Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH THỊ HỒ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ
NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH
NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB ÂM TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2021


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh lao phổi.............................................................................3
1.1.1. Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới:.............................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh lao phổi ở Việt Nam................................................................4
1.2. Lao phổi AFB (-)...............................................................................................5

1.2.1. Dịch tễ lao phổi AFB (-)..................................................................................5
1.2.2. Lâm sàng lao phổi AFB (-)..............................................................................6
1.2.3. Cận lâm sàng lao phổi AFB (-)........................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)..........................................................................10
1.3. Chẩn đốn hình ảnh trong lao phổi...............................................................12
1.3.1. Hình ảnh tổn thương của bệnh lao phổi trên Xquang phổi chuẩn.................12
1.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong lao phổi...............................17
1.4. Đáp ứng miễn dịch và vai trò của cytokine trong bệnh lao phổi.................28
1.4.1. Đáp ứng miễn dịch trong lao.........................................................................28
1.4.2. Đặc điểm và vai trò của các cytokine............................................................34
1.5. Một số nghiên cứu về lao phổi AFB (-) trên thế giới và Việt Nam..............37
1.5.1. Các nghiên cứu lâm sàng lao phổi AFB (-)...................................................37
1.5.2. Các nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao trong lao phổi...........40
1.5.3. Các nghiên cứu về cytokine trong lao phổi....................................................42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................44


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn, loại trừ nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn, loại trừ bệnh nhân nhóm bệnh viêm phổi không lao..............45
2.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................................45
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng.....................................................................................45
2.2.2. Nội dung nghiên cứu về cận lâm sàng...........................................................47
2.2.3. Nghiên cứu về mối liên quan.........................................................................47
2.2.4. Nghiên cứu giá trị của triệu chứng lâm sàng, hình ảnh HRCT trong chẩn
đốn lao phổi AFB âm tính.....................................................................................48
2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................48
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu..................................................................48
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng.....................................................................................49
2.3.3. Xét nghiệm đờm tìm AFB...............................................................................49

2.3.4. Ni cấy vi khuẩn lao bằng môi trường lỏng (MGIT)...................................51
2.3.5. Chụp Xquang phổi chuẩn..............................................................................52
2.3.6. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao............................................................53
2.3.7. Xét nghiệm cytokine.......................................................................................53
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu.....................................55
2.4.1. Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu..........................................................55
2.4.2. Các triệu chứng lâm sàng..............................................................................56
2.4.3. Xét nghiệm đờm tìm AFB...............................................................................57
2.4.4. Kết quả ni cấy vi khuẩn lao bằng MGIT....................................................57
2.4.5. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn........................................................................57
2.4.6. Hình ảnh phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao............................................58
2.4.7. Đánh giá kết quả xét nghiệm máu.................................................................59
2.5. Xử lý số liệu.....................................................................................................61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................63
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh
và mối liên quan giữa nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh HRCT ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính...........................................63


3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu...........................................................................63
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi, HRCT và cytokine....................................68
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình các cytokine huyết thanh (pg/ml) ở nhóm 72
3.1.3. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
HRCT ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính........................................................73
3.2. Giá trị của lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải
cao trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính.............................85
3.2.1. Giá trị một số triệu chứng lâm sàng trong chẩn đốn lao phổi AFB âm tính 85
3.2.2. Giá trị một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong chẩn
đoán lao phổi AFB âm tính........................................................................................87
3.2.3. Giá trị kết hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng

ngực độ phân giải cao trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính...............................91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh,
và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm
lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính...............................................94
4.1.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu....................................................................94
4.1.2. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn, HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh,
và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm
sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính........................................................101
4.1.3. Mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm
lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính..................................................112
4.2. Giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT trong định hướng chẩn đốn lao
phổi mới AFB âm tính.........................................................................................119
4.2.1. Giá trị một số triệu chứng lâm sàng trong chẩn đốn lao phổi AFB âm tính
119
4.2.2. Giá trị một số hình ảnh HRCT trong chẩn đốn lao phổi AFB âm tính...............120
4.2.3. Giá trị kết hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh HRCT trong chẩn đốn lao
phổi AFB âm tính..................................................................................................125


HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.......................................................................................129
KẾT LUẬN.........................................................................................................130
KIẾN NGHỊ..........................................................................................................132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH........................................................................133
CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI LUẬN ÁN....................................133
TÀI LIỆU THAM KHẢO


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
Viết tắt

Viết đầy đủ

AFB

: Acid Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng axit)

AIDS

: Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ATS

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

BACTEC

: Máy nuôi cấy trực khuẩn bằng phóng xạ C14

BCG

: Bacille Calmette de Guerin (Vắc xin chủng ngừa lao)

BK

: Bacilli De Koch (Trực khuẩn lao)

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CLVTPGC

: Cắt lớp vi tính độ phân giải cao

CS

: Cộng sự

CT

: Chụp cắt lớp vi tính

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

DC

Dendritic cells-DC (Tế bào đi gai)

DOTS

: Directly observed treatment short-course
(Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt)

ĐTB

: Đại thực bào

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ELISA

: Enzzyme liked immuno sorbent assay (Kỹ thuật miễn
dịch gắn men)

FCMIA

: Fluorescence Covalent Microbead Immunoassay (Kỹ
thuật miễn dịch vi hạt nhựa đánh dấu huỳnh quang)

GM-CSF

: Granulocyte macrophage - Colony stimulating factor
(Yếu tố kích thích bạch cầu hạt và đại thực bào)

GSH

: Glutathion (Chất chống oxy hóa)

HCĐĐ

: Hội chứng đơng đặc


HHCLBPQT

: International Union Against Tuberculosis and lung disease
(Hiệp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế hoặc IUATLD)

HRCT

: High Resolusion Computed Tomography (CLVTPGC)
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

HTLNN

: Hóa trị liệu ngắn ngày

HIV

: Human Immuno-Deficiency Virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

HU

: Đơn vị Hounsfield

IFN- ‫ﻻ‬

: Interferon-Gama

IL

: Interleukin

MDR

: Multi Drug Resistant Tuberculosis (Lao đa kháng
thuốc)

MGIT

: Mycobacteria Growth Indicator Tube (Ni cấy BK trong
ống nghiệm có chất chỉ điểm huỳnh quang)

NC

: Nghiên cứu

NK

: Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)

NTTTT

: Nốt trung tâm tiểu thùy

PCR

: Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase
hay phản ứng khuếch đại gen hay phản ứng chuỗi trùng

hợp).

PPD

: Purified protein derivative-PPD (Kháng nguyên lao)

QFT

: Quantiferon-TB (Xét nghiệm hỗ trợ xác định lao hoạt
động)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới )

TB

: Tuberculosis (Bệnh lao)

TNF- α

: Tumor necrosis factor-anpha (Yếu tố hoại tử u)

Th

: Tế bào T helper

Th1

: T helper type 1

Th2

: T helper type 2

TPV

: Tứ phân vị

TV

: Trung vị

UI

: International Unit (Đơn vị quốc tế)

XQ

: Xquang phổi chuẩn


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2016 ..................................4
2.1. Bảng tham chiếu các thơng số xét nghiệm cơng thức máu......................60
3.1. Phân bố nhóm tuổi...................................................................................63

3.2. Thời gian biểu hiện bệnh đến khi nhập viện............................................64
3.3. Lý do vào viện ở 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................65
3.4. Thể trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số BMI ở 3 nhóm bệnh nhân.............65
3.5. Triệu chứng tồn thân của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................66
3.6. Triệu chứng cơ năng của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................67
3.7. Triệu chứng thực thể của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................67
3.8. Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn................68
3.9. Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn..................................68
3.10. Các hình thái tổn thương trên phim HRCT............................................70
3.11. So sánh hình ảnh tổn thương trên HRCT của 2 nhóm lao....................71
3.12. Nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới AFB (-)...........72
3.13. Nồng độ trung bình các cytokine huyết thanh (pg/ml) ở nhóm lao
phổi mới AFB (-) (n = 88).....................................................................72
3.14. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với thể trạng BMI ở
nhóm lao phổi mới AFB (-)...................................................................73
3.15. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng gầy sút
cân ở nhóm lao phổi AFB (-).................................................................74
3.16. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng sốt ở
nhóm lao phổi AFB (-)..........................................................................75
3.17. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với triệu chứng ho ở nhóm
lao phổi AFB (-)....................................................................................76
3.18. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với tính chất ho ở nhóm
bệnh nhân lao phổi AFB (-)...................................................................77
3.19. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các cặp cytokine ở 88 bệnh
nhân lao phổi AFB (-)............................................................................78


Bảng
Tên bảng
Trang

3.20. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với đặc điểm hình thái tổn
thương trên Xquang phổi chuẩn............................................................79
3.21. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với mức độ tổn thương trên
Xquang phổi chuẩn................................................................................80
3.22. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với hình ảnh NTTTT trên
HRCT.....................................................................................................81
3.23. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với hình ảnh cành cây nảy
chồi trên HRCT......................................................................................82
3.24. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với hình ảnh tổn
thương hang trên HRCT ở nhóm lao phổi AFB (-)...............................83
3.25. Liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với đặc điểm bạch
cầu ngoại vi của nhóm lao phổi AFB (-)..............................................84
3.26. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt...............................................85
3.27. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng ho (ho khan, đờm, máu).............85
3.28. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng ho ra máu....................................85
3.29. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho......................................86
3.30. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho ra máu..........................86
3.31. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ra mồ hôi đêm + ho................86
3.32. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh đơng đặc tiểu thùy phổi..................87
3.33. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt nhỏ hạt kê.................................87
3.34. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu
thùy........................................................................................................87
3.35. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh phá hủy hang..................................88
3.36. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cành cây nảy chồi...........................88
3.37. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh xơ vơi..............................................88
3.38. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh đơng đặc + phá hủy hang................89
3.39. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh xơ vôi + hang..................................89
3.40. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt nhỏ hạt kê + đơng đặc..................89
3.41. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh NTTTT + xơ vơi.............................90
3.42. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cành cây nảy chồi + hang...............90

Bảng
Tên bảng
Trang
3.43. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cây nảy chồi + đông đặc tiểu
thùy + hang............................................................................................90
3.44. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + đông đặc tiểu thùy.............91
3.45. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + NTTTT............................91
3.46. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + hình ảnh cây nảy chồi............91
3.47. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đông đặc tiểu
thùy........................................................................................................92
3.48. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + NTTTT......................92
3.49. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + hình ảnh cây
nảy chồi..................................................................................................92
3.50. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đông đặc tiểu
thùy + NTTTT.......................................................................................93
3.51. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đơng đặc tiểu
thùy + hình ảnh cây nảy chồi.................................................................93


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố theo giới của 3 nhóm..................................................................64
3.2. Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi.............................................69

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Dạng nốt...................................................................................................21
1.2. Dạng đơng đặc..........................................................................................22
1.3. Dạng kính mờ. Tổn thương với nhiều bóng mờ lan tỏa, ranh giới...........23
1.4. Giãn phế quản...........................................................................................24
1.5. Lao phổi....................................................................................................26
1.6. Lao kê: Đặc trưng bởi nhiều nốt nhỏ phân bố ngẫu nhiên.......................26
1.7. Hình nốt, thâm nhiễm phá hủy hang........................................................27
1.8. Hình ảnh nụ chồi cành cây (Tree in bud).................................................27
1.9. Nhiều nốt nhỏ trong lao phổi....................................................................28
2.1. Hình ảnh vi khuẩn lao sau khi nhuộm soi dưới kính hiển vi....................50
2.2. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine (Hình minh họa cho 2 chất)....55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao phổi đang là một gánh nặng tồn cầu. Hiện nay thế giới có
khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới). Trong năm 2018
ước tính tồn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao phổi mới và 1,3 triệu người
chết do lao. Bệnh lao đang đứng ở hàng thứ 5 về nguyên nhân tử vong sau các
bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, bệnh ung thư, ỉa chảy.. [1], [2], [3].

Trong thực hành lâm sàng, các triệu chứng toàn thân, cơ năng thực thể
và hình ảnh trên phim Xquang phổi chuẩn dễ chẩn đoán nhầm với một số
bệnh khác như viêm phổi, ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…
Chẩn đốn dựa vào xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB đạt tỷ lệ
thấp, chỉ khoảng 20-25% trường hợp [4]. Chẩn đốn dựa vào xét nghiệm
ni cấy cần có trang thiết bị, máy ni cấy, thời gian… mới có kết quả
chính xác, và một số xét nghiệm hiện đại như GeneXpert giá thành hiện tại
còn cao… Những thực tế khó khăn trên dẫn tới bệnh lao phổi chậm được
chẩn đốn và bỏ sót khơng được điều trị kịp thời. Theo tổng kết chương
trình chống lao quốc gia năm 2018, phương hướng hoạt động năm 2019,
toàn quốc phát hiện được 48,7% lao phổi mới AFB (+) trong tổng số bệnh
nhân lao, cịn hơn 50% bệnh nhân lao phổi có AFB (-); như vậy còn một
lượng lớn bệnh nhân lao phổi nhưng AFB (-) chưa được chẩn đốn, điều trị,
do đó đây là nguồn lây bệnh lao phổi không nhỏ trong cộng đồng. Lao phổi
AFB (-) trong quá trình phát triển có thể thành AFB (+) và là nguồn lây
mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây này chiếm khoảng 1/4 tổng
số nguồn lây [2].
Hiện nay có nhiều phương pháp hiện đại để chẩn đoán lao phổi hoạt
động như sinh học phân tử, các xét nghiệm đánh giá đáp ứng miễn dịch, chụp
cắt lớp vi tính độ phân giải cao đã giúp nâng cao hiệu quả định hướng chẩn
đoán lao [5], [6].


2

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) có giá trị xác
định tổn thương lao phổi hoạt động với độ đặc hiệu cao nhờ các lớp cắt mỏng
1 mm, phát hiện các tổn thương ở các tiểu thùy phổi ngay cả khi chưa có xét
nghiệm vi khuẩn [4]. Các hình ảnh trên HRCT như đơng đặc ở phân thùy đỉnh
của thùy trên, phân thùy đỉnh sau của thùy dưới, tổn thương hang, các nốt nhỏ

rải rác, nốt nhỏ trung tâm tiểu thùy là những hình ảnh gợi ý lao phổi hoạt
động [7], [8], [9].
Bên cạnh hình ảnh HRCT có giá trị định hướng lao hoạt động, một số
cytokine trong máu cũng có giá trị định hướng lao phổi hoạt động khi nồng độ
của chúng tăng lên trong máu. Một số các cytokine IL-2, IL-10, IL-12, IFN-γ,
TNF-α thấy tăng cao hơn ở trong máu so với người bình thường, và có giá trị
định hướng chẩn đốn lao [10].
Để tìm hiểu thêm về giá trị định hướng chẩn đốn của chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực và các cytokine trong lao phổi AFB (-), chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính
độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao
phổi mới AFB âm tính” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số
cytokine huyết thanh, và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ
cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB
âm tính.
2. Xác định giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT, trong định hướng
chẩn đốn lao phổi mới AFB âm tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh lao phổi
1.1.1. Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới:
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG-WHO Report 2018Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong
công tác chống lao trong thời gian qua, nhưng bệnh lao vẫn là một trong những vấn
đề sức khỏe chính trên tồn cầu, ước tính năm 2017 trên tồn cầu có khoảng 10 triệu
người hiện mắc lao; 5,8 triệu ca mới mắc lao là nam giới (56%), 3,2 triệu ca bệnh lao

là nữ giới (34%) và có 1 triệu trẻ em mới mắc lao (10%), 11% trong số ca mắc lao có
đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 trong các bệnh nhiễm
trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, tình hình lao đa kháng thuốc đang
có diễn biến phức tạp, năm 2017 tỷ lệ lao đa kháng thuốc chiếm 3,5% trong các bệnh
nhân mới và 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [1], [3].
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên tồn cầu nói chung đang có chiều
hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm và duy trì ở mức 2% từ năm 2017-2018.
Cần phải tăng tỷ lệ giảm từ 4-5%/năm cho đến năm 2020 thì mới đạt được cột
mốc đầu tiên trong chiến lược kết thúc bệnh lao [1], [3].
Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc lao năm 2015 giảm 42% so với năm 1990.
Mục tiêu giảm một nửa tỷ lệ tử vong do lao vào năm 2015 so với năm 1990 đã đạt
được tại 4 khu vực: Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á, Tây Thái Bình
Dương, và tại 11 quốc gia có gánh nặng bệnh tật cao bao gồm cả Việt Nam [1].
Theo một số tác giả ước tính hàng năm trên tồn thế giới có khoảng 10
triệu người mắc lao mới, Trong đó, khu vực Đơng Nam Á và Tây Thái Bình
Dương chiếm 56%, Châu Phi chiếm 28%. Tanzania có tỷ lệ hiện mắc của các
trường hợp lao phổi AFB (+) là 249/100.000 người trưởng thành [1], [2], [3].
Các quốc gia có số người mắc lao cao trong tổng số người mắc lao trên toàn cầu


4

là Ấn Độ (23%), Trung Quốc (11%) và Indonesia (11%). Trong số 10 triệu người
mắc lao mới có 48% là lao phổi AFB (+) và 12% lao đồng nhiễm HIV. Số người
tử vong do lao trên thế giới là 1,4 triệu, trong đó có 390 000 người lao đồng
nhiễm HIV. Tỷ lệ đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao mới là 3,3% [2], [3].
Trong một nghiên cứu tại quốc gia hồi giáo Iran từ 1995 đến 2012, ở
96.579 trường hợp và cho kết quả: Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) trong đờm có
xu hướng giảm [3].
1.1.2. Tình hình bệnh lao phổi ở Việt Nam

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong
30 nước có dịch tễ lao cao nhất tồn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước
có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất trên thế giới [1].
Theo phân tích của các chuyên gia của WHO và Việt Nam, ước tính tỷ lệ
mắc lao tại Việt Nam giai đoạn 1990- 2010 giảm khoảng 4,6% năm, Việt Nam đã
đạt chỉ tiêu đến năm 2015 giảm 50% tỷ lệ mắc lao so với năm 1990, tỷ lệ mới mắc
lao được ước tính 147/100 000 dân trong đó lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%,
lao phổi AFB (-) chiếm 20,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (-) không đều ở 3 vùng
(Bắc, Trung, Nam) từ 15,7% - 27,9% năm 2012 và từ 15,7% - 27,8% năm 2013 [2].
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2016
Số lượng
Tỷ lệ (Trên
(Nghìn người) 100000 dân)
Tử vong do lao (Loại trừ HIV)
16(11-22)
17(12- 23)
Lao hiện mắc các thể (Bao gồm cả HIV +)
128(103-155)
137(110-166)
Lao mới mắc các thể (Bao gồm cả HIV +)
130(99-170)
147(109-192)
Lao / HIV (+) mới mắc
5,5(3,5-7,9)
5,9(3,8-8,4 )
Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
79%
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
2,7(2-3,7)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

25(24-26)
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV
79
% HIV (+) trong số người xét nghiệm HIV
4%
Tử vong do lao: Giai đoạn 1990-2012, ước tính tỷ lệ tử vong do lao
Ước tính gánh nặng bệnh lao 2015

giảm khoảng 4,4% hàng năm, so với năm 1990, tỷ lệ tử vong do lao tại Việt


5

Nam giảm khoảng 6%, như vậy Việt Nam đã đạt và vượt mục tiêu toàn cầu là
đến năm 2015 giảm một nửa số ca tử vong do lao so với năm 1990.
Theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2018,
họp tháng 3/2019, đã cho thấy, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh
lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn
cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa
thuốc cao nhất thế giới. Lao mới mắc các thể là 124 nghìn người, với tỷ lệ
129 người trên 100.000 dân [2].
1.2. Lao phổi AFB (-)
1.2.1. Dịch tễ lao phổi AFB (-)
Theo Colebunder R. và cs (2000) nghiên cứu 283 bệnh nhân lao phổi
AFB (-), xác định chẩn đoán bằng ni cấy, ít nhất 71% tiến triển thành lao
hoạt động, gần 1/2 số bệnh nhân cần điều trị đã tiến triển thành lao hoạt động
trong 3 tháng đầu [11].
Trong một nghiên cứu của Harries A.D. (2001): Các bệnh nhân ho>3 tuần,
không đáp ứng với kháng sinh, Xquang tim phổi chuẩn có tổn thương nghi do lao,
được chẩn đốn lâm sàng lao phổi AFB (-) chiếm 68% số bệnh nhân [12].

Năm 2016, Việt Nam phát hiện 105.839 ca bệnh mắc lao, tăng về số ca
bệnh mắc lao các thể khoảng 3.163 người bệnh so với năm 2015, trong đó
tăng mạnh nhất là số người bệnh lao phổi AFB (-) với 1.822 người bệnh [1].
Báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia (2017) cho thấy tỷ lệ lao
phổi AFB (-) được chẩn đoán năm 2016 là 29,4% ở các tỉnh miền Bắc,26,6%
ở các tỉnh miền Trung, và thấp nhất ở các tỉnh miền Nam (18,7%). Như vậy
còn một lượng lớn lao phổi không thể phát hiện bằng phương pháp soi trực
tiếp, đây là nguồn lây âm thầm nguy hiểm trong cộng đồng khi không được
phát hiện để điều trị [2].
1.2.2. Lâm sàng lao phổi AFB (-)


6

Theo một số tác giả, lâm sàng lao phổi AFB (-) cũng giống như lâm
sàng của lao phổi nói chung. Đa số bệnh nhân cũng thường khởi phát từ từ có
thể biểu hiện một hoặc nhiều dấu hiệu như: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm,
mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đờm, ho ra máu, tức ngực,…Một số ít trường hợp
có biểu hiện khởi phát bệnh bán cấp tính. Dần dần các triệu chứng lâm sàng
biểu hiện ngày càng rõ rệt hơn, tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tính, từng
đợt, có đợt bệnh giảm đi sau lại nặng hơn...[13], [14].
* Triệu chứng toàn thân
- Sốt: Thường gặp nhất là sốt nhẹ về chiều hoặc cảm giác gai lạnh về chiều,
một số trường hợp sốt cao hoặc sốt thất thường. Thời gian sốt thường kéo dài trên
2 tuần trước khi nhập viện. Sốt cao hay gặp trong thùy viêm lao, lao kê, lao phổi
có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc lao phổi kèm theo bội nhiễm [15].
- Gầy sút cân: Gầy sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp trong
lao phổi. Mức độ sút cân ở các bệnh nhân lao phổi thường giảm cân từ từ,
giảm khoảng 1-2 kg thể trọng/tháng. Khi bệnh nhân có gầy sút cân và kèm
theo các triệu chứng về hô hấp cần nghĩ tới do lao phổi [16], [17].

- Ra mồ hôi đêm: Các nghiên cứu cho thấy, ra mồ hôi đêm thường có
liên quan nhiều hơn đến bệnh lao. Khi cơ thể bị nhiễm trùng, sốt là phản ứng
bảo vệ của cơ thể trước tác nhân gây bệnh. Ra mồ hôi đêm trong bệnh lao gần
đây còn được các giả thiết cho rằng đó là hậu quả của q trình đáp ứng miễn
dịch, gây rối loạn sinh lý trùng với nhịp sinh học của cơ thể [18].
Ngoài các triệu chứng trên, các triệu chứng tồn thân khác có thể gặp ở
bệnh nhân lao phổi như: Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu của
nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính trong lao [19].
* Triệu chứng cơ năng
- Ho khạc đờm: Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất
trong lao phổi, khoảng 90% số bệnh nhân lao phổi có ho khạc đờm bã đậu.


7

Bệnh nhân ho khạc trên 2 tuần kèm theo có sốt về chiều, dùng kháng sinh
không đỡ cần nghĩ tới lao phổi.
- Ho ra máu: Trong lao phổi, ho ra máu là triệu chứng thường gặp (2360%) và cũng thường là lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện. Ho ra máu với số
lượng lớn thường gặp ở các bệnh nhân lao phổi có hang. Ở lao phổi mới, ho ra
máu là biểu hiện tình trạng bệnh đang tiến triển. Khi ho ra máu có “đi khái
huyết” là ho ra máu ít dần, màu sẫm dần và tím, đó là do máu đơng cịn lại trong
hệ thống phế quản được bài xuất dần ra ngồi. Đau ngực, khó thở là những triệu
chứng ít ý nghĩa định hướng chẩn đốn trong lao [20], [21], [22].
* Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể gặp khoảng 30-50% số trường hợp, phát hiện rõ ở
giai đoạn toàn phát, hay thấy ở các bệnh nhân có tổn thương rộng, cấp tính.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh đã lâu, khi có tổn thương xơ hang và co
kéo gây biến dạng lồng ngực có thể nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương lép
hơn, các khoang liên sườn hẹp lại. Khám có thể thấy hội chứng đơng đặc
phổi, hội chứng hang khu trú ở vùng đỉnh hoặc dưới đòn, liên sống bả. Hội

chứng 3 giảm khi lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi [13], [23].
1.2.3. Cận lâm sàng lao phổi AFB (-)
* Xquang phổi chuẩn
Chụp Xquang phổi chuẩn là biện pháp đơn giản, nhanh để định hướng chẩn
đốn lao phổi. Nhìn chung ở lao phổi AFB (+), hay (-) đặc điểm hình ảnh tổn
thương trên phim Xquang phổi chuẩn cũng khơng có sự khác biệt đáng kể. Tuy
nhiên theo một số tác giả, tỷ lệ AFB (+) hay (-) có liên quan tới sự có phá hủy
hang ở nhu mơ, 1cm2 vách hang lao có tới 1014 vi khuẩn lao [4]. Tổn thương của
lao phổi nói chung trên Xquang phổi chuẩn thường có những đặc điểm như sau:
+ Vị trí tổn thương: Hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (thùy
trên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía sau (phân thùy 2, 6) .


8

+ Tính chất tổn thương
- Đa dạng tổn thương ở một vùng: Tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ,
vôi xen kẽ nhau.
- Hay có phá hủy: Tạo hang
- Tổn thương xu hướng tiến triển mạn tính: Tổn thương xơ, co kéo các
thành phần lân cận (Khí-phế quản, rốn phổi, rãnh liên thùy, vịm hồnh, tim
và trung thất v.v...).
- Tổn thương ở nhiều nơi: Thể hiện tính chất lan tràn. Lan tràn đường
máu và bạch huyết (Tổn thương đối xứng 2 phổi), lan tràn theo đường phế
quản hoặc tiếp cận (Tổn thương không đối xứng).
- Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu (Đọc và phân tích
phim theo chuỗi): Tổn thương thường thay đổi sau 1 tháng điều trị và sự thay
đổi từ từ. Đặc điểm này rất quan trọng trong việc định hướng phân biệt chẩn
đoán giữa viêm phổi và lao phổi [24].
*Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm khơng tìm thấy AFB trong đờm, thường phải nuôi cấy
môi trường đặc hoặc lỏng hoặc xét nghiệm GeneXpert TB/Rif để xác định sự
có mặt của vi khuẩn lao trong đờm hoặc dịch phế quản.
*Xét nghiệm cơng thức máu, máu lắng
+ Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao khi kết hợp với lâm sàng và
các xét nghiệm khác.
+ Đặc điểm công thức máu, máu lắng: Số lượng bạch cầu bình thường
hoặc tăng (thường tăng nhẹ), bạch cầu lympho tăng. Tốc độ lắng máu thường
tăng cao [24].
* Các xét nghiệm miễn dịch
+ Phản ứng Mantoux
Ý nghĩa: đánh giá tình trạng nhiễm lao và định hướng chẩn đoán bệnh lao.


9

Nguyên lý: Sau vài tuần cơ thể nhiễm vi khuẩn lao, tế bào lympho trở
nên mẫn cảm với trực khuẩn lao, khi tiêm tuberculin trong da sẽ hoạt hóa
lympho đã mẫn cảm tạo nên phản ứng tăng mẫn cảm muộn sau 48-72 giờ.
Kỹ thuật: Tiêm trong da 5 UI dung dịch PPD (Purified protein
derivative-PPD) và đọc kết quả sau 72giờ.
Kết quả: Đo đường kính cục sẩn tại chỗ tiêm, kết quả (+) được tính như sau:
-

Đường kính cục sẩn 5mm: Ở người có HIV (+), mới tiếp xúc với
bệnh nhân lao, ở bệnh nhân lao phổi cũ, dùng corticoid kéo dài.

-

Đường kính cục sẩn 10mm: Người mới nhập cư từ vùng có bệnh lao

lưu hành cao, người có các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, suy
thận mạn, cắt đoạn dạ dày.

-

Đường kính cục sẩn 15mm: Dương tính ở những người khơng có yếu
tố nguy cơ lao.
Độ nhạy của xét nghiệm này phụ thuộc vào nhiều yếu tố và dao động từ

75-90% và độ đặc hiệu chỉ 70-95%.
Kết quả âm tính giả trong các trường hợp sau: Nhiễm HIV/AIDS, suy
dinh dưỡng, tuổi, một số bệnh mãn tính hoặc tình trạng bệnh lao nặng.
+ Xét nghiệm QuantiFERON-TB (còn gọi là QFT)
Xét nghiệm có vai trị hỗ trợ xác định lao hoạt động; chẩn đoán phân
biệt giữa nhiễm lao và tiêm chủng BCG; dự báo sự tái hoạt động của bệnh lao
trong số cá thể có lao tiềm tàng; theo dõi đáp ứng điều trị.
Xét nghiệm tiến hành trong labo (invitro test), sử dụng đa kháng
ngun, khơng có hiệu ứng Booster, bệnh nhân chỉ cần tới một lần cho
kết quả nhanh trong một ngày, Se và Sp cao và ổn định trong chẩn đoán
lao tiềm tàng và hỗ trợ chẩn đoán lao hoạt động (với Se từ 80-90%, Sp đạt
95-100%). QFT có Sp cao hơn nhưng Se thì tương đương test da trong
chẩn đoán lao ở trẻ em [25], [26] .


10

* Các xét nghiệm xác định kháng thể kháng lao
Vai trị: Ứng dụng để xác định tình trạng nhiễm lao và hỗ trợ chẩn
đoán trong trường hợp lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi.
Các kỹ thuật xác định kháng thể kháng lao gồm

+ Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzzyme liked immuno sorbent assayELISA: Hiệu quả ELISA trong chẩn đốn lao có Se 92,8% và Sp 96%.
+ Một số kỹ thuật khác như PCR, Accuprobe hybridisation... cũng đã được
ứng dụng để phát hiện kháng thể kháng lao: ưu điểm là rút ngắn được thời gian
phát hiện, nhưng đắt tiền và phức tạp, đòi hỏi labo phải được trang bị hiện đại.
*Xét nghiệm nồng độ Interferon  (IFN- )
Interferon- được tiết ra bởi tế bào lympho T được hoạt hóa khi tiếp
xúc với trực khuẩn lao. IFN- tăng cả trong máu và dịch màng phổi của bệnh
nhân lao.
Định lượng nồng độ IFN- thường sử dụng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang (Immunofluorescence assays).
Giá trị: Định lượng nồng độ IFN- trong huyết thanh hoặc dịch màng
phổi có giá trị chẩn đốn lao màng phổi: Ở ngưỡng 149 pg/ml có Se khoảng
85%, Sp 97% [25], [26].
1.2.4. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)
Theo Chương trình chống lao Quốc gia (2018) [26]. Người bệnh được
chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
- Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần xét nghiệm 2 mẫu đờm cách
nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao phổi trên phim Xquang phổi.
- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày
bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/Rif.
- Việc chẩn đoán lao phổi AFB (-) được tuân thủ chặt chẽ theo quy định
của Chương trình chống lao quốc gia: Một bệnh nhân khi trên lâm sàng có các


11

biểu hiện nghi ngờ bệnh lao phổi như có sốt nhẹ về chiều, có ho húng hắng
kéo dài, có biểu hiện gầy sút cân hoặc có ho ra máu… cần được tới khám
chuyên khoa hô hấp và cho đi chụp Xquang phổi thường quy để sàng lọc; Nếu
phát hiện trên Xquang phổi có hình ảnh tổn thương nghi lao cần cho làm xét

nghiệm đờm. Nếu kết quả xét nghiệm đờm 2 lần (-) sẽ cho điều trị thử kháng
sinh phổ rộng (Chú ý khơng dùng kháng sinh nhóm Quinolon). Nếu sau 1-2
tuần triệu chứng thuyên giảm, Xquang có xóa tốt sẽ chẩn đốn là bệnh hơ hấp
khơng lao. Nếu các triệu chứng không đỡ sẽ tiếp tục cho xét nghiệm thêm 2
mẫu đờm nữa, có 2 tình huống xảy ra:
+ Nếu có từ một mẫu trở lên có AFB (+) sẽ cho điều trị lao
+ Nếu cả 2 mẫu vẫn âm tính sẽ cho hội chẩn thầy thuốc chuyên khoa
lao và làm thêm các xét nghiệm hỗ trợ và sẽ được chẩn đoán hoặc là lao phổi
AFB (-) hoặc bệnh hơ hấp khác khơng do lao.
Dưới đây là tóm tắt quy trình chẩn đốn lao phổi AFB (-) của Bộ Y Tế Chương trình chống lao quốc gia, hướng dẫn năm 2018 [26]:


12

Tất cả các người bệnh nghi lao
Xét nghiệm đờm tìm AFB, chụp Xquang phổi
Kết quả âm tính 2 mẫu đờm
Có triệu chứng nghi lao, tiến hành điều trị KS phổ rộng
Triệu chứng không giảm

Triệu chứng thuyên giảm

Xét nghiệm lại 2 mẫu đờm

≥ 1 mẫu dương tính

Cả 2 mẫu vẫn âm tính
XQ phổi và hội chẩn BS
chuyên khoa, XN hỗ trợ

Lao phổi AFB +

Lao phổi AFB (-)

Bệnh hô hấp khác

Sơ đồ: Quy trình chẩn đốn lao phổi AFB (-)/ CTCLQG 2018
Nguồn: Bộ Y Tế (2018)[26]

1.3. Chẩn đốn hình ảnh trong lao phổi
1.3.1. Hình ảnh tổn thương của bệnh lao phổi trên Xquang phổi chuẩn
Chụp Xquang phổi chuẩn là một phương pháp dễ thực hiện, khơng
đắt tiền và có Se tương đối cao từ 78-97% và Sp từ 50-67%, trong chẩn
đoán lao phổi. Do vậy đến hiện nay Xquang phổi chuẩn vẫn được sử dụng
rộng rãi trong sàng lọc ban đầu định hướng chẩn đốn lao phổi, đặc biệt ở
những người có yếu tố nguy cơ cao hoặc những người có triệu chứng lâm
sàng nghi lao. Hình ảnh tổn thương của lao phổi trên phim Xquang phổi