Điều trị rối loạn lipid máu dựa trên
các khuyến cáo hiện nay
TS. BS. Nguyễn Văn Tân
Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh viện Thống Nhất
2
Rối loạn lipid máu là gì?
• Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn chuyển hóa lipoprotein.
• Bao gồm sản xuất quá nhiều hoặc thiếu lipoprotein
• Được biểu hiện bằng ≥1 dạng sau: tăng cholesterol toàn phần,
tăng LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) và triglyceride
hoặc giảm HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol).
3
4
5
Phân loại rối loạn lipid máu
6
Fredrickson Classification
Type
Elevated particles Associated clinical disorders
Serum
TC
Serum TG
I
Chylomicrons
Lipoprotein lipase deficiency,
apolipoprotein C-II deficiency
↔
↑↑
IIa
LDL
Familial hypercholesterolemia,
↑↑
polygenic hypercholeterolemia,
nephrosis, hypothyroidism,
familial combined hyperlipidemia
↔
IIb
LDL, VLDL
Familial combined
hyperlipidemia
↑
↑↑
7
Fredrickson Classification
Type
Elevated particles Associated clinical disorders
Serum
TC
Serum TG
III
IDL
Dysbetalipoproteinemia
↑
↑
IV
VLDL
Familial hypertriglyceridemia,
familial combined
hyperlipidemia, sporadic
hypertriglyceridemia, diabetes
↔↑
↑↑
V
Chylomicrons,
VLDL
Diabetes
↑
↑↑
8
Các nguyên nhân thứ phát gây ra
bất thường lipoprotein
9
Các hướng dẫn kiểm sốt lipid máu
Cần statin có hiệu quả cao hơn
European
1994
European
1998
European
2003
European
2011
LDL-C mục tiêu thấp hơn, mở rộng mục tiêu điều trị ngoài LDL-C, dân
số điều trị rộng hơn, cần nhiều liệu pháp điều trị hiệu quả hơn
ATP I
1988
ATP II
1993
ATP III
2001
ATP III
update
2004*
ATP IV
2013
10
Cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid máu
• Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu
• Các nghiên cứu về dịch tể học
• Các thử nghiệm lâm sàng
• LDL cholesterol như là mục tiêu điều trị chính.
11
Sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu
12
Các nghiên cứu dịch tể học
• Mỗi 1% tăng nồng độ cholesterol 1-2% tăng tần suất mắc
bệnh mạch vành (BMV).
• Có sự khác biệt về giới trong mối liên quan tới tuổi: nam giới có
nguy cơ cao ở thập kỷ 50-60, trong khi ở nữ giới là thập kỷ 6070.
• BMV gây tử vong ở nữ giới nhiều hơn các loại ung thư kết hợp
lại.
13
Các thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm
Can thiệp điều
trị
LDL khởi
đầu
Thay đổi
LDL
Giảm biến cố
mạch vành
BMV và nguy cơ tương đương BMV
4S
Simvastatin
188-117
↓ 35%
↓ 34%
LIPID
Pravastatin
150-112
↓ 25%
↓ 24%
CARE
Pravastatin
139-98
↓ 32%
↓ 24%
Post-CABG
Lovastatin/Resin
136-98
↓ 39%
↓ 24%
14
Các thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm
Can thiệp điều
trị
LDL khởi
đầu
Thay đổi
LDL
Giảm biến cố
mạch vành
Hội chứng mạch vành cấp
MIRACL
Atorvastatin
124-72
↓ 42%
↓ 26%
AVERT
Atorvastatin
145-77
↓ 42%
↓ 36%
15
Các thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm
Can thiệp điều
trị
LDL khởi
đầu
Thay đổi
LDL
Giảm biến cố
mạch vành
Bệnh nhân khơng có chứng cứ của BMV
LRC-CPPT
Resin
205-175
↓ 15%
↓ 19%
WOSCOPS
Pravastatin
192-142
↓ 26%
↓ 31%
Tex/AFCAPS
Lovastatin
150-115
↓ 25%
↓ 40%
ASCOT
Atorvastatin
132-85
↓ 31%
↓ 50%
16
LDL như là mục tiêu điều trị chính
• Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy gia tăng LDL có liên quan
đến gia tăng BMV.
• Các nghiên cứu cũng cho thấy: LDL-C là lipoprotein gây xơ vữa
phổ biến nhất và có chứng cứ rõ ràng nhất.
• Các chứng cứ cuối cùng là ở trong các thử nghiệm lâm sàng.
17
Chẩn đoán
18
Phân loại nồng độ lipid máu
Cholesterol toàn phần (mg/dl)
LDL cholesterol (mg/dl)
< 200
Mong muốn
< 100
Tối ưu
200-239
Giới hạn cao
100-129
Gần tối ưu/trên tối
ưu
130-159
Giới hạn cao
160-189
Cao
≥ 190
Rất cao
≥ 240
Cao
NCEP ATP III Classification of Blood Lipids
19
Phân loại nồng độ lipid máu
Triglycerides (mg/dl)
< 150
Bình thường
150-199
Giới hạn cao
200-400
Cao
≥ 500
HDL cholesterol (mg/dl)
Rất cao
NCEP ATP III Classification of Blood Lipids
< 40
Thấp
≥ 60
Cao
20
Cách tính LDL Cholesterol?
• HDL & TGs được đo trực tiếp trong LAB.
• LDL có thể được tính bằng cơng thức sau:
LDL-C = Cholesterol tồn phần – (HDL-C + TG/5)
• Nếu TG > 400 mg/dl cơng thức này khơng chính xác & LDL phải
được đo trực tiếp trong LAB.
21
Đánh giá nguy cơ
22
23
Các YTNC khơng phải lipid của BMV
Các YTNC có thể
thay đổi được
Các YTNC khơng
thay đổi được
Tăng huyết áp
Tuổi
Hút thuốc lá
Giới
Tình trạng tăng đơng
Tiền căn gia đình có BMV sớm
Đái tháo đường
Béo phì
Khơng hoạt động thể lực
Chế độ ăn gây xơ vữa
24
Cách đánh giá nguy cơ?
Tại sao nó quan trọng?
Quyết định điều trị là dựa vào đánh giá nguy cơ
tim mạch chung
25
Cách đánh giá nguy cơ?
•
Đánh giá các YTNC:
BMV và YTNC tương đương (bất kể số YTNC): dùng
định nghĩa NCEP ATP III về BMV hoặc tương đương.
≥ 2 YTNC khơng kèm BMV và khơng có YTNC tương
đương BMV: dùng NECP ATP III về các YTNC chính để
điều chỉnh mục tiêu LDL-C.
•
Nếu ≥ 2 YTNC & khơng có BMV hoặc YTNC tương đương
BMV:
Đánh giá nguy cơ BMV chung bằng thang điểm
Framingham.