Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua
nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt trong hai thập niên qua. Cùng với những
tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT)
cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo mới ra đời
đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao kết quả phẫu
thuật [1],[2],[3],[4]. Điều này dẫn đến sự gia tăng kỳ vọng của bệnh nhân
trong việc đạt được thị lực khơng chỉnh kính tốt nhất sau mổ.
Mục tiêu của phẫu thuật phaco hiện nay khơng chỉ khơi phục thị lực về
chính thị mà cịn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn
gần và trung gian. Điều này chỉ có thể đạt được khi đặt thể thủy tinh nhân tạo
đa tiêu cự [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1
điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này
chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Sau
mổ bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ, nhịe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhất
là khi nhìn xa và nhìn trung gian. Sự khác biệt này thể hiện rõ rệt ở những mắt
đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự hơn so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo
đơn tiêu cự. Qua đó cho thấy kiểm sốt loạn thị đặc biệt quan trọng khi xem
xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9].
Trên thực tế lâm sàng, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đục thể thủy
tinh kèm loạn thị giác mạc. Theo nghiên cứu của một số tác giả như FerreBlasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1
điốp trở lên phổ biến trong khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể
[10],[11],[12],[13],[14]. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt
TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều
chỉnh loạn thị. Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa hoặc đường rạch


2

xuyên giác mạc đối xứng có thể được thực hiện trong quá trình mổ phaco
[15],[16],[17],[18]. Sau khi phẫu thuật phaco đặt TTTNT, phẫu thuật khúc
xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao
gồm cả loạn thị [19],[20]. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu
thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó cịn liên quan đến các biến chứng
như khả năng dự đốn kết quả hạn chế, khơ mắt và các vấn đề phục hồi vết
thương [15],[16], [18]…
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric
(ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt
nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có
nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21]. Loại thể thủy tinh
nhân tạo này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều
chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật
phaco duy nhất. Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đã được đưa vào sử
dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết quả
phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo
đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc
trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
1.1.1. Loạn thị giác mạc
1.1.1.1. Khái niệm loạn thị giác mạc
Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất
cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ
một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc.
Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ khơng có cùng một độ cong ở tất cả các kinh
tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu:
đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là
của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vng góc với nhau
và chúng khơng nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23].

Hình 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị
(Nguồn />

4

Thơng thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố
chính: cơng suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phịng, cơng suất khúc xạ thủy
tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23]. Các yếu tố này thay đổi liên tục và ln có
xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở
thành chính thị. Ngồi sự phối hợp của cơng suất cầu, cịn có sự phối hợp về
mặt cơng suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác
mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra
một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Phần lớn các trường hợp, đặc biệt
là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo
được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24].
Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực khơng kính nhưng

người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở
người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn
thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai
kinh tuyến chính.
1.1.1.2. Các hình thái loạn thị
* Loạn thị đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh
đến yếu theo hai kinh tuyến vng góc 90° thì gọi là loạn thị đều. Thường thì
một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang
hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho
hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên
võng mạc.
Tùy theo vị trí và cơng suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác
mạc mà người ta chia ra:
- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ lớn
nhất cịn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ nhỏ nhất.


5

- Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ
lớn nhất cịn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ nhỏ nhất.
- Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính khơng ở gần hoặc đúng trục
90° và trục 180°.
* Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi khơng theo một quy
luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ
được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc
bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình
chóp, sẹo giác mạc do các ngun nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét

giác mạc …
1.1.1.3. Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT
Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt khơng cịn trong suốt
nữa. Vì vậy, khơng thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt
đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo
khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng
giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL
master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật [25],
[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật.
* Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay
Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua
gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với
kích thước của vật cần đo. Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ
tính được bán kính độ cong giác mạc và cơng suất khúc xạ của giác mạc.
Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm
khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo
độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực


6

khúc xạ cao nhất và thấp nhất. Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến
này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc. Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng,
người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại
loạn thị không đều.
* Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc
Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân
tích hình ảnh phản chiếu. Các vịng trịn đồng tâm trên một màn hình bán cầu
được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt.
Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa

của màn hình Placido. Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một
đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vịng bán kính và
khoảng cách giữa các vịng được phân tích. Khoảng cách giữa các vịng thấp
có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vịng rộng thì giác mạc
phẳng hơn. Máy tính tính tốn độ cong của mỗi điểm. Các kết quả phân tích
được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết
cơng suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản
đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị
một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường
cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình
chóp, loạn thị giác mạc khơng đều…
Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông
số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị
Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thơng thường hai kinh
tuyến này vng góc với nhau.
* Đo sinh học nhãn cầu
Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo cơng suất thể thủy tinh
nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc. Máy phân tích số liệu trong


7

vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào khơng
đại diện hồn tồn cho độ loạn thị của giác mạc. Tuy nhiên với các phẫu thuật
khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm như phẫu
thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính
xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều. Việc đánh giá
tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến
cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì
giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt. Tác giả Lee

H, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL
master, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lý
placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam
(dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có
ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay.
Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong
việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28].
Nhìn chung các tác giả cho rằng khơng nên sử dụng đơn thuần một
phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp
các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn,
còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặc
IOL Master.
1.1.1.4. Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh
Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị có
sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra.
* Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên
1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị
giác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14]. Nghiên cứu của Miyake T từ
tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 trên 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu được


8

kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D,
63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn
thị trên 2,0 D [13]. Theo nghiên cứu của Ferrer - Blasco T năm 2009 trên
4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác
mạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10]. Nghiên
cứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫu
thuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145±

0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc
trên 1,5D [29]. Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTT
cũng thường gặp với nhiều mức độ khác nhau.
* Loạn thị do phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết
mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vết
mổ...). Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viên
phải rạch rộng giác mạc 8 - 10 mm, gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả
nghiên cứu của Ernest P.H năm 1994 trên 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT
ngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng là 3,08D [30]. Nghiên
cứu của Tạ Tiểu Hoa năm 2002 trên 106 mắt phẫu thuật lấy TTT ngoài bao
cho kết quả độ loạn thị sau mổ 1 tuần là 3,360D ± 1,547D, sau mổ 3 tháng là
1,250D ± 0,935D mặc dù trong quá trình phẫu thuật tác giả đã sử dụng trụ
Maloney để điều chỉnh các vết khâu [31]. Từ khi phẫu thuật phaco ra đời cùng
với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo đã cho phép phẫu
thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị do phẫu
thuật cũng ít hơn. Theo nghiên cứu của Douenne J.L. năm 1996 trên 67 bệnh
nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với đường rạch
giác mạc 4mm phía trên khơng khâu, độ loạn thị do phẫu thuật là 0,63 D [32].
Zanini M nghiên cứu độ loạn thị do phẫu thuật phaco qua đường rạch giác
mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 100 mắt năm 1997 cho thấy độ
loạn thị do phẫu thuật là 0,40 ± 0,20D sau mổ 6 tháng [33]. Black E.H. nghiên


9

cứu trên 41 mắt với đường rạch giác mạc trong một lớp 3.2mm phía thái
dương thu được kết quả độ loạn thị do phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần là 0,50
± 0,31D và 0,40 ± 0,21D sau mổ 1 tháng [34]. Theo nghiên cứu của Jacobs
B.J. năm 1999 trên 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc trong
3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị do phẫu thuật sau 6 tháng là 0,62 ± 0,19D

[35]. Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường đã tiến hành khảo sát tình
trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco trên 51 mắt của 48 bệnh nhân
phẫu thuật phaco bằng đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từ tháng
12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây ra do phẫu thuật trung
bình là 0,54D [36]. Kết quả nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn với đường rạch
giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị
do phẫu thuật sau 1 tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48D và sau 6 tháng là
0,46D [29]. Trần Phạm Duy (2010) đã tiến hành khảo sát độ loạn thị sau mổ
đục TTT bằng phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độ loạn thị do
phẫu thuật gây ra khoảng 0,35D [37].
* Cơ chế loạn thị do phẫu thuật thể thủy tinh
Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù được tiến hành theo phương pháp
nào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều làm mất tính ổn định của giác
mạc và gây ra những biến đổi loạn thị trên giác mạc ngồi ý muốn. Có 2 cơ
chế chính gây loạn thị bao gồm:
- Sự khép kín của đường rạch: Khi mép mổ bị ép (do khâu chặt hay phù nề
tổ chức) sẽ làm cho giác mạc tại đó bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM ở
kinh tuyến này giảm hơn so với kinh tuyến vng góc gây ra loạn thị [38].
- Sự há miệng của đường rạch: gây loạn thị theo cơ chế ngược lại cơ chế
khép kín đường rạch. Khi mép mổ há miệng sẽ làm cho bán kính độ cong giác
mạc ở kinh tuyến đó tăng hơn so với kinh tuyến vng góc. Sự chênh lệch
khúc xạ giữa hai kinh tuyến sẽ gây ra loạn thị [39].


10

Dựa vào kết quả chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, người ta đã chứng minh
được rằng loạn thị do vết thương có từ rất sớm, ngay ngày đầu sau mổ và
giảm dần theo thời gian [40].
* Phương pháp phân tích loạn thị

Độ loạn thị do phẫu thuật gây ra (SIA) có thể được xác định đơn giản
nhất bằng phép trừ đại số, phương pháp phân tích vectơ, phương pháp tọa độ
vng góc, phương pháp dùng luật sin – cosin trong đó phương pháp phân
tích vector hay được áp dụng hơn cả vì phương pháp này khá đơn giản và cho
kết quả tương đối chính xác [33],[34],[35],[41].
Sử dụng phần mềm Siasoft: các dữ liệu về độ loạn thị và trục trước mổ,
sau mổ được nhập vào phần mềm, kết quả tự phân tích tính tốn SIA.
Mỗi phẫu thuật viên có một chỉ số SIA khác nhau, chỉ số này đóng vai
trị rất quan trọng trong q trình tính tốn độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật
cũng như việc lựa chọn chính xác mẫu Toric IOL.
1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục
thể thủy tinh
1.1.2.1. Chỉnh kính
Phương pháp chỉnh kính thường được sử dụng sau phẫu thuật đục TTT
để điều chỉnh loạn thị, nâng cao thị lực cho bệnh nhân. Có 2 loại kính là kính
gọng và kính tiếp xúc.
Chỉnh kính gọng [22],[23]: là phương pháp lâu đời nhất và vẫn còn được
sử dụng cho tới ngày nay. Do chỉ cần thêm một kính trụ vào trước trục quang
học của nhãn cầu nên phương pháp này rất đơn giản, an toàn mà bệnh nhân
vẫn nhìn thấy được. Tuy nhiên, đeo kính gây nhiều bất tiện trong sinh hoạt
hàng ngày, chất lượng thị giác không tốt, hay gặp tình trạng chói lóa, nhìn 2
hình, nghiêng hình, thị trường bị thu hẹp và hiện tượng cầu sai rất lớn. Theo
nghiên cứu của nhiều tác giả, cứ 0,25D của kính gọng thì gây ra một sự sai


11

khoảng 0,5% về độ phóng đại của hình ảnh. Giới hạn về sự dung nạp của thị
giác 2 mắt là khoảng 5% [11]. Do vậy, những bệnh nhân có độ loạn thị cao sẽ
rất khó chịu khi đeo kính. Mặt khác, yếu tố thẩm mỹ cũng như nhu cầu làm

việc trong một số ngành nghề khiến cho kính gọng khơng còn là sự lựa chọn
tuyệt đối để điều trị loạn thị như trước nữa.
Kính tiếp xúc [22],[23]: xuất hiện sau kính gọng rất lâu nhưng cũng có
cùng cơ chế điều trị là thêm kính trụ vào trước trục quang học của nhãn cầu.
Phương pháp này có rất nhiều ưu điểm so với kính gọng như an tồn, thẩm
mỹ và khơng gây thu hẹp thị trường. Tuy vậy, việc bảo quản kính tiếp xúc rất
phức tạp đặc biệt trong mơi trường nóng ẩm của nước ta. Mặt khác, sự biến
đổi hình dạng giác mạc, tổn hại biểu mô sau thời gian dài đeo kính tiếp xúc
cũng như khả năng nhiễm khuẩn giác mạc khi đeo kính khiến nhiều người
khơng lựa chọn kính tiếp xúc để điều trị.
1.1.2.2. Phẫu thuật laser bổ sung
Phương pháp này được tiến hành sau phẫu thuật đục TTT khoảng 6
tháng [18],[19],[20]. Đây là phương pháp điều trị loạn thị có sử dụng một
chùm tia laser excimer để tạo hình lại độ cong giác mạc [19],[42]. Về bản
chất, đây là môi trường bao gồm các phân tử Argon – fluorid ở trạng thái kích
hoạt. Do mang năng lượng cao và bước sóng 193 nm, laser excimer có khả
năng phá vỡ sự liên kết giữa các phân tử và nguyên tử protein của tổ chức
giác mạc tạo ra những đường cắt phẳng, mịn và chính xác. Hiện tại, hai phẫu
thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer là
Photo Refractive Keratectomy (PPK) và Laser in Situ Keratomileusis
(LASIK). Trong phẫu thuật PPK, lớp biểu mô giác mạc được lấy đi, sau đó
laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc làm thay đổi độ cong
giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, phẫu thuật viên (PTV) tạo một vạt
giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô


12

của giác mạc. Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc được đậy lại. Muftuoglu
O, đã thực hiện phẫu thuật LASIK bổ sung trên 21 mắt đặt IOL đa tiêu cự đã

được rạch giác mạc rìa trong khi phẫu thuật phaco thu được kết quả khả quan
với 81% có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/25 trở lên, độ loạn thị giảm
từ 1,83± 0,77D trước khi bắn laser xuống còn 0,04 ± 0,29D sau bắn laser [18].
Phương pháp này mang lại kết quả tương đối chính xác. Tuy nhiên, bệnh
nhân sẽ phải chịu thêm 1 phẫu thuật nữa và khơng phải bệnh nhân nào cũng
có điều kiện để làm. Mặt khác, phẫu thuật này cũng làm nặng thêm tình trạng
khơ mắt vốn đã có ở người già.
1.1.2.3. Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc
Công suất khúc xạ của toàn bộ mắt là kết quả của sự phối hợp công suất
khúc xạ của giác mạc và TTT. Phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt TTTNT đơn
thuần lấy đi loạn thị do thủy tinh thể và để lại loạn thị giác mạc như là nguồn
gốc duy nhất của loạn thị. Do đó, việc điều chỉnh loạn thị thường dựa trên cơ
sở tác động lên giác mạc nhằm thay đổi bán kính độ cong của giác mạc [15],
[16],[17],[18].
Về phương diện lịch sử, đường rạch giác mạc là phương pháp phẫu thuật
phổ biến nhất để kiểm soát loạn thị bao gồm phẫu thuật rạch nới giãn giác
mạc rìa và phẫu thuật rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco [43],[44],
[45], [46],[47].
* Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa
Phương pháp phẫu thuật này được Osher R.H mơ tả đầu tiên vào những
năm 1980, sau đó được cải tiến dần [47]. Nguyên tắc của phương pháp này là
tạo hai đường rạch dọc theo giác mạc rìa, đối xứng nhau qua kinh tuyến giác
mạc có cơng suất khúc xạ cao nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiều
dày giác mạc bằng dao kim cương. Hai đường rạch này nhằm làm giác mạc
trên kinh tuyến đó bị dẹt đi một cách cân xứng, làm giảm công suất khúc xạ


13

trên kinh tuyến đó, đồng thời làm gia tăng cơng suất giác mạc ở kinh tuyến

vng góc với tỉ lệ 1:1 do tác động kép. Nghiên cứu của Carvalho năm 2007
trên 50 mắt phẫu thuật phaco phối hợp rạch nới giãn giác mạc rìa thu được kết
quả làm giảm độ loạn thị 0,91D, trung bình trước mổ từ 1,93 ± 0,58D xuống
còn 1,02 ± 0,6D sau mổ [16]. Nghiên cứu của Nichamin L.D năm 2003 trên
40 mắt cho thấy sau 1 tháng độ loạn thị giảm đi 1,12D, sau 3 tháng tác dụng
này giảm dần và ở tháng thứ 6 mức loạn thị giảm 0,92D [46]. Năm 2009, Trần
Đình Tùng nghiên cứu phẫu rạch nới giãn giác mạc rìa trên 40 mắt thu được
kết quả làm giảm độ loạn thị trung bình 1,14 ± 0,43D, từ 1,88 ± 0,51 trước mổ
xuống còn 0,75 ± 0,30D sau mổ 6 tháng [48]. Orkun Muftuoglu và cộng sự đã
tiến hành phương pháp rạch nới giãn giác mạc rìa trong phẫu thuật phaco đặt
TTTNT đa tiêu cự trên 73 mắt từ năm 2005 – 2008. Kết quả 71,3% mắt
không cần bổ sung thêm phẫu thuật LASIK, trong nhóm này 76% thị lực từ
20/25 trở lên, độ loạn thị giác mạc giảm từ 1,49 ± 0,71D trước phẫu thuật
xuống còn 0,63 ± 0,59D sau phẫu thuật 6 tháng song 26% có biểu hiện khơ
mắt [18].
Phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện, chi phí thấp song lại địi
hỏi phẫu thuật viên phải sử dụng một thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài,
độ sâu của đường rạch [44],[46],[48]. Kết quả có thể thiếu chính xác, một
phần là do khơng thể dự đốn được phản ứng lành sẹo của giác mạc. Thêm
vào đó, những đường rạch tương đối dài có thể gây khó chịu, giảm cảm giác
giác mạc, khô mắt, khuyết biểu mô dai dẳng và tổn thương nhu mô [16],[18].
Giác mạc rất dễ bị vỡ khi bị một chấn thương tác động vào do cấu trúc giác
mạc bị suy yếu bởi những đường rạch giác mạc trước đó để lại. Hơn nữa, mức
độ điều chỉnh loạn thị bằng phương pháp này bị giới hạn, và lại chống chỉ
định ở những mắt có giá trị K đo bằng giác mạc kế quá cao hay thấp hoặc
chiều dày giác mạc chu biên mỏng.


14

* Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên GM đối xứng vết mổ phaco
Lever J, Dahan E là người đầu tiên áp dụng phương pháp này để điều
chỉnh loạn thị giác mạc có trước trong phẫu thuật đục thể thủy tinh [17]. Phẫu
thuật viên (PTV) mở giác mạc bằng đường rạch xuyên giác mạc tại rìa giác
mạc trên kinh tuyến giác mạc có cơng suất khúc xạ cao nhất bằng dao Slit
Knife 3,2mm, tam giác, mũi nhọn, 2 cạnh sắc. Sau khi tiến hành phẫu thuật
phaco, đặt TTTNT vào trong túi bao, PTV thực hiện đường mổ xuyên giác
mạc thứ 2 đối xứng với đường rạch thứ 1 tại bờ cung mạch ở kinh tuyến có
cơng suất khúc xạ cao nhất. Điều này có tác dụng làm giảm cơng suất khúc xạ
giác mạc trên kinh tuyến đó, nhờ vậy sẽ làm giảm bớt loạn thị giác mạc [15],
[17],[43],[49]. Nghiên cứu của Lever J, Dahan E trên 33 mắt của 26 bệnh
nhân cho thấy độ loạn thị giảm được 0,75 ± 0,60D từ 2,81 ± 0,74D trước mổ
xuống còn 2,06 ± 0,14D sau mổ [17]. Bazzazi N nghiên cứu trên 120 mắt thu
được kết quả độ loạn thị giảm 0,557 ± 0,68D, trung bình trước mổ từ 1,748 ±
0,82D xuống cịn 1,191 ± 0,64D sau mổ [15]. Mendicute J thực hiện phẫu
thuật này trên 40 mắt của 40 bệnh nhân nhận thấy độ loạn thị trung bình trước
mổ giảm từ 1,61± 0,67D xuống còn 0,97 ± 0,51D [49]. Nguyễn Thị Tịnh Anh
năm 2006 tiến hành nghiên cứu sử dụng vết mổ xuyên đối xứng với vết mổ
chính 3,2 mm trên 41 bệnh nhân thu được kết quả giảm độ loạn thị GM trung
bình là 0,99D [43].
Phương pháp này đơn giản, khơng đòi hỏi về kỹ năng hay dụng cụ bổ
sung trong q trình phẫu thuật nên rất dễ thực hiện, khơng gây tổn hại nhiều
đến cấu trúc của giác mạc. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được cho
các trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ và trung bình. Đối với các trường hợp
loạn thị mà công suất khúc xạ cao nhất không nằm ngang, PTV phải thay đổi
tư thế phẫu thuật cho phù hợp vị trí mổ. Với những PTV giàu kinh nghiệm,
đây khơng phải là khó khăn lớn nhưng đối với những PTV ít kinh nghiệm,


15

việc thao tác tại các vị trí khơng bình thường như trán, thái dương dưới cũng
có nhiều trở ngại do phẫu trường chật hẹp hơn, khó thao tác hơn [43].
1.1.2.4. Phương pháp dùng thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị
* Lịch sử
Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị (toric IOL) lần đầu tiên được
đưa vào sử dụng năm 1996 tại Mỹ [2]. Đó là toric IOL của STAAR, loại thủy
tinh thể hình đĩa, một mảnh, chất liệu silicone. Thể thủy tinh nhân tạo này có
hai loại công suất trụ tại mặt phẳng giác mạc là 1,50D và 2,25D tương ứng 2D
và 3,5D tại mặt phẳng IOL. Sau này xuất hiện thêm toric IOL đơn tiêu của
hãng Alcon. Đây là loại thể thủy tinh nhân tạo acrylic kỵ nước, vịng hở một
mảnh với 3 loại cơng suất trụ tại mặt phẳng giác mạc là 1,03D, 1,55D, 2,06D
tương ứng 1,5D, 2,25D, 3D tại mặt phẳng IOL. Năm 2010, thể thủy tinh nhân
tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị ra đời với 4 loại công suất trụ tại mặt phẳng
giác mạc là 0,68D, 1,03D, 1,55D và 2,06D tương ứng công suất trụ tại mặt
phẳng IOL là 1D, 1,5D, 2,25D và 3D [21].
* Nguyên lý
Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị được cấu tạo bởi hai phần tích hợp
với nhau là phần kính cầu và phần kính trụ. Phần cơng suất trụ điều chỉnh
loạn thị của TTTNT sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác
mạc làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và được
đánh dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục đánh
dấu trên giác mạc, nhờ vậy, sẽ khử được loạn thị do giác mạc gây ra.
* Kỹ thuật
So với phẫu thuật rạch giác mạc, toric IOL đại diện cho một phương
pháp an tồn, hiệu quả và chính xác hơn để điều chỉnh loạn thị ngay trong
thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể. PTV không cần phải thay đổi kỹ
thuật, học những kỹ năng mới hay sử dụng thuật đồ phức tạp và toric IOL

16

thì an tồn hơn nhiều. PTV chỉ cần đánh dấu mắt trước phẫu thuật và đặt
IOL vào đúng trục mong muốn mà không làm tăng nhiều thời gian phẫu
thuật cho mỗi mắt.
Phẫu thuật viên phaco đặt toric IOL phải dùng chương trình Acrysof
toric calculator. Việc sử dụng chương trình này dễ dàng hơn là thuật đồ rạch
giác mạc. PTV chỉ cần nhập các số đo công suất khúc xạ giác mạc, cơng suất
IOL cầu, vị trí vết mổ mong muốn và độ loạn thị do phẫu thuật gây ra. Công
cụ trực tuyến từ Alcon Laboratories này sử dụng phân tích vector và công
thức bù trừ cho loạn thị do phẫu thuật giúp PTV xác định chính xác mẫu toric
IOL và trục loạn thị cần đặt IOL, dự đoán độ loạn thị tồn dư sau mổ. Độ loạn
thị tồn dư này càng gần giá trị 0 càng tốt vì như vậy, hiệu quả điều chỉnh sẽ
càng cao [50],[51],[52],[53],[54].
Trước khi phẫu thuật, PTV dùng bút đánh dấu để đánh dấu tham chiếu
tại vùng rìa giác mạc theo kinh tuyến dọc và ngang ở tư thế ngồi thẳng với
quy ước từ trái qua phải là 0° - 180°, 90° ở trên. Sau khi bệnh nhân được
chuẩn bị vô trùng và trải săng, PTV sử dụng dụng cụ Mastel toric để đánh dấu
trên giác mạc trục dự định đặt IOL và vết mổ giác mạc. Vị trí vết mổ được
xác định từ phép tính Acrysof toric calculator và thủy tinh thể được lấy ra
theo phương pháp phaco thông thường. Sau khi hút sạch cortex, PTV bơm
phồng bao bằng chất nhầy và đặt toric IOL vào trong bao bằng cartridge.
Xoay IOL theo chiều kim đồng hồ cho đến khi trục toric IOL gần trùng với
trục dự định (phía trước điểm này khoảng 10° xi chiều kim đồng hồ). Dùng
I/A có đầu bằng silicone rửa sạch chất nhầy, tay kia dùng hook để giữ IOL
tránh xoay quá trục dự định. PTV đạt được trục cuối cùng của IOL bằng cách
xoay đầu I/A ra phía sau và đặt trực tiếp vào giữa rìa mặt trước của toric IOL,
gần chỗ đánh dấu và sử dụng vaccum cho đến khi IOL dính chặt vào đầu hút,
sau đó xoay IOL để trục của nó trùng với trục đã được đánh dấu trên giác mạc

17

lúc bắt đầu phẫu thuật. Sau khi thẳng hàng, PTV bơm phù mép mổ, tái tạo
tiền phòng đảm bảo sự ổn định của toric IOL. Đặt chính xác thủy tinh thể
nhân tạo toric vào trục dự định là điều then chốt mang đến thành cơng cũng
như sự hài lịng của bệnh nhân.
* Chỉ định và chống chỉ định
Toric IOL được chỉ định cho những bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị
giác mạc đều ≥ 1,0D.
Chống chỉ định đặt toric IOL trên những mắt đục lệch TTT, bị bệnh lý về
giác mạc (sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, mộng thịt...), bị bệnh glơcơm,
bệnh đáy mắt (thối hóa hồng điểm, bong võng mạc...). Với những trường
hợp đồng tử giãn kém hoặc có bất thường về đồng tử cần cân nhắc kỹ bởi nó
ảnh hưởng tới việc đặt trục IOL trong phẫu thuật [55],[56],[57].
* Hiệu quả điều trị
Nghiên cứu của Mendicute J và cộng sự năm 2009 trên 40 mắt phẫu
thuật phaco chia 2 nhóm: nhóm 1 đặt toric IOL Acrysof , nhóm 2 đặt IOL
thường kết hợp rạch xuyên giác mạc đối xứng thu được kết quả: ở nhóm 1,
95% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) từ 20/40 trở lên,
70% mắt có TLNXCCK từ 20/25 trở lên, trong khi ở nhóm 2, tỉ lệ tương ứng
là 80% và 50%. Độ loạn thị trung bình trước mổ từ -1,75 ± 0,71D xuống còn
-0,62 ± 0,46D sau mổ ở nhóm đặt toric IOL và từ -1,61 ± 0,67D xuống -0,97
± 0,51D ở nhóm rạch giác mạc xuyên đối xứng [49]. Kết quả nghiên cứu của
Ruiz - Mesa R năm 2009 trên 32 mắt của 19 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt
toric IOL cho thấy toric IOL giảm đáng kể loạn thị tồn dư sau phẫu thuật làm
tăng thị lực nhìn xa khơng chỉnh kính, tăng khả năng khơng phụ thuộc kính
khi nhìn xa và có độ vững chắc chống xoay kính. Tại thời điểm 1 năm theo
dõi, 84,3% có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) 20/25 hoặc tốt

18

hơn, 100% có TLNXCCK từ 20/32 trở lên, độ loạn thị trung bình trước mổ
giảm từ 2,46 ± 0,99D xuống còn 0,53 ± 0,30D sau mổ, 96,8% toric IOL đã
xoay trong vịng 5° từ trục dự tính, khơng có trường hợp nào đặt toric IOL
phải trải qua phẫu thuật xoay kính thứ phát [57]. Nghiên cứu của Tan QQ và
cộng sự trên 2 nhóm: một nhóm gồm 330 mắt phẫu thuật phaco đặt toric IOL
và một nhóm gồm 336 mắt phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc cho thấy
toric IOL có hiệu quả hơn trong việc điều chỉnh loạn thị so với việc rạch giác
mạc trong phẫu thuật phaco và thị lực sau mổ cũng tốt hơn [58]. Lake JC và
cộng sự năm 2019 đã tiến hành so sánh hiệu quả của toric IOL với đường rạch
nới giãn giác mạc trong phẫu thuật phaco cho thấy toric IOL mang lại cơ hội
cao hơn để đạt được loạn thị tồn dư trong vòng 0,5 D sau phẫu thuật đục thủy
tinh thể so với rạch giác mạc [59]. Hoffmann PC năm 2010 đã tiến hành phẫu
thuật phaco đặt toric IOL trên 40 mắt loạn thị nặng (từ 3,0D đến 6,0D) với độ
loạn thị trung bình trước mổ là 3,55 ± 0,73D, sau mổ 3 tháng chỉ còn 0,67 ±
0,32D; TLNXCCK trung bình trước mổ 0,93 logMAR lên 0,2 logMAR sau
mổ, 97,5% IOL xoay dưới 10°, IOL xoay trung bình 0,23 ± 1,9° [55]. Điều
này chứng tỏ đặt toric IOL rất an toàn, hiệu quả để giảm loạn thị và gia tăng
khả năng khơng phụ thuộc vào kính khi nhìn xa sau phẫu thuật. Tuy nhiên,
với toric IOL đơn tiêu bệnh nhân vẫn phải đeo kính khi nhìn gần.
* Biến chứng
Bên cạnh những biến chứng do phẫu thuật đục TTT gây ra (phù giác
mạc, viêm màng bồ đào, đục bao sau…) còn có những biến chứng do toric
IOL gây ra. Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị đã được phát triển hơn
một thập kỷ qua. Tuy nhiên, xoay trục là một vấn đề lớn đối với toric IOL bởi
nó làm giảm công suất điều chỉnh của thể thủy tinh nhân tạo. Nếu lệch 1° so

19

với trục ban đầu sẽ giảm 3,3% công suất điều chỉnh và khi IOL xoay 30° thì
sự hiệu chỉnh loạn thị sẽ mất đi hồn tồn, có thể gây thêm loạn thị [51],[53],
[56]. Sai lệch sẽ ảnh hưởng đáng kể đến mẫu toric IOL cao hơn so với mẫu
toric IOL thấp hơn. Ví dụ, nếu một AcrySof T3 (Alcon) điều chỉnh sự thay đổi
1,03D của loạn thị do sai lệch xuống 15 độ, sẽ mất 0,51D hoặc khoảng 50%
độ loạn thị tồn dư. Ngược lại, nếu một AcrySof T9 (Alcon) điều chỉnh độ loạn
thị 4,11D ở góc 15 độ, thì vẫn có thể giảm 50% sự điều chỉnh loạn thị, nhưng
cường độ sẽ cao hơn ở mức 2,05D.
Trong thử nghiệm lâm sàng của FDA, 24% trong số 240 bệnh nhân đặt
loại toric IOL của STAAR có độ xoay >10°. Độ xoay này làm giảm hiệu quả
hiệu chỉnh loạn thị là 30%, vì vậy loại thể thủy tinh nhân tạo này có tỉ lệ tái
định vị cao. Thể thủy tinh nhân tạo đã sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng của
FDA có chiều dài 10,8mm, kể từ đó có thêm một loại thể thủy tinh nhân tạo
toric của STAAR dài hơn (11,2mm). Trong một nghiên cứu không ngẫu
nhiên, đặt 34 ca liên tiếp loại thể thủy tinh nhân tạo dài hơn này, 65% lệch 5°
so với trục mục tiêu ban đầu, 91% lệch 10° so với trục mục tiêu và 100% lệch
15° so với trục mục tiêu. Nghiên cứu của Chang F năm 2003 trên 50 mắt đặt
IOL toric STAAR cho thấy chỉ 11% số mắt bị sai trục <10° [60]. Hiện tượng
xoay của thể thủy tinh nhân tạo STAAR toric được lý giải là do chất liệu
Hydrophylic làm cho IOL khó dính được vào túi bao TTT, kích thước thể thủy
tinh nhân tạo khơng tương thích với hình dạng túi bao TTT. Chỉ đến khi hiện
tượng xơ co bao xảy ra mới cố định được trục IOL. Điều này dẫn đến kết quả
phẫu thuật không ổn định, độ loạn thị tồn dư sau mổ còn khá cao. Loại thể
thủy tinh nhân tạo toric mới hơn đã cải thiện tính ổn định xoay để đạt được
kết quả tối ưu và đã được chấp nhận rộng rãi. Gần đây, hãng Alcon
Laboratories đã cải tiến thiết kế thể thủy tinh nhân tạo một mảnh mới là
Acrysof IQ Toric. Thiết kế này hiệu chỉnh khúc xạ cầu và trụ. Thêm vào đó,

20

Acrysof IQ Toric có thiết kế phi cầu để cải thiện độ nhạy cảm tương phản. Ưu
điểm của IOL này là thiết kế haptic độc nhất, chất liệu có tính bám dính sinh
học để thích hợp với bao và càng Stableforce giúp đạt vị trí lý tưởng và đúng
tâm ngay trong bao. Điều này nâng cao tính ổn định của thể thủy tinh nhân
tạo và giảm tối thiểu sự xoay. Nghiên cứu của Chua W.H. và cộng sự năm
2011 trên 50 mắt phẫu thuật phaco đặt toric IOL (24 mắt đặt toric IOL của
Alcon và 26 mắt đặt toric IOL của Staar) thu được kết quả: sau mổ 3 tháng độ
xoay trục IOL so với trục ban đầu là 4,23 ± 4,28° ở nhóm đặt toric IOL của
Alcon và 9,42 ± 7,8° ở nhóm đặt toric IOL của Staar. Ở nhóm đặt toric IOL
của Alcon, 73% lệch trục IOL<5°, khơng có mắt nào lệch trục >15°, trong khi
ở nhóm đặt toric IOL của STAAR có tới 21% lệch trục IOL>15° [61].
1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu
điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric
1.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof
ReSTOR Toric
1.2.1.1. Cấu tạo
ART ra đời và được áp dụng lần đầu tiên tại Mỹ vào năm 2010 [21].
ART được xây dựng dựa trên nền tảng của thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
Acrysof ReSTOR và thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị Acrysof IQ
Toric. Trên bề mặt optic của nó chia làm hai phần bao gồm phần khúc xạ và
phần nhiễu xạ apodized. Phần nhiễu xạ có đường kính 3,6 mm có nhiệm vụ
tạo ra chức năng đa tiêu cự cho ART. Phần này bao gồm một vịng trịn trung
tâm đường kính 0,856 mm và 9 bậc thang nhiễu xạ với chiều cao từ trung tâm
ra đến ngoại vi của vùng nhiễu xạ. Chiều cao bậc thang giảm từ 1,3 micron
đến 0,2 micron. Phần khúc xạ là phần vành khun cịn lại ngồi phần nhiễu
xạ với đường kính 2,4 mm. Bề mặt sau dạng hình xuyến độc đáo của ART
cộng thêm cơng suất trụ để điều trị loạn thị, trục dọc của mặt trụ được đánh

dấu bởi 6 chấm chia đều 2 bên, mỗi bên 3 chấm trên bề mặt của ART.


21

Hình 1.2. Hình dạng thật của ART
(Nguồn />1.2.1.2. Thiết kế
Kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, với thiết kế một mảnh, độ dày
trung tâm nhất quán, đường kính optic 6mm, chiều dài 13mm, góc càng và
kính 0° giúp ổn định xoay, hiệu chỉnh chính xác loạn thị, ổn định lâu dài và có
thể tiên đốn được kết quả. Sự ổn định và chính tâm của ART trong bao là do
thiết kế càng và đặc tính bám dính của chất liệu TTT. ART được làm bằng
chất liệu acrylic kỵ nước gắn kết với fibronectin để đảm bảo dính vào bao
sau/trước giúp ngăn chặn xoay sau khi đặt.
1.2.1.3. Nguyên lý hoạt động
* Nhiễu xạ
Ánh sáng có tính chất sóng và hạt, các nhà nghiên cứu đã tận dụng tính
chất sóng của ánh sáng tạo ra các sóng nhiễu xạ giao nhau để tạo thành các
tiêu điểm trong thủy tinh thể đa tiêu nhiễu xạ.


22

Hình 1.3. Tính chất nhiễu xạ của sóng ánh sáng
(Nguồn />Khi ánh sáng đi qua 2 khe hẹp gần nhau sẽ xảy ra hiện tượng giao thoa
giữa các sóng ánh sáng, tạo nên các điểm giao thoa sóng. Giao thoa tiêu cực
sẽ làm các sóng ánh sáng triệt tiêu lẫn nhau, giao thoa tích cực làm tăng biên
độ của sóng ánh sáng. Thiết kế bậc thang của vùng nhiễu xạ sẽ tạo ra giao
thoa giữa các sóng ánh sáng qua các khe này và hình thành các tiêu điểm từ
tiêu điểm gần đến tiêu điểm xa của ART.

Tiêu điểm gần

Tiêu điểm xa

Hình 1.4. Ánh sáng đi qua thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ
(Nguồn />

23

Các sóng ánh sáng giao thoa giữa 2 tiêu điểm gần và tiêu điểm xa (phần
trong hình trịn màu vàng trong hình 1.4) sẽ tạo thành tiêu điểm trung gian của
thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị ART.
Trong phần nhiễu xạ, những bậc thang lớn hơn ở trung tâm hướng nhiều
ánh sáng đến tiêu điểm nhìn gần, những bậc thang nhỏ hơn ở bờ kính hướng
nhiều ánh sáng đến tiêu điểm nhìn xa (hay ít ánh sáng đến tiêu điểm nhìn
gần). Phần này sẽ cộng thêm 3 điop vào bề mặt optic. Thiết kế này làm các
bước chuyển tiếp của ánh sáng trở nên mượt hơn, không làm cho bệnh nhân
bị chống khi thay đổi tầm nhìn. Phần khúc xạ sẽ tập trung ánh sáng cho tiêu
điểm xa.
Biểu đồ phân bố năng lượng của các loại thể thủy tinh nhân tạo đã được
đưa ra bởi các nhà sản xuất sau khi sử dụng máy đo ở các độ mở khác nhau của
đồng tử. Trong điều kiện ánh sáng đầy đủ, khi đồng tử của bệnh nhân mở
khoảng 3 mm, năng lượng ánh sáng phân bố khá đều cho hai tiêu điểm gần và
xa. Trong điều kiện ánh sáng yếu (trong đêm tối) đồng tử bệnh nhân giãn rộng,
năng lượng ánh sáng chủ yếu tập trung cho tiêu điểm nhìn xa (> 80%). Điều
này tạo cho bệnh nhân một tầm nhìn xa tốt hơn khi đi lại vào ban đêm, giảm
thiểu hiện tượng chói lóa. Năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn gần chỉ tăng
nhẹ trong khi năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn xa tăng rất nhanh theo độ
mở của đồng tử.
* Nguyên lý điều chỉnh loạn thị giác mạc đều.

Khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị, hệ thống quang học của
mắt loạn thị đang từ hệ kính trụ sẽ biến thành hệ kính cầu. Phần kính trụ ở
mặt sau IOL sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác mạc
làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và với cơ chế
này sẽ khử được loạn thị giác mạc cho bệnh nhân. Trước khi phẫu thuật, bệnh
nhân sẽ được đánh dấu trục dự tính trên bề mặt giác mạc và khi đặt thủy tinh


24

thể vào mắt bệnh nhân, 6 điểm đánh dấu trên mặt sau thủy tinh thể sẽ được
đặt theo hướng trục đã đánh dấu này.
Hiện nay, ART có 5 mẫu SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5,
SND1T6 với dải cơng suất kính trụ tại mặt phẳng giác mạc lần lượt là 0,68D,
1,03D, 1,55D, 2,06D và 2,57D tương ứng công suất trụ tại mặt phẳng IOL là
1D, 1,5D, 2,25D, 3,0D và 3,75D.
Phần mềm tính tốn www.calculatoracrysofrestortoric.com trực tuyến là
một công cụ sáng tạo được thiết kế để giúp tăng hiệu quả của thể thủy tinh
nhân tạo ART. Sau khi nhập dữ liệu của bệnh nhân, các giá trị K, cơng suất
cầu của IOL, vị trí vết mổ, độ loạn thị gây ra bởi phẫu thuật, phẫu thuật viên
sẽ biết chính xác mẫu thủy tinh thể cần đặt, vị trí trục tối ưu của ART, tiên
lượng được độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật.
1.2.1.4. Đặc tính sinh học
Chất liệu chế tạo nên ART là chất liệu Acrylic hydrophobic (acrylic kỵ
nước) với độ ngậm nước là 0,3% và chiết suất là 1,55. Chất liệu Acrylic
không ngậm nước làm giảm hiện tượng đục bao sau so với các chất liệu chế
tạo thủy tinh thể khác. Chiết suất của chất liệu cao nên ART mỏng hơn song
vẫn đảm bảo được về mặt công suất. Thủy tinh thể mỏng hơn cho phép PTV
đưa thủy tinh thể mềm qua vết mổ nhỏ hơn, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh
hơn sau phẫu thuật và giảm độ loạn thị do vết mổ gây ra.

Chất liệu Acrysof của ART được trộn thêm 0,04% chất Chromophore
giúp lọc ánh sáng xanh có hại cho mắt người. Ánh sáng nhìn thấy bằng mắt
thường (bước sóng 400-700 nm) và ánh sáng xanh (400-550 nm) rất độc đối
với võng mạc tuổi già do nó hủy hoại yếu tố bảo vệ chống thoái hoá. Một
trong các chức năng của tế bào sắc tố võng mạc người (RPE) là vận chuyển
chất dinh dưỡng tới các tế bào cảm thụ ánh sáng. Do các RPE bị chết, các tế
bào cảm thụ ánh sáng sẽ khơng cịn được ni dưỡng và chết dần. Hậu quả


25

sau cùng dẫn tới việc bệnh nhân mất dần thị lực và bị mù. ART sẽ giúp bảo vệ
các tế bào này, duy trì thị lực lâu dài cho bệnh nhân.
1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị
Acrysof ReSTOR Toric
1.2.2.1. Kết quả thị lực
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric
(ART) ra đời đã giúp bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị đều trước mổ có cơ hội
nhìn rõ hình ảnh ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần,
giảm sự lệ thuộc vào kính đeo. Tanja M. đã tiến hành đặt ART vào 2 mắt của
một bệnh nhân bị viễn thị, loạn thị và lão thị. Qua theo dõi từ ngày đầu tiên
đến 9 tháng sau phẫu thuật, tác giả thấy thị lực bệnh nhân tương ứng với khúc
xạ đo được, khúc xạ cầu mắt phải cịn +0,125 D, mắt trái về chính thị. Kiểm
tra riêng từng mắt đều có TLNXCCK và TLNGCCK (40cm) là 0,1 logMAR.
Khi bệnh nhân nhìn bằng 2 mắt, TLNXCCK là 0,0 logMAR và TLNGCCK là
0,1 logMAR. Cả 2 mắt, IOL đều chính tâm và trục khơng hề thay đổi, bệnh
nhân rất hài lòng với kết quả thu được [45].
Kết quả nghiên cứu của Jose F. Alfonso trên 44 bệnh nhân với 88 mắt được
mổ phaco đặt TTTNT ART từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011 cho thấy
sáu tháng sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian chưa chỉnh

kính trung bình tương ứng là 0,05 ± 0,1 log MAR, 0,07± 0,09 logMAR, 0,09±
0,11 logMAR. Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43± 33,58 từ trong một phút
trước mổ lên 132,68± 23,69 từ trong một phút sau mổ [62].
Gangwani V. và cộng sự đã thấy sự cải thiện gần 2 bậc với thị lực nhìn xa
chưa chỉnh kính trên bệnh nhân loạn thị từ 1D trở lên trước khi phẫu thuật có
đặt TTTNT Toric đa tiêu so với bệnh nhân đặt TTTNT Toric đơn tiêu [63].
Kết quả nghiên cứu Tiago B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu
thuật, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình 0,07 ± 0,10