benh an ton thuong tuy nhom5 y5c

BỆNH ÁN GIAO BAN
CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG
NHÓM 5 (TỔ 3)


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN PHÚC TẦM
• Giới: Nam
•

Tuổi: 51

• Nghề nghiệp: Thợ xây
• Địa chỉ: Hải Ba – Hải Lăng – Quảng Trị.
• Ngày vào viện: 04/05/2016
• Ngày làm bệnh án: 05/05/2016


II. BỆNH SỬ
• Lý do vào viện: Liệt tứ chi
• Quá trình bệnh lý:
Cách ngày nhập viện 2 tháng, bệnh nhân lúc đang làm việc thì ngã ngửa từ trên giàn
giáo cao 2m xuống đất. Bệnh nhân không biết ngã xuống tiếp đất như thế nào, lúc
ngã xuống bệnh nhân vẫn tỉnh táo nhưng tay chân thì khơng cử động được, cũng
khơng có cảm giác gì. Bệnh nhân được nẹp cổ rồi đưa vào bệnh viện đa khoa Đông
Hà, tại đây bệnh nhân được bất động rồi chuyển vào khoa cấp cứu bệnh viện Trung
Ương Huế.


• Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân đau vùng cổ, vùng vai nhưng vẫn còn
cảm giác, tê vùng tay và phần ngực trên vú, mất cảm giác hoàn toàn

vùng bàn tay và từ vùng ngực ngang vú trở xuống, đại – tiểu tiện
khơng tự chủ. Bệnh nhân được chẩn đốn: sốc tủy + phù tủy đoạn
C2 đến C6. Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại Thần Kinh để
điều trị.
• Tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc
(khơng rõ loại). Sau đó khoảng 2 tuần thì bệnh nhân bắt đầu nhúc
nhích được tay, chân, hết tê vùng tay và phần ngực trên vú. Bệnh
nhân có cảm giác trở lại nhưng có dị cảm, cảm thấy vùng da tay
chân nóng rát, xuất hiện từng đợt trong ngày. Bệnh nhân biết cảm
giác đi cầu lại nhưng tiểu tiện vẫn chưa tự chủ được. Cũng sau 2
tuần, bệnh nhân bắt đầu được tập vật lý trị liệu tại khoa.


• Cách ngày vào viện1 tháng, bệnh nhân được nhận về khoa Phục Hồi Chức Năng
để tiếp tục điều trị. Bệnh nhân được điều trị tại khoa gần1 tháng, bệnh nhân
trong giai đoạn đang hồi phục, tay chân bệnh nhân cử động được nhiều hơn. Cảm
giác dị cảm đỡ hơn. Bệnh nhân được cho xuất viện, về nhà.
• Ngày 04/05/2016 bệnh nhân tiếp tục nhập viện vào khoa Phục Hồi Chức Năng,
bệnh viện Trung Ương Huế để điều trị tiếp


Ghi nhận lúc vào khoa PHCN:
•Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được.
•Thể trạng trung bình.
•Da, niêm mạc hồng nhạt.
•Mạch: 70 lần/phút
•Nhiệt: 370C
•Huyết áp: 120/70 mmHg
•Nhịp thở: 20 lần/phút
•Khơng khó thở, khơng phừng mặt.

•Cổ khơng ưỡn lên được nhưng xoay được.
•Liệt 2 chân, liệt tay Phải, tay Trái xoay ngoài, xoay trong, sấp ngửa được.
•Đại tiện tự chủ, tiểu tiện khơng tự chủ.
•Cảm giác nóng rát da tay chân từng đợt


• Chẩn đoán: Tổn thương tủy sống giai đoạn đang hồi phục.
• Tại khoa, bệnh nhân được chỉ định điều trị vận động trị liệu 30 phút/ngày. Bệnh nhân
được người nhà chăm sóc và tập luyện theo sự hướng dẫn của nhân viên y tế.


III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân:
•Chưa có tiền sử chấn thương vùng cột sống.
•Chưa mắc các bệnh lý cột sống hay tủy sống.
•Khơng mắc các dị tật hệ cơ xương khớp hay cột sống.
 2. Gia đình:
•Gia đình khơng ai mắc bệnh lý liên quan.
•Bệnh lý ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý và kinh tế gia đình.


IV . THĂM KHÁM HIỆN TẠI


2. Cơ quan
a. Thần kinh - Cơ xương khớp
Cơ năng:
Tê nóng từ vùng ngực trở xuống, tê cả hai tay và chân
Thực thể :
Nhìn: Tư thế bệnh nhân:Nằm ngửa khơng có nẹp cố định, khơng tự đứng dậy,

khơng đứng được, khơng đi lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân,
khi nằm thẳng hai chi duỗi thẳng, hai bàn chân khơng đổ ngồi
Khơng teo cơ,vùng cánh tay, cẳng tay, bàn tay 2 bên đối xứng, vùng mông đùi
cẳng chân bàn chân hai bên giống nhau.
Không sưng đỏ, phù nề các khớp
Sờ: Không thấy mất liên tục vùng cột sống. Ấn đau vùng cột sống cổ.


Đo chu vi vòng chi:
Mốc

Trái

Phải

Cánh tay

Trên nếp gấp
khuỷu 10cm

21cm

21cm

Cẳng tay

Dưới nếp gấp
khuỷu 10cm

18cm

18cm

Đùi

Trên lồi cầu trong
xương đùi 10cm

35cm

35cm

Cẳng chân

Trên mắt cá trong
10cm

25cm

25cm

Kết luận : không teo cơ.


Tầm vận động của khớp
Khớp

Vai
Khuỷu
Cổ tay

Háng
Gối
Cổ chân

Động tác

Tầm vận động bên
phải (thụ động)

Tầm vận động bên
trái (thụ động)

Gấp-duỗi

1800-không đánh giá

1800-không đánh giá

Dạng-khép
Xoay trong-xoay ngoài
Gấp-duỗi
Gấp-duỗi

1800-200
700-900
1500-00
700-600

1800-200

700-900
1500-00
700-600

Nghiêng quay-nghiêng trụ

200-200

200-200

Gấp-duỗi
Dạng-khép
Xoay trong-xoay ngoài
Gấp-duỗi
Gấp gan-gấp mu

1300-00
400-100
300-400
1300-00
500-100

1300-00
400-100
300-400
1300-00
500-100

Nghiêng trong-nghiêng ngoài

300-200

300-200


Trương lực cơ
ĐỘ CHẮC

ĐỘ VE VẨY

ĐỘ CO DUỖI

CHI TRÊN

Nhão cơ cánh tay Tăng nhe
phải

Tăng nhe

CHI DƯỚI

Nhão cơ cẳng
chân phải

Tăng nhe

Tăng nhe

Kết luận : Trương lực cơ giảm nhe đối xứng cả chi trên và
chi dưới

Cơ lực chi trên

Trái
Gấp khuỷu
4
Duỗi cổ tay
2
Duỗi khuỷu
4
Gấp đốt xa ngón 0
giữa
Dạng các ngón
2

Phải
1
1
2
0
1


Cơ lực chi dưới:

Trái
Gấp háng
3
Duỗi gối

4
Gấp mu chân
4
Duỗi dài ngón 4
chân cái
Gấp gan chân
4

Phải
2
3
1
3
3


KHÁM CẢM GIÁC:
Chủ quan:
Tê nóng từ vùng ngực trở xuống tê cả tay và chân
Cảm giác nông:
- Cảm giác xúc giác thơ sơ: cảm giác sờ bình thường, khơng nhận biết được cảm
giác nóng lạnh từ mặt trong đùi đến mặt trong cẳng chân
- Cảm giác đau nông:vùng chân nhận cảm đau giảm hơn tay đặc biệt vùng cẳng
chân phải
Cảm giác sâu
- Bệnh nhân nhắm mắt và cảm giác được tư thế vị trí các chi
- Cảm giác áp lực bình thường,


KHÁM PHẢN XẠ

- Phản xạ gân xương:
Phản xạ cơ nhị đầu, mỏn trâm quay giảm nhẹ.
Phạn xạ cơ tam đầu tăng nhẹ.
Phản xạ gân xương bánh chè, gân gót giảm nhẹ.
Khơng có phản xạ đa động, khơng rung giật cơ.
- Phản xạ da bụng (D8-9,D10, D11-12):
Trên rốn: còn
Ngang rốn: còn
Dưới rốn: cịn
Phản xạ babinski: âm tính
Phản xạ hậu mơn: khơng khám được


KHÁM RỐI LOẠN DINH DƯỠNG, CƠ TRÒN
- Da vùng lưng bụng hai mông hai chi dưới
Không loét
Hồng, không khô, không nhẵn bóng, khơng phù nề, khơng bị thâm
hay mất màu
- Khơng có rối loạn dinh dưỡng lơng tóc móng
- Phản xạ bản thân cơ: còn
- Đặt sonde tiểu
- Đại tiện tự chủ
RỐI LOẠN THẦN KINH THỰC VẬT: bệnh nhân không liệt ruột, không
tăng tiết mồ hôi.


b. Tuần hồn
Khơng hồi hộp, khơng đau ngực
Nhịp tim đều
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hơ hấp
Khơng ho khơng khó thở
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi phải, chưa nghe ral


d. Tiêu hóa
Ăn uống được, khong đau bụng
Đi cầu tự chủ, phân bình thường
Bụng mềm khơng chướng
Gan lách khơng lớn
e. Thận tiết niệu
Nước tiểu ra sonde màu vàng nhạt.
Cảm giác buốt rát mỗi lúc buồn tiểu.
Hai thận không sờ thấy
f. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý


Thang điểm độc lập chức năng F.I.M
(Functional Independence Measure)
- Độc lập:
+ Độc lập hồn tồn:
7 điểm.
+ Độc lập có thích nghi:
6 điểm.
- Phụ thuộc:
+ Cần giám sát hướng dẫn:
5 điểm.

+ Cần trợ giúp tối thiểu (BN thực hiện được 75%):
4 điểm.
+ Cần trợ giúp trung bình (BN thực hiện được 50%): 3 điểm.
+ Trợ giúp tối đa (BN thực hiện được 25%):
2 điểm.
+ Trợ giúp hoàn toàn (BN thực hiện được 0%):
1 điểm.


1. Ăn uống

2

3. Tắm rửa

2

4. Mang áo

2

5. Mang quần

1

6. Đi vệ sinh

1

7. Tiểu tiện (tự chủ)

1

8. Đại tiện (tự chủ)

1

9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn

1

10. Di chuyển qua toilet, bệ xí

1

11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm

1

12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn

1

13. Vận động lên xuống cầu thang

1

14. Biểu lộ cảm xúc

7

15. Nhận thức lĩnh hội

7

tóc, rửa
mặt
2
3.Lượng giá2.Chải
chức
năng
sinh hoạt (Bảng
FIM)

Tự chăm sóc bản thân

Kiểm sốt cơ vịng
Sự vận động

Sự giao tiếp

Tổng điểm 50
KL: Phụ thuộc
một phần


 Phân loại:  
0-49 điểm:   Phụ thuộc hoàn toàn.
50-69 điểm:  Phụ thuộc một phần
70-98 điểm:  Độc lập.

VI. CẬN LÂM SÀNG
không ghi nhận được


VII. TĨM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN
1.Tóm tắt
Bệnh nhân nam 51 tuổi, vào viện vì liệt tứ chi. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và
thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a.Hội chứng chấn thương cột sống gãy vững có tổn thương tủy sống
cơ chế chấn thương: gấp nén (ngã ngửa ra sau từ độ cao 2m).
Đau vùng cột sống cổ. Không biến dạng cột sống.
Xquang, MRI chưa ghi nhận được
phân loại có tổn thương tủy: do sau chấn thương bệnh nhân không
vận động cảm giác được hai chi dưới.