dieu tri hoa chat

ĐẠI CƯƠNG VỀ HÓA TRỊ
CHỐNG UNG THƯ
BS PHÙNG PHƯỚNG


GIỚI THIỆU
Các phương pháp điều trị UT bằng đường toàn
thân bao gồm:
- Các thuốc gây độc tế bào (Cytotoxic drugs)
- Điều trị nội tiết (Hormonotherapy)
- Điều trị sinh học (Biology therapy)
- Tác nhân điều biến sinh học (Biologic
modulators)
☼ Thuốc hóa trị là các chất gây độc tế bào
☼ Hóa trị ung thư (HTUT) có thể hiểu theo
nghĩa rộng là các phương pháp điều trị
toàn thân.


LỊCH SỬ HÓA TRỊ UNG THƯ

 Thời kỳ cổ đại: Con người đã biết dùng cây cỏ, vật









liệu xung quanh để chữa bệnh
Năm 1908: Paul Ehrlich tìm ra hoạt tính điệu trị
giang mai của chất Salvarsan đã mở ra kỷ nguyên
điều trị hóa chất trong y học
Năm 1943: các thử nghiệm đầu tiên sử dụng nitrous
mutard trên BN leucemie đã mở ra kỷ nguyên hóa trị
UT hiện đại
1946-1960: Hóa trị đơn chất, thiết lập các tiêu
chuẩn đánh giá (đáp ứng, độc tính...) đã báo cáo kết
quả bước đầu điều trị UT hệ tạo huyết
1960-1970: Khái niệm động học tế bào và áp dụng
lâm sàng; hóa trị kết hợp; thử nghiệm LS ngẫu nhiên
1970 đến nay: Phát triển khái niệm điều trị đa mô
thức, HT hổ trợ, tân hổ trợ, miễn dịch trị liệu, gen trị
liệu và ghi nhận các độc tính muộn của hóa trị


CƠ SỞ CỦA HÓA TRỊ
Dựa trên sự khác biệt về đáp ứng của TB bình
thường và TB UT với các thuốc chống UT.
Các yếu tố chi phối gồm:
1.

Đặc trưng tăng trưởng của UT

2.

Động học tế bào (Cell cycle kinetics)

3.

Tính chất sinh hóa

4.

Sinh học của UT

5.

Máu ni dưỡng khối u


CHU KỲ TẾ BÀO
G1: Tổng hợp Protein
S: Tổng hợp DNA
G2: Tiền phân bào
M: Phân bào
G0: Giai đoạn nghỉ phân bào



Những tế bào trong chu kỳ
đóng góp phát triển khối u
Những tế bào chết hoặc
đã trưởng thành khơng
đóng góp vào sự phát
triển khối u


CHU KỲ TẾ BÀO

CHU KỲ TẾ BÀO
• Nhiều loại thuốc
chống UT tác động
bằng cách ức chế một
hoặc nhiều giai đoạn
của chu kỳ tế bào.
• Có 2 nhóm, thuốc tác
dụng đặc hiệu chu kỳ
tế bào và khơng đặc
hiệu chu kỳ tế bào.
• Qua đó, chúng gây
tổn thương cho các tế
bào đang phân chia và
ngăn chặn sự sinh sản
của tế bào


TỶ LỆ TB Ở CÁC PHASE TRONG CHU KỲ TẾ
BÀO


ĐÁP ỨNG VỚI HÓA TRỊ
 NHÓM BỆNH ĐIỀU TRỊ KHỎI:
- BỆNH BẠCH CẦU CẤP
- MỘT SỐ U LYMPHÔ ÁC KHÔNG
-

HODGKIN

BỆNH HODGKIN
U WILM
SARCƠM EWING
UT LIÊN BÀO VÕNG MẠC MẮT
UT TINH HỒN
UNG THƯ NHAU THAI
UNG THƯ TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG


ĐÁP ỨNG VỚI HÓA TRỊ
 NHÓM BỆNH CÓ CƠ HỘI CHỮA KHỎI

- SARCÔM MÔ MỀM
- UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TB NHỎ
- UNG THƯ ĐẦU MẶT CỔ
- UNG THƯ TB CHUYỂN TIẾP CỦA BÀNG
QUANG


ĐÁP ỨNG VỚI HÓA TRỊ
 NHÓM BỆNH HÓA TRỊ CẢI THIỆN TG SỐNG
-

THÊM
U LYMPHƠ ÁC KHƠNG HODGKIN ĐỘ ÁC
TÍNH CAO
UT PHỔI TẾ BÀO NHỎ
UT VÚ
UT ĐẠI TRỰC TRÀNG
SARCÔM TẠO XƯƠNG

ĐÁP ỨNG VỚI HĨA TRỊ
 NHĨM BỆNH KHƠNG ĐÁP ỨNG VỚI HT
- UT HẮC TỐ
- UNG THƯ TỤY
- UNG THƯ TB THẬN


CÁC CHỊ ĐỊNH CỦA HÓA TRỊ
HÓA TRỊ GÂY ĐÁP ỨNG (Induction chemotherapy):
- CĐ cho các ung thư giai đoạn muộn nhằm làm giảm
thiểu tổn thương, giảm nhẹ triệu chứng. HT là
phương pháp ĐT chon lựa đầu tiên
- Cần cân nhắc giữa hiệu quả và độc tính: Phác đồ,
liều, thời gian phù hợp.

HÓA TRỊ HỔ TRỢ (Adjuvant chemotherapy)
- Sau điều trị triệt căn tại chổ, tại vùng các ung thư
giai đoạn sớm. Vd Sau PT UT vú, sau xạ trị u lymphô
ác
- Sử dụng các phác đồ chuẩn, chú ý đủ liều

HÓA TRỊ TÂN HỔ TRỢ (Neoadjuvant chemotherapy)
- Các UT quá giai đoạn phẩu thuật triệt để, hóa trị trước
phẩu thuật nhằm giảm giai đoạn UT từ đó có thể
phẩu thuật triệt căn. Vd UT vú

HÓA TRỊ TẠI CHỔ (Local chemotherapy)
- Nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu quả tại vị trí

tổn thương bằng các kỷ thuật như: bơm thuốc vào
các khoang cơ thể, bơm thuốc vào ĐM…
- Các thuốc cần phải chọn lọc theo phác đồ.



CHỌN LỰA THUỐC HÓA TRỊ
DỰA VÀO LOẠI UNG THƯ: Mỗi loại UT, mỗi loại
mơ bệnh học nhạy cảm với hóa chất khác nhau

DỰA VÀO CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG
CHUẨN: Là những nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng trãi qua 3 phase để đánh giá
độc tính, hiệu quả của thuốc cũng như xây dựng
các phác đồ đa hóa chất chuẩn có giá trị áp
dụng lâm sàng


CƠ CHẾ KHÁNG HÓA TRỊ
 CƠ CHẾ TẾ BÀO VÀ SINH HÓA
- Giảm hấp thụ thuốc, Tăng đào thải thuốc,

Thay đổi vận chuyển thuốc nội bào
- Giảm hoạt hóa thuốc
- Gia tăng sửa chữa tổn thương DNA, protein,
màng TB do thuốc
- Thay đổi đích tác động của thuốc
- Thay đổi cấu trúc gen:Do đột biến, khuyếch
đại hay hay mất đoạn DNA
 CƠ CHẾ LÂM SÀNG

- Thuốc không đến được TB UT do dược động
học hoặc cơ thể học
- Tác động qua lại giữa cơ thể chủ và khối u


CƠ CHẾ KHÁNG HÓA TRỊ


CÁC PHƯƠNG PHÁP KHẮC PHỤC KHÁNG THUỐC

- Thay đổi kỹ thuật dùng thuốc: liều cao tập trung
(liều dày đặc) hoặc liều thấp kéo dài (chuyền liên
tục)
- Phối hợp đa HT xen kẽ
- Thay đổi tính thấm màng tế bào
- Liệu pháp gen (điều trị nhắm trúng đích)


KẾT HỢP ĐA HĨA TRỊ
MỤC ĐÍCH:
 Giảm kháng thuốc
 Gia tăng hiệu quả điều trị
 Thuốc có thể vào được các vị trí “Ẩn”
 Kết hợp đa hóa chất chon lọc để tránh
độc tính chồng chéo nhưng cần chú ý:
HT Có thể gây nên nhiều tác dụng phụ khác
nhau nhưng khơng được gây ra độc tính đe
dọa tính mang BN 

 

 


ĐỘC TÍNH CỦA HĨA TRỊ


HĨA TRỊ GÂY TỔN THƯƠNG TẾ BÀO UT VÀ TẾ BÀO
LÀNH NÊN GÂY RA NHIỀU ĐỘC TÍN



TẾ BÀO TĂNG SINH NHANH CHỊU NHIỀU TÁC DỤNG
CỦA HĨA TRỊ



CÁC LÀNH MÔ TĂNG SINH NHANH BAO GỒM: TỦY
XƯƠNG, NANG TÓC, NIÊM MẠC TIÊU HÓA, DA



GÂY RA SUY TỦY, RỤNG TĨC, VIÊM MIỆNG VÀ VIÊM
NIÊM MẠC (TIÊU CHẢY…)



MỘT SỐ HỐ CHẤT GÂY ĐỘC ĐẶC HIỆU CƠ QUAN:
DOXORUBICIN GÂY ĐỘC TIM, BLEOMYCINE GÂY XƠ
PHỔI, VINCA ALCALOID GÂY ĐỘC TK,
CYCLOPHOSPHAMIDE GÂY VIÊM BÀNG QUANG…

ĐỘC TÍNH CỦA HĨA TRỊ






Phản ứng tức thời: Sốc phản vệ (paclitaxel)
Phản ứng sớm: vài giờ đến vài ngày sau
hóa trị
Nôn mữa
Mệt mõi, sốt, triệu chứng giả cúm
Phản ứng trễ: vài ngày đến vài tháng sau
hóa trị
Suy tủy: có thể một, hai hay ba dịng TB
máu
Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo
bón…
Rụng tóc, thay đổi màu sắc móng, da
Hệ TK: Dị cảm đầu chi, giảm thính lực
Hệ sinh dục: RL kinh nguyệt, vô kinh, vô
sinh, quái thai
Phản ứng muộn: Sau nhiều năm
Vô sinh, đột biến di truyền, sinh ung thư,
suy tim, xơ phổi…


ĐỘC TÍNH CỦA HĨA TRỊ

CÁC PHƯƠNG PHÁP, KỸ THUẬT NÂNG ĐỠ
- Kháng sinh phổ rộng: khi giảm BC hạt, đặc
biệt có sốt
- Thuốc chống nơn: Ondansetron,
granisetron… nhóm kháng chọn lọc
receptor Serotonin 5 HT3
- Các Cytokine tạo máu: GMCSF(sagramostim), G-CSF (filgrastim),
kích thích tăng sinh, biệt hóa và hoạt hóa
chức năng BC hạt và ĐTB
- Thay thế tế bào nguồn tạo máu: Ghép tủy
tự thân, ghép tủy dị gen.
…
Nếu khơng có các phương tiện nâng đỡ tốt, hóa trị có
thể gây ra các độc tính đe dọa tính mạng BN


LIỀU VÀ LIỆU TRÌNH
đích tối đa liều HT nhưng cũng phải tối
thiểu độc tính: Cần cân nhắc giữa hiệu quả
và độc tính
 Chỉ một lượng TBUT bị chết sau một đợt hóa
trị nên phải lặp lại các đợt hóa trị: Thông
thường là 6 đợt HT nhưng hiện nay do các
phương tiện nâng đỡ sẵn có nên có xu hướng
gia tăng các đợt hóa trị cho đến khi xuất
hiện độc tính hoặc rút ngắn khoảng cách
giữa các đợt từ 21 ngày còn lại 14 ngày hoặc
1 tuần
Cần chú ý:
 Các thuốc đặc hiệu chu kỳ tế bào n ên

chuyền liên tục nhưng có nguy cơ tăng độc
tính
 Các thuốc khơng đặc hiệu chu kỳ tế bào có
độc tính phụ thuộc liều


Mục


LIỀU VÀ LIỆU TRÌNH
Các nghiên cứu đều cho thấy cách sữ
dụng HT có ảnh hưởng đến hiệu lực
của thuốc
Liều thuốc chọn lựa là liều tối đa
nhưng độc tính phải hồi phục được
Tơn trọng liều tích lủy đối với một số
thuốc: Vd. tổng liều doxorubicin từ
450-550mg/m2 da có thể gây ra thối
hóa cơ tim khơng hồi phục, bleomycin
gây xơ phổi ở liều tích lũy 300mg/m2
Do vậy khi tính liều cần cân nhắc:
1. Đảm bảo cho đáp ứng
2. Độc tính cấp hồi phục được
3. Trong giới hạn liều tích lũy tối đa cho
phép
-


LIỀU VÀ LIỆU TRÌNH
Liều HT khuyến cáo thường tính trên diện tích

da cơ thể dựa vào chiều cao, cân nặng và độ
thanh thải creatinin (carboplatin) cần tuân thủ
nghiêm ngặt theo các thử nghiệm lâm sàng
chuẩn đã được công nhận

Các yếu tố chi phối liều thích hợp trên từng
BN
1.
2.
3.
4.
5.

Chỉ định hóa trị
Hố trị đơn chất hay kết hợp
Đường dùng, liệu trình hóa trị
Thể trạng, cơ địa BN
Chức năng các cơ quan trọng yếu (tim, gan,
thận…)
6. Các phương pháp điều trị UT trước đây (xạ trị
rộng, hóa trị…)
7. Các phương pháp điều trị UT dự kiến tiếp theo
(xạ trị phối hợp…)
8. …


CÁC ĐƯỜNG DÙNG CỦA HĨA CHẤT
 ĐƯỜNG UỐNG: Ví dụ: Methotrexate,







capecitabine (Xeloda)…
ĐƯỜNG TM: Đa số các thuốc hóa trị
ĐƯỜNG ĐM: vd: ĐM GAN , ĐM THÁI DƯƠNG
NÔNG
ĐƯỜNG TIÊM TRONG CƠ: Ví dụ Methotrexate,
Bleomycine…
ĐƯỜNG TIÊM DƯỚI DA:
ĐƯỜNG BƠM VÀO CÁC KHOANG VÀ TẠNG: Bơm
thuốc vào dịch não tủy, vào lòng bàng quang
qua sonde tiểu, khoang màng phổi, khoang
phúc mạc. Các thuốc hay dùng: Methotrexate,
Cytarabine, Bleomycine, Doxorubicine,
Mitomycine C…


PHÂN LOẠI THUỐC HT
• Thuốc nhóm Alkyl (Alkylating agents): Nitrogen
mustards, Cyclophosphamide, Ifosfamide,
Melphalan, Dacarbazine, Procarbazine,
Cisplatin, Carboplatin
• Các kháng sinh kháng UT (Antibiotic agents)
Doxorubicin Epirubicin Daunorubicin
Mitoxantrone Dactinomycin Bleomycin
Mitomycin C…
• Nhóm chống chuyển hóa: methotrexate, 5-FU,
capecitabine, gemcitabin…

• Nhóm thuốc có nguồn gốc thực vật: etoposide,
paclitaxel, docetaxel, vicristine…
• Các tác nhân sinh học (Biologic agents)
• Hormonal agents
• Các thuốc cơng nghệ mới : Hiệu quả điều trị cao
nhưng chi phí điều trị rất tốn kém