Nâng cao hiệu quả hoạt động chăm sóc người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TNG Oại học OIEU SƯỜNG
nam ’đinh

THựVĨẸN
NGUYỄN VĂN KIÊN

N Â N G C A O H IỆ U Q UẢ H O Ạ T Đ Ộ N G
C H Ă M SÓC N G Ư Ờ I C AO TU Ổ I TĂ NG H U Y Ế T ÁP
T Ạ I B Ệ N H V IỆ N Đ A K H O A TỈN H H ẢI D Ư Ơ N G
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

Giảng viền hướng dẫn: TS.BS Trần Văn Long
NAM ĐỊNH-2015


LỜ I CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, tất cả
các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ cơng trình nào khác.
Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Nguyễn Văn Kiên


CAC CHU VIET TAT

BMI

: Chi so khoi c

HATT

: Huyet ap tam thu

HATTr

: Huyet ap tam truong

NCT

: Ngudi cao tuoi

THA

: Tang huySt ap

WHR

: Ty s6 vong bung/vong mong (Waist/ Hip Ratio)

WHO

: To chuc y te the gioi
(World health organization)

a the

1. M Ở ĐẦU
1.1.L ý do chọn đề tài
Bệnh Tăng Huyết Áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
là mối đe dọa rất lớn đổi với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và
tử vong hàng đầu đối với người cao tuổi (NCT). Tăng huyết áp đối với NCT là một
trong những mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe cuả họ. Trong số các trường họp
mắc bệnh và tử vong do tim mạch có tói 35% - 45% nguyên nhân trực tiếp là do THA.
Tại Hoa Kỳ, cho đến nay số bệnh nhân bị bệnh tim mạch luôn chiếm hang đầu và
tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch cũng là rất lớn. Riêng với bệnh THA có khoảng
trên 50 triệu người Mỹ bị THA (năm 1991) chiếm 20% dân số nói chung và chiếm
trên 30% tổng số người lớn frên 18 tuổi. Chi phí trực tiếp hoặc gián tiếp cho điều trị,
chăm sóc bệnh nhân THA hàng năm lên tới 259 tỷ đô la Mỹ. Các biến chứng gây ra
bởi THA cũng rất cao như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy
tim,....... Trước tình hình đó chính phủ Hoa Kỳ cùng các cơ quan chức năng đã phải
vào cuộc tích cực để nhằm ngăn chặn sự phát triển nguy hiểm của bệnh và kết quả là
họ đã đạt được những kết quả nhất định trong việc làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh
cũng như tử vong do các bệnh tim mạch. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đã
liên tục giảm: từ năm 1970 đến năm 1994 giảm được 50 - 60%; tỷ lệ tử vong do các
bệnh mạch vành cũng giảm đáng kể khoảng 40 - 50% từ năm 1970 - 1994. Tuy
nhiên con số mắc bệnh tuyệt đối vẫn tăng do sự tích dồn bệnh nhân và dân số tăng.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gần đây nhất của Bộ môn Tim Mạch và Viện Tim
Mạch tại Thành Phố Hà Nội năm 2001 - 2002 cho thấy tỷ lệ rất lớn dân chúng bị
tăng huyết áp gần ngang hàng với thế giới và là những con số báo động. Tỷ lệ THA
ở người lớn Hà Nội là rất cao (23,2%), tương đương hoặc hơn so với các nước trong
khu vực hoặc trên thế giới [7].


Người bị THA phải điều trị liên tục và lâu dài, bên cạnh đó việc chăm sóc người

bệnh THA rất quan trọng trong việc làm giảm các tai biến do THA gây ra đặc biệt là
với các người bệnh cao tuổi đang có THA cấp tính. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải
Dương chưa có nghiên cứu nào về việc chăm sóc NCT bị THA, vì vậy chúng tơi tiến
hành nghiên cứu “Nâng cao hiệu quả hoạt động chăm sóc người cao tuổi tăng
huyết áp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dưong”
1.2 M ục tiêu:
l.Thực trạng các hoạt động chăm sóc người cao tuổi tăng huyết áp tại BVĐK
tỉnh Hải Dương.
2.ĐỒ xuất các giải pháp để nâng cao hiệu quả hoạt động chăm sóc người cao tuổi
tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương


2. NỘI DUNG CHUYÊN ĐÈ
2.1Tổng quan tài

liệu

2. I.1M ột số khái niệm
Khái niệm tăng huyết áp [2]
Một người lớn được gọi là Tăng huyết áp khi huyết áp tối đa, huyết áp tâm thu
(HATT) >140mmHg, và/hoặc huyết áp tối thiểu, HA tâm trương (HATTr)
>90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần bác sĩ chẩn
đoán là THA [9].
Định nghĩa Người cao tuổi [4]
Quá trình lão hóa là một q trình sinh học tự nhiên mang tính tất yếu
ngồi tầm kiểm sốt của con người. Tùy theo đặc trưng cảu từng xã hội mà già hóa
có ý nghĩa khác nhau. Vì vậy, khái niệm Người cao tuổi không giống nhau ở những
quốc gia, khu vực khác nhau trên thế giới. Với đa số các nước phát triển độ tuổi quy
định là người cao tuổi phải từ 65 tuổi frở lên. Để thuận tiện cho việc so sánh giữa các
quốc gia, UN chấp nhận mốc để xác định dân số già là từ 60 tuổi trờ lên. Quy định

này cũng đề cập trong Luật người cao tuổi của Việt Nam. [4],
2. 1.2.Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới.
Tăng huyết áp là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất đặc biệt là ở
người cao tuổi bởi vì tuổi càng cao thì nguy cơ bị THA càng cao. Theo các kết quả
nghiên cứu gần đây nhất ờ nhiều quốc gia trên thế giới thì hơn một nửa người cao
tuổi mắc bệnh THA. Tần suất mắc bệnh THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng
và hiện tại đang ở mức cao, đặc biệt các nước đang phát triển. Tại các nước phát
triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ các bệnh nhiễm trùng sang hình thái bệnh
tật các bệnh mãn tính khơng lây là chính. Điều tra tại Hoa Kỳ năm 1999 - 2000 trên
đối tượng là người trưởng thành cho thấy tỷ lệ huyết áp bình thường là 39%, 31%
thuộc nhóm tiền THA, và 29% thuộc nhóm THA [12]. Tỷ lệ hiện mắc hiệu chinh
theo tuổi ở nam là 39% so với ở nữ 23,1% [11]. Nhưng tỷ lệ THA ờ nam chi cao hơn


ở nữ ờ lứa tuổi trước tuổi 45. Ở độ tuổi 45 - 54, tỷ lệ THA ở nữ bắt đầu nhỉnh hơn ờ
nam giới và các độ tuổi lớn hơn tỷ lệ THA ở nữ cao hơn nam. THA được coi là
ngun nhân chủ yếu hoặc góp phần chính trong 11,4% trong các ca tử vong ờ Mỹ
năm 2003. 20 - 30% các trường hợp tử vong ở bệnh nhân THA trực tiếp là do THA.
Trong vòng 10 năm (1993 - 2003), tỷ lệ tử vong do THA tăng 29,3% số ca tử vong
tăng 56,1%.
Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thể giới về bệnh THA ở
người cao tuổi rất cao ở các nước phát triển: tại Hoa kỳ (1988 - 1991) tỷ lệ THA ở
người lớn là 20,4%, tai pháp (1994) 41,0%, tại canada (1995) là 22%, tại Ẩn Độ
(1997) là 23,7%, Thái Lan (2001) là 20,5%, singapo (1998) là 26,6%.
Kiểm soát và chăm sóc người bệnh THA có hiệu quả cũng làm giảm tỷ lệ tử
vong và biến chứng của các bệnh tim mạch (Collins 1994, Gueyfer 1999). Tuy vậy,
tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp bằng thuốc trên thế giới chỉ đạt từ 25% - 40% (Bumier
2002; Hyman 2001; Chobania 2001; Smith 1990). Điều trị thuốc hạ áp tích cực cho
phép giảm số đo huyết áp tâm thu 6,3mmHg so với nhóm chứng khơng dung thuốc
hạ áp tích cực, hơn nữa nhóm chứng khơng dùng thuốc hạ áp tích cực, hơn nữa

nhóm chứng khơng dùng thuốc hạ áp tích cực lại làm tăng số đo HA thêm 4,8
mmHg (Berlowitz 1998)
2. 1.3.Nghiên cứu

vềbệnh tăng huyết áp ở Việt Nam

Năm 1982, theo điều tra của GS. Phạm Khuê và cộng sự, tỷ lệ THA chung là
1,95% và ở người hên 60 tuổi tỷ lệ THA là 9,2% [8]
Năm 1984, theo điều tra của khoa Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ
THA là 4,5%.
Năm 1999, theo điều tra của GS Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA là
16,05% [7]. Năm 2002, theo điều tra của viện Tim Mạch trung ương, tỷ lệ THA


Theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001 - 2002 của Việt Nam, tỷ lệ THA
ở nam giới từ 16 tuổi trở lên là 15,1 % và nữ giới là 13,5%.
Nghiên cứu tỷ lệ THA ở người cao tuổi tinh Hải Dương trên cơ sờ điều tra
3117 NCT ở cộng đồng, tác giả Nguyễn Đăng Phải đã đưa ra tỷ lệ THA là 28,2%,
ứong đỏ nam cao hơn nữ (30,3% so với 26,7%). Trong khi đó Viện Chiến Lược và
chính sách y tế năm 2006 đã đưa ra tỷ lệ THA của NCT qua điều tra 7 tình trong cả
nước (bao gồm Sơn La, Hải Dương, Hà Tĩnh, Ninh Thuận, Đăk - Lăk, Bà Rịa Vũng Tàu, Vĩnh Long) là 28,4%.
2.1.4. Các

yếu tố

liên quan đến bệnh tăng huyết áp

Béo ph ì
Tỷ lệ huyết áp tăng theo tuổi , tình trạng hút thuốc, tập thể dục, béo phì và
nhóm mức sống. Lối sống cũng là yếu tố ảnh hường đến THA. Nhiều nghiên cứu

cho thấy hút thuốc, uống rượu và béo phì có tương quan thuận với huyết áp. Tỷ lệ
THA tăng theo mức độ béo phì, tỷ lệ THA tăng dần theo mức độ thừa cân với cả
nam và nữ giới. Người béo phì độ II có tỷ lệ THA từ 33% - 39% so với người tiền
béo phì tỷ lệ THA chiếm 17 -24%.
Nghiên cứu về dịch tễ học THA của quần thể người trưởng thành ở thành phố
Maracaibo - Venezuela thấy rằng người có BMI >25 có tỷ lệ mắc THA gấp 2 lần
người có BMI < 25 (47,6% so với 24,2%) [11].
GS Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 7610 người tại Hà Nội từ tháng 4/1998
đến tháng 4 năm 1999 thấy chỉ số BMI trung bình của quần thể nghiên cứu là 20,09
± 2,72. Nhóm BMI từ 22 trờ lên đã xó nguy cơ THA [7]
Tỷ số vịng bụng/vịng mơng (ỊVaisưHip Ratio :WHR)
Béo bệu còn được lượng giá bằng tỷ số VB/VM. Béo bệu gây THA và làm
tăng nguy cơ bệnh mạch vành là một trong những cơ chế đã được thừa nhận.
Tại Nam Phi, vào tháng 3 năm 1994 Steyn N.p và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu về ảnh hưởng của các yếu tố : Trọng lượng, chiều cao, vòng mơng và vịng bụng


tời THA. Chi số khối cơ thể (BMI), tỷ số vịng bụng/vịng mơng (WHR) và chu vi
vịng bụng (WC) đều được tính tốn cho mỗi cá thể. Mỗi người đều được đo cà HA
tâm thu và HA tâm trương. Các câu hỏi điều tra để xác định các yếu tố nguy cơ liên
quan tói thói quen sinh hoạt (điều tra trên 431 sinh viên). Kết quả cho thấy : 18%
sinh viên bị tăng cân (B M I25 - 29,9), 6,5% béo phì (BM3 > 30) và 26,8% giảm cân.

wc đều tăng đáng kể cùng với tuổi. Chi 1,6%sinh viên có THA,
1%hút thuốc lá và 4,4% nghiện hút. Nghiên cứu cho thấy BMI, WHR, wc có mối

HA, BMI, WHR,

tương quan với HA và tuổi [12].
Một số nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng béo phì có mối liên quan chặt

chẽ với các mức HA [11].
H út thuốc lá
Nicotin ừong thuốc lá có tác dụng làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ
Serotonin, Catecholamin ở não, tuyến thượng thận.
Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân THA song đây cũng là
một yếu tố đe dọa quan trọng đến bệnh. Vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người
THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc
lá.Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong ở người có
THA bất kể ở giới, tuổi hay chủng tộc nào.
Uống rượu
Đã có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan cùa uổng rượu nhiều
và tăng huyết áp, nhưng cơ chế của liên quan này vẫn cịn chưa rõ ràng. Có những ý
kiến chưa thống nhất nhưng đa số thừa nhận rượu làm THA.
Các thực nghiệm cho thấy rằng với khối lượng lớn, Ethanol có tác dụng co
mạch trực tiếp. Giảm tiêu thụ rượu xuống tới dưới 3 lần uống trong ngày (30ml
rượu) làm giảm HA ở bệnh nhân có điều trị [8].
Ẩ n mặn


Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn muối nhiều Natri (trên 14g/ngày) sẽ gây
THA; trong khi ăn ít muối dưới (lg/ngày) gây giảm HA động mạch, ảnh hường cùa
việc giảm ở mức độ trung bình lượng muối trong chế độ ăn, từ 5 đến 2,5g/ngày vẫn
còn đag được bàn luận. Theo WHO (1990) nên ăn dưới 6g/ngày. Hạn chế muối
trong khẩu phần ăn hang ngày là một trong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa
THA và cách điều trị mà không phải dung thuốc tốt nhất.
Các tác giả cũng đã nghiên cứu yếu tổ đe dọa gây ra bệnh THA và ăn mặn là
một trong những yếu tố gây bệnh quan trọng.
Tiến sử gia đình có người bị THA
Năm 1989 - 1992, GS Trần Đỗ Trinh điều tra DTH bệnh THA ở Việt Nam
cho thấy, khi so sánh giữa 909 cặp của 2 nhóm THA và người bính thường được tỷ

lệ ờ người THA có trong gia đình bị THA cao hơn so với nhóm đối chứng [5],
Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Lan (2002) cho thấy tiền sử gia đình có ngirời
bị THA thì nguy cơ bị THA là 50,25% [8].


2.1.5 Cơ chế sinh bệnh

Biến đổi vè huyết động
Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thòi kỳ đầu có hiện tượng co
mạch để phân bổ lại máu lưu thơng từ ngoại vi về tim phổi do đó sức cản mạch
máu cũng tăng dần. Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến
dày thất trái. Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu lượng tim và
lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim.
Trong các biến đổi về huyết đông, hệ thống động mạch thường bị tổn
thương sớm cả tồn bộ. Trước kia người ta nghĩ chỉ có các tiểu động mạch bị
biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên. Hiện nay, người ta thấy các
mạch máu lớn cũng có vai trị về huyết động học trong tăng huyết áp. Chức năng
ít được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và lưu
lượng máu do tim bóp ra. Do đó thơng số về độ dãn động mạch (compliance
artérielle) biểu thị tốt khả năng của các động mạch. Sự giảm thông số này cho
thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của tăng huyết áp lên các động
mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái. Đồng thời việc
gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến sự hư hỏng các cấu trúc
đàn hồi sinh học (bioelastomeres) của vách động mạch.
Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận chức năng thận
suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động chung của
thận vẫn cịn duy trì.
Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong m ột giới hạn nhất định
ử thời kỳ có tăng huyết áp rõ.
Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có xu

hướng giảm cho đến khi thận suy thể tích dịch trong máu tăng có thể tăng đưa
đến phù.


Biến đổi về th ầ n kinh:
Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số
tim và sự tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn
biểu hiện ở lượng Catecholam ine trong huyết tư ơ ng và dịch não tủy như
adrenaline, no- adrenaline, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi
tro n g bệnh tăng huyết áp.
Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bới hệ thần kinh trung
ương hành não-tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ
cảm áp lực.
Trong tăng huyết áp các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao
nhất và với ngưỡng nhạy cảm cao nhất.
Biến đổi về dịch thể:
Hệ Renin-Angiotensine Aldosterone (RAA): Hiện nay đã được chứng minh
có vai trị quan trọng do ngồi tác dụng ngoại vi cịn có tác dụng trung uơng ở
não gây tăng huyết áp qua các thụ thể angiotensine 11 (UNGER-1981, M. PINT,
1982). Có tác giả chia tăng huyết áp nguyên phát dựa vào nồng độ renine cao,
thấp trong huyết tương, có sự tỷ lệ nghịch giữa nồng độ renine-angiotensine II
trong huyết tương và tuổi.
Angiotensine II được tổng hợp từ angiotesinegène ở gan và dưới tác dụng
renine sẽ tạo thành angiotesine I rồi chuyển thành angiotesine II là m ột chất co
mạch rất mạnh và làm tăng tiết aldosterone. Sự phóng thích renine được điều
khiển qua ba yếu tố: -Áp lực tưới máu thận - lượng Na+ đến từ ống lượn xa và
hệ thần kinh giao cảm. Sự thăm dò hệ R.A.A, dựa vào sự định lượng renine trực
tiếp huyết tương hay gián tiếp phản ứng miễn dịch và angiotensine II, nhưng tốt
nhất là qua tác dụng của các ức chế men chuyển.

Vasopressin (ADH): có vai trị khá rõ ràng trong cơ chế sinh bệnh tăng
huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian sự tăng tính
nhạy cảm thần kinh trung ương đối với phản xạ áp từ xoang động mạch cảnh và
quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp và qua hoạt hóa các
sợi Adrenergic) (J.F. Liard, 1982. B.Bohns,1982).
Chất Prostaglandin: tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng
ngoại vỉ làm giảm huyết áp (F.H. ƯNGER, 1981; MA Petty, 1982).
Ngồi ra cịn có vai trị của hệ Kalli-Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh tăng
huyết áp và m ột số hệ có vai trị chưa rõ như: hệ Angiotensine trong não và các
encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực. Một cơ chế
điều hòa liên quan đến các thụ thể Imidazolique ở trung ương và ngoại biên đã
được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện thuốc huyết áp tác dụng lên
thụ cảm Imidazole gây dãn mạch.
Cơ chế sinh bệnh của tăng huyết áp thứ phát: tùy vào nguyên nhân gây bệnh.
2.1.6

Triệuchứng [1]

> Co'năng
Đa số bệnh nhân tăng huyết áp khơng có triệu chứng gì cho đến khi phát
hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác
có thể gặp hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Khơng đặc hiệu. Một số triệu chứng
khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng
tăng huyết áp.

> Triệu chứng thực th ể
Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm m ột số quy định.
Băng cuốn tay phải phủ được 2 /3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn
trên khuỷu tay 2cm. Nếu dùng máy đo thủy ngân nếu dùng loại lò xo phải điều

chỉnh 6 tháng 1 lần.


Khi đo cần bắt mạch trước. Nên bom đến khoảng 30mmHg trên mức áp
lực đã làm m ất mạch (thường trên 200mmHg) xả xẹp nhanh ghi áp lực khi mạch
tái xuất hiện, xả xẹp hết. Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay, bom nhanh bao
hơi đến mức 30mmHg trên áp lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2mmHg
trong 1 giây (hay mỗi nhịp đập). Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mất mạch
(pha V Korottkoff). Ở trẻ em và và phụ nữ có thai nên chọn pha IV Korottkoff.
Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây. Nếu loạn nhịp tim phải đo lại lần 3 và lấy
trung bình cộng của các trị số.
Phải đo huyết áp nhiều lần, trong 5 ngày liền. Đo huyết áp cả chi trên và
chi dưới, cả tư thế nằm và đứng. Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn.

> Dấu hiệu ¡âm sàng
Bệnh nhân có thể béo phì, m ặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên
phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện
xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc..).
Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái,
các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động
mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động
mạch chủ bụng...
Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy
thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị
số huyết áp nội mạch. Có thể loại trừ bằng cách dùng "thủ thuật" Osier hay
chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp. Một hiện tượng khác cũng đang được cố
gắng loại trừ là hiệu quả "áo choàng trắng" bằng cách sử dụng phương pháp đo
liên tục huyết áp (Holter tensionnel).

Khám bụng có th ể ph át hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn tro n g hẹp
động mạch thận, phồng động m ạch chủ hoặc khám ph át hiện thận to, thận
đa nang.
Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ.

> Cận lâm sàng
Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tím mạch, tổn thương thận và
tìm ngun nhân.
Billan tố i th iể u (theo Tổ chứ c Y tế th ế giới):
Máu:

Kali máu,

Créatinine

máu. Cholestérol máu, Đường

máu,

Hématocrite, Acide Uric máu. Nước tiểu: Hồng cầu, Protein.
Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tìm, X quang tìm, siêu âm...
Các x é t nghiệm hay trắ c nghiệm đặc biệt:
Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định.Ví dụ: Bệnh
mạch thận:cần chụp U,I,V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin.

u tủy thượng

thận (Phéochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24
giờ, trắc nghiệm Régitíne.
2.1.7. Chẩn đốn

> Chẩn đoán xác định
Cần phải chẩn đoán sớm và đúng đắn bệnh THA. Chủ yếu bằng cách đo huyết
áp theo đúng các quy định đã nêu trên. Tuy nhiên điều quan trọng là nên tổ
chức những đợt khám sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm
những trường hợp tiềm tàng hoặc chưa có triệu chứng.
Chẩn đốn giai đoạn tăng huyết áp
Có hai cách phân giai đoạn, trong đó phân giai đoạn của TCYTTG chi tiết và
thích hợp hơn.
Theo T.C.Y.T.T.G (1996) chia làm 3 giai đoạn:


Giai đoạn I: Tăng HA th ật sự nhưng không có tổn thương thực thể các cơ quan.
Giai đoạn II: Có ít nhất m ột trong các biến đổi các cơ quan sau:
Dày th ất trái: Phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm.
Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và
II đáy m ắt của Keith-Wagener-Baker).
Thận:Anbumine niệu vi thể, Protein niệu, uré hoặc créatinine máu
tăng nhẹ.(1.2-2 mg%).
Có hình ảnh mảng vữa xơ động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch
đùi)
Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ quan đích:
Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Não: Tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc
thân não. Bệnh não THA. Loạn thần do mạch não (vascular
dementia)
Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay khơng có phù gai thị
(giai đoạn III và IV) các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác
tính (giai đoạn tiến triển nhanh).

Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu
lắm của tăng huyết áp.
Thận: Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận.
Mạch máu: Phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên
có triệu chứng rõ.
Tăng HA ác tính hay tiến triển nhanh là m ột hội chứng gồm có:
Huyết áp tối thiểu rấ t cao trên 130mmHg.
Đáy m ắt giai đoạn III và IV theo Keith-VVeigener.


CÓ biến chứng ở thận, tim, não.
Bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40.
Tiến triển nhanh, tử vong trong vịng 2-3 năm.
• Phân loại HA ở người lớn > 18 tuổi (theo JNC VII, 2003)
Tăng h u y ế t áp

HA tâ m th u

HA tâm trư ơ n g

(mmHg)

(mmHg)

HA bìnhthường

<120

và

<80

GĐ tiền THA

120 -139

hoặc

8 0 -9 0

THA giai đoạn 1

1 4 0 -1 5 9

v à/ hoặc

9 0 -9 9

THA giai đoạn 2

> 160

hoặc

> 100

2.1.8. Phân loại tăng huyết áp

•Theo tính chất
\

j

\
Tăng huyết áp thường xuyên:như tăng huyết áp lành tính và tăng huyết áp ác
tính.
Tăng huyết áp giao động, huyết áp có lúc cao, có lúc bình thường.

• Theo ngun nhân
Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn).
Tăng huyết áp thứ phát.
Tiến triển và biến chứng
Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân
gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày th ất trái là biến chứng sớm do
dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm cơng
tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó th ở khi gắng

l l l l l l l l M .11111 i H l H I I Ễ l l ẳ ẵ i M B B M I B I I l U B

sức, hen tỉm hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim tồn bộ vói phù, gan
to, tình mạch cổ nổi. Xquang và điện tim có dấu dày th ất phải.


Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có
loạn nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường thẳng điện ở các chuyển đạo
tim trái, rõ hơn ở chuyển đạo Pescador khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện
sóng Q hoại tử.
Não: Tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai
biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài,
không quá 24giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co
giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội.

T hận:
Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh.
Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần.
Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin
và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát.
Mạch m áu:
Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình
thành vữa xơ động mạch.
Phồng động mạch chủ, bóc tách. Hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề
dễ đưa đến tử vong.
Mắt: Khám đáy m ắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tố t để tiên lượng.
Theo Keith- Wagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy m ắ t
Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng.
Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu b ắt chéo (dấu Gunn).
Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị.
2.1.9. Điều trị [2]


> Nguyên tắc
Mục tiêu:
Huyết áp trở về trị số sinh lý ổn định.
Ngăn ngừa các biến chứng.
Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn.
Do đó phải giải quyết 3 vấn đề:
Điều trị nguyên nhân tăng huyết áp; cắt bỏ u tủy thượng thận, cắt bỏ thận
teo, thông động mạch bị tắc...
Điều trị triệu chứng tăng huyết áp: Bằng phương pháp nội khoa không
dùng hoặc dùng thuốc hoặc phẫu thuật (ví dụ cắt bỏ một số dây thần kinh giao

cảm).
Điều trị biến chứng của tăng huyết áp: Mục tiêu chung của điều trị là
nhằm đưa huyết áp về trị số bình thường hay dưới trị số 140/90mmHg. Tôn
trọng huyết áp sinh lý người già.
Nguyên tắc chung: cần liên tục, đơn giản, kinh tế và có theo dõi chặt chẽ.
Phương pháp điều trị

> Ẩn uống và sinh hoạt:
Hạn chế muối dưới 5gNaCl mỗi ngày, hạn chế mỡ, các chất béo động vật,
kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc. Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng q độ,
nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội.
> Thuốc:
Cần nắm vững cơ chế tác dụng, tác dụng phối hợp các loại thuốc điều trị tăng
huyết áp và các tác dụng phụ khi sử dụng trư ớ c m ắt và lâu dài. Có 3 nhóm thuốc
chính:
Lợi

tiểu:

Thiazide và dẫn xuất”


ứ c chế tái hấp thụ Na+ và Cl- trong ống lượn xa như Hydrochlorothiazide
(Hypothiazide)... viên 25mg ngày uống 2 viên. Chlorthiazide viên SOOmg uống 2
viên/ ngày là những loại được dùng rộng rãi trong tăng huyết áp. Ngoài ra cịn
có

Chlorthalidone

(Hygroton)

viên

50mg-100mg

X

llần /n g ày

và

Metolazone (Diulo) 2,5mg-5mg X 41ần/ngày hay mỗi 2 ngày/lần vì tác dụng kéo
dài.
Tác dụng phụ thiazide: Tăng acid uric, tăng cường máu, giảm Kali máu, lợi
tiểu Thiazides ít tác dụng khi tốc độ lọc cầu thận dưới 25m l/phút, làm
tăng LDL cholesterol và giảm HLD cholesterol.
Lợi tiểu quai Henlé:
Cũng làm hạ Kali máu, nhưng khác nhóm thiazide là tác dụng nhanh và
ngắn, phụ thuộc liều.Thông dụng là Furosemide (Lasix) viên 40mg X 12viên/ngày có chỉ định khi suy thận nặng, cơn tăng huyết áp cấp tính nhưng về
lâu dài tác dụng khơng hơn nhóm Hypothiazide. Các loại khác trong nhóm cịn
có Edecrine (Acide ethaciynique), Burinex (Buténamide). Tác dụng phụ tương
tự Thiazide nhưng liều cao có độc tính lên tai.
Lợi tiểu xa gốc giữ Kali, gồm có 2 nhóm nhỏ:
Nhóm kháng Aldosterone như Spironolactone (Aldactone) viên 25-50mg X 4
lần/ngày. Canrénone (Phanurane) có hiệu lực đối với những trường hợp cường
Aldosterone, thường dùng phối họp thiazide.
Nhóm th ứ 2 là nhóm có tác dụng trự c tiếp như Amiloride (Modamide),
Triam terene (Teriam) loại này thường phải phối hợp với các nhóm khác vì tác
dụng thải Na yếu. Tác dụng phụ: vú nam, bất lực rối loạn kinh nguyệt.
Lợi tiểu phối hợp:

Có thể tránh được tình trạng giảm Kali trong máu, loại này phối hợp một
loại Aldosterone và m ột loại thiazides như Aldactazine, Moduretic, Ditériam..


Loại chẹn giao cảm ß:
Tác dụng ức chế Renin, giảm động cơ tim, giảm hoạt động thần kinh giao
cảm trung ương, có nhiều nhóm. Chọn lọc ở tim, khơng chọn lọc ở tim và loại có
tác dụng giống giao cảm nội tại hay khơng có. Thơng dụng có propranolol
(Avlocardyl, Inderal) là loại khơng chọn lọc, khơng có tác dụng giao cảm nội tại
(ASI) viên 40mg dùng 1 6viên/ngày. Tác dụng phụ: Làm chậm nhịp tim, rối loạn
dẫn truyền nhĩ thất, làm nặng suy tim, co th ắt phế quản, hen, hội chứng
Raynaud, hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, m ất ngủ, dị ứng hoặc tác dụng dội
khi ngừng điều trị (gây ra cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp).
Các thuốc ức chế men chuyển:
ứ c chế sự tạo thành angiotensine II, ngồi ra cịn có tác dụng:
Tăng cường hoạt động hệ Kali-Kréine-Kinine ngăn cản sự phân hủy
bradykinine.
Kích thích sự tổng hợp Prostaglandine. Do đó sau cùng đưa đến dãn mạch.
Chỉ định: Tăng huyết áp các giai đoạn, kể cả loại tăng huyết áp rénine cao
và thấp. Tác dụng phụ: ít có tác dụng phụ ngồi rối loạn về thèm ăn, ngứa, ho
khan, lưu ý khi phối hợp lợi tiểu giữ Kali, thuốc chống viêm, chống Steroid.
Chống chỉ định: Khi tăng huyết áp có hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ
có một, phụ nữ có thai.
Có 3 nhóm

chính:

Capxopril (Lopril, Capxolane) viên 25-50mg liều 50mg/ngày.
Enalapril (Renitec) viên 5-20mg, liều 20m g/ngày.
Lisinopril (Prinivil, Zestril) viên 5-20mg, liều 20mg/ngày.

Hai nhóm sau cùng có tác dụng kéo dài và khơng có nhóm Thiol ít tác
dụng phụ nên được ưa thích hơn.
Thuốc ức chếCanxi:


Ngăn cản sự đi vào tế bào của ion Ca++. ưỉc chế luồng Ca++ chậm của
kênh Ca++ phụ thuộc điện thế. Tác dụng này tỷ lệ với nồng độ và hồi quy khi có
ion Calcium. Có hai noi tác dụng.
Trên mạch máu: Sự giảm luông Ca++ đưa đến sự dãn cơ và làm dãn mạch.
Điều này làm giảm sức cản ngoại biên và cải thiện độ dãn nở các mạch máu lớn.
Trên tim: Làm chậm nhịp tim cân bằng ít nhiều phản xạ nhịp nhanh thứ
phát và giảm sự co bóp cơ tim.
Các tác dụng này tùy vào loại ức chế Ca++ được sử dụng. Loại 1-4
dihidropyridine có tác dụng chọn lọc mạnh đối với mạch máu, còn Verapamil và
Diltiazem tác dụng lên cả hai nơi. Các loại ức chế Ca++ tác dụng tốt đối với tăng
huyết áp renine thấp (người lớn tuổi) cụ thể:
Nhóm 1-4 Dihydropyridine: Nifedipine (Adalate) viên nhộng 10mg-20mg
LP, liều 2 viên/ngày.
Diltiazem (Tildiem) 300mg LP, liều 1 viên/ngày.
Verapamil (Isopxine) 120-240 LP, liều 1-2 viên/ngày.
Tác dụng phụ chiếm 10-20% trường hợp. Thông thường là nhức đầu, phù
ngoại biên, phừng mặt. Hiếm hơn là hạ huyết áp thế đứng, mệt, xồng, rối loạn
tiêu hóa, hồi hộp, phát ban, bn ngủ và bất lực. Các loại Verapamil, Diltiazem
có thể gây rối loan dẫn truyền nhĩ thất, nhịp chậm. Không được dùng ức chế
Canxi khi có thai, đối với Verapamil và Diltiazem khơng dùng khi có suy tim,
blơc nhĩ thất nặng nhưng chưa đặt máy tạo nhịp.
Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương:
Có nhiều loại nhưng hiện nay ít dùng do có nhiều tác dụng phụ dù có hiệu quả.
Anphamethyldopa (Aldomel, Dopegyt): Hạ huyết áp do tạo ra anpham ethyỉnoadrenaline làm hoạt hóa các cơ quan thụ cảm giao cảm ở não, do đó ức
chế trương lực giao cảm. Viên 250mg hoặc 500mg, liều từ 500mg đến l,5g

trong 24 giờ. Được sử dụng khi có suy thận. Tác dụng phụ: hạ huyết áp thể
đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan.
Reserpine viên 0,25mg liều 2-6 viên/ngày. Tác dụng phụ hạ huyết áp thể
đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan, hiện nay ít dùng.
Clonidine (Catapressan): Tác dụng lên vùng hành tủy cùng trương lực giao cảm
hạ huyết áp. Viên 0,150mg liều 3-6 viên/ngày. Cần lưu ý phải ngưng thuốc từ từ
nếu không sẽ làm huyết áp tăng vọt lên. Tác dụng phụ: Trầm cảm khô miệng, táo
bón, rối loạn tình dục.
Các thuốc tác dụng trung ương khác: Guanabenz, Guafacine, Tolonidine,
Hyperium.
Thuốc dãn mạch:
Prazosin (Minipres): Tác dụng ức chế cảm thụ anpha sau tiếp hợp nên có
hiệu lực tốt. Viên lm g dùng liều tăng dần từ 1-2 viên - 10 viên/ngày nếu cần.
Tác dụng phụ: chóng mặt, rối loạn tiêu hóa dễ kích động, tiểu khó, hạ huyết áp
thể đứng, nhất là với liều đầu tiên.
Dihydralazine (Nepressol) viên 25mg, liều từ 1-4 viên/ngày. Được dùng
khi có suy thận, có nhiều tác dụng phụ. Nhịp tim nhanh, giữ muối nước, hội
chứng giả luput ban đỏ, viêm đa dây thần kinh ngoại biên khơng dùng khi có suy
vành, phồng động mạch chủ bóc tách, thường có chỉ định trong tăng huyết áp có
suy thận.
Minoxidil (Loniten) tác dụng rất mạnh, chỉ dùng khi tăng huyết áp đề kháng các
loại khác, suy thận mạn; ít dùng hiện nay.

> Điều trị cụ thể
Đánh giá THA theo mức độ nguy cơ của Tổ chức y tế Thế Giới và Hội tăng
huyết áp Thế Giới (ISH) năm 2003.
Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng, bao gồm:

Điều

trịkhông dùng thuốc
-Giảm cân nặng.
-

Hoạt động thể lực.

- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
2.2. Chăm sóc bệnh nhân THA [10]
2.2.1

N
. hận định tình hình

Tăng huyết áp thường là một bệnh mạn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, nhiều
biến chứng rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu chúng ta khơng
điều trị và chăm sóc chu đáo. Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân
cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm.
> Đánh giá bằng cách hỏi bệnh:
Trạng thái tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, sợ hãi...
Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp?
Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ khơng?
Gần đây nhất có dùng thuốc gì khơng?
Có buồn nơn, nơn và rối loạn tiêu hố khơng?
Có bị bệnh thận trước đây khơng?
Có bị sang chấn về thể chất hay tinh thần khơng?

Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc?
> Đánh giá bằng quan sát:
Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê.
Tuổi ừẻ hay lớn tuổi.
Tự đi lại được hay phải giúp đỡ.
Bệnh nhân mập hay gầy.
Tình trạng phù.


Các dấu hiệu khác.
> Thăm khám bệnh nhân:
Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu quan trọng nhất, đo
huyết áp nhiều lần trong ngày. Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu. Ngoài
ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trạng suy tim, các dấu ngoại biên, số
lượng nước tiểu, tình trạng phù...
> Thu nhận thơng tin:
Kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ, các thuốc đã dùng và cách sử dụng thuốc.
Thu thập thơng tin qua gia đình.
2.2.2.Chẩn đốn điều dưỡng
Qua thu thập các nhu cầu ở bệnh nhân tăng huyết áp, thì một sổ chẩn đốn về
điều dưỡng có thể có ờ bệnh nhân tăng huyết áp.
Nhức đầu do tình trạng tăng huyết áp.
Mất ngủ do nhức đầu.
Hoa mắt, chóng mặt do thiếu máu não.
Nguy cơ nhồi máu cơ tim do tăng huyết áp.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Qua khai thác các dấu hiệu và triệu chứng trên giúp cho người điều dưỡng có
được các chẩn đốn chăm sóc. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng họyp và đúc kết
các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm
sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề

xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ
từng trường hợp cụ thể.
2.2.3.1.Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ờ tư thế đầu cao.
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình ữạng bệnh tật.
Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.