Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả kết hợp điện châm với tập xe đạp motomed viva 2 trong phục hồi chức năng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM
VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU
NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM
VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU

NÃO
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 62 72 02 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ THƯỜNG SƠN
2. PGS.TS. NGUYỄN TRỌNG LƯU


HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành luận án nghiên cứu khoa học này, tôi đã
nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ và sự quan tâm, động viên từ quý thầy cô cũng
như từ nhiều cơ quan, tổ chức, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Bằng sự biết ơn và kính trọng tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm huấn luyện- Đào tạo cùng các quý thầy cô
Viện Y học cổ truyền Quân đội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt nhiều
kiến thức quý báu cho tôi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cám ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc và các khoa phòng
Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt
quá trình thực hiện đề tài.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Thường Sơn,
Phó Giám đốc Bệnh viện Châm cứu Trung ương; PGS.TS. Nguyễn Trọng Lưu, Chủ

nhiệm khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Bệnh viện trung ương Quân đội
108, là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và cho
tơi nhiều ý kiến q báu trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình, vợ và
các con tơi, là nguồn cổ vũ, khích lệ trong suốt q trình thực hiện đề tài này. Xin
cám ơn các anh chị và các bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài luận án một cách hoàn chỉnh.
Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Khắc Ninh


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2020
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Khắc Ninh

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

ĐM

Động mạch

ĐQN

Đột quỵ não

ĐTĐ

Đái tháo đường

HĐTL

Hoạt động trị liệu

NMN

Nhồi máu não

PHCN

Phục hồi chức năng

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

VLTL

Vật lý trị liệu

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

YTNC

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đột quỵ nhồi máu não theo Y học hiện đại..............................................3
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ não và đột quỵ nhồi máu não............................3
1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế của nhồi máu não...........................................3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não.................................................5
1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu não..................................................................7
1.1.5. Điều trị nhồi máu não.......................................................................9
1.1.6. Phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp....11
1.1.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới phục hồi chức năng vận động nhồi máu
não sau giai đoạn cấp.....................................................................17
1.2. Quan niệm nhồi máu não theo y học cổ truyền.....................................20
1.2.1. Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh...................................20
1.2.2. Các thể lâm sàng.............................................................................22
1.2.3. Phục hồi vận động sau giai đoạn cấp.............................................24
1.3. Phương pháp điện châm........................................................................25
1.3.1. Đại cương.......................................................................................25
1.3.2. Cơ chế tác dụng của điện châm......................................................25
1.3.3. Chọn huyệt trong phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ não..28


1.4. Phương pháp tập xe đạp tập có kháng trở............................................29
1.4.1. Cấu trúc xe đạp tập.........................................................................29
1.4.2. Tác dụng xe đạp tập........................................................................30
1.4.3. Cách tập luyện................................................................................33
1.5. Tình hình nghiên cứu phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ não. .34
1.5.1. Phục hồi chức năng bằng y học cổ truyền......................................34
1.5.2. Xe đạp tập trong phục hồi vận động sau đột quỵ não....................39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................44
2.2. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................44
2.2.1. Điện châm.......................................................................................44
2.2.2. Xe đạp tập.......................................................................................45
2.2.3. Máy ghi điện cơ..............................................................................46
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................47
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................47
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................47
2.3.3. Phương pháp điều trị......................................................................49
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................52
2.4.1. Đánh giá cơ lực...............................................................................52
2.4.2. Đánh giá mức độ giảm khả năng và khuyết tật theo thang điểm
Rankin sửa đổi................................................................................54
2.4.3. Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang
điểm Barthel...................................................................................54
2.4.4. Đánh giá chức năng thần kinh theo thang điểm Orgogozo...........56
2.4.5. Đánh giá mức độ hồi phục vận động bằng điện cơ đồ...................57
2.4.6. Đánh giá mức độ co cứng cơ bằng thang điểm Ashworth sửa đổi. 58
2.4.7. Các chỉ số mạch, huyết áp..............................................................59
2.5. Xử lý số liệu...........................................................................................59
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................59


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................61
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................61
3.2. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của điện châm kết hợp
xe đạp tập..............................................................................................66
3.2.1. Đánh giá về cơ lực..........................................................................66

3.2.2. Đánh giá tiến triển độ co cứng cơ...................................................71
3.2.3. Đánh giá thay đổi các thang điểm..................................................73
3.2.4. Đánh giá kết quả bằng điện cơ đồ..................................................76
3.2.5. Đánh giá theo thể bệnh y học cổ truyền.........................................80
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng vận động ở
nhóm điện châm kết hợp với xe đạp tập...............................................85
3.3.1. Ảnh hưởng của tuổi........................................................................85
3.3.2. Ảnh hưởng của giới tính.................................................................86
3.3.3. Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh...................................................87
3.3.4. Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường.............................................88
3.3.5. Ảnh hưởng của bán cầu ưu thế.......................................................89
3.3.6. Ảnh hưởng của co cứng cơ.............................................................90
3.3.7. Ảnh hưởng của thể bệnh y học cổ truyền.......................................91
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................93
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu......................................................93
4.1.1. Tuổi.................................................................................................93
4.1.2. Giới.................................................................................................94
4.1.3. Nghề nghiệp...................................................................................95
4.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................96
4.1.5. Một số yếu tố nguy cơ....................................................................97
4.1.6. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................98
4.2. Kết quả phục hồi chức năng vận động..................................................99
4.2.1. Sự thay đổi sức cơ, độ co cứng cơ..................................................99
4.2.2. Thay đổi chức năng hoạt động.....................................................104
4.2.3. Sự thay đổi chỉ số điện cơ............................................................106
4.2.4. Kết quả điều trị theo chứng trạng y học cổ truyền.......................108


4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phục hồi chức năng vận động khi kết
hợp điện châm với xe đạp tập.............................................................109

4.3.1. Tuổi...............................................................................................109
4.3.2. Giới tính........................................................................................110
4.3.3. Thời gian từ khi bị bệnh...............................................................110
4.3.4. Bệnh đái tháo đường.....................................................................111
4.3.5. Bán cầu tổn thương.......................................................................112
4.3.6. Tiến triển độ co cứng cơ...............................................................113
4.3.7. Thể bệnh y học cổ truyền.............................................................113
4.4. Các kỹ thuật thực hiện.........................................................................115
4.4.1. Kỹ thuật điện châm.......................................................................115
4.4.2. Kỹ thuật tập xe đạp.......................................................................117
4.5. Tính an tồn các kỹ thuật thực hiện....................................................120
4.6. Hạn chế của đề tài nghiên cứu.............................................................122
KẾT LUẬN..................................................................................................123
KIẾN NGHỊ.................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Phân độ cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh..............53

Bảng 2.2.

Thang điểm Rankin sửa đổi..........................................................54

Bảng 2.3.

Thang điểm Barthel.....................................................................55

Bảng 2.4.

Thang điểm Orgogozo................................................................56

Bảng 2.5.

Thang điểm sửa đổi đánh giá tình trạng co cứng cơ của Ashworth. 58

Bảng 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp........................62

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh.............62

Bảng 3.3.

Tỷ lệ phân bố một số yếu tố nguy cơ..........................................63

Bảng 3.4.

Tỷ lệ phân bố bên tổn thương.....................................................63

Bảng 3.5.

Phân bố bậc cơ lực trước điều trị..............................................64

Bảng 3.6.

Điểm trung bình các thang điểm trước điều trị...........................64

Bảng 3.7.

Trung bình chỉ số điện cơ trước điều trị 2 nhóm........................65

Bảng 3.8.

Tỷ lệ phân bố thể bệnh theo YHCT trước điều trị......................65

Bảng 3.9.

Thay đổi tỷ lệ bậc cơ nhóm cơ duỗi gối trước và sau điều trị....66

Bảng 3.10. Thay đổi tỷ lệ bậc cơ nhóm cơ gấp lưng bàn chân trước và sau
điều trị.........................................................................................67
Bảng 3.11. Thay đổi tỷ lệ bậc cơ nhóm cơ dang vai trước và sau điều trị...68
Bảng 3.12. Thay đổi tỷ lệ bậc cơ nhóm cơ gấp khuỷu trước và sau điều trị 69
Bảng 3.13. Đánh giá trung bình bậc cơ trước và sau điều trị........................70
Bảng 3.14. Đánh giá trung bình tăng bậc cơ giữa hai nhóm.........................70
Bảng 3.15. Phân bố tình trạng co cứng cơ theo thang điểm Ashworth trước
và sau điều trị nhóm nghiên cứu.................................................71
Bảng 3.16. Phân bố tình trạng co cứng cơ theo thang điểm Ashworth trước
và sau điều trị nhóm chứng.........................................................72
Bảng 3.17.

Thay đổi điểm trung bình theo các thang điểm trước và sau điều trị...73

Bảng 3.18. Đánh giá trung bình chênh các thang điểm giữa hai nhóm.........73


Bảng 3.19. Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo thang
điểm Barthel trước và sau điều trị...............................................74
Bảng 3.20. Đánh giá thay đổi mức độ theo thang điểm Orgogozo...............75
Bảng 3.21.

So sánh các chỉ số điện cơ trước và sau điều trị nhóm nghiên cứu....76

Bảng 3.22. So sánh các chỉ số điện cơ trước và sau điều trị nhóm chứng....76
Bảng 3.23. Trung bình các chỉ số điện cơ sau điều trị 2 nhóm.....................77
Bảng 3.24. So sánh chênh các chỉ số điện cơ trước và sau điều trị 2 nhóm..77
Bảng 3.25.

Đánh giá trung bình bậc cơ theo thể bệnh YHCT nhóm nghiên cứu.80

Bảng 3.26. Đánh giá trung bình bậc cơ theo thể bệnh YHCT nhóm chứng..80
Bảng 3.27. Trung bình bậc cơ trong chứng hư giữa hai nhóm......................81
Bảng 3.28. Trung bình bậc cơ trong chứng thực giữa hai nhóm...................82
Bảng 3.29.

Trung bình các thang điểm theo thể bệnh YHCT nhóm nghiên cứu..82

Bảng 3.30. Trung bình các thang điểm theo thể bệnh YHCT nhóm chứng. .83
Bảng 3.31. Trung bình các thang điểm chứng hư giữa hai nhóm.................84
Bảng 3.32. Trung bình các thang điểm chứng thực giữa hai nhóm...............84
Bảng 3.33. So sánh điểm chênh trung bình của các chỉ số nghiên cứu giữa
các nhóm tuổi..............................................................................85

Bảng 3.34. Liên quan giữa tuổi cao (>60 tuổi) với tình trạng độc lập trong
sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel sau điều trị..........86
Bảng 3.35. So sánh điểm chênh trung bình các chỉ số nghiên cứu giữa các
giới..............................................................................................86
Bảng 3.36. Liên quan giữa giới tính với tình trạng độc lập trong sinh hoạt
theo thang điểm Barthel..............................................................87
Bảng 3.37. So sánh điểm chênh trung bình các chỉ số nghiên cứu với thời
gian bị bệnh.................................................................................87
Bảng 3.38. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh lâu (>6 tháng) với tình trạng
độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel........................88
Bảng 3.39. Đánh giá điểm thay đổi trung bình các chỉ số nghiên cứu giữa các
bệnh nhân có hay khơng mắc ĐTĐ.............................................88


Bảng 3.40. Liên quan giữa ĐTĐ với tình trạng độc lập trong sinh hoạt theo
thang điểm Barthel......................................................................89
Bảng 3.41. Đánh giá trung bình các chỉ số nghiên cứu giữa tổn thương bán
cầu ưu thế và không ưu thế.........................................................89
Bảng 3.42. Liên quan giữa tổn thương bán cầu ưu thế với tình trạng độc lập
trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel.....................................90
Bảng 3.43. Liên quan tiến triển tốt (không tăng hoặc giảm) của độ co cứng cơ
với tình trạng độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel.....90
Bảng 3.44. Đánh giá điểm tăng trung bình các chỉ số nghiên cứu giữa các thể
bệnh YHCT................................................................................91
Bảng 3.45. Liên quan giữa thể bệnh YHCT với tình trạng độc lập trong sinh
hoạt theo thang điểm Barthel......................................................92


DANH MỤC BIỂU Đ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi...................................61

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới...................................61
Biểu đồ 3.3. Đánh giá mức độ tốt tăng bậc cơ sau điều trị của hai nhóm.....71
Biểu đồ 3.4. Đánh giá tiến triển tốt co cứng cơ theo thang điểm Ashworth. 72
Biểu đồ 3.5. Thay đổi mức độ giảm khả năng và khuyết tật trước và sau
điều trị theo thang điểm Rankin...............................................74
Y


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Tắc mạch do huyết khối động mạch..............................................4

Hình 1.2.

Tắc mạch do cục máu đơng di chuyển...........................................4

Hình 1.3.

Sơ đồ các vùng tưới máu não.........................................................8

Hình 1.4.

Mơ phỏng các nhóm cơ tham gia khi đạp xe chi dưới.................32

Hình 2.1.

Kim châm và máy điện châm M8................................................44

Hình 2.2.

Xe đạp tập (hãng Reck)................................................................45

Hình 2.3.

Bao tay, đai nẹp cố định chi liệt...................................................46

Hình 2.4.

Máy ghi điện cơ...........................................................................46

Hình 2.5.

Điện châm tư thế nằm ngửa.........................................................51

Hình 2.6.

Điện châm tư thế nằm nghiêng....................................................51

Hình 3.1.

Điện cơ đồ cơ tứ đầu đùi trước (a) và sau (b) điều trị..................78

Hình 3.2.

Điện cơ đồ cơ gấp mặt lưng bàn chân trước (a) và sau (b) điều trị. 78

Hình 3.3.

Điện cơ đồ cơ dang vai trước (a) và sau (b) điều trị....................79

Hình 3.4.

Điện cơ đồ cơ gấp khuỷu tay trước (a) và sau (b) điều trị...........79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trên thế giới
và là căn nguyên hàng đầu gây đa tàn tật ở người trưởng thành. Năm 2013;
tồn cầu có 25,7 triệu người sống sót sau đột quỵ; tử vong do đột quỵ 6,5 triệu
người (chiếm 11.8% tử vong tồn cầu) và có 10,3 triệu người mắc đột quỵ
mới [1],[2]. Ở Việt Nam, ước tính tỷ lệ mới mắc hàng năm 115,7/100.000
dân, tỷ lệ hiện mắc 355,9/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trong những người trên
18 tuổi tới 1,62% và tỷ lệ tử vong 65,1/100.000 dân [3],[4],[5]. Dự báo đến
năm 2030 ở Hoa Kỳ có 3,88% dân số trên 18 tuổi bị đột quỵ và ở Việt Nam
tăng 1,85 lần so với năm 2010 [3],[6].
Liệt nửa người là một trong những triệu chứng chính của bệnh nhân đột
quỵ não. Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ độc
lập sau ĐQN giai đoạn cấp chỉ dưới 20%, chủ yếu do tình trạng liệt vận động
(chiếm tới 96,5% số bệnh nhân đột quỵ) làm mất khả năng đi lại cũng như
khả năng tự thực hiện các hoạt động chức năng hàng ngày. Như vậy, cịn hơn
80% bệnh nhân có nhu cầu PHCN sau giai đoạn cấp [7],[8],[9]. Năm 2016,
ĐQN là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trên toàn cầu (1711,2/100.000 dân),
đứng hàng đầu ở Việt Nam (1955/100.000 dân) gây gánh nặng bệnh tật khi
đánh giá bằng chỉ số DALYs. Chỉ số DALYs từ năm 1990 đến năm 2015 có
sự thay đổi, giảm ở nhóm bệnh lây nhiễm và tăng ở nhóm bệnh khơng lây
nhiễm trong đó có ĐQN, điều này là do sự tăng trưởng về chỉ số dân số xã hội

và lão hóa [10],[11],[12].
Phục hồi chức năng nói chung và chức năng vận động nói riêng cho
bệnh nhân sau đột quỵ não bằng nhiều phương thức khác nhau tùy thuộc vào
cơ sở. Các phương pháp của YHCT từ lâu đã có vai trò quan trọng trong
PHCN sau đột quỵ não. Trong đó điện châm là một trong những phương pháp
chủ đạo trong PHCN vận động sau đột quỵ, dễ áp dụng và ít tốn kém...


2
Vận động trị liệu là một trong những kỹ thuật của chuyên ngành
PHCN. Trong y học phục hồi, vận động trị liệu là một trong những phương
thức điều trị quan trọng nhất. Mục đích của vận động trị liệu là phục hồi tầm
vận động của khớp, làm mạnh cơ, điều hợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị
liệt, bị mất chức năng, tạo thuận lợi cho cảm thụ bản thể cơ thần kinh, đề
phòng các thương tật thứ cấp… tạo thuận lợi cho khả năng thăng bằng [13].
Trong quá trình tập vận động, dụng cụ trợ giúp là một trong những phần
không thể thiếu để tạo nên kết quả phục hồi toàn diện trong PHCN vận động
bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ. Trong đó, xe đạp tập là dụng cụ trợ giúp
tập vận động có thể đáp ứng được hầu hết các hình thức tập vận động để đạt
được mục đích của vận động trị liệu và mục tiêu của PHCN sau đột quỵ. Mặt
khác, xe đạp tập là thiết bị đơn giản, dễ sử dụng, được ứng dụng tại hầu hết
các trung tâm PHCN và có thể tập thời gian dài sau đột quỵ tại nhà.
Phương pháp PHCN vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ bằng điện
châm kết hợp tập vận động nói chung và tập với xe đạp tập nói riêng đã được
áp dụng nhiều năm qua tại Bệnh viện Châm cứu trung ương cho kết quả tốt.
Hiện nay ít thấy có nghiên cứu về ứng dụng xe đạp tập cho bệnh nhân sau đột
quỵ não tại Việt Nam. Để góp phần tìm hiểu phương pháp phục hồi chức năng
vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu hiệu quả kết hợp điện châm với tập xe đạp Motomed viva 2
trong phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi

máu não” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của điện châm
kết hợp tập xe đạp Motomed viva 2 ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai
đoạn cấp.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức
năng cho bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ nhồi máu não bằng điện
châm kết hợp tập xe đạp Motomed viva 2.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đột quỵ nhồi máu não theo Y học hiện đại
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ não và đột quỵ nhồi máu não
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột các
thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24
giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, được xác định do nguồn gốc mạch
máu và không do chấn thương [14],[15],[16].
Đây là định nghĩa cổ điển còn được dùng tới ngày nay, chủ yếu dựa vào
tiêu chí lâm sàng, mốc thời gian mang tính ước định mà chưa bao gồm các
tiến bộ về khoa học và công nghệ. Nhiều kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cho khả
năng chẩn đốn nhanh chóng các tổn thương não và hệ thống cấp tưới máu
của não. Năm 2002, Hội ĐQ/Hội Tim mạch Mỹ đưa ra định nghĩa cơn thiếu
máu não cục bộ thoáng qua: là một giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thần
kinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng thường
kéo dài dưới 1 giờ và khơng có bằng chứng NMN cấp tính [15].
Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, trên lâm sàng đột quỵ não được
chia thành 2 thể chính: Chảy máu não và nhồi máu não.
Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) xảy ra khi một mạch máu não bị

tắc. Khu vực được tưới bởi mạch khơng được ni dưỡng sẽ bị hủy hoại. Vị trí
của ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não của một mạch
máu ni nó, do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú cho phép
chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [14],[15].
1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế của nhồi máu não
Tùy thuộc vào cơ chế tổn thương mạch máu hoặc lý do giảm lưu lượng
dòng máu khác nhau mà chia thành các phân nhóm nguyên nhân khác nhau.


4

Hình 1.1. Tắc mạch do huyết khối động mạch
- Huyết khối động mạch: Xơ vữa mạch hình thành cục tắc, khi gây tắc
trên 75% lòng động mạch hoặc khi cục tắc bong ra trơi theo dịng máu gây tắc
mạch. Ngồi ra cịn do viêm động mạch, bóc tách động mạch, đơng máu rải
rác, bệnh hồng cầu hình liềm, loạn phát triển xơ, tăng tiểu cầu, tăng độ nhớt
của máu... [15],[17].
- Tắc mạch: Do cục máu đơng có nguồn gốc bệnh lý tim mạch như hẹp
van hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn..., hoặc do các mảng vữa
xơ ở các mạch máu lớn bị vữa xơ động mạch bong ra. Các nguyên nhân khác
như tắc mạch não do mổ, do khơng khí... [15],[17].

Hình 1.2. Tắc mạch do cục máu đông di chuyển


5
- Nhồi máu ổ khuyết: là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch
não lớn, do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thối hóa thành mạch do
tăng huyết áp, có khi là hậu quả của ổ chảy máu hoặc một ổ phù não nhỏ.
- Giảm tưới máu hệ thống: các nguyên nhân gây sốc.

- Co thắt mạch: là do sự mất cân bằng các chất giãn mạch của tế bào nội
mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong động mạch não, có thể
do dị dạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục không rõ
nguyên nhân, sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật [14],[15],[17].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Việc tìm hiểu các YTNC của đột quỵ não giúp hiểu nguyên nhân
của bệnh và xây dựng kế hoạch phòng bệnh. Các biện pháp thay đổi lối
sống, dùng thuốc và can thiệp mạch có thể giảm 20-50% nguy cơ đột quỵ
[18]. Tồn cầu có 90,5% gánh nặng do đột quỵ là do các yếu tố nguy cơ
có thể điều chỉnh được [19].
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thể tác động được
- Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ đột quỵ càng lớn do bệnh mạch máu
càng nhiều, đặc biệt là xơ vữa động mạch và càng tích tụ nhiều YTNC hơn.
- Giới: nhìn chung nam giới có tỷ lệ đột quỵ cao hơn nữ giới ở hầu hết
các nhóm tuổi, ở nhiều vùng miền khác nhau trên thế giới.
- Chủng tộc: tỷ lệ mới mắc ở người da đen cao hơn người da trắng.
- Các yếu tố di truyền: có thể do di truyền, nhạy cảm các YTNC, tính
tương đồng trong nếp sống sinh hoạt, môi trường sống, bất thường về di
truyền có thể làm bộc lộ những YTNC khác như tăng huyết áp, ĐTĐ… [20].
1.1.3.2. Những yếu tố nguy cơ có thể tác động được
Kiểm soát được hút thuốc lá ở người trẻ tuổi, tăng huyết áp và ĐTĐ ở
người cao tuổi có thể làm giảm gánh nặng đột quỵ [21].


6
- Tăng huyết áp: là YTNC quan trọng nhất của ĐQN. Ở người trên 66
tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 23,7% ở nam giới và 23,4% ở nữ giới [21]. Tăng
huyết áp nặng làm tăng nguy cơ ĐQN lên gấp 7 lần, tăng huyết áp ranh giới
làm tăng nguy cơ ĐQN gấp 1,5 lần [18].
- Hút thuốc lá: nguy cơ ĐQN nam thanh niên (45,1%), trung niên

(37,4%) [21].
- Đái tháo đường: là một trong những yếu tố dẫn đến vữa xơ động mạch
não, là YTNC đứng hàng thứ 3, ở nam trung niên là 14,6%, ở người cao tuổi với
nam là 12,5%, với nữ 15,1% [21].
- Rối loạn lipid máu: Tần suất gặp tăng cholesterol máu 25-40%. Tăng
cholesterol máu làm tăng nguy cơ ĐQN 1,8-2,6 lần [18].
- Rung nhĩ: làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đơng từ tim gây tắc
mạch não, vì vậy cần kiểm sốt chống đơng tốt trên các bệnh nhân có rung nhĩ.
- Hẹp động mạch cảnh: làm tăng nguy cơ ĐQN 2 lần. Phẫu thuật cắt bỏ
nội mạc ĐM cảnh làm giảm nguy cơ tái phát ĐQN [18].
- Hoạt động thể lực: làm giảm tử vong sớm, cải thiện các YTNC và
giảm khả năng mắc ĐQN trên mọi lứa tuổi, giới tính và các nhóm bệnh khác.
- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIAs) và ĐQN cũ: 5% bệnh
nhân TIAs bị ĐQN trong vòng 48 giờ và 10% trong vòng 90 ngày. ĐQN tái
phát sau 1 năm là 5-15% và sau 5 năm là 40% bệnh nhân [18].
- Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Metabolic syndrome): tăng nguy cơ
bị biến cố tim mạch và ĐQN ở bất kỳ mức LDL-cholesterol nào [18].
- Các yếu tố khác: Lạm dụng rượu trên 5 đơn vị làm tăng nguy cơ ĐQN
1,6 lần. Lạm dụng thuốc gây nghiện, thuốc tránh thai, các bệnh van tim khác,
bệnh tế bào hình liềm, chế độ ăn và dinh dưỡng, đau nửa đầu…[18].


7
1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu não
1.1.4.1. Lâm sàng
Thường xảy ra ở người trung niên và cao tuổi, vào ban đêm, về sáng.
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc tăng dần, có thể rối loạn ý
thức. Bệnh nhân ít kích thích, vật vã, ít khi nơn và ít rối loạn cơ thắt, khơng có
hội chứng màng não. Tùy thuộc vị trí, kích thước ổ nhồi máu, thời gian bệnh
mà có triệu chứng thần kinh khu trú và mức độ bệnh khác nhau [14],[15],[22].

* Hội chứng tắc động mạch cảnh trong
- Hội chứng động mạch não trước: liệt nửa người với đặc điểm chân
nặng hơn tay kèm theo mất thực dụng nửa người bên trái do tổn thương thể
trai. Có thể có rối loạn cơ vịng tạm thời do tổn thương tiểu thùy cạnh trung
tâm.
- Hội chứng động mạch não giữa làm tổn thương bên đối diện: tắc ở
gốc thì bệnh cảnh nặng nề, liệt và mất cảm giác. Tổn thương ở bán cầu trội sẽ
mất sử dụng động tác, mất ngôn ngữ. Tắc ở một nhánh nông, triệu chứng khu
trú sẽ nhỏ hơn. Tổn thương động mạch sâu gây liệt nặng đồng đều nửa người.
- Hội chứng động mạch mạc trước: liệt nửa người nặng, đồng đều, tăng
trương lực cơ, bán manh bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và
rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu chi trên) nửa người đối diện [14],[15],[22].
* Hội chứng tắc động mạch sống nền
- Hội chứng động mạch não sau: triệu chứng đồi thị, bán manh bên đối
diện, mất ngôn ngữ, mất đọc (nếu tổn thương bán cầu ưu thế), có thể liệt nhẹ
nửa người, mất sử dụng động tác và hội chứng ngoại tháp bên đối diện.
- Hội chứng hành não: do tắc động mạch hố bên của hành não.
Bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa người
nhưng không giảm cảm giác ở mặt.


8
Bên tổn thương: mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tại
vùng quanh mắt. Rối loạn phát âm, nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên.
Hội chứng Claude-Bernard-Horner. Hội chứng tiền đình. Hội chứng tiểu não.
- Hội chứng cuống não (hội chứng Werber).
Bên tổn thương: liệt dây III ngoại vi (sụp mi, lác ngồi, nhìn đơi, dãn
đồng tử). Bên đối diện tổn thương: liệt nửa người.
- Hội chứng cầu não
Hội chứng cạnh đường giữa: do nghẽn các mạch máu nhỏ cạnh đường

giữa gây tổn thương 1/3 giữa hoặc dưới cầu não.
Hội chứng bên: hội chứng tiểu não nửa người cùng bên tổn thương (run,
quá tầm, mất liên động, mất phối hợp, giảm trương lực nửa người).
- Hội chứng đồi thị: bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác sâu thơ sơ,
có cơn đau đột ngột, liệt nhẹ nửa người, nghiêng ngả người về một phía.
- Hội chứng tắc hoàn toàn ĐM sống nền: lơ mơ hoặc ngủ gà, có thể hơn
mê. Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não, cơn tăng trương lực. Hội chứng
tháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi. Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X,
XI. Rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, thân nhiệt và hô hấp. Tiến triển
thường tử vong.[14],[15],[22].


9

Hình 1.3. Sơ đồ các vùng tưới máu não[23]
1.1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: tùy từng giai đoạn, tùy từng thể ĐQN mà
có thể có hình ảnh khác nhau.
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu: đánh giá tình trạng mạch máu nội sọ
trong ĐQN, vị trí và tình trạng tắc nghẽn mạch.
- Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tuần hồn não và tưới máu não: chụp cắt
lớp vi tính tưới máu não (CT Pefusion: CTP), chụp cắt lớp phát xạ Positron
(Positron emission Tomography: PET), chụp cắt lớp phát xạ Photon đơn (SPECT)
- Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, cộng hưởng từ khuếch
tán
Cho hình ảnh rõ ràng vùng tổn thương, có thể dựng hình ảnh đa chiều,
có thể phát hiện tổn thương nhu mô não ngay giờ đầu. Chụp DWI phát hiện
được rất sớm NMN độ nhạy và đặc hiệu 100%, còn giúp xác định thời gian
của ổ tổn thương. Chụp MRA thấy được vị trí tắc các ĐM não lớn.

10
- Chụp động mạch não: Chụp động mạch số hóa xóa nền cho hình ảnh
động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị
dạng mạch, co thắt mạch não.
- Siêu âm Doppler tim, hệ ĐM cảnh ngoài sọ và siêu âm xuyên sọ: Phát
hiện bất thường về loạn nhịp, tình trạng van và chức năng tim; đánh giá lưu
lượng máu não, phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp, các mảng vữa xơ hệ động mạch
cảnh ngoài sọ; xác định hẹp hoặc tắc ĐM trong sọ.
- Các xét nghiệm,thăm dò khác: chủ yếu phát hiện YTNC, xét nghiệm máu,
nước tiểu, chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim mạch [14],[15],[22].
1.1.5. Điều trị nhồi máu não
1.1.5.1. Điều trị đặc hiệu
- Thuốc ly giải huyết khối: chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp
(rtPA) hiện nay được coi là thuốc đặc trị duy nhất trong điều trị NMN. Cửa sổ
điều trị ≤ 4,5 giờ, tỷ lệ khỏi hoàn toàn và gần hoàn toàn gấp 1,7 lần [18].
- Can thiệp mạch: có hoặc khơng có sử dụng kèm chất làm tiêu sợi
huyết. Can thiệp mạch cho tỷ lệ tái thông mạch máu cao hơn dùng thuốc tiêu
sợi huyết ở những mạch máu lớn.
1.1.5.2. Điều trị toàn diện
Theo dõi monitoring, thở ơ-xy, thơng thống đường thở. Bệnh nhân có
rối loạn ý thức và nguy cơ tụt lưỡi cần được đặt nội khí quản sớm. Kiểm sốt
huyết áp, duy trì đường máu và thân nhiệt khi có sốt. Đặt sonde dạ dày qua
mũi đảm bảo dinh dưỡng và chống trào ngược, phịng viêm phổi hít.
- Chống phù não: nằm đầu cao 20-30 độ, điều trị sốt, tăng thơng khí đảm
bảo phân áp oxy và giảm phân áp CO2, liệu pháp thẩm thấu và dùng thuốc.
- Kiểm soát huyết áp: huyết áp thường tăng khi NMN. Theo khuyến cáo
của WHO, chỉ nên dùng thuốc hạ áp khi huyết áp trên 220/120 mmHg. Không
hạ huyết áp đột ngột, thường kết hợp lợi tiểu, an thần. Đa số các tác giả trong