(Luận văn thạc sĩ) Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC

NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62 72 16 55
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS KHỔNG THỊ NGỌC MAI

THÁI NGUYÊN, NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Thị Hồng Ngọc, học viên lớp Bác sĩ nội trú K11, chuyên
ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Khổng Thị Ngọc Mai.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020
Người viết cam đoan

Dương Thị Hồng Ngọc


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình hồn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng
dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Lời đầu tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới TS Khổng Thị

Ngọc Mai - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tơi trên con
đường nghiên cứu khoa học.
Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên
Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tơi trong suốt q trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Hồi sức tích cực chống độc - Bệnh viện
Sản Nhi tỉnh Phú Thọ - nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi
trong suốt q trình học tập và hồn thiện luận văn.
Và cuối cùng tơi xin cảm ơn gia đình người thân, tất cả các đồng nghiệp
và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi cả về tinh thần và vật chất
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020
Tác giả

Dương Thị Hồng Ngọc


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ........................... 3

1.2. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi .............................. 5
1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ............................................... 12
1.4. Chẩn đoán ................................................................................................. 16
1.5. Điều trị...................................................................................................... 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 26
2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ........................................................ 27
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................... 27
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 33
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 33
2.8. Sai số và cách khống chế ......................................................................... 34


2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 35
3.2. Nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ
dưới 5 tuổi ....................................................................................................... 38
3.3. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn.................................................... 45
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 52
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 52
4.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ................. 58
4.3. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ............................... 64
4.4. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn…………………………………68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 76
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ..........................

PHỤ LỤC ............................................................................................................


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Tiếng Anh

Tiếng Việt

CAP

Community-acquired
pneumonia

Viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng

Hib

Haemophilus influenzae type
b

Haemophilus influenzae
tuýp b

HAP

Hospital-acquired pneumonia

Viêm phổi mắc phải tại
bệnh viện

HCAP

Health care-associated
pneumonia

Viêm phổi liên quan đến
chăm sóc y tế

H. influenzae

Haemophilus influenzae

KS

Kháng sinh

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis

Moraxella catarrhalis

Song cầu gram âm

PCV

Pneumococccal Conjugate
Vacxin

Vắc xin liên hợp phế cầu

RLLN
S. aureus

Rút lõm lồng ngực
Staphylococcus aureus

SHH
S. pneumoniae

Tụ cầu vàng
Suy hô hấp

Streptococcus pneumoniae

Phế cầu

VK

Vi khuẩn

VP

Viêm phổi

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPN

Viêm phổi nặng

WHO

Wolrd Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm bệnh nhân nội trú……………..19
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo tuổi, giới…………………………………36
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo địa phương, dân tộc .................................. 36
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo độ nặng của bệnh ..................................... 38
Bảng 3.4: Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện .............................. 37
Bảng 3.5: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn thu được ................................................... 38
Bảng 3.6: Phân nhóm nguyên nhân theo tuổi ................................................. 39
Bảng 3.7: Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện .................... 39
Bảng 3.8: Nguyên nhân gây bệnh VP theo mức độ nặng……………………41
Bảng 3.9: Nguyên nhân gây bệnh theo địa dư ................................................ 41

Bảng 3.10: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn H. influenzae với tiêm chủng đủ và không
đủ Hib (áp dụng với trẻ từ 6 tháng)………………………………………….42
Bảng 3.11: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn phế cầu với tiêm chủng đủ và không đủ phế
cầu (áp dụng với trẻ từ 6 tháng) ...................................................................... 42
Bảng 3.12: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae ................... 43
Bảng 3.13: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae ..................... 44
Bảng 3.14: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aureus ............................ 45
Bảng 3.15: Sự đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae với tình trạng dùng
kháng sinh trước vào viện ............................................................................... 46
Bảng 3.16: Kết quả điều trị ............................................................................. 47
Bảng 3.17: Kết quả điều trị theo mức độ nặng ............................................... 48
Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo tuổi .............................................................. 48
Bảng 3.19: Kết quả điều trị theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước vào viện... 49
Bảng 3.20: Kết quả điều trị theo giới .............................................................. 49
Bảng 3.21: Kết quả điều trị theo vi khuẩn gây bệnh....................................... 50
Bảng 3.22: Kết quả điều trị theo liệu trình kháng sinh tại viện ...................... 50


Bảng 3.23: Thời gian điều trị trung bình theo mức độ nặng........................... 51
Bảng 3.24: Thời gian điều trị với hoàn cảnh mắc bệnh .................................. 51
Bảng 3.25: Thời gian điều trị trung bình theo tuổi ......................................... 51
Bảng 3.26: Thời gian điều trị theo vi khuẩn gây bệnh.................................... 52
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi với một số nghiên cứu khác60


DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Phân bố các bệnh kèm theo……………………………………36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang,
túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận
cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Bệnh là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở
trẻ em dưới 5 tuổi [4]. Đến năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo
viêm phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân
gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên tồn cầu [65]. Việt Nam đứng ở vị trí thứ 9
trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008) với
ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [43].
Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus, nấm,
kí sinh trùng… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên
nhân phổ biến. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em là Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella
catarrhalis [36, 68]…. Việc xác định căn nguyên viêm phổi còn gặp nhiều khó
khăn bởi điều trị kháng sinh trước nhập viện làm tỷ lệ ni cấy dương tính thấp.
Trong những năm gần đây, tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn ngày
càng tăng cao và trở thành vấn đề cấp thiết toàn cầu. Tại Bệnh viện Nhi Trung
ương năm 2012, S. pneumoniae kháng cao penicillin với tỷ lệ 78,2%. Vi khuẩn
H. influenzae kháng với augmentin là 100%; với ampicillin là 69,7% [9]. Tại
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, mức độ kháng kháng sinh của H. influenzae khá
cao (amoxicillin 81,1%, cefotaxim 64,1%); của phế cầu kháng penicillin là
77,5%, kháng co-trimoxazol là 95% [13]. Theo nghiên cứu đa trung tâm tại
Trung Quốc năm 2016, tỷ lệ kháng của S. pneumoniae với clindamycin,
penicillin lần lượt là 95,8%, 86,9% [62].
Điều trị lựa chọn kháng sinh ban đầu ở trẻ viêm phổi chủ yếu dựa trên
lâm sàng theo kinh nghiệm của bác sĩ và dự đoán tác nhân gây bệnh dựa vào
lứa tuổi. Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ngày càng khó khăn và

2

thời gian nằm viện kéo dài. Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, tỷ lệ bệnh nhi ra viện
chiếm 93,38%; chuyển viện chiếm 3,31% [10]. Một nghiên cứu đa trung tâm
về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển ghi nhận tỷ lệ điều
trị thất bại: tử vong 3,5% và chuyển viện 1,7% [28].
Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện
tuyến cuối ở khu vực Trung du Miền núi phía Bắc, mỗi năm tiếp nhận khoảng
600-700 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi, trong đó 200-250 trẻ có kết quả
ni cấy vi khuẩn dương tính, nhiều trường hợp điều trị kéo dài đến 2-3 liệu
trình. Vậy nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở nhóm trẻ này là
gì? Tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn đó ra sao? Kết quả điều trị viêm
phổi do vi khuẩn như thế nào? Để làm rõ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
năm 2019 - 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở những bệnh nhi trên.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm trong nhu mơ phổi bao gồm viêm phế
nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản
tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [4]. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [22].

1.1.2. Phân loại
* Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và VP thùy
- Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ,
phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao
đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [22].
- Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mơ phổi thường chiếm
một thùy phổi. X quang thường có hình ảnh đơng đặc khu trú trong một thùy
phổi [22].
* Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: Được chia thành:
- VP mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumonia, CAP)
- VP mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumonia, HAP)
+ VP liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP)
+ VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia,
HCAP).
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng
là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo
các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các
triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được
định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống tại cộng đồng [39].


4

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ
hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Viêm phổi liên quan đến thở máy xảy ra sau hơn 48 giờ đặt ống nội khí quản
thở máy [46].
* Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn (VK), VP do
virus (VR).
Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm VR tại đường hô hấp dưới.

Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao.
Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus,
lâm sàng có sốt cao, X quang có hình ảnh đơng đặc nhu mô phổi. VK thường
gặp là Haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu, Klebsiella pneumoniae… [53].
* Theo mức độ nặng của bệnh thành 2 loại [66]:
Viêm phổi:
Ho, sốt kèm theo với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
- Thở nhanh:
Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút
Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút
- Rút lõm lồng ngực (RLLN)
- Ngồi ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản,
giảm thơng khí khu trú.
Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một
trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
+ Không thể bú hoặc uống
+ Nôn tất cả mọi thứ
+ Li bì hoặc khó đánh thức


5

+ Co giật
- Dấu hiệu SHH nặng
+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương
+ Thở rên
+ Rút lõm lồng ngực rất nặng [6].
1.2. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi

1.2.1. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em
Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em [18]. Theo báo cáo
tóm tắt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh được ghi
nhận là 0,29 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước đang phát triển và dưới 0,05 đợt mỗi
trẻ/năm ở các nước phát triển; tương đương 156 triệu đợt mắc mới trên thế giới
mỗi năm, trong đó 151 triệu đợt mắc mới ở các nước đang phát triển. Số case
mắc nhiều nhất ở Ấn Độ (43 triệu case), Trung Quốc (21 triệu case), Pakistan
(10 triệu case). Ở tất cả các case, 7 – 13% số trường hợp đe dọa tính mạng và
đòi hỏi phải nhập viện. Viêm phổi gây ra 19% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, tập
trung ở Châu Phi và khu vực Đông Nam Á [43]. Theo nghiên cứu đa trung tâm
ở 132 nước đang phát triển trong 15 năm cho thấy số trường hợp viêm phổi ở
trẻ em giảm 22% từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu năm 2015. Từ
năm 2000 – 2015, viêm phổi nhập viện tăng từ 2 – 9 lần với sự tăng nhanh tại
khu vực Đông Nam Á nhiều hơn khu vực châu Phi, số tử vong do viêm phổi
giảm 51% [48]. Đến năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) báo cáo viêm
phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân gây
tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [65]. Ở Ấn Độ, hàng năm có đến 0,35 –
0,37 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi cộng đồng [68]. WHO xếp Việt Nam
ở vị trí thứ 9 trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất
(2008) với ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5
tuổi/năm [43]. Theo nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam


6

trong bối cảnh khu vực châu Á Thái Bình Dương (2017), số case mắc mới viêm
phổi là 1,7 triệu đợt bệnh và 0,24 đợt bệnh/trẻ/năm, với 3553 trẻ dưới 5 tuổi tử
vong [18].
Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm:
vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác

nhau giữa các lứa tuổi, các quốc gia và thay đổi theo thời gian, diễn biến bệnh
ngày càng không điển hình [18, 43, 53, 65]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ
biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở
trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumoniae, H.
influenzae [34], sau đó là S. aureus, K. pneumoniae [18, 55]. Một số vi khuẩn
gây viêm phổi thường gặp được trình bày dưới đây:
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae – Phế cầu): Phế cầu là vi
khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25µm, đứng thành cặp đơi hoặc
riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Vi khuẩn hiện có hơn 90 nhóm huyết thanh khác
nhau, nhưng chỉ khoảng 20 nhóm gây ra 60 – 80% các bệnh lý, trong đó các
serotypes 6,14,18,19,23 là phổ biến nhất. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế
giới (2008), nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S. pneumoniae
chiếm 30 – 50% các trường hợp [43]. Hay theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn
(2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng
đến 5 tuổi tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy vi khuẩn có tỷ
lệ phân lập được cao nhất là S. pneumoniae chiếm 31,3% [9], nghiên cứu của
Trần Đỗ Hùng tại khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 246
trẻ bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S. pneumoniae cao nhất
là 41,5% [13]. Nhưng nghiên cứu năm 2001 – 2003 của Ngô Thị Thi đã chỉ ra
rằng S. pneumoniae đứng thứ hai trong các nguyên nhân vi khuẩn gây VP ở trẻ
dưới 5 tuổi với tỷ lệ 20,2% [16].


7

Phế cầu là một trong những nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây các bệnh
xâm lấn ở trẻ em và là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng. Thời gian ủ bệnh thường là từ 1 – 3 ngày. Vi khuẩn gây bệnh từ
người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi đến phế
nang, nơi chúng tương tác với các tế bào phế nang II và kích hoạt hệ thống bảo

vệ của cơ thể. Các tổn thương viêm phổi tiến triển khi phế cầu nhân lên và xâm
nhập vào các tế bào biểu mô phế nang. Chúng lan truyền từ phế nang này sang
phế nang khác bằng cách xâm nhập qua các vách liên thùy. Phế cầu là nguyên
nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy, là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây viêm phổi nặng [44]. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch
viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Phế cầu ngoài gây viêm
phổi cịn có thể gây một số bệnh nặng như viêm màng não, viêm tai giữa, viêm
xoang, nhiễm khuẩn huyết. Theo đánh giá toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới,
khoảng 10 triệu cái chết của trẻ em mỗi năm do viêm phổi phế cầu, chiếm 40%
tổng số tử vong do các bệnh phế cầu khuẩn [67].
Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate Vacxin
(PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng trên toàn
cầu cịn thấp. Có 2 loại vắc xin phịng ngừa bệnh phế cầu khuẩn là: (1) vắc xin
polysacharide – liên hợp phế cầu chứa polysacharide các tuýp phế cầu đặc biệt
kết hợp với protein mang hoặc protein, bao gồm PCV-7 (chứa các kiểu huyết
thanh 1, 3, 5, 7F, 12, and 19A), và PCV-10, PCV-13, PCV-15 lần lượt có
10,13,15 kiểu huyết thanh. PCV-10 và PCV-13 được dùng phổ biến trên thế
giới cho hiệu quả làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới các bệnh do phế cầu khuẩn
[60, 67]. Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 2016, hiệu quả của vắc xin PCV-13 đạt
trên 80% đề phòng ngừa các bệnh nhiễm phế cầu khuẩn, đặc biệt với các tuýp
19A, 7F và 3 [49]; (2) Vắc xin phế cầu khuẩn polysaccharide 23 valent
(PPSV23) là một vắc xin bất hoạt có chứa kháng nguyên polysaccharide vỏ của


8

23 tuýp huyết thanh [64]. Tại Việt Nam, PCV được khuyến cáo dùng nhưng
khơng miễn phí nên độ bao phủ còn thấp.
Haemophilus Influenzae (H. influenzae): Là trực khuẩn Gram âm, có
6 nhóm huyết thanh khác nhau (từ a đến f) phân loại dựa trên polysacharide vỏ

của chúng, trong đó các bệnh xâm lấm chủ yếu là do tuýp b gây ra, nhưng phần
lớn các phân lập đường hô hấp là H. influenzae khơng định tp (một ngun
nhân có tiềm năng gây bệnh đang tiếp tục được nghiên cứu). Sự lây truyền
thông qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp. Trong quần
thể chưa được tiêm chủng, 3 – 5% trẻ nhũ nhi và 8 – 12% trẻ tiền học đường bị
nhiễm Haemophilus influenzae tuýp b (Hib) với tỷ lệ cao hơn được tìm thấy ở
các trung tâm chăm sóc ban ngày. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(2008), H. influenzae chiếm tỷ lệ 10 – 30% các trường hợp viêm phổi do vi
khuẩn [43]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) tại khoa hô hấp Bệnh viện
Nhi Trung ương cho thấy H. influenzae chiếm 25,4% đứng vị trí thứ hai trong
các nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi [9]. Trong nghiên cứu của Ngô Thị
Thi H. influenzae là vi khuẩn gây VP thường gặp nhất chiếm 28,79% [16].
Trước khi ra đời vắc xin, Hib là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng
não và viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi [58]. Việc sử dụng vắc
xin liên hợp Hib vào chương trình tiêm chủng cho trẻ đã làm giảm đáng kể số
trường hợp nhiễm Hib. Ở Anh, tỷ lệ nhiễm Hib giảm từ 35,5/100.000 trẻ trước
khi vacxin Hib được đưa vào lịch tiêm chủng xuống còn 0,06/100.000 trẻ vào
năm 2012 [32]. Vắc xin Hib giúp loại trừ hiệu quả các bệnh nặng do nguyên
nhân này (VP, viêm màng não, viêm nắp thanh quản) tại các khu vực có độ bao
phủ của vắc xin cao. Tại Việt Nam, Hib đã được đưa vào chương trình tiêm
chủng mở rộng miễn phí từ tháng 7 năm 2010. Cuối năm 2013, 59% trẻ em
Việt Nam đã chủng ngừa đủ 3 mũi.


9

Staphylococcus aureus (S. aureus – Tụ cầu): Là cầu khuẩn Gram (+),
thường tập trung thành từng đám hình chùm nho, có thể đứng riêng lẻ, thành
từng đơi một hoặc thành từng chuỗi ngắn; khơng có vỏ, khơng có lơng và không
sinh nha bào. Tụ cầu gây bệnh bằng các yếu tố tan máu, yếu tố đông huyết

tương, yếu tố gây hoại tử da. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi
nặng và áp xe phổi, có thể thấy tràn mủ màng phổi và hình ảnh bóng khí trên
X-quang ngực thẳng. Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy
giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi, là căn nguyên của
các trường hợp viêm phổi nặng cả viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm
phổi bệnh viện. Số trường hợp viêm phổi do S. aureus ngày càng tăng lên đặc
biệt liên quan tới S. aureus kháng Methicillin và đồng nhiễm với virus. Tỷ lệ
VP do tụ cầu trong một nghiên cứu tại Texas – Mỹ trên 100.000 trẻ nhập viện
tăng từ 4,81% ở năm thứ nhất lên 9,75% ở năm thứ bảy (p=0,04) [30]. Tại khoa
hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012 ghi nhận S. aureus chiếm 6,3%
trong các vi khuẩn gây VP [9]. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh
năm 2017 tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận
thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S. aureus trong dịch tỵ hầu ở trẻ viêm phổi
dưới 5 tuổi khá cao 25,0% [20].
Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis): Là song cầu gram âm, không
phân giải đường, đã được chứng minh là tăng độ bám dính tế bào và phản ứng
tiền viêm khi sốc lạnh xảy ra. Nội độc tố của M. catarrhalis, một lipopolysacarit
tương tự như các chất được tìm thấy trong các lồi Neisseria, có thể đóng một
vai trị trong q trình bệnh. Một số chủng M. catarrhalis có thể tạo điều kiện
cho việc xâm nhập biểu mô đường hô hấp. Một số chủng tạo ra một loại protein
có khả năng chống lại sự bảo vệ của việc hình thành phức hợp tấn cơng màng.
Vi khuẩn M. catarrhalis thường gây viêm tai giữa và bệnh viêm phế quản phổi
ở trẻ nhỏ. Trong một nghiên cứu về viêm phổi do vi khuẩn ở các nước đang


10

phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi do M. catrrhalis chiếm khoảng 5,3% [51].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (năm 2001 – 2003), Ngô Thị Thi đã chỉ ra rằng
vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi M. catarrhalis chiếm 6,06% [16].

Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae): Là một phần của họ
Enterobacteriaceae và được mô tả là vi khuẩn gram âm, không di động. Cho
đến nay, 77 loại tuýp khác nhau đã được nghiên cứu và những loại Klebsiella
loài khơng có nang có xu hướng ít độc lực hơn. Một yếu tố độc lực thứ hai là
lipopolysacarit bao phủ bề mặt bên ngoài của vi khuẩn gram âm. Một yếu tố
độc lực khác, fimbriae, cho phép sinh vật tự gắn vào tế bào chủ. Klebsiella
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu trong nhiễm trùng bệnh viện như viêm phổi
bệnh viện, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng tiểu; chúng có thể xuất hiện triệu
chứng trên đường hô hấp, da, mũi họng. Nhưng chúng cũng chiếm một phần lớn
trong nhiễm khuẩn cộng đồng nặng như áp xe gan, viêm phổi, viêm màng não
[42]. Theo một nghiêm cứu tại Trung Quốc Đại lục (2017) cho thấy rằng K.
pneumoniae chiếm 5,4% trong các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng
ở trẻ dưới 5 tuổi [53].
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa – Trực khuẩn mủ xanh): Là
một loại vi khuẩn gram âm, hình que, có 12 tuýp huyết thanh, phát triển tốt ở
25 ° C đến 37° C và khả năng phát triển ở 42° C giúp phân biệt với nhiều loài
Pseudomonas khác. Trực khuẩn mủ xanh là một vi sinh vật có mặt khắp nơi có
khả năng tồn tại dưới nhiều điều kiện mơi trường khác nhau. Trực khuẩn mủ
xanh chiếm khoảng 1,13% trong các nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn,
nhưng lại là tác nhân quan trọng trong viêm phổi bệnh viện và thường gây viêm
phổi nặng [51]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn
nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ
phân lập được vi khuẩn P.aeruginosa là 6,3% [9].


11

1.2.2. Nguyên nhân vi khuẩn phân theo lứa tuổi
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em
(Bộ Y tế, 2015), nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em thay đổi

theo lứa tuổi [6]:
- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi:
+ Phế cầu
+ H. influenzae
+ Tụ cầu
+ Mycoplasma pneumoniae
- Trẻ trên 5 tuổi:
+ Mycoplasma pneumoniae
+ Phế cầu
+ Tụ cầu
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
Viêm phổi xảy ra là hậu quả của sự tương tác lẫn nhau giữa vi khuẩn gây
bệnh, khả năng tự bảo vệ của cơ thể và các yếu tố thuận lợi như sự thay đổi của
môi trường, sự thay đổi của thời tiết. Nếu khơng đủ khả năng chống đỡ, q
trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn:
Nhiễm khuẩn: Trẻ bị VP có thể do chúng hít phải vi khuẩn gây bệnh
trong khơng khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp tràn xuống.
Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày
để khơng bị đẩy ra ngồi nhờ chuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản
xạ ho, hắt hơi.
Bám dính: Vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ cấu
trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein. Nhưng việc bám dính khơng
dễ dàng khi lớp biểu mơ cịn ngun vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang có chứa
một số enzym thuỷ phân và IgA.


12

Xâm nhập: Sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị
tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn.
Đại thực bào và tế bào lympho T cũng đóng vai trị quan trọng chống lại vi khuẩn
gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị
phân giải mà nhân lên gấp bội. Để xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh, vi khuẩn
tiết ra độc tố và enzym.
Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại:
- Ngoại độc tố: Bản chất là polypeptit được mã hoá bởi gen nằm trên
bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên
biểu mô hô hấp.
- Nội độc tố: Là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokin như interleukin, yếu tố hoại tử u (TNF) do đại thực bào được hoạt hoá
bởi LPS sinh ra, TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ có vi khuẩn gram
âm mới có khả năng này. Do đó, khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào
số lượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch
trong cơ thể [22].
1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.3.1. Định nghĩa kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh là tình trạng vi khuẩn khơng bị tiêu diệt bởi thuốc
kháng sinh, chúng vẫn tồn tại, sinh sản tạo ra những thế hệ con cháu khơng có
tính cảm ứng với 1 hay nhiều loại kháng sinh nào đó [3].
1.3.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
Vi khuẩn có thể đề kháng thuốc kháng sinh bằng một hoặc nhiều cơ chế
khác nhau:
- Giảm sự tích lũy kháng sinh bên trong tế bào


13

Vi khuẩn có thể làm giảm nồng độ thuốc kháng sinh bên trong tế bào

bằng một trong các cơ chế sau: nhờ hệ thống bơm chủ động là những protein
vận tải nằm trên màng tế bào, vi khuẩn tăng hoạt động của hệ thống bơm hoặc
tạo ra hệ thống bơm mới để đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào; làm giảm tính thấm
màng ngồi của các vi khuẩn Gram âm do mất hoặc thay đổi chức năng của các
kênh protein khiến cho một số kháng sinh không thấm được vào tế bào vi khuẩn.
- Bất hoạt kháng sinh:
Cơ chế bất hoạt bao gồm:
+ Cơ chế thủy phân: Nhiều kháng sinh có chứa các liên kết hóa học dễ
bị thủy phân (liên kết ester, amide), một số enzym được tạo ra bởi vi khuẩn có
thể tác động và phá hủy các liên kết này làm bất hoạt kháng sinh trước khi
kháng sinh kịp gắn vào đích. Các enzym thủy phân liên kết amide cổ điển là
beta-lactamse, chúng có khả năng phá vỡ vòng beta-lactamse của các kháng
sinh penicillin và cephalosporin. Nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương tạo
ra các enzym beta-lactamse đã được xác định. Enzym beta-lactamse phổ rộng
(ESBLs: Extended-spectrum beta-lactamse) giúp một số vi khuẩn đề kháng với
các kháng sinh penicillin, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3.
+ Cơ chế chuyển nhóm
Nhóm enzym đề kháng đa dạng nhất là transferase. Những enzym này
bất hoạt các kháng sinh (aminoglycosid, chloramphenicol, macrolide hay
rifampicin) bằng cách thay thế hóa trị (các nhóm adenylyl, phosphoryl hay acetyl
được thêm vào cấu trúc ngoại vi của phân tử kháng sinh). Khả năng gắn vào đích
tác động của kháng sinh bị ảnh hưởng khi phân tử kháng sinh bị biến đổi.
+ Cơ chế oxy hóa khử
Quá trình oxy hóa hay khử kháng sinh khơng phải là cơ chế đề kháng
thường gặp ở các vi khuẩn gây bệnh. Sự oxy hóa các kháng sinh tetracycline
bằng enzym. Streptomyces virginiae tự bảo vệ mình trước kháng sinh.


14

- Thay đổi đích tác động của kháng sinh
Cơ chế đề kháng quan trọng thứ hai ở vi khuẩn là sự biến đổi vị trí tác
động (vị trí gắn kháng sinh) khiến cho kháng sinh không thể gắn đúng cách. Do
chức năng quan trọng của các vị trí gắn kháng sinh với tế bào vi khuẩn nên vi
khuẩn không thể tránh tác động kháng khuẩn bằng cách làm mất hoàn tồn các
vị trí này. Các kháng sinh penicillin tác động lên vi khuẩn bằng cách ức chế các
enzym transpeptidase khiến cho vách tế bào bị yếu, dẫn tới sự thay đổi tính
thẩm thấu.
Ngồi cơ chế đề kháng penicillin do một số vi khuẩn tạo ra các enzym
beta-lactamase thủy phân vòng beta-lactamase của kháng sinh, vi khuẩn còn
thay đổi cấu trúc các phân tử protein gắn penicillin trên vách tế bào khiến các
kháng sinh penicillin khơng gắn được vị trí đích.
Thành phần peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn là vị trí tác động
chọn lọc của các kháng sinh. Peptidoglycan cần thiết cho tồn tại và phát triển
của hầu hết các vi khuẩn. Do đó, những enzym liên quan tới quá trình tổng hợp
và sắp xếp các thành phần của peptidoglycan ở vách tế bào vi khuẩn là vị trí
quan trọng cho sự ức chế chọn lọc. Sự xuất hiện của những đột biến tại vùng
gắn penicillin của các protein gắn penicillin làm giảm ái lực với các kháng sinh
beta-lactamase. Những thay đổi này dẫn đến sự đề kháng penicillin ở
Streptococcus pneumoniae.
- Thay đổi đường chuyển hóa
Một số vi khuẩn đề kháng sulfonamide do không cần sử dụng axit paraaminobenzoic (PABA) để tổng hợp axit folic [3].
1.3.3. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp
Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn
đề toàn cầu và làm việc điều trị viêm phổi ngày càng khó khăn và tốn kém.
Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc, tình trạng kháng kháng sinh đối


15

với các chủng S. pneumoniae được xác định từ các bệnh nhi ở Trung Quốc đại
lục. Các đặc điểm lâm sàng, kháng kháng sinh và mơ hình kháng đa kháng sinh
của S. pneumoniae đã được phân tích hồi cứu tại 10 bệnh viện nhi ở Trung
Quốc năm 2016. Tỷ lệ kháng S. pneumoniae với clindamycin, erythromycin,
tetracycline và trimethoprim/sulfamethoxazole lần lượt là 95,8%, 95,2%,
93,6% và 66,7%. Tỷ lệ kháng S. pneumoniae với penicillin là 86,9% và 1,4%
ở nhóm khơng viêm màng não và viêm màng não, trong khi tỷ lệ kháng với
ceftriaxone lần lượt là 8,2% và 18,1%. Vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn chỉ được
tiêm cho 4,1% bệnh nhân. Kháng penicillin và ceftriaxone, yếu tố nguy cơ
kháng kháng sinh và tiên lượng xấu xuất hiện thường xuyên hơn trong các bệnh
phế cầu khuẩn xâm lấn. Tỷ lệ kháng đa kháng thuốc (MDR) là 46,1% ở những
bệnh nhân mắc bệnh phế cầu khuẩn, nhiều hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh
phế cầu khuẩn không xâm lấn (18,3%) [62].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Iran năm 2019 của tác giả Hamid Vaez
và cộng sự chỉ ra rằng H. influenzae đề kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ
cao gồm penicillin (82,6%), ampicillin (54,8%), amoxicillin (66,6%), cefixime
(62%); với một số cephalosporin thế hệ 3 khác như ceftazidime, cefotaxime,
ceftizoxime tỷ lệ đề kháng thu được tương ứng là 21.3%, 22.3%, 23.2%. Tỷ lệ
đề kháng của H. influenzae là 27,7%, 46,7%, 53%, 40,3%, 30,8% với
chloramphenicol, tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole, erythromycin,
and ciprofloxacin [61].
Ở Việt Nam, rất nhiều cơng trình nghiên cứu sự nhạy cảm kháng sinh
của H. influenzae đã cho thấy H. influenzae đã giảm nhạy cảm với các loại
kháng sinh thông thường. Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng tại khoa Hô hấp
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 170 trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp dưới
cấp tính, tỷ lệ đề kháng của H. influenzae với ampicillin chiếm cao nhất 96,1%,
kế đến là chloramphenicol 88,2%, cefaclor 76,5%; hai kháng sinh thuộc nhóm