Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị gãy ổ cối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĨNH THỐNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY Ổ CỐI
Chuyên ngành : Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số : 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
Giáo sư - Tiến só NGÔ BẢO KHANG

Thành Phố Hồ Chí Minh – năm 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và
chưa có tác giả nào công bố chính thức trong các sách báo y
khoa và bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Vónh Thống

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu ổ cối
1.1.1 Sụn khớp
1.1.2 Cấu trúc giải phẫu
1.2 Sinh cơ học của gãy ổ cối
1.2.1 Các kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối
1.2.2 Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp
1.2.3 Sự mất vững của khớp háng
1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu
1.3.1 Cơ chế chấn thương
1.3.2 Vị trí thương tổn
1.3.3 Tương thích thứ phát
1.4
Phân loại các gãy ổ cối
1.4.1 Phân loại theo Judet và Letournel
1.4.2 Phân loại theo AO
1.4.3 Quan điểm của Marvin Tile về phân loại gãy ổ cối
1.5 Lịch sử điều trị gãy ổ cối
1.5.1 Thời kỳ điều trị không mổ
1.5.2 Thời kỳ bắt đầu phẫu thuật ổ cối
1.5.3 Các đóng góp của Letournel
1.5.4 Thời đại ngày nay

1.5.5 Tình hình điều trị gãy khung chậu và ổ cối ở Việt Nam
1.5.6 Các phương pháp phẫu thuật
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Khám lâm sàng trước mổ
2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh
2.3.3 Chỉ định điều trị bảo tồn
2.3.4 Chỉ định phẫu thuật
2.3.5 Chuẩn bị trước mổ
2.3.6 Thời điểm phẫu thuật
2.3.7 Lập kế hoạch phẫu thuaät

1
3
4
4
5
5
9
10
11
12
13
13
14
15
16
17

18
29
30
30
31
34
35
38
40
43
43
43
44
45
50
51
51
52
52


2.3.8 Kéo liên tục
2.3.9 Chọn đường mổ thích hợp
2.3.10 Tập vận động sau mổ
2.3.11 Phân loại được sử dụng trong luận án
2.3.12 Đo biên độ vận động khớp háng
2.3.13 Đánh giá cơ năng khớp háng theo Merle D’Aubigné
2.3.13 Xử lý số liệu
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1 Phân bố theo giới

3.2 Phân bố theo tuổi
3.3 Nguyên nhân
3.4 Các dấu hiệu lâm sàng
3.5 Phân loại gãy theo AO
3.6 Di lệch
3.7 Thời điểm phẫu thuật
3.8 Tổn thương phối hợp
3.9 Đường mổ
3.10 Dụng cụ kết hợp xương
3.11 Kết quả X-quang sau mổ
3.12 Kết quả cơ năng
3.13 Thời gian theo dõi
3.14 Biến chứng sau mổ
3.15 Liên hệ giữa di lệch xương với kết quả nắn chỉnh
3.16 Liên hệ thời điểm mổ với kết quả nắn chỉnh
3.17 Liên hệ kiểu gãy với kết quả cơ năng lâm sàng
3.18 Thời điểm mổ và kết quả cơ năng lâm sàng
3.19 Độ di lệch xương với kết quả cơ năng lâm sàng
3.20 Tổn thương phối hợp và kết quả cơ năng
3.21 Liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh và kết quả cơ năng
Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1 Vai trò phẫu thuật trong điều trị gãy ổ cối
4.2 Các vấn đề liên quan đến điều trị phẫu thuật
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật
4.2.2 Các yếu tố khác góp phần trong chỉ định phẫu thuật
4.2.3 Chỉ định mổ khẩn cấp các gãy ổ cối
4.2.4 Chống chỉ định phẫu thuật
4.2.5 Chọn đường mổ
4.2.6 Các phương pháp phẫu thuật đã sử dụng
4.2.7 Đánh giá kết quả điều trị gãy ổ cối

4.2.8 Một số yếu tố có ảnh hưởng kết quả
4.2.9 Thời gian theo dõi dài
4.2.10 Các biến chứng có ảnh hưởng xấu đến kết quả
KẾT LUAÄN

53
53
58
59
59
60
61
61
61
61
61
61
62
63
64
65
65
66
67
68
70
71
73
74
75

76
77
78
79
80
80
84
84
88
89
90
91
92
98
101
104
105
107


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng
2.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
4.1
4.2
4.3
4.4

Tên bảng
Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle D’Aubigné
Dấu hiệu lâm sàng
Phân bố loại gãy
Mức độ di lệch của xương gãy
Thời điểm phẫu thuật
Các đường mổ được sử dụng
Dụng cụ dùng kết hợp xương
Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ
Đánh giá kết quả cơ năng
Thời gian theo dõi
Biến chứng sau mổ
Liên hệ giữa độ di lệch xương gãy với kết quả nắn chỉnh
Liên hệ giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả nắn chỉnh
Liên hệ kiểu gãy với kết quả cơ năng

Liên hệ thời điểm mổ với kết quả cơ năng
Liên hệ giữa độ di lệch xương gãy với kết quả cơ năng
Liên hệ giữa tổn thương phối hợp với kết quả cơ năng
Liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh với kết quả cơ năng
Tham khảo phân bố tần xuất các loại gãy
Tham khảo kết quả nắn chỉnh (dựa trên X-quang)
Tham khảo kết quả cơ năng sau mổ
Kết quả 10 trường hợp buộc vòng chỉ thép

Trang
60
62
62
63
64
66
66
67
68
70
71
73
74
75
76
77
78
79
81
82

83
95


DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
3.1
3.2
3.3
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

Tên hình
Giải phẫu khung chậu và ổ cối
Hai trụ của ổ cối
Lực tác động ở khớp háng
Lực tác động từ gối lên khi háng gấp
Gãy có tương thích thứ phát
Phân loại gãy ổ cối theo Letournel-Judet
Ba loại gãy A,B và C theo AO
Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO
Gãy trật vách sau
Gãy trụ sau và vách sau
Gãy trụ trước và trật khớp ra trước
Gãy ngang và vách sau
Gãy chữ T và vách sau

Gãy trụ trước và ngang nửa sau
Gãy hai trụ
Lún viền ổ cối
Đo cung vòm bằng X-quang của Matta và bằng CT của
Olson
Qui trình nắn và cố định bằng chỉ thép
X-quang 3 tư thế của ổ cối
Các mốc giải phẫu trên X-quang 3 tư thế
Cắt lớp điện tóan khung chậu thẳng
Cắt lớp điện tóan tư thế chéo bịt
Cắt lớp điện toán với kỹ thuật xóa chỏm xương đùi
Phần vòm có góc đo >45
Phần vòm có góc đo < 45
Cắt lớp điện toán qua vòm ổ cối tương ứng bề dày 10mm
Đường mổ Kocher-Langenbeck
Đường mổ chậu bẹn
Đường mổ chậu đùi mở rộng
Đường mổ ba tia
Gãy hai trụ cao, di lệch 35 mm
Thoái hóa khớp sau mổ
Bán trật khớp sau mổ
Kết hợp xương với nẹp vít
Nẹp uốn cong để cố định trụ sau
Buộc vòng chỉ thép
Buộc vòng chỉ thép kết hợp với vít
Tạo hình vách sau
Cắt lớp điện toán xác định vị trí vít

Trang
4

6
9
14
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
34
37
41
46
46
47
48
48
49
49
50
55
56
57
58
64

70
72
93
94
95
96
97
100


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu và ổ cối, loại gãy xương tương đối thường gặp. Tại bệnh
viện Chợ Rẫy, các năm gần đây, mỗi năm tiếp nhận trung bình 120 bệnh nhân
gãy khung chậu và ổ cối trên tổng số 8.800 chấn thương cơ quan vận động nói
chung. Cơ chế chấn thương đa phần do tai nạn lưu thông tốc độ cao, bên cạnh di
lệch xương gãy ngày càng thấy phức tạp, các tổn thương phối hợp như chấn
thương sọ não, chấn thương ngực bụng, dập nát mô mềm … gây ảnh hưởng xấu
cho tiên lượng của bệnh nhân, thậm chí tử vong.
Các gãy ổ cối có di lệch, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng
trầm trọng tới cơ năng khớp háng. Do đó, gãy ổ cối có di lệch cần phải được nắn
chỉnh và cố định sao cho tái lập lại tương thích với chỏm xương đùi, có như thế
mới phục hồi chức năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu không tái lập
được tương thích trên thì sẽ dẫn đến mất cơ năng đi lại hay ít nhất cũng nhanh
chóng dẫn đến thoái hoá khớp. Việc nắn chỉnh và cố định gãy ổ cối có di lệch
chỉ có thể thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật.
Phẫu thuật khung chậu và ổ cối có những bước tiến bộ đáng kể ở châu Âu,
rồi ở Bắc Mỹ từ khi có xuất hiện công trình xuất chúng của Judet và Letournel,
năm 1964. Các đóng góp của hai nhà phẫu thuật Pháp về 3 tư thế chụp ổ cối, về

các đường mổ Chậu bẹn và chậu đùi mở rộng, quan niệm về trụ trước và trụ sau,
khái niệm về phục hồi hoàn chỉnh mặt khớp ổ cối, xuất sắc nhất là Phân loại
gãy ổ cối mà nay vẫn còn thịnh hành. Tuy nhiên, phẫu thuật ổ cối ở phương Tây
chỉ thực sự phát triển và phổ biến từ sau 1980, khi mà Letournel mở nhiều khoá
đào tạo phẫu thuật khung chậu và ổ cối ở Pháp và cả ở Mỹ. Hơn 20 năm qua,
nhiều tác giả trên thế giới đã đóng góp cho sự phát triển của ngành phẫu thuật
này, đầu tiên phải kể đến Letournel, sau đó là Mears, M. Tile, Matta, và Olson.
Các tiến bộ bao gồm về hình ảnh học trong chẩn đoán, phát triển phương tiện
kết hợp xương, phòng ngừa biến chứng do phẫu thuật.
Năm 2007, khuynh hướng chung của các nhà chỉnh hình đều xem các gãy ổ
cối có di lệch, trước hết là có chỉ định phẫu thuật để nắn và kết hợp xương, trừ


2

khi nó có các tiêu chí phù hợp với chỉ định điều trị bảo tồn hoặc chống chỉ định
phẫu thuật. Các gãy ổ cối có di lệch mà không được điều trị sẽ là nguồn gốc
nguy cơ bệnh lý đáng kể về sau.
Ở Việt Nam ta, cũng giống như các nước trên thế giới, điều trị gãy ổ cối
trước đây chủ yếu chỉ dựa vào các phương pháp bảo tồn. Trong khoảng hai thập
niên qua, với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, đã xuất hiện nhiều xe
máy tham gia giao thông với những bất cập về đường xá cũng như luật giao
thông đã gây nhiều tai nạn, trong đó không ít các gãy ổ cối có di lệch.
Trước thực tế một số lượng lớn nạn nhân gãy khung chậu và ổ cối, nếu điều
trị không hiệu quả sẽ gây tàn phế hoặc mất khả năng lao động. Xuất phát từ yêu
cầu trên, từ năm 1992, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng
đầu là Nguyễn Quang Long và Ngô Bảo Khang đã quyết định áp dụng phương
pháp phẫu thuật để nắn chỉnh mở các gãy khung chậu và ổ cối
Khởi đầu, năm 1992, Ngô Bảo Khang và Lương Đình Lâm thực hiện cố
định ngoài khung chậu. Năm 1993, Ngô Bảo Khang và một số một cộng sự thực

hiện phẫu thuật kết hợp xương bên trong các gãy ổ cối, công việc được tiến
hành liên tục cùng với quá trình tìm đọc tư liệu và rút kinh nghiệm chuyên môn.
Cho đến nay, phẫu thuật khung chậu và ổ cối trở thành thường qui và đạt được
kết quả lâm sàng nhất định [2], [3], [6].
Tiếp theo đó, xuất hiện các báo cáo về phẫu thuật khung chậu và ổ cối
khác như: Huỳnh Phiến (1999) báo cáo 3 trường hợp kết hợp xương bằng nẹp vít
các gãy khung chậu và ổ cối [9]. Nguyễn Văn Thạch (2003), báo cáo 15 trường
hợp gãy ổ cối được mổ cố định nẹp vít tại BV. Việt Đức[11]. Trần Phương
(2005), báo cáo 34 ca phẫu thuật các gãy khung chậu tại BV. Chấn Thương
Chỉnh Hình TP HCM, từ năm 2000-2004 [10].
Nói chung, các nghiên cứu và báo cáo về điều trị gãy khung chậu và ổ cối
trong nước chưa nhiều. Bản thân chúng tôi may mắn được học tập và làm việc
với GS Ngô Bảo Khang, hiện vẫn đang tiếp tục công việc mổ xẻ các khung chậu
và ổ cối. Với mong muốn có nghiên cứu sâu, tổng kết một số vấn đề về phân
loại, các phương pháp chẩn đoán, các đường mổ chuyên dùng, các phương pháp


3

nắn và cố định ổ cối và sau cùng là đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy ổ
cối có di lệch. Đó chính là các lý do thúc giục chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy xương ổ cối.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các loại gãy ổ cối. Từ các kết
quả trên đề xuất sơ đồ hướng dẫn chỉ định điều trị các gãy ổ cối.

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
Nằm khuất vào trong với sự che chắn của khung chậu là ổ cối. Ổ cối cùng
với chỏm xương đùi là thành phần chính của khớp háng, có chức năng truyền sức
nặng và cho phép vận động giữa hai chân và trục bộ xương. Sức nặng truyền
xuống ổ cối trên vùng tương đối nhỏ hình móng ngựa của sụn khớp [20].
Hình dáng của một nửa khung chậu bao gồm nhiều mặt được mô tả bằng
không gian ba chiều. Có 8 điểm hoá cốt. Ba điểm hoá cốt nguyên phát là xương
cánh chậu, xương ngồi và xương mu. Năm điểm hóa cốt thứ phát là mào chậu,
gai chậu sau trên, gai ngồi, khớp mu và sụn khớp hình chữ Y của ổ cối.
Xương chậu có bề dày thay đổi ở các vị trí khác nhau và cùng với các điểm
phì đại ở đầu xương góp phần tạo ra các kiểu gãy chuyên biệt như kiểu gãy ổ
cối hình chữ T [28].

Hình 1.1:Giải phẫu khung chậu và ổ cối
“Nguồn: Dean Thornton (2007)” [129]


4

1.1.1 SỤN KHỚP:
Sụn khớp khi bị tổn thương thì không thể tái tạo lại được vì tế bào sụn khi
mất đi là mất vónh viễn giống như tổn thương nguyên phát của tổ chức não. Mất
sụn khớp do chấn thương sẽ dẫn đến sự chịu lực dưới tiêu chuẩn bình thường.
Gãy ổ cối sẽ làm mất đi ít nhiều tế bào sụn tùy thuộc mức độ trầm trọng của
chấn thương. Mục đích của điều trị là làm giảm đi sự tổn thương thứ phát sụn
khớp do cọ xát và sự chịu lực không bình thường. Cố gắng tạo ra môi trường lý
tưởng cho xương, sụn và phần mềm có thể lành tốt.[35]
Sụn khớp ổ cối thì mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau. Tuy
nhiên, qua nghiên cứu về áp lực trên bề mặt thì toàn bộ mặt khớp đều giữ vai trò

chịu lực quan trọng. Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp phía sau cũng làm
thay đổi áp lực trên khớp. Khe khớp rộng khoảng 4-5 mm ở phim chụp trước sau,
cho thấy chỗ dầy nhất của sụn khớp là trần ổ cối là nơi chịu lực nhiều nhất.
Như vậy cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp. Tuy nhiên, hình
dạng của ổ cối với định hướng bất thường của nó so với cổ và chỏm xương đùi
cũng có vai trò đặc biệt. Loạn sản xương làm thay đổi hướng ra trước hay ra sau
quá mức của khớp sẽ dẫn đến ổ cối không tương thích và làm quá tải áp lực lên
sụn khớp. Định hướng của ổ cối cũng dẫn đến những kiểu tổn thương chuyên
biệt do chấn thương, ví dụ như nguy cơ trật khớp ra sau khi ổ cối hướng ra sau.
1.1.2 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối , thấy ổ cối
được giữ bởi hai cánh tay đòn hình Y ngược.
1.1.2.1 Trụ sau:
Trụ sau dày chắc, hình tam giác và thích hợp cho cố định xương bên trong.
Bắt đầu ở khuyết hông lớn, mô xương cứng chắc nhất khung chậu trải rộng
xuống qua trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi. Mặt trong của nó là vách ổ
cối và phần trước của nó là mặt sau của ổ cối.
1.1.2.2 Trụ trước:
Trụ trước trải từ mào chậu đến khớp mu và vách trước ổ cối. Khi xuống đến
chậu hông, trụ trước xoay 90 ngay trên mặt khớp để tiến đến khớp mu. Mặt


5

trước của trụ trước uốn lượn ở bên dưới bó mạch thần kinh. Lồi củ chậu lược là
điểm móc để định hướng khi đặt vít dài để cố định trụ trước. Phần trong của trụ
trước là viền của chậu hông thật.
Ở phía trên, gãy xương trụ trước thường xảy ra ở vùng xương yếu, là nơi
giữa những vùng xương dầy của xương cánh chậu, như gãy phía xa gai chậu
trước dưới, gãy giữa gai chậu trước trên và trước dưới, giữa gai chậu trước trên

và lồi củ chậu, và gãy đoạn gần đối với lồi củ chậu. Về phía xa, gãy trụ trước
thường xảy ra ở phía sau bó mạch đùi ( thường là gãy hai trụ ).

Hình 1.2: Hai trụ của ổ cối
“Nguồn: Campbell’ Operative orthopedics,(2003)”[56]
1.1.2.3 Diện vuông:
Xoay nửa khung chậu để xem mặt trong với cấu trúc ba chiều của ổ cối.
Hai trụ nằm hai bên ổ cối và gặp nhau ở giữa tạo nên vách trong ổ cối, đó là
diện vuông. Có vấn đề bàn cãi là diện vuông thuộc trụ trước hay trụ sau. Diện
vuông được xem như là cấu trúc phụ để ngăn di lệch vào trong của chỏm, đó là
vách trong, còn được gọi là trụ mỏng thứ ba [28].
1.1.2.4 Vòm ổ cối hay còn gọi là trần ổ cối:
Nhìn phía bên ổ cối, thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp, nhất là ở phía
trên, nơi chịu lực đó là vòm ổ cối. Vòm ổ cối có ý nghóa lâm sàng quan trọng,
liên quan đến mô xương cứng trải từ nơi gai chậu sau trên đến gai chậu trước
dưới và đến trụ sau. Vòm ổ cối, trên phim X-quang trước sau chỉ là một mảnh
xương nhỏ có mặt khớp. Tuy nhiên, nó là thành phần quan trọng nhất của ổ cối
liên quan đến chịu lực [93].


6

X-quang có đánh dấu bằng chì cho thấy toàn bộ nơi chịu lực của vòm ổ cối
chỉ dầy 2mm. Phim X-quang chụp khớp háng nghiêng và cắt lớp điện toán cho
phép ước lượng tốt hơn mảnh xương nhỏ này. Trên hình X-quang ba tư thế,
thẳng, chéo chậu và chéo bịt, Matta đề xuất phương pháp đo phần vòm còn lại
còn chức năng của ổ cối bị vỡ, từ đó đưa ra chỉ định phẫu thuật hay bảo tồn[76].
Nếu lấy chỏm ra khỏi ổ cối, ta thấy khuyết chỏm là nơi bám của dây chằng
tròn. Ở phần xa, khuyết chỏm tiếp giáp với diện vuông ổ cối ở vị trí bờ trên lỗ
bịt. Khi lực chấn thương tác động mạnh vào mấu chuyển lớn, chỏm sẽ thúc vào

làm thủng diện vuông gây ra trật khớp háng trung tâm [87].
1.1.2.5 Các liên quan của khớp hông
Bao khớp được gắn vào quanh ổ cối bởi viền ổ cối, nơi đây mạch máu nuôi
tương đối kém. Viền ổ cối làm ổ cối sâu hơn. Khối cơ mông dày che thành bên ổ
cối. Bên dưới lớp cơ là mạch máu cung cấp cho ổ cối. Ở phía trước, tónh mạch và
động mạch đùi nằm sát phần trước ổ cối. Cơ thắt lưng chậu cũng góp phần bảo
vệ phía trước.
Mốc giải phẫu quan trọng là cân cơ chậu lược, cân này chỉ được thấy rõ khi
phẫu thuật phía trước ổ cối. Cân cơ chậu lược phân cách bó mạch máu đùi với
thần kinh đùi, ở đó thần kinh đùi nằm trong khối cơ thắt lưng chậu. Phía xa, câ n
này nằm ở mặt phẳng dọc giữa thần kinh và động mạch đùi, khi di chuyển vào
trong thì nằm phía dưới của trụ trước để hòa vào màng xương. Để sờ diện vuông
ổ cối bằng đường mổ phía trước cần cắt cân cơ chậu lược này, cân chạy ở giữa
sau đó xoay dần, gần 90ø bám vào viền chậu và hòa vào màng xương một lần
nữa [58].
Có thể bộc lộ toàn bộ cành chậu mu, từ khớp mu đến khuyết hông lớn sau
khi bóc tách cân cơ chậu lược. Khi bóc màng xương dọc cành chậu mu có nguy
cơ làm đứt nhánh phụ của mạch máu bịt. Những mạch phụ này thông với hệ
thống mạch máu chậu trong và chậu ngoài, thông qua đường động và tónh mạch
bịt. Các mạch máu phụ này thay đổi về kích thước và vị trí. Các mạch này cần
được buộc cẩn thận trước khi cắt để phòng chúng co thắt vào trong lỗ bịt, khi ấy
chảy máu khó kiểm soát được.


7

Ở phía sau, có mối liên quan giữa các cơ xoay ngắn với thần kinh tọa. Về
giải phẫu, có nhiều thay đổi, ví dụ như sự phân nhánh ở cao của thần kinh tọa.
Thông thường, cơ lê rời khỏi chậu hông nơi khuyết hông lớn, cơ này nghiêng 45
và tạo gân riêng biệt 1-2 cm trước khi bám vào hố lê. Khi cơ lê ra ngoài, có thể

bóc tách bằng ngón tay từ khuyết hông lớn thì thần kinh tọa được nhìn thấy ngay
bên dưới. Xa hơn, các chân của cơ bịt trong dẫn đường cho phẫu thuật viên đến
trụ sau ổ cối. Cơ bịt trong bám vào xương đùi vuông góc, là gân cơ ngắn được
bao quanh bởi gân cơ sinh đôi trên và dưới. Thần kinh tọa được che chở một
phần bởi cơ bịt trong. Khi cơ bịt trong vào chậu hông nó xoay quanh xương,
xuyên qua khuyết hông nhỏ bên dưới, cho phép cử động xoay quanh khuyết
hông nhỏ trong túi hoạt dịch của cơ bịt trong. Thường cơ bịt trong ít bị tổn
thương, ngay cả khi trụ sau bị di lệch nhiều do chấn thương.

1.2 SINH CƠ HỌC CỦA GÃY Ổ CỐI
Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ định lượng
chính xác. Các lực này tác động qua khớp háng lớn nhất khi đứng và xuất phát
từ hai nguồn chính là trọng lượng cơ thể và moment cơ dạng. Khi đứng trên một
chân, hai lực này cân bằng nhau, lực dạng thì lớn hơn trọng lượng cơ thể vì cánh
tay moment của nó ngắn hơn. Sao cho BW×a=ABD×b. Trong đó BW: trọng
lượng cơ thể, ABD: lực cơ dạng, a: khoảng cách từ tâm chỏm xương đùi đến
đường giữa, b: khoảng cách từ tâm chỏm đến vectơ lực cơ dạng.
Phản lực của khớp háng (JRF) là tổng số các lực cơ học tác động qua khớp
háng và được diễn tả bằng vectơ trên sơ đồ.

Hình 1.3: Lực tác động ở khớp háng.
“Nguồn: M. Tile (2003)”[102]


8

( ABD: Abductor force - lực cơ dạng, BW: Body weight – trọng lượng cơ
thể, JRF: Joint reactive force – Phản lực của khớp háng. )
JRF trong tư thế đi ở mặt phẳng khoảng 2,5-2,8 BW và khoảng 0,1-0,5 BW
khi co chân ( không chịu lực ); trị số này tăng 4,8-5,5 BW khi chạy lúp xúp và

tăng lên 8 BW khi đột ngột trượt chân. Tuy nhiên, ngay cả đối với hoạt động văn
phòng với chân duỗi thẳng là 1.0-1.8 BW và từ giường qua xe ngồi là 0.8-1.2
BW [99].
Dù rằng JRF là con số được tính trên tổng số lực tác động qua khớp, áp lực
tiếp xúc với khớp có thể được đo một cách trực tiếp. Với dáng đi bình thường, áp
lực tiếp xúc ở khớp khoảng 3-5 MPa khi đứng ( MPa là đơn vị đo áp lực tương
đương với 1 Newton/1mm² ), lúc co chân 0.5 MPa, đỉnh điểm áp lực là 3-5 MPa.
Khi đứng lên từ ghế, đỉnh áp lực tăng 3 lần, nơi vách sau áp lực đến 18 MPa do
tác động của co cơ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang. Với kỹ
thuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho thấy diện tích vùng
tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng khi tăng lực mang. Tuy nhiên một nghiên
cứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu như chỉ có ở vùng phía trên, ngay cả
khi lực mang thấp.
Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình có làm thay
đổi tương đối sự phân phối lực so với khung chậu bình thường của cơ thể sống,
do tác động cơ học của cơ dạng. Trong thực nghiệm, tiến trình ngăn cản biến
dạng hoặc thay đổi cấu trúc của mô hình trong gãy xương ổ cối, cho thấy lực tác
động tập trung ở phần trên của ổ cối.
1.2.1 CÁC KẾT QUẢ SINH CƠ HỌC CỦA GÃY Ổ CỐI:
Bệnh sinh của viêm khớp thoái hoá sau gãy xương chưa rõ, dù có nhiều lý
thuyết được đề ra. Về lâm sàng, có liên hệ mật thiết giữa nắn chưa tốt mặt khớp
và tốc độ thoái hoá khớp. Tổn thương của khớp lúc chấn thương thì khó định
lượng, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của khớp. Chưa rõ yếu
tố nào chính trong sự phát triển viêm khớp, nhưng sự thay đổi sinh cơ học ở khớp
có thể là một yếu tố quan trọng.


9

Có nhiều nghiên cứu tập trung ở kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối, chúng
được chia làm 3 loại: - Các nghiên cứu tập trung ở vùng tiếp xúc và áp lực trong
khớp – Các nghiên cứu ở sự mất tương thích hoặc mất vững sau gãy xương – và
các nghiên cứu tập trung ở sự cứng chắc của kết hợp xương.
1.2.2 CÁC ĐẶC TÍNH CỦA TIẾP XÚC TRONG KHỚP:
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã qui
cho sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc độ
thoái hóa dẫn đến viêm khớp thoái hóa. Có chứng cứ lâm sàng khi áp lực gia
tăng đến đỉnh điểm, nhất là vùng phía trên của ổ cối, dẫn đến viêm khớp thoái
hóa.
Nhiều nghiên cứu tập trung về sự thay đổi vùng tiếp xúc và các áp lực
trong khớp có ảnh hưởng gây gãy xương. Kết quả thu thập được từ các mẫu thực
nghiệm giống cơ chế cơ dạng, dùng khung chậu của tử thi với các thang điểm
của phim Fuji để ghi lại các áp lực trong khớp. Các kiểu gãy thông thường được
nghiên cứu như: - Vách sau, vách trước, trụ trước và gãy ngang – là sự thay đổi
kiểu tiếp xúc đồng đều đến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy
ra ở phần vòm ổ cối.
Gãy vách sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vòm ổ cối
với đồng thời giảm áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vách trước và vách sau. Những
thay đổi này không bị đảo ngược khi nắn chỉnh tốt về giải phẫu, cố định vững
chắc bằng vít nén ép và nẹp nâng đỡ. Kích thước khác nhau của các mảnh gãy
vách sau làm thay đổi diện tiếp xúc tương ứng.
Các nghiên cứu về gãy trụ trước ở vị trí cao chứng minhû áp lực tiếp xúc
tăng cao điểm với cả hai di lệch nấc thang ( 10Mpa ) và gián cách (12 Mpa ) do
nắn còn lệch.
Gãy vách trước thấp tương ứng vòng cung đo được 45 không ảnh hưởng
đỉnh áp lực nơi vùng tiếp xúc ở phía trên ổ cối.
Gãy ngang cận vòm với nắn còn di lệch nấc thang và gián cách ( xác định
trên hình cắt lớp điện toán, lớp xương dưới sụn dày 9mm ) không gây thay đổi
nhiều đỉnh áp lực tiếp xúc. Tuy nhiên gãy ngang vòm ( lớp xương dưới sụn

10

1mm), gây gia tăng áp lực tiếp xúc ( 20Mpa ) ở gãy còn di lệch nấc thang. Áp
lực gia tăng đỉnh ở phía trên ổ cối trong gãy ngang vòm có di lệch nấc thang
cũng được báo cáo với thực nghiệm trên mô hình xương ổ cối.[83]
Tất cả những thay đổi này làm gia tăng đỉnh áp lực vượt quá 10 Mpa.
Những phát hiện này phù hợp kết quả lâm sàng của số lượng lớn các trường hợp
gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật.
1.2.3 SỰ MẤT VỮNG CỦA KHỚP HÁNG
Keith, Calkins, Vailas và cộng sự báo báo cáo về mức độ vững của khớp
háng sau gãy vách sau. Các báo cáo chia gãy vách sau làm 3 nhóm: - Nhóm 1:
mảnh gãy nhỏ, khớp vững - Nhóm 2: mảnh to trung bình và độ vững thay đổi –
Nhóm 3: mảnh gãy lớn, khớp háng mất vững. Keith và Vailas dùng khớp háng tử
thi để thực nghiệm, trong khi đó Calkins báo cáo sốõ liệu bằng hình cắt lớp điện
toán trên bệnh nhân có gãy đơn độc vách sau [80].
Về lâm sàng, để xác định vùng chịu lực của ổ cối, các tác giả thử dùng
cách đo cung vòm ổ cối. Góc đo là góc tạo bởi đường thẳng đứng đi qua tâm ổ
cối và đường thẳng kẻ từ tâm ổ cối đến khe gãy mặt khớp trên phim chụp ba tư
thế của Judet. Matta và cộng sự kết luận trong gãy ổ cối với số đo cung vòm là
45 hay hơn khi ấy có chỉ định điều trị bảo tồn. Sau đó Olson khi dùng hình cắt
lớp điện toán cũng xác định quan điểm này [54].
Vrahas và cộng sự dùng mẫu ổ cối tử thi để thực nghiệm, tái tạo đường gãy
ngang với cung vòm 30, 60, và 90. Tác giả đo sự vững chắc khớp dựa trên sự
trật tương đối của chỏm đối với ổ cối. Công trình về lâm sàng này xác định mối
liên hệ giữa phần còn lại của vòm ổ cối với sự mất tương thích của khớp. Họ đã
kết luận các gãy ổ cối với cung vòm 60 và 90 không làm ảnh hưởng sự bền
vững khớp háng.

1.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY Ổ CỐI
Chúng ta không thể nói tổn thương giải phẫu của ổ cối mà không nói đến
công trình của Emile Letournel. Những công trình nghiên cứu đầu tiên của ông
trên xác các nạn nhân bị gãy ổ cối cho chúng ta sự hiểu biết về tổn thương giaûi


11

phẫu, xác định mức độ tổn thương trên X-quang và hướng dẫn xử tríù những
trường hợp gãy khó[20].
Những kiến thức của chúng ta ngày nay có được nhờ ở những thực nghiệm
trên xác, trong phòng thí nghiệm sinh cơ học. Ngoài ra, kiến thức và kinh
nghiệm ngày càng được phong phú vìø có nhiều phẫu thuật viên có đào tạo đã
tham gia xử lý loại gãy này trong 20 năm qua.
1.3.1 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:
Các gãy ổ cối nguyên nhân do các lực đến từ chỏm xương đùi tác động vào.
Với lý luận này, tổn thương mặt khớp của chỏm xương đùi phải luôn được nghó
đến với bất cứ loại gãy ổ cối nào. Bởi vì lực tác động thường xảy ra khi gối gấp
nên tổn thương xương bánh chè và dây chằng chéo sau là thường có và hay bị bỏ
quên.
Loại gãy ổ cối tùy thuộc vào vị trí chỏm xương đùi ở thời điểm va chạm,
nên có vô số kiểu gãy. Lực gây tổn thương xảy ra khi gối gấp, như trong trường
hợp tổn thương do lực ép từ bảng đồng hồ ô tô đến mấu chuyển lớn, bàn chân,
hoặc vùng thắt lưng cùng [22].
Sau đây là những tình huống có thể gặp:
 Tổn thương từ bảng đồng hồ xe ô tô gây ra hầu hết các loại gãy của
vách sau, kể cả những trường hợp gãy kết hợp với trụ sau và gãy ngang. Trật
khớp háng ra sau cũng thường xảy ra với tổn thương này.
 Sự phân giải các lực tác động trực tiếp trên mấu chuyển lớn xác định
loại gãy ổ cối. Nói chung xoay ngoài chỏm xương đùi làm tổn thương phần trước

ổ cối và xoay trong chỏm làm tổn thương phần sau ổ cối. Như thế khi giạng
háng, chỏm sẽ gây tổn thương vùng dưới trong, và khi khép, chỏm sẽ gây tổn
thương vùng trên ngoài. Theo kinh điển, gãy ổ cối khó thực hiện trong phòng thí
nghiệm. Tuy nhiên, có mối liên hệ lâm sàng đáng tin cậy giữa loại gãy với lực
tạo ra nó.


12



Hình 1.4: Lực tác động từ gối lên khi háng gấp
(Nguồn: M. Tile 2003)[99]

1.3.2 Vị TRÍ THƯƠNG TỔN:
Tác giả Alonso đã báo cáo kết quả về cách thức gãy ổ cối liên hệ với tai
nạn xe cộ và xác định loại va chạm và loại gãy. Điều này có liên quan giống
như nghiên cứu sinh cơ học của Letournel. Như chúng ta biết có nhiều nguyên
nhân gây ra các loại gãy khác nhau như: tư thế ngồi, hướng va chạm, và cường
độ va chạm [44].
Tư thế ngồi là quan trọng, và tư thế của khớp háng lúc ngồi có thể ảnh
hưởng kiểu gãy. Xoay trong, xoay ngoài, dạng hay khép, gấp hay duỗi, và mức
độ tư thế lúc xảy ra tai nạn có thể gây các kiểu gãy khác nhau. Một thay đổi
khác là tùy vào vóc dáng của mỗi người, như ảnh hưởng va chạm sẽ khác ở
người phụ nữ nhỏ bé với người lái xe tải to lớn.
Sự va chạm cũng tùy thuộc vào vị trí phía trước, phía bên, hoặc ở ngoài trục
chịu lực.
Tác giả cũng đánh giá loại gãy với lực kiềm giữ lại. Kết quả sơ bộ cho
thấy các kiểu gãy phức tạp và trầm trọng khi có bóng hơi an toàn phía trước của
ô tô nhưng khi không mang dây an toàn để nịt giữ. Tác giả giả định cho dù túi

hơi ngăn ngừa được tử vong bởi tránh được chấn thương đầu và ngực, nạn nhân
nếu không mang dây an toàn, sẽ trượt dưới túi hơi và chịu tổn thương nặng nề
của khung chậu và hai chi dưới. Sự chịu lực cũng rất quan trọng. Chịu lực cao
trong thời gian ngắn sẽ gây chấn thương trầm trọng nhất.[22]


13

Mô hình ổ cối với va chạm thực hiện trong phòng thí nghiệm cho thấy nó
mất đúng 55 ms để tạo ra gãy ổ cối.
Ngoài tổn thương ổ cối, cần tìm thêm các tổn thương khác kết hợp đối với
các chấn thương như thế. Như đánh giá về khớp mu, khớp cùng chậu cũng cần
có, nhất là khi các nơi này bị đau sau mổ phục hồi ổ cối. Sự tái tạo ổ cối hoàn
thành tốt khi nào 3-4 năm sau phẫu thuật, hình ảnh X-quang và cơ năng khớp
háng tốt.
1.3.3 TƯƠNG THÍCH THỨ PHÁT
Gãy phối hợp cả hai trụ, khi ấy các mảnh gãy của ổ cối rời ra làm cho ổ cối
bị tách khỏi xương cánh chậu bên trên, khi ấy có thể gọi là ổ cối bập bềnh. Điển
hình của loại gãy phức tạp này là do cơ chế chấn thương mạnh, gãy nhiều mảnh
rời, thông thường phải nhờ phẫu thuật để phục hồi lại ổ cối. Trường hợp đặc
biệt, các mảnh gãy của mặt khớp di lệch vào trong, làm trung tâm của khớp
háng bị dịch vào trong. Tuy nhiên, các mảnh gãy của mặt khớp vẫn bao quanh
chỏm xương đùi và duy trì được sự tương thích, cho dù có nhiều khe gãy xung
quanh. Tình huống đặc biệt này được các tác giả gọi là tương thích thứ phát.[71]
Gọi là tương thích thứ phát khi chụp X-quang 3 tư thế ổ cối đều thấy còn
khe khớp giữa các mảnh gãy và chỏm. Hình ảnh cắt lớp điện toán cũng xác định
được sự tương thích này. Khi gãy ổ cối có tương thích thứ phát thì có thể xử lý
bằng phương pháp bảo tồn.

A

B

C

Hình 1.5: Gãy có tương thích thứ phát. A,B và C: Ba tư thế X-quang ổ cối
“Nguồn: BV. Chợ Rẫy (2005)”

1.4 PHÂN LOẠI GÃY Ổ CỐI


14

Gãy ổ cối khá phức tạp, cho đến nay vẫn chưa xây dựng được bảng phân
loại hoàn chỉnh. Các bảng phân loại nào cũng đều nhằm hai mục đích: - Giúp
phẫu thuật viên có thêm tư liệu để ra quyết định điều trị – Cho phép phẫu thuật
viên so sánh kết quả các phương pháp điều trị khác nhau trên từng nhóm bệnh
nhân.
Một số biến thể gãy xương ổ cối bao gồm các kiểu giải phẫu, mức độ nặng
nhẹ của lực gây chấn thương, hướng di lệch, có trật khớp hay không, số lượng
các mảnh gãy, có lún viền ổ cối không, diện tích mặt khớp bị tổn thương của
chỏm và ổ cối. Các yếu tố trên tạo cho từng trường hợp gãy ổ cối có tính chất
riêng. Hiện nay, tất cả phân loại hiện hành đều dựa trên giải phẫu, hiếm khi liên
hệ đến các yếu tố kể trên. Thí dụ, gãy kiểu chữ T có thể không di lệch hoặc có
di lệch, nếu có thì một trụ có di lệch nhiều hơn trụ kia, có thể kết hợp với vách
sau và có trật khớp hay không. Vì vậy, tiên lượng của một gãy xương kiểu chữ T
rất thay đổi. Nhóm AO đã thử cải tiến bảng phân loại của Judet-Letournel bằng
cách thêm vào các biến thể gãy xương, nhưng chưa được sử dụng rộng rãi vì tính
phức tạp của nó. Xây dựng quyết định điều trị cho từng trường hợp riêng biệt là
bắt buộc, khi ấy phải vận dụng tất cả các thông tin thu thập được.[100]

1.4.1 PHÂN LOẠI THEO JUDET VÀ LETOURNEL
Phân loại theo Judet và Letournel vẫn còn được sử dụng phổ biến. Ưu điểm
của phân loại này là mô tả các tổn thương giải phẫu, đặc biệt tác giả đã sử dụng
các tên gọi giải phẫu chuyên biệt của vùng ổ cối mà đến nay vẫn còn được sử
dụng như trụ trước, trụ sau; sau cùng đây là bảng phân loại dễ nhớ [18] .
Các gãy ổ cối được chia làm 2 nhóm lớn, là các gãy đơn giản và gãy phức
tạp. Gãy đơn giản có 5 kiểu: gãy vách sau, gãy trụ sau, gãy vách trước, gãy trụ
trước, và gãy ngang. Gãy phức tạp hay gãy phối hợp có 5 kiểu: Gãy trụ sau và
vách sau, gãy ngang và vách sau, gãy chữ T, gãy trụ trước và ngang nửa sau, và
gãy hai trụ [19].


15

Ý nghóa lâm sàng của phân loại này là giúp phẫu thuật viên chọn quyết
định điều trị, dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu để chọn đường mổ thích hợp
Tuy nhiên, phân loại theo Judet và Letournel không liên hệ đến các yếu tố
gãy xương đã đề cập trên. Một trường hợp gãy ổ cối có thể là đơn giản như gãy
không di lệch, hay rất phức tạp như gãy nhiều mảnh và di lệch nhiều. Đối với
nhà nghiên cứu, thiếu các thông tin trên là thiếu sót lớn. Thí dụ một trường hợp
gãy ngang, có thể không di lệch hoặc di lệch, có thể gãy nhiều mảnh và có trật
khớp trung tâm hoặc trật ra sau. Những thông tin trên cũng có liên quan đến
tiên lượng [86].

Hình 1.6: Phân loại gãy ổ cối theo Letournel – Judet
“Nguồn: Campbell’s (2003)”[55]
1.4.2 PHÂN LOẠI THEO AO ( cải tiến của phân loại Judet-Letournel )
Với mục đích so sánh các phương pháp điều trị, lý tưởng nhất là phải có
bảng phân loại thống nhất của tất cả các gãy xương, để cho tất cả phẫu thuật
viên có “chung ngôn ngữ”. Hơn thập kỷ qua, nhóm AO đã thử làm việc này.

Năm 1990, sựï liên kết của Hội phẫu thuật chấn thương chỉnh hình của Pháp và
Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ đã thống nhất về phân loại một số các gãy đầu
xương, thân xương và khớp. Năm 1993, đối với gãy ổ cối, đại biểu Helfer đã làm


16

việc với hội đồng, trong đó có cả Letournel, đã đồng thuận bảng phân loại gãy ổ
cối [100].
Ưu điểm của phân loại AO: Các gãy xương được phân làm 3 nhóm chính A,
B và C với độ nặng tăng dần, nhóm A nhẹ nhất và nhóm C nặng nhất. Mỗi
nhóm lớn có 3 nhóm phụ. Phân loại của AO cũng liên hệ các tổn thương giải
phẫu như của Judet-Letournel, nhưng được sắp xếp theo độ nặng tăng dần, nên
cũng góp phần dự đoán về tiên lượng. Nhờ mã hóa loại gãy xương nên thuận lợi
để thu thập số liệu khi thực hiện nghiên cứu đa trung tâm.
Nhược điểm của phân loại AO là khó nhớ vì phải liên hệ tới nhiều loại gãy
xương.

Hình 1.7: Ba loại gãy A, B và C theo AO.
A: Gãy trụ trước hoặc trụ sau. B: Gãy ngang hay gãy chữ T, tức là gãy cả
hai trụ, nhưng còn một phần mặt khớp của vòm còn liên tục với xương cánh chậu
bên trên.

C: Gãy hai trụ nhưng không còn phần mặt khớp nào liên tục với

xương cánh chậu bên trên.

“Nguồn: M. Tile, 2003”[130]

17

BẢNG PHÂN LOẠI CHI TIẾT CỦA AO

HÌnh 1.8: Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO
(Nguồn: Campbell 2003, trang 2949) [55]
1.4.2.1 Gãy loại A: Gãy một phần khớp.
Trong gãy loại A, chỉ một phần mặt khớp ổ cối bị tổn thương, phần còn lại
của mặt khớp còn nguyên vẹn. Vì vậy, chỉ một trụ hoặc kết hợp với vách tương
ứng bị vỡ. Trật khớp ra trước hoặc ra sau, kết hợp với vỡ trụ và vách tương ứng
hay gặp ở gãy loại A, đặc biệt là trật khớp ra sau.
Loại gãy A1: Gãy vách sau


18

Hình 1.9: gãy trật vách sau
“Nguồn: bệnh nhân 45”
Chúng ta đã biết, tất cả các loại gãy phía sau đều có chung một số tính
chất, điển hình là gãy vách sau, đó là:
 Chúng thường do nguyên nhân lực đẩy từ gối lên, do đó hay phối hợp với
tổn thương vùng gối.
 Trật khớp háng ra sau hay gặp, và hầu như có vỡ vách sau.
 Trật khớp ra sau có ảnh hưởng quan trọng đến tiên lượng, vì nguy cơ hoại
tử chỏm và tổn thương thần kinh tọa.
Để mô tả các biến thể, một số phân nhóm nhỏ được thêm vào:
A1-1: Gãy trật đơn thuần – Một mảnh.
Trường hợp khớp háng bị trật lại sau khi nắn, khi ấy cần xem xét chỉ định
mổ cấp cứu.
A1-2: Gãy trật đơn thuần với nhiều mảnh nhỏ

A1-3: Gãy trật đơn thuần với lún bờ ổ cối
Loại gãy A1-3 có ảnh hưởng tiên lượng. Chỏm xương trật đè lên một hay
nhiều mảnh vỡ của vách sau vào xương xốp bên dưới. Khi mổ, thấy các mảnh
này nằm vuông góc với chỏm và ổ cối. Nếu không nhận ra các mảnh lún này thì
khó nắn các mảnh về giải phẫu. Các mảnh lún mất máu nuôi, hậu quả là nó bị
xẹp một thời gian sau mổ, cho dù lúc ban đầu có nắn tốt. Các mảnh lún có thể ở


19

phía sau, sau trên, và sau dưới. Trường hợp ở vị trí sau trên thì rất nhiều nguy cơ
vì đây là vùng chịu lực.
Loại gãy A2: Gãy trụ sau.

Hình 1.10: Gãy trụ sau và vách sau
“Nguồn: bệnh nhân 67”
Trụ sau đi từ khuyết hông lớn, xuyên qua ổ cối, đến trung tâm cành ngồi
mu. Gãy rời đơn thuần trụ sau thì hiếm, nhưng cần phải nhận ra. Gãy trụ sau kết
hợp với trật khớp ra sau được thấy rõ ở tư thế chéo chậu và chéo bịt, khi đó trụ
trước còn nguyên vẹn. Nắn trật khớp có thể phục hồi tương thích và vững chắc
khớp. Tuy nhiên, nghiên cứu tinh tế về hình ảnh, bao gồm chụp cắt lớp điện
toán, thường phát hiện được di lệch nấc thang khá nhiều, vì vậy nhiều tác giả
khuyên nên phẫu thuật để cố định.
Gãy trụ sau có các phân nhóm:- Gãy trụ sau nhưng xương ụ ngồi còn
nguyên, thực ra là kiểu gãy lan rộng của vách sau lan đến diện vuông – Gãy trụ
sau xuyên qua lỗ bịt – Gãy trụ sau kết hợp vách sau, trường hợp này cần mổ vì
thường hay có mất vững.
Loại gãy A3: Gãy trụ trước có hay không kết hợp với vách trước