dưới)
+ Khâu cầm máu lách bảo tồn: trong tổn thương lách độ I,II,III do điều trị bảo
tồn thất bại hoặc chỉ định mở bụng khi có thương tổn phối hợp
+ Bọc lách: sử dụng màng vicryl hoặc collagen để bọc lách trong các thương
tổn độ I,II,III.
+ Cấy lách: áp dụng sau cắt lách toàn bộ.
+ Truyền máu hồn hồi: chỉ định
•
•
•

Chấn thương bụng kín khơng có thương tổn tạng khác phối hợp
Bệnh nhân đến sớm <12 giờ
Khơng có vỡ hồng cầu

3.3 Điều trị sau phẫu thuật
Theo dõi trong 24 giờ đầu:
-

Bù dịch, máu, kháng sinh và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
Ống dẫn lưu: theo dõi lượng máu chảy qua ống
Kiểm tra lại công thức máu: HC, Hct, Hb

( Nguồn: Ngoại bệnh lí IV y duoc hue 2013, ngoại tiêu hóa sau đại học y ho chi minh
2013)

3


Câu 2: Sỏi ống mật chủ: Chẩn đoán, chẩn đoán gián biệt và điều trị.
Chẩn đoán xác định

1.

Dựa vào tam chứng Charcot: Đau bụng + sốt + vàng da, xuất hiện theo
một trình tự nhất định, kèm theo nếu tam chứng này bị tái diễn lại thì chẩn
đốn càng rõ ràng hơn.
Dựa vào siêu âm và các thăm dò khác kết luận có sỏi ống mật chủ.
Dựa vào các xét nghiệm máu:
Tăng bilirubin.
Tăng men phosphatase kiềm.
Dựa vào các xét nghiệm nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật.
Chẩn đốn gián biệt Thể

2.

vàng da:
Cần phân biệt với khối u đầu tụy hoặc ung thư bóng Vater. Trong trường
hợp này khơng có tam chứng Charcot. Thường khi thấy vàng da rõ rồi mới có
triệu chứng đau bụng, ít sốt, chỉ sốt nhẹ khi có bội nhiễm.
Viêm gan virus (lưu ý khi thấy bilirubin gián tiếp cao hơn là nghĩ đến
viêm gan virus). Xét nghiệm thêm transaminase (SGPT cao).
Thể không vàng da:
Loét hành tá tràng (cần chụp dạ dày cản quang hoặc nội soi dạ dày - tá
tràng) để chẩn đoán.
Sỏi túi mật: Thường khơng có vàng da, ngoại trừ sỏi túi mật phối hợp
sỏi ống mật chủ.
Điều trị

3.

3.1 Điều trị không phẫu thuật
-

Điều trị nội khoa tạm thời trong tắc mật nhiễm trùng:

Trong tắc mật cấp tính bao giờ cũng kèm theo nhiễm trùng hoặc là tắc
mật gây ứ đọng mật làm cho vi khuẩn hoạt động và phát triển; hoặc là có
nhiễm trùng đường mật bị phù nề và ơm sát hịn sỏi cản trở sự lưu thơng dịch
mật; điều trị chủ yếu là các loại kháng sinh chống vi khuẩn Gram (-), thuốc
dãn cơ trơn. Phương pháp này tạm thời điều trị triệu chứng để hạn chế biến
chứng do sỏi gây nên.
-

Dùng các hoá chất làm tan sỏi mật như:

+ Sử dụng các hóa chất làm tan sỏi như cho uống chenodeoxycholic và
ursodeoxycholic.
+ Hỗn hợp MTBE (Methyl - Tertiary - Butyl - Ether) bơm vào đường


mật qua nội soi.
-

Nội soi qua tá tràng, cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi.


-

Tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi đường mật.

-

Tán sỏi ngoài cơ thể : Hiện nay nhiều nước trên thế giới áp dụng tán sỏi OMC
ngoài cơ thể, kết quả thành công khá cao.
3.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật kinh điển (mổ hở)
-

Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr: Phương pháp này áp dụng ở VN 7080%, là pp phẫu thuật đang được sử dụng thường quy để điều trị ngoại khoa
sỏi ống mật chủ

-

Từ xa xưa cho đến nay vấn đề chủ yếu vẫn là phương pháp điều trị phẫu thuật,
mổ bụng và tiến hành các thao tác trên đường mật tuỳ theo các tổn thương
bệnh lý của nó.
Chỉ định:

-

Mổ cấp cứu: Thường chỉ định trên bệnh nhân có biến chứng của sỏi đường
mật: như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật, hoại tử
đường mật ngoài gan...

-

Mổ cấp cứu trì hỗn: Chỉ định trong các trường hợp sỏi đường mật kèm theo
sốc nhiễm trùng cần phải hồi sức nội một thời gian ngắn, khi tình trạng bệnh
tạm ổn định, thực hiện phẫu thuật.

-

Mổ theo kế hoạch: Được chỉ định ở các bệnh nhân có sỏi mật chưa có biến
chứng. Các phương pháp phẫu thuật

Mục đích của phẫu thuật là lấy sỏi và dị vật đường mật, tạo sự lưu thông mật ruột, dẫn lưu đường mật hoặc mổ nhẹ thì đầu cấp cứu để chuẩn bị cho lần mổ tiếp
theo triệt để hơn.
-

Vấn đề sỏi ống mật chủ đơn thuần và sỏi túi mật đơn thuần cho đến nay ít có
bất đồng về chỉ định và phương pháp phẫu thuật; việc lấy sỏi thường ít gặp
khó khăn. Tuy nhiên đối với những viên sỏi cắm chặt và phần thấp của ống

mật chủ, việc lấy sỏi cần được lưu ý hơn để tránh tổn thương cơ Oddi và tuỵ
tạng.

-

Đối với sỏi đường mật trong gan dễ bị bỏ sót trong khi mổ hoặc khơng phát
hiện hết khi thăm dị hoặc không thể lấy hết sỏi ra được. Hiện nay ở Việt Nam
lấy sỏi chủ yếu vẫn là nhờ dụng cụ Mérizzi hoặc Desjardin có các cỡ số độ
cong thích hợp để xoay sở trong việc lấy sỏi. Dùng ống sonde Nelaton cho sâu
vào trong gan rồi dùng nước ấm bơm súc rửa để lấy sỏi nhỏ và dị vật nhỏ.

-

Đối với sỏi nằm sâu trên cao hoặc trong các ống gan hạ phân thuỳ, việc lấy sỏi
cần có soi đường mật trong mổ hoặc dùng các sonde như Dormia hoặc Fogarty
để lấy sỏi dễ dàng hơn các dụng cụ cứng.

-

Đối với sỏi gan trái: Nhờ nhu mô gan mỏng sờ thấy sỏi mà không thể lấy qua


đường ống mật chủ, một số tác giả có khuynh hướng mở nhu mơ gan lấy sỏi,
nhưng thường bị rị mật, có khi gây viêm phúc mạc sau mổ cũng rất nguy
hiểm, do vậy đối với trường hợp đường mật bị nhiễm trùng thì khơng có chỉ
định này.
Sau khi giải quyết lấy sỏi và dị vật đường mật phải khâu ống mật chủ, để đảm bảo
an toàn cho đường khâu ống mật chủ ta thường dẫn lưu dịch mật bằng sonde Kehr.
Mục đích chính là làm giảm áp lực đường mật, theo dõi diễn biến đường mật sau mổ
và lợi dụng sonde Kehr để chụp kiểm tra đường mật trong hoàn cảnh mổ sỏi mật ở

Việt Nam.
Phương pháp dẫn lưu dịch mật trong cơ thể bằng cách nối mật ruột với nhiều kỹ
thuật. Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp có hẹp cơ Oddi, chít hẹp
đường mật, sỏi mật kèm theo nang ống mật chủ. Ngoài ra sỏi mật trong gan rải rác
nhiều nơi, nhiều sỏi hoặc sỏi mật đã phải mổ đi mổ lại nhiều lần.
Có nhiều phương pháp nối mật-tiêu hoá khác nhau, việc lựa chọn phương pháp
này tuỳ thuộc vào bệnh lý cũng như thói quen của phẫu thuật viên. Phương pháp đơn
giản nhất là nối ống mật chủ-tá tràng, tuy nhiên đã có nhiều nhược điểm: để lại túi
bịt ống mật chủ phía dưới là nguyên nhân của lắng đọng sỏi và ung thư hố, nhiễm
trùng ngược dịng. Xu hướng hiện nay là nối ống mật chủ-hỗng tràng theo phương
pháp Roux-en-Y với nhiều ưu điểm: tránh được nhiễm trùng ngược dịng, khơng có
túi bịt ống mật chủ.
-

Phương pháp mở rộng cơ Oddi qua đường tá tràng (còn được gọi là nối ống
mật chủ - tá tràng bên trong).

-

Phương pháp nối ống mật chủ - tá tràng kiểu miệng nối bên bên: Dễ làm, ít
biến chứng nhưng có nguy cơ nhiễm trùng ngược dịng do các vi khuẩn đường
ruột, giun, thức ăn trào lên đường mật.

-

Phương pháp nối ống mật chủ - hỗng tràng kiểu Ronal-Smith: được áp dụng
trong trường hợp ống mật chủ bị chèn ép và u đầu tuỵ gây hẹp tá tràng.

-

Phương pháp nối ống mật chủ - hỗng tràng kiểu Roux en Y: có ưu điểm hạn
chế tỷ lệ nhiễm trùng đường mật ngược dòng do trào ngược.

-

Phẫu thuật cắt phân thuỳ + hạ phân thùy gan trong điều trị sỏi gan.

Cắt cơ vòng Oddi qua nội soi
Ngày nay nhiều tác giả nước ngoài dùng phương pháp lấy sỏi qua đường nội soi
tá tràng-cắt cơ vòng Oddi (ERCP). Hiện nay Việt Nam đã áp dụng phương pháp này,
tuy nhiên chỉ mới tiến hành ở một số bệnh viện thuộc tuyến Trung ương. Chỉ định tốt
trong những trường hợp sỏi nhỏ thường là một viên và ở những bệnh nhân đã được
mổ bụng trước đó. Tuy nhiên chỉ định cần cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân nhi.
Phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng
Để cắt bỏ túi mật hoặc mở ống mật chủ lấy sỏi ở Việt Nam bước đầu đã áp dụng
nhưng chưa được phổ biến rộng rãi.
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng, ngày nay ngoài mở ống mật


chủ lấy sỏi bằng đường mở bụng xu hướng mới là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng nội
soi ổ bụng. Tuy nhiên, mở ống mật chủ lấy sỏi bằng đường nội soi ổ bụng có những
chỉ định cụ thể. Chỉ định chủ yếu trong trường hợp sỏi đơn giản và mổ lần đầu.


Câu 3: Lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ: Chẩn đốn và thái độ xử trí.
I. Chẩn đốn:
1. Thể điển hình ở trẻ bú mẹ 6 tháng
Trẻ đang chơi đùa thì đột ngột lên cơn khóc thét nơn và bỏ vú. Sau vài phút cơn
đau dịu đi trẻ yên tĩnh trở lại nằm thiếp đi rồi tiếp đến cơn đau thứ hai.Các cơn đau
nối tiếp nhau là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán.

Sau 6 - 8 giờ kể từ cơn đau đầu tiên trẻ xuất hiện đại tiện ra máu tươi.
Khám bụng thấy hố chậu phải rỗng và sờ được búi lồng nằm dọc theo khung
đại tràng hình quả chuối di động và đau.
Thăm trực tràng: Bóng trực tràng thường rỗng và có máu dính găng.
Chụp bụng khơng chuẩn bị: Ít có giá trị chẩn đốn, thường để so sánh và đối
chiếu với phim chụp sau tháo lồng bằng hơi.
Chụp đại tràng cản quang: Hình càng cua, đáy chén hoặc hình cắt cụt đại tràng.
Ngườitathườngkếthợpthụtđạitràngđểchẩnđốnvàđiềutrịtháolồngnếubệnhnhân
đếnsớm.
Siêu âm bụng: Cắt ngang khối lồng cho hình ảnh các vịng đồng tâm.
Đâylàxétnghiệmcógiátrịđểchẩnđốnnhấtlàởnhữngthểlồngruộtkhơngđiển hình.
Tóm lại ở thể điển hình chẩn đốn thường đơn giản chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Trước đây trong kinh điển hai tác giả Fèvre và Ombrédance đã đưa ra các phương
trình chẩn đốn lồng ruột cấp đến sớm và đếnmuộn.
Nếu đến sớm dùng phương trình Fèvre:
Đau bụng khóc thét + sổ được búi lồng = Lồng
ruột. Đau bụng khóc thét + đại tiện ra máu = Lồng
ruột.
Đau bụng khóc thét + hình ảnh X quang = Lồng ruột
Nếu đến muộn dùng phương trình Ombrédance:
Hội chứng tắc ruột + đại tiện ra máu = Lồng ruột đến muộn
Tuy nhiên không phải bao giờ bệnh nhi cũng có đầy đủ các triệu chứng như
trên. Trong một số trường hợp chẩn đoán sẽ rất khó khăn do thiếu các triệu chứng
lâm sàng cơ bản. Cần thiết phải có sự trợ giúp của các phương tiện xét nghiệm cận
lâm sàng như X quang đặc biệt là siêu âm.
2. Thể bán cấp ở trẻ lớn (2-3tuổi)
Biểuhiệnbệnhítrầmrộhơn,cơnđaulâmrâmdễnhầmlẫnvớiviêmruộtthừahoặc
viêmhạchmạctreo.Biếnchứngtắcruộtvàhoạitửruộtítkhixảyradobúilồngthường lỏng
lẻo. Siêu âm và chụp đại tràng cản quang thường giúp cho chẩn đoán xácđịnh.

1. Lồng hồi - hồi tràng

Xuất hiện dưới dạng một tắc ruột cấp tính và rất khó chẩn đốn được
ngun
trướcmổ.ThườngnhầmlẫnvớixoắnruộthoặctúithừaMeckel.Chẩnđốnchỉxác định
được ngay trên bànmổ.
2. Lồng ruột sau mổ

Thường gặp ở đoạn hồi - hồi tràng. Các triệu chứng thường bị lu mờ do bệnh
cảnh liệt ruột sinh lý sau mổ. Triệu chứng được gợi ý khoảng ngày thứ 3 hoặc
thứ 4. Khơngcónhuđộnghoặcđãcórồimấtnhuđộngtrởlạiđồngthờixuấthiệnnơn. X
quang hình ảnh tắc ruột điển hình. Phần lớn đều được mổ với chẩn đoán “tắc
ruột sớm” saumổ.
II. Điều trị
Có hai phương pháp điều trị chính:
1.Tháo lồng bằng thủ thuật
(khơng mổ)
a.Tháo lồng bằng thủ thuật bơm khơng khí
*Chỉ định:
-Tất cả lồng ruột cấp đến sớm trước 24 giờ.
-Hạn chế đối với những trường hợp đến trong khoảng 24 - 48 giờ chưa có
dấu tắc ruột và chưa có dấu hiệu nhiễm độc.
* Kỹ thuật:
-Dùng dụng cụ bơm hơi kín có theo dõi áp lực (mmHg). Có thể dùng
phương pháp điều chỉnh bằng tay hoặc phương pháp điều chỉnh tự động (bằng
máy tháo lồng).
-Áp lực bơm tối đa là 100mmHg. Trên áp lực này tai biến vỡ ruột dễ xảy ra.
-Trẻ phải được tiền mê tốt hoặc gây mê tĩnh mạch trong suốt quá trình tháo
để tránh tai biến áp lực tăng đột ngột do trẻ vùng vẫy và rặn.

-Sau 3 đợt bơm đến áp lực tối đa nếu khơng thành cơng thì nên ngừng thủ
thuật mà chuyển sang phẫu thuật.
b. Đánh giá kết quả: nếu tháo thành
cơng thì:
- Ngay trên bàn tháo:
Áp lực đồng hồ tụt đột
ngột. Bụng bệnh nhi căng
trịn đều
Bơm tiếp áp lực khơng lên hoặc lên rất
chậm. Xả hơi ra bụng bệnh nhi không xẹp
lại.


Sờ bụng khơng cịn thấy búi lồng.
Để kiểm tra ngay trên bàn tháo có thể đặt 1 sonde dạ dày và đầu sonde
nhúng vào ly nước. Khi tháo được lồng hơi đi ngược lên đến dạ dày và sủi bọt
ra ở ly.
-Sau khi tháo lồng:
Chụp X quang hơi qua đều ở ruột non hình tổ
ong. Siêu âm bụng khơng cịn hình ảnh búi lồng.
Cho uống than hoặc trẻ đại tiện phân đen sau 12 giờ.
Trẻ hết đau, chơi đùa lại, bú khơng nơn, đại tiện bình
thường.
c. Các biến chứng do tháo lồng bằng khơng khí.
- Vỡ ruột: Do áp lực vượt cao trên mức an tồn, trẻ xuất hiện tím tái, suy hơ
hấp, ngừng thở do cơ hồnh bị chèn ép.
Xử trí: Hơ hấp hỗ trợ, tháo hơi nhanh ra khỏi phúc mạc (chọc kim lớn hoặc
rạch thủng phúc mạc) chuyển mổ để xử trí thương tổn.
- Khó thở và trào ngược dạ dày + viêm phổi do hít:
Đề phịng: hô hấp hỗ trợ, thở oxy. Đặt sonde dạ dày hút sạch thức ăn trong dạ

dày trước khi tiến hành thủ thuật.
2.Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng (áp lực thuỷ tĩnh)
Phương pháp này rất thông dụng ở các nước phát triển, thường được tiến hành
tại phòng X quang. Dung dịch để tháo trước đây là dung dịch baryt, tuy nhiên gần
đây do có nhiều tai biến nên được thay bằng các dung dịch hồ tan dạng
gastrographin.
Bình thụt tháo thường được treo cao khoảng 0,9m so với mặt phẳng giường
bệnh nhi, với độ cao này dung dịch cản quang sẽ ngấm từ từ vào đại tràng để tháo
lồng. Trong phương pháp này thời gian tháo lồng sẽ kéo dài tốn kém bệnh nhân, ăn
tia nhiều và tỷ lệ thành công thấp do khơng kiểm sốt được áp lực.
Gần đây 1 số tác giả áp dụng tháo lồng bằng nước muối sinh lý dưới sự theo
dõi của siêu âm, tuy nhiên phương pháp này cũng gặp một số nhược điểm đã nêu
nên không phổ biến.
3.Tháo lồng bằng phẫu thuật
Chỉ định: Ở những trẻ lồng ruột đến muộn sau 48 giờ, những trường hợp tắc
ruột, có dấu nhiễm độc hoặc những trường hợp tháo lồng bằng hơi thất bại hoặc có
biến chứng. Tùy theo thương tổn mà tháo lồng bảo tồn hoặc phải cắt nối ruột.


Câu 4: Chấn thương thận:
phân độ theo AAST và thái độ xử trí
I. Phân độ chấnthương thận theo AAST:

Để quyết định điều trị thích hợp cho chấn tương thận, bước quang trọng là phân
độnó. Hối chấn thương Hoa Kỳ ( The American Association for the Surgery of
Trauma AAST) đã chia chấn thương thận ra thành 5 mứcđộ.
- Độ 1: dập chủ mô thận hoặc máu tụ dưới bao thận không lan rộng, khơng có rách ,
vỡ nhu mơ thận. Lâm sàng biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dị hệ tiết
niệu bằng chẩn đốn hình ảnh bình thường.
- Độ2:máutụquanh thậnkhônglanrộng, chỉ khu trú ở một phần sau phúc mạc. đường

ráchchủ mơthận< 1cm,khơng có thốt nước tiểu raxung quanh thận.
- Độ 3: Tụ máu quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận. Rách chủ
mơ thận hơn 1 cm, khơng có thốt nước tiểu raxung quanh thận sau phúc mạc.
- Độ4:Có rách nhu mơ vùng vỏ lan rộng qua vùng tuỷ thận vào đường bài tiết và có
thốt nước tiểu cản quang ra quanh thận. Có tổn thương mạch máu ở mức độ
khơng hồn tồn (một nhánh động mạch thận) và có thể có huyết khối động mạch
thận.
- Độ 5: Đường rách chủ mô thận sâu chia tách thận thành nhiều mảnh, mất cấp máu.
Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hồn tồn hoặc đứt rời cuống
thận.
II. Thái độ xửtrí:

Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các yếu tốsau:
-Diễn biến của đái máu.
-Tiến triển của khối máu tụ quanh thận.
-Kết quả của UIV, siêu âm hoặc CT Scan.
1. Điều trị nội khoa bảo tồn
a.Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II
Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồng cầu, Hct ít thay
đổi. Đái ra máu giảm dần.
Khối máu tụ khơng tăng hơn.
UIV: Thận cịn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng
không đáng kể.
b.Phương pháp
Bất động bệnh nhân tại giường.
Truyền máu, truyền dịch nếu cần.


Giảm đau: đường uống (paracetamol 500mg x 4 viên/ngày) hoặc đường tĩnh
mạch (prodafalgan).

Kháng sinh phổ rộng đường uống hoặc tiêm để phòng bội nhiễm khối máu tụ nước tiểu quanh thận.
Sau 7 ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết quả điều trị: nếu tổn thương
đã ổn định, không cịn trào thuốc cản quang ra ngồi thì tiếp tục điều trị nội
khoa đến khi ổn định. Nếu các tổn thương trên UIV hay CT đến ngày thứ 7 vẫn
chưa ổn định hoặc nặng lên thì cần phẫu thuật trì hoãn để cầm máu, lấy bỏ tổ
chức hoại tử, khâu đường niệu.
2. Điều trị ngoại khoa
a.Chỉ định
Mổcấpcứu:Mổngaysaukhicácxétnghiệm(UIV,siêuâm)chothấycótổnthương
nặngnề:
-Đứt cuống thận (độ IV).
-Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III).
-Có tổn thương các tạng đặc khác phối hợp (gan, lách).
Mổ cấp cứu trì hỗn: 7 - 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không
ổn định, diễn biến nặng lên như đái ra máu tăng.
-Khối máu tụ to lên.
-Toàn thân thay đổi: Sốc mất máu.
-X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm
thuốc, thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn.
-Đái ra máu tái phát dự đó điều trị nội tích cực.
Câu 5. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt:
a.

Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán xác định cần dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý, tuy nhiên thực tế không
phải trường hợp nào cũng có chỉ định sinh thiết, cho nên trong trường hợp khơng có
chỉ định sinh thiết thì dựa chủ yếu vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
trong đó PSA là xét nghiệm cần thiết.


Lâm sàng:
- Cơ năng:
+ Các triệu chứng trong TSLT TTL được xếp vào một nhóm chung đó là các
triệu chứng đường tiểu dưới.
+ Khi tuyến tiền liệt lớn, có thể làm cản trở dòng nước tiểu và gây ra triệu
chứng. Các dây thần kinh trong tuyến tiền liệt và bàng quang cũng có thể đóng
một vai trị trong việc gây ra các triệu chứng thường gặp sau:


•
•
•
•
•
•
•

Tiểu nhiều lần.
Tiểu gấp
Tiểu do dự: khó khăn bắt đầu đi tiểu, dòng nước tiểu bị gián đoạn, tia
tiểu yếu.
Bàng quang khơng hết nước tiểu – cảm giác ln cịn tồn đọng nước
tiểu, không phụ thuộc vào số lần đi tiểu.
Tiểu gắng sức – phải gắng sức để có thể bắt đầu cũng như duy trì đi tiểu
nhằm gắng tống hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.
Tia tiểu yếu.
Tiểu rắc – lượng nước tiểu ít trong mỗi lần đi và nhiều lần.

+ Đánh giá các triệu chứng dựa trên thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến

tiền liệt IPPS:
Nếu tổng điểm 0 – 7 : mức độ nhẹ
•
8 – 19 : mức độ trung bình
•
20 – 35 : mức độ nặng
Thực thể:
•

-

+ Trước tiên cần đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Điều này cho phép
đánh giá được ít nhiều mức độ khó khăn của sự đi tiểu và các hình thái rối
loạn.
+ Thăm trực tràng: là động tác cơ bản không thể thiếu. Thăm trực tràng sẽ thấy
TLT tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào trong lòng trực tràng, to đều hơi
tròn, mật độ chắc, đàn hồi, khơng đau, cịn ranh giới rõ ràng.
+ Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục: thận lớn, cầu bàng quang, các điểm đau
niệu quản.
+ Khám toàn thân: ngoài ra cũng cần phải thăm khám các bộ phận khác như
tim mạch, tiêu hóa.
-

Triệu chứng khi có biến chứng

+ Bí tiểu hồn tồn hoặc khơng hồn tồn, thường xảy ra ở giai đoạn 2. Bí tiểu
có thể xảy ra sau một thời gian dài rối loạn tiểu tiện và tiểu nhiều lần kèm theo
tình trạng tăng lên các rối loạn tiểu tiện, nhưng cũng có khi khởi phát đột ngột
sau một thời gian tiềm tàng dài.
+ Tiểu không tự chủ, tiểu tràng thường xảy ra ở giai đoạn 3.

+ Tiểu máu: ít gặp hơn, thường ở đầu bãi, nhưng cũng có khi nhiều và có cả
cục máu dơng.
+ Các triệu chứng nhiễm khuẩn như viêm bàng quang, viêm mào tinh hoàn,
hoặc biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu thường là nguyên nhân
làm bệnh nhân đến khám bệnh.
+ Sỏi bàng quang hoặc túi thừa.


+ Suy thận thường biểu hiện bằng những rối loạn tồn thân hơn là những rối
loạn tiểu tiện và có thể ngay từ lần đầu tiên khi đến khám bệnh đã có biểu hiện
suy thận.


Cận lâm sàng:
- Siêu âm:
+ là xét nghiệm tương đối có giá trị và dễ thực hiện
+ Tính được thể tích tuyến tiền liệt
+ Đo thể tích nước tiểu tồn dư
+ Phát hiện được một số bất thường khác có liên quan đến tăng sinh TTL như
sỏi bàng quang, túi thừa, thận và niệu quản giãn do ứ nước…
+ Phát hiện được các bất thường khác trong ổ bụng
-

Xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu:

+ PSA: khơng thực hiện tầm soát, tuy nhiên đối với bệnh nhân vào khám vì có
triệu chứng đường tiểu dưới nghi do từ TTL cần phải xét nghiệm. Bình thường
giá trị <4ng/dl
+ Tổng PTNT: nếu thấy có nhiều bạch cầu cần thiết phải cấy nước tiểu và làm
kháng sinh đồ.

+ Xét nghiệm khác cần làm nếu nghi ngờ có ảnh hưởng đến chức năng thận
như ure, creatinin máu…
-

Các thăm dò niệu động học:

+ Đo niệu dòng đồ: là xét nghiệm nên làm nếu có điều kiện. Xét nghiệm cho
pháp đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Nếu Qmax <10ml/s có thể xác
định bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nặng.
+ Đo niệu động học: chỉ làm trong một số bệnh nhân cần thiết để đánh giá
chức năng của bàng quang.
X quang: thường chỉ sử dụng khi nghi ngờ có các bệnh lý kèm theo như sỏi
bàng quang, sỏi đường tiết niệu….
Chẩn đoán phân biệt:
TTL lớn lúc thăm trực trang
- Ung thư TTL: khám TLT rắn hoặc nhân rắn không đồng nhất, khơng có
ranh giới, khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩn đoán.
- Viêm TTL: TTL lớn và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thì các biến chứng
giảm rõ rệt
TTL không lớn
- Hẹp niệu đạo hoặc xơ cứng cổ bàng quang: cần soi BQ, chụp niệu đạo
ngược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang.
b.





Khơng có chường ngại vật: cần thăm khám hệ thần kinh (BQ thần kinh) xét
nghiệm vi khuẩn (viêm BQ)

Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị. Tùy vào giai đoạn phát triển của u xở TLT và
các triệu chứng khác nhau mà lựa chọn các phương pháp điều trị khác nhau.
Điều trị nội khoa:
- Chỉ định khi u xơ TLT chưa gây biến chứng. Về việc điều trị dựa vào sử
dụng các thuốc và theo dõi diễn tiến của bệnh.
-

c.



+ Các thuốc nội tiết gồm các loại:
•
•
•
•
•

Đối kháng Gn RH (Nafarelin, Leuprolide, Buserelin)
Kháng thụ thể Androgen (Flutamide, Casodex, Zanoterone)
ức chế 5 (-Reductase (Finasteride, Epristeride)
Các thuốc từ progesteron megesterol acetate, hydroxy progesterone
caproatte, mechogesterone, chlormadinine acetate, cyproterone acatate
Thuốc kháng (-adrenergic)

+ Các thuốc đang được sử dụng:
Alfuzosin 7-10mg/ngày
Terazosin 5-10mg/ngày
• Doxazosin 2-8 mg/ngày

• Tamsulosin 0.2-0.8mg/ngày
- Các thuốc chiết xuất từ cây cỏ: hiện nay nhiều loại cây khác nhau được sử
dụng để chiết xuất các loại thuốc điều trị u xơ TLT.
- Các thuốc không phải chiết xuất từ cây cỏ: Mepatricon là một chất polyene
bán tổng hợp được phân lập từ chủng Streptomyces.
Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt đối:
•
•



+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn
+ Sỏi bàng quang tái phát
+ Tiểu máu tái diễn
+ Bí tiểu cấp tái diễn
+ Giãn niệu quản do trào ngược bàng quang niệu quản
+ Túi thừa bàng quang
+ Suy thận do trào ngược nguyên nhân tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính
-

Chỉ định ngoại khoa tương đối:

+ Điều trị nội khoa không hiệu quả
Các phương pháp điều trị ngoại khoa
Mổ mở:
o


o

o

o

+ Phương pháp: có thể sử dụng đường vào bàng quang hoặc đường sau xương
mu bóc nhân tăng sinh tuyến tiền liệt
+ Chỉ định:
 Bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiểu
dưới và thể tích TTL > 80ml
 Kèm túi thừa bàng quang có chỉ định cắt bỏ
 Phẫu thuật nội soi thất bại
 Kèm sỏi bàng quang lớn
Cắt đốt nội soi qua niệu đạo
 Cắt đốt tăng sinh lành tính TTL nội soi qua niệu đạo bằng dao đơn cực
+ Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1935, nhưng cho
đến nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật tăng sinh
lành tính TTL
+ Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo. Dao cắt đơn
cực
+ Chỉ định: cho những trường hợp tăng sinh lành tính TTL có thể tích
<80ml
 Cắt đốt tăng sinh TTL nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực
+ Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng
cực
+ Chỉ định: như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực
+ Ưu điểm: so với căt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt
hơn. Có thể sử dụng nước muối sinh lý trong q trình cắt đốt cho nên
có thể hạn chế biến chứng hội chứng sội soi cũng như có thể kéo dài
thời gian phẫu thuật nếu cần

 Xẻ rãnh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo
+ Chỉ đinh: TTL<30ml và khơng có thùy giữa lớn. Nên chỉ định cho
bệnh nhân <60 tuổi
+ Phương pháp này ít biến chứng hơn so với cắt đối nội soi qua niệu đạo
 Bốc hơi tuyến tiền liệt
+Chỉ định và biến chứng: tương tự xẻ rãnh, tuy nhiên thời gian phẫu
thuật dài và khơng có bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý
Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua niệu đạo
- Điều trị bằng nhiệt vi sóng dựa trên nguyên lý sử dụng bức xạ vi sóng phát
ra từ thiết bị an-ten đặt trong niệu đạo nhằm làm tăng nhiệt độ ở tuyến tiền
liệt. Mô sẽ bị phá hủy khi nhiệt độ tăng lên trên ngưỡng gây độc tế bào
(>45 độ C)
- Chỉ định: ưu tiên chỉ định cho trường hợp tiền liệt tuyến chỉ có thùy giữa
lớn hoặc niệu đạo TTL ngắn. Khơng nên chỉ định cho bệnh nhân có thể tích
TTL lớn (>75ml)
Hủy tuyến tiền liệt bằng kim nhiệt qua niệu đạo (TUNA)
- TUNA hoạt động trên nguyên tắc gây hoại tử bằng sự hoại tử đông ở vùng
chuyển tiếp của tuyến tiền liệt.


-

o

Chỉ định:
+ Bệnh nhân không muốn điều trị bằng cắt nội đốt nội soi tăng sinh lành
tính tuyến tiền liệt với ưu thế làm giảm tỉ lệ phóng tinh ngược dòng
+ Chú ý: Cần cảnh báo cho bệnh nhân về tỉ lệ phải điều trị lại cao và ít cải
thiện về triệu chứng cũng như chất lượng sống. Phương pháp này khơng
chỉ định cho bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt lớn (>75ml)

Sử dụng laser trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
 Bóc nhân TTL bằng laser Holmium
+ Sử dụng laser Holmium: Yttrium0Alumninum Garnet với bước sóng
2140nm để bóc hoặc cắt TTL. Đây là loại laser rắn
+ Cắt TTL nên chỉ định đối với tuyến <60ml
+ Bóc TTL có thể áp dụng đối với tuyến lớn hơn
 Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser ánh sáng xanh
+ Mô TTL sẽ bị bốc hơi nhờ năng lượng của laser
+ Chỉ định: Bóc hoặc cắt TTL bằng laser được chỉ định như cắt đốt nội
soi qua niệu đạo
+ Nhược điểm: khơng có mẫu mơ để làm GPB.

1. Biến chứng của sỏi tiết niệu
- Tắc nghẽn đường tiết niệu đặc biệt là đường tiết niệu trên (do sỏi thận và niệu
quản), và nhiễm trùng tiết niệu là hậu quả chủ yếu của sỏi tiết niệu và là nguyên
nhân của tất cả các biến chứng. Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trong đa số
các trường hợp đều dễ dàng đánh giá được bằng siêu âm thận và chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV). Tiên lượng của sỏi thận phụ thuộc vào hai yếu tố:
+ Xu hướng tái phát sỏi tùy thuộc vào nguyên nhân gây sỏi.
+ Ảnh hưởng của sỏi lên chức năng thận do tắc nghẽn nhiễm trùng và đôi khi
là hậu quả của các phương pháp điều trị niệu khoa lấy sỏi.
- Tiến triển của sỏi tiết niệu
 Một viên sỏi có thể nằm yên tại chỗ trong thận nhiều tháng đến nhiều năm.
+ Trong khoảng thời gian này, viên sỏi có thể tăng kích thước nếu các bất
thường về sinh hóa gây ra sỏi vẫn cịn tồn tại, nếu khơng thì kích thước của nó
khơng thay đổi.
+ Viên sỏi có thể gây ra:
o Đái máu vi thể hay đại thể.
o Tắc nghẽn đường tiết niệu phía trên sỏi, dẫn tới giãn đài-bể thận và

nhiễm trùng tiết niệu.
o Sỏi nằm lâu trong thận nhất là sỏi ở các đài thận dưới hoặc sỏi tạo thành
trong các túi thừa bể thận hay đài thận.
o Sỏi thận-niệu quản có thể di chuyển xuống dưới, vào bàng quang và
được thải ra ngồi hay khơng là phụ thuộc vào:


 Vị trí sỏi: Sỏi đài dưới khó di chuyển.
 Kích thước: Đường kính sỏi < 4mm thì 80% được đái ra tự nhiên, <
6mm có 60%.
 Hình dáng sỏi và bề mặt: Sỏi tròn hay bầu dục, bờ đều dễ dàng di chuyển
xuống dưới hơn sỏi góc cạnh xù xì.
 Bản chất sỏi: Sỏi khơng cản quang (acid uric và trong vài trường hợp,
sỏi urate và cystine) có thể tan ra khi kiềm hóa nước tiểu.
 Một viên sỏi niệu quản nếu khơng được thải ra ngồi tự nhiên hoặc điều trị
thích hợp sẽ nhanh chóng ảnh hưởng tới chức năng thận.
o Thận giãn do ứ nước.
o Viêm thận bể thận cấp.
o Thấn ứ mủ do nhiễm trùng.
o Mất chức năng của thận nếu tắc nghẽn niệu quản thời gian dài.
 Sỏi bàng quang.
Được tạo thành do các bất thường vùng cổ bàng quang + niệu đạo (u xơ tiền
liệt tuyến, hẹp niệu đạo...) rất hiếm khi được đái ra ngoài mà thường phát triển
ngày càng to lên, nhiều trường hợp đạt kích thước rất lớn. Sỏi bàng quang do rơi từ
thận xuống thường có kích thước nhỏ, đa số trường hợp được đái ra ngồi tự nhiên.
Có nhiều trường hợp do đường kính sỏi lớn hơn khẩu kính niệu đạo, viên sỏi mặc
dù đã lọt vào niệu đạo rồi nhưng khơng đái ra ngồi gây tắc niệu đạo hồn tồn dẫn
đến bí tiểu cấp. Một số ít sỏi nằm trong một túi thừa niệu đạo, không cản trở lưu
thông nước tiểu.

 Sỏi thận và sỏi niệu quản
 Thận ứ nước
Lâm sàng:
+ Nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng cho đến khi thấy xuất hiện
một khối ngày càng to dần ở vùng thắt lưng hay vùng hơng. Có bệnh nhân tới viện
vì chấn thương thận trên thận ứ nước do sỏi.
+ Thơng thường trong bệnh sử bệnh nhân có: Đau thắt lưng âm ỉ, có một vài
bệnh nhân bị đau quặn thận điển hình xa trong quá khứ nhưng khơng nghĩ là bị
bệnh thận nên khơng điều trị gì hoặc chỉ điều trị giảm đau.
+ Khám thấy thận lớn: Chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Thậm chí nhiều
trường hợp nhìn đã thấy thận gồ lên ở vùng thắt lưng hay vùng hông bằng quả
cam, quả bưởi, to vượt quá đường giữa. Thận to nhưng không chắc mà ấn căng.
+ Rung thận: Đau ít.
+ Cận lâm sàng: Phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: (AUSP: Arbre Urinaire
Sans Préparation).
 Bóng thận lớn: Mờ vùng hố thận, che khuất bờ ngoài cơ thắt lưng
(psoas), chiều cao thận từ cực trên đến cực dưới lớn hơn chiều cao 3 đốt
sống thắt lưng, bờ thận có thể cong đều hoặc nhiều múi.
 Sỏi cản quang: Thông thường phát hiện ra sỏi gây tắc nghẽn:
 Sỏi niệu quản: Kích thước thường lớn ( > 10mm), nằm ở các vị trí hẹp
(trên chỗ bắt chéo động mạch chậu, tiểu khung sát bàng quang).
 Sỏi thận: Thường là một viên sỏi bể thận là nguyên nhân gây tắc và rất
nhiều viên sỏi nhỏ tròn đều nằm ở đài thận dưới: Đây là các viên sỏi tạo
thành do sự ứ đọng nước tiểu quá mức trong thận.
+ Siêu âm:
 Trước một thận lớn siêu âm cho phép phân biệt thận lớn do ứ nước hoặc
do các nguyên nhân khác (ung thư thận, nang thận đơn độc, thận đa
nang...).
 Xác định được tình trạng ứ nước của đài-bể thận đánh giá ảnh hưởng của

sỏi lên thận: kích thước thận, tính đều đặn của bờ thận, độ dày và tính
chất cản âm của nhu mơ thận.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch: (UIV).
 Cho thấy hình ảnh hệ tiết niệu và chức năng thận.
 Phải luôn chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị trước. Trên UIV thấy các
hình ảnh sau:
 Sỏi cản quang biểu hiện bằng hình ảnh trắng đậm, sỏi khơng cản quang
là hình khuyết nằm giữa chất cản quang.
 Chậm bài tiết thuốc cản quang: Bình thường trên phim chụp ngay sau
khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đã thấy được thuốc cản quang
ngấm đầy nhu mô thận và các ống thận và trên phim chụp sau 3 phút


thấy thuốc cản quang lấp đầy các đài thận và bể thận. Thận có sỏi thì
ngấm thuốc chậm hơn (vài phút đến vài chục phút, thậm chí vài giờ),
hoặc hồn tồn khơng bài bài xuất thuốc cản quang. Vì vậy phải chụp
trên các phim chậm sau 6 giờ - 12 giờ - 24 giờ để đánh giá được chính
xác chức chức năng về hình thái thận.
 Đài bể thận giãn: bình thường các đài bể thận lõm. Nếu có tình trạng tắc
nghẽn làm tăng áp lực các đài thận sẽ giãn ra trở thành lồi. Nếu thận ứ
nước lớn sẽ thấy các đài thận giãn to như những bóng trắng mờ nhỏ.
Nếu là sỏi niệu quản thì có thể cả bể thận niệu quản cũng giãn mất
trương lực, giảm nhu động.
 UIV cịn giúp pháthiện những bất thường hình thái bẩm sinh hay mắc
phải: hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản, túi thừa bể thận hay đài
thận, phình niệu quản bẩm sinh...
 Viêm thận bể thận cấp
+ Lâm sàng:
 Sốt cao > 390, rét run. Nếu có biến chứng nhiễm trùng huyết thì có thể
có shock: Mạch nhanh, huyết áp tụt. Đây là một cấp cứu niệu khoa. Tình

trạng tắc nghẽn gây nhiễm trùng do sỏi này cần được giải quyết cấp cứu
bằng dẫn lưu nước tiểu (qua sonde niệu quản) và kháng sinh mạnh, hồi
sức tích cực.
 Đau thắt lưng một bên, thường là đau âm ỉ ít lan. Một số ít trường hợp
trước đó vài giờ, vài ngày có đau quặn thận điển hình.
 Nước tiểu có thể đục. Khám thận lớn vừa phải.
 Rung thận rất đau, phản ứng cơ thắt lưng (+).
+ Cận lâm sàng: Ngồi các xét nghiệm hình ảnh (chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn
bị, siêu âm, UIV...) để chẩn đốn sỏi và ảnh hưởng của sỏi, cần làm ngay cấy nước
tiểu trước khi cho kháng sinh để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ giúp
chọn kháng sinh thích hợp.
 Thận ứ mủ
+ Là hậu quả của thận ứ nước bội nhiễm (ứ nước nhiễm trùng) hoặc viêm thận
bể thận cấp không điều trị triệt để. Biểu hiện lâm sàng tại chỗ ít rầm rộ hơn viêm
thận bể thận cấp nhưng triệu chứng tồn thân thì nổi bật và chức năng thận bị ảnh
hưởng nặng nề do tình trạng xơ thận vì mủ kèm theo.
 Bệnh nhân ít khi sốt cao rét run mà thường là sốt âm ỉ, có bệnh nhân
hồn tồn khơng sốt.
 Tồn trạng suy sụp: Gầy sút, xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt...biểu hiện
một tình trạng nung mủ sâu kéo dài.
 Đau âm ỉ thắt lưng. Đái đục, đái mủ.
 Khám thận lớn, căng đau vừa phải.
 Rung thận (+) nhưng khơng có phản ứng cơ thắt lưng.
+ Các xét nghiệm:


 Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
 AUSP, UIV, siêu âm: thấy đài bể thận giãn có dịch lợn cợn hồi âm (mủ)
Thận đồ để đánh giá chính xác thận còn bao nhiêu % chức năng để quyết
định điều trị lấy sỏi, dẫn lưu thận hay cắt bỏ thận.

 Suy thận cấp
+ Tình trạng vơ niệu có thể xảy ra khi có sỏi niệu quản 2 bên, hoặc sỏi niệu
quản này kết hợp sỏi thận bên kia, hoặc sỏi một bên thận cịn thận bên kia mất
chức năng vì nguyên nhân khác:
 Vô niệu: Vài ngày trước bệnh nhân thiểu niệu (lượng nước tiểu (Vnt) <
300ml/24 giờ) sau đó đi vào vô niệu (Vnt < 150ml/24 giờ).
 Hội chứng ure máu cao, nổi bật nhất là các triệu chứng về thần kinh: Nhức
đầu, mất ngủ, lơ mơ, hôn mê... kèm theo là các triệu chứng tiêu hóa: Buồn
nơn, nơn, ỉa chảy, bụng chướng...
 Đau thắt lưng cả hai bên nhưng có một bên trội hơn. Khám thận lớn, đau,
bụng chướng.
+ Xét nghiệm:
 Xét nghiệm sinh hóa máu (Créatinine, điện giải đồ, dự trữ kiềm, pH máu...)
Điện tâm đồ: Phát hiện tăng K+ máu.
 Chụp AUSP, siêu âm. Trong trường hợp này UIV không được chỉ định.
 Suy thận mạn do sỏi
+ Tình trạng tắc nghẽn và nhiễm trùng sẽ dẫn đến xuất hiện viêm thận kẽ mạn
tính một bên hay hai bên. Suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi chiếm khoảng 5%
tổng số các nguyên nhân suy thận mạn. Biểu hiện:
 Phù.
 Cao huyết áp.
 Protein niệu.
 Thiếu máu.
 Sỏi bàng quang
+ Sỏi bàng quang không gây nguy hiểm cho thận trừ trường hợp có trào ngược
bàng quang-niệu quản kèm theo, lúc đó viêm bàng quang do sỏi có thể dẫn tới
viêm thận bể thận cấp do trào ngược.
 Viêm bàng quang cấp
 Khơng sốt, tồn trạng ít thay đổi.

 Đau tức nhẹ hạ vị, đau tăng khi đi tiểu.
 Tiểu đau buốt dọc niệu đạo, tiểu nhiều lần.
 Nước tiểu đục, có máu cuối bãi.


 Xét nghiệm:
+ Chụp AUSP, siêu âm.
+ Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
 Sỏi kẹt niệu đạo
 Hay gặp ở nam thanh niên.
 Trước đó có các triệu chứng của sỏi bàng quang.
 Bệnh nhân rặn nhiều, viên sỏi lọt vào niệu đạo và kẹt lại. Bí tiểu hồn tồn.
 Bệnh nhân khơng tiểu được từ nhiều giờ và đau dữ dội.
 Khám cầu bàng quang: Căng to, ấn đau dữ dội.
 Sờ dọc niệu đạo có thể thấy viên sỏi nằm ở niệu đạo tầng sinh môn, gốc
dương vật...Có thể pháthiện các vết sẹo cũ gây hẹp niệu đạo...
 Xét nghiệm: Chụp AUSP để xác định sỏi.
2. Điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu
 Tán sỏi ngoài cơ thể
- Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây hoặc không gây sang chấn,
áp dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây.
- Về nguyên lý: Sóng xung động từ hệ thống điện áp hoặc điện từ, định vị sỏi
bằng X quang hoặc bằng siêu âm. Sóng xung động tập trung vào một tiêu
điểm (sỏi thận) với một áp lực cao (trung bình 800 - 1000 bares) làm vỡ
hoặc làm vụn sỏi sau đó bài xuất ra ngoài theo đường tự nhiên.
- Chỉ định:
 Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho sỏi đài bể thận. Sỏi có đường
kính < 2cm, khơng rắn q.
 Bệnh nhân khơng có nhiễm trùng niệu.
 Bệnh nhân khơng có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông

máu. Đường bài xuất nước tiểu phải thông thương.
 Lấy sỏi thận qua da
- Phương pháp: Đặt ống soi vào thận xuyên qua thành lưng và nhu mô thận,
dùng dụng cụ đặc biệt đưa qua ống nội soi lấy sỏi.
- Kỹ thuật đặt ống soi khó, dễ gây tai biến chảy máu, nhiễm khuẩn, thủng đại
tràng...
- Chỉ định:
 Các sỏi thận can thiệp lần đầu.
 Sỏi đơn giản (sỏi bể thận, sỏi đài dưới) có đường kính > 2cm mà tán sỏi
ngồi cơ thể không hiệu quả.
 Phương pháp phẫu thuật
- Mặc dù phương pháp phẫu thuật thu hẹp lại, nhưng vai trò của nó vẫn quan
trọng, được áp dụng tùy theo điều kiện trang thiết bị, trình độ kỹ thuật, tình
trạng bệnh lý của người bệnh.
- Chỉ định:


 Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước, ứ mủ thận. Sỏi trên thận hoặc đường tiết
niệu dị dạng. Sỏi trên thận bệnh lý (lao, u, chảy máu...). Các phương
pháp lấy sỏi khác thất bại.
 Phương pháp:
+ Mổ lấy sỏi và dẫn lưu thận.

+ Mổ lấy sỏi và tạo hình bể thận. Cắt thận một phần.
+ Cắt thận.

 Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản
- Chỉ định
Căn cứ vào vị trí, kích thước, tính chất của sỏi, tình trạng bệnh lý của các cơ
quan hệ tiết niệu và tình trạng bệnh nhân để chọn một trong các phương pháp điều

trị thích hợp dưới đây.
- Phương pháp
 Thủ thuật niệu khoa.
 Đặt ống thông tại chỗ (2 - 3 ống thông xoắn kéo sỏi ra).
 Nội soi niệu quản: Tán sỏi tại chỗ bằng sóng hoặc móc kéo sỏi ra ngồi
bằng ống thơng móc (Ellik, Davis), ống thơng giỏ (Johnson, Dormia).
 Nong niệu quản (ống thơng kèm khí hoặc ống thơng có bóng). Cắt đốt
điện hay cắt nội soi miệng niệu quản.
 Nong miệng niệu quản.
- Phẫu thuật
 Lấy sỏi niệu quản.
 Lấy sỏi niệu quản + tạo hình niệu quản.

-

-

 Cắt bỏ thận và niệu quản.
 Phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi bàng quang
Sỏi nhỏ
 Không tắc đường tiểu dưới, khơng có bệnh tại bàng quang. Có thể sử
dụng các phương pháp sau:
+ Nong niệu đạo để sỏi tự thốt ra ngồi. Gắp sỏi bằng kìm kẹp sỏi.
+ Gắp sỏi bằng nội soi.
Sỏi tương đối lớn
 Không quá rắn, khơng bế tắc đường tiểu dưới, khơng xơ hóa cổ bàng
quang, khơng có u hay viêm phù nề, dị dạng...
 Bóp vỡ và nghiền sỏi bằng kìm bóp sỏi. Tán sỏi bằng máy Urat, siêu âm,







laser. Mổ bàng quang lấy sỏi đơn thuần.
Mổ bàng quang lấy sỏi + tạo hình bàng quang. Phương pháp điều trị
ngoại khoa sỏi niệu đạo
Gắp sỏi: Sỏi kẹt ở miệng niệu đạo hay ở niệu đạo trước.
Nong niệu đạo: Sỏi kẹt ở niệu đạo sau, niệu đạo màng. Đẩy sỏi vào bàng
quang rồi gắp sỏi.
Mở bàng quang lấy sỏi (lấy sỏi qua bàng quang).
Mổ niệu đạo lấy sỏi: Chỉ áp dụng cho những trường hợp trên thất bại
hoặc sỏi lớn kẹt chặt ở niệu đạo. Sau khi lấy sỏi khâu kín niệu đạo
và dẫn lưu bàng quang.