Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp

BỘYTẾ
T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C Đ IỀU D Ư Ỡ N G N A M Đ ỊN H

N G U Y ỄN TH Ị M INH

THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Chuyên ngành: Đ IẾ U D Ư Ỡ N G ^ Ọ Ạ ^

ĐIỀU ĐƯỜNG

NAM ĐINH

T H Ư A TÊ N

SoC&SãÌ

BÁ O CÁO C H U Y ÊN ĐÈ
T Ố T N G H IỆP Đ IỀ U D Ư Ỡ N G C H U Y ÊN K H O A CẤP I
G iảng viên hướng dẫn: ThS. BS. Trần V iệt Tiến

N A M Đ ỊN H - 2015


M ỤC LỤC
Nội dung

Trang

Đ Ặ T VẤN ĐÈ

1

Chương 1

2

T Ổ N G Q UAN TÀ I LIỆU

2

1. Giải phẫu - Sinh lý R T

2

1.Giải phẫu ruột thừa

2

1.2Sinh lý bệnh

5

2. Dich
• tễ hoc
• VRT

5

3. N gun nhân

6

3. 1. Tắc lịng ruột thừa do một số nguyên nhản sau

6

3.2Nhiễm trùng ruột thừa

6

3.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

6

4. Triệu chứng

6

4.1. Thể điển hình

6

4.1.1. Triệu chứng cơ năng

6

4.1.2. Triệu chúng thực thể

6

4.1.3. Triệu chứng toàn thân

7

4.1.4. Cận lâm sàng

8

4.2. Các thể lâm sàng khác

9

4.2.1. Thể theo diễn biến của bệnh
4.2Thể lâm sàng theo
4.23Thể lãm sàng theo tuổi và giới
5. Biến chứng

9

vị

trícủa RT
10
10
11

5. 1.Viêm phúc mạc toàn bộ

11

5.2Ảp-xe ruột thừa

11

5.3Đám quánh ruột thừa

12

6. Đ iều tri•

12


6.1. Khi cịn chưa chẩn đốn chắc chắn là VRT thì:

12

6.2. Khi có chẩn đốn xác định viêm ruột thùa thì:

12

7. Chăm sóc ngi bệnh viêm ruột thừa

13

7.1. Nhận định tình trạng người bệnh

13

7.1.1. Trước phẫu thuật

13

7.1.2. Sau phẫu thuật

14

7.2. Chẩn đoán và can thiệp điều ảưởng

14

7.2.1. Sau phẫu thuật

14

7.2.1.1. Đoi với trường họp mổ VRT cấp chưa có biến chứng

14

7.2.1.2. Trường họp mố RTcó biến chứng (thường do RT vỡ
dân đến viêm phúc mạc)
7.2. ỉ.3. Theo dõi biến chứng sau mổ của VRT và VPMRT

17

8. Giáo duc sức khỏe cho ngưịi bênh

18

9. Đánh giá

18
Chng 2: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC

16

19

I. Hành chính

19

II. Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 12 nội soi ruột thừa do
viêm ruột thừa cấp.

19

III. Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 2 nội soi ruột thừa do
viêm ruột thừa cấp

22

IV. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 sau phẫu thuật Nội soi ruột
thừa do viêm ruột thừa cấp.

23

V. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4 sau phẫu thuật nội soi ruột
thừa do viêm ruột thừa cấp

25

VI. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 5 sau phẫu thuật nội soi ruột
thừa do viêm ruột thừa cấp

25

VII. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 6 sau phẫu thuật Nội soi
ruột thừa do viêm ruột thừa cấp

26

KẾ HOACH
CHĂM SĨC
•

28

I. Hành chính

28

II. Chăm sóc NB hậu phẫu giờ thứ 6 cắt ruột thừa nội soi do viêm

28


ruột thừa mủ.
III. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 2 cắt ruột thừa Nội soi do

viêm ruột thừa mủ
IV. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 cắt ruột thừa nội soi do

viêm ruột thừa mủ

32
33

V. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4,5 cắt ruột thừa Nội soi do

35

viêm ruột thừa mủ
VI. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 6 sau phẫu thuật nội soi ruột

35

thừa do viêm ruột thừa mủ
Chng 3

37

BÀN LUẬN

37

1. Chăm sóc về tư thế

37

2. Chăm sóc về dấu hiêu sinh tồn

37

3. v ề chăm sóc vết mổ

38

4. Chăm sóc về dinh dưõ'ng cho người bệnh hậu phẫu

38

5. Chăm sóc vận động người bệnh sau phẫu thuật

39

6. Chắm sóc giấc ngủ

40

7. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

40

G IẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT

42

1. Chăm sóc về tư thể

42

2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

42

3. Chăm sóc vết mổ

42

4. Chăm sóc dinh dưỡng

42

5. Chăm sóc vận động.

43

6. Chăm sóc giấc ngủ.

43

7. Tư vấn sức khỏe cho người bệnh.

43

KET LUÂN:
•

44

DANH MỤC VIẾT TẮT
RT: Ruột thừa
VRT: Viêm ruột thừa
VPM: Viêm phúc mạc
VPMRT: Viêm phúc mạc ruột thừa
PTNS: Phẫu thuật nội soi
NB: Người bệnh
VM: vết mổ
TD: Theo dõi
CS: Chăm sóc
DL: Dần lưu
TB: Tiêm bắp
TM: Tĩnh mạch


LỜ I CAM Đ O A N

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quả
trong tiểu luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ tiểu luận
nào khác.
Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người viết

N guyễn Thị M inh


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh cấp

cứu ngoại khoa về bụng. Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, khơng có
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán viêm
ruột thừa cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc. Ngày nay, dù
đã có sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm, xét nghiệm, chụp cắt
lớp, cộng hưởng từ ... thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp viêm ruột thừa
khơng có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn cịn gặp
nhiều các dạng biến chứng của viêm ruột thừa như viêm phúc mạc và áp xe ruột
thừa.
Theo nghiên cứu mới nhất thì viêm ruột thừa khi đã xảy ra, khơng cỏ
biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa. Sau phẫu thuật cắt bỏ
ruột thừa, hầu hết người bệnh đều hồi phục. Nhưng nếu trì hỗn, ruột thừa có thể
vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử vong.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả điều
trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp thì cịn rất ít. Người Điều dưỡng
ngồi việc chăm sóc tốt người bệnh cịn phải tun truyền về bệnh để hạ thấp tỷ
lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi
tốt hơn những người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, tơi tiến hành phân
Ị tích nội dung: “T hực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu
! thuật viêm ruột thừa cấ p ” nhằm mục tiêu:

1. Trình bày và phân tích q trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
I
ị viêm ruột thừa
cấp.
2.P hân tích những điểm cịn tồn
ị
Ị
Ị

„
cảitiền quy trình chăm sóc người bệnh sau phâu thuật viêm ruột thừa
cấp.

\Ị
1ịị

ị
II
1

ỉ


Chương 1
TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1. Giải phẫu - Sinh lý R T

1.1.Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa là một ống hẹp hình con giun đũa, tách ra từ thành sau trong của
manh tràng, chiều dài thay đổi từ 2 - 20 cm, trung bình 8 - lOcm, đường kính
trung bình 0,5 - 0,7 cm, dung tích 0,1 - 0,6ml. Ở người trưởng thành gốc RT
nằm ở nơi giáo nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, lúc đầu RT nằm ờ
đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT
I quay dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2
- 2,5cm và có thể ruột thừa nằm trong tiểu khung, ở nữ có thể nằm sát vịi trứng
và buồng chứng phải.
Ngồi lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng ờ
trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của 3 dải cơ dọc là chỗ nối của manh

1 tràng và RT. Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khó tìm,
người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước.
Ngồi ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng

ị gặp trong thực tế lâm sàng như:
- RT ở sau phúc mạc.
- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng.
- RT ở HCT trong những trường họp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT.
- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp
ruột xoay khơng hồn tồn.
I
Ii

- Có 2 RT.

I
i
II
II
2


)iể m

(Mc

Hình

1 . 1 . Một

số vị trí thường gặp của RT trên lâm sàn

(Nguồn Atlat giải phẫu Nguyễn Quang Quyền)
Trong y văn, một số dạng đậc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khỉ viêm gây đau ở hổ
chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhỉ phát triển các quai ruột quay không hết, manh
tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thùy gan phải...
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua
phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khỉ mạc treo của RT dàỉ thì mổ thuận lợi,

3


ngược lại, nêu mạc treo RT ngăn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách RT
khó khăn hơn.
Bơng mạch h oi. kết trảng
Nhảnh kết trảng
Nhảnh hói ừảng
Động mạch mqc treo tràng trên
Bộng mach manh tràng sau
Động mạch ruột thửa
Bỏng mạch manh tràng trưcc
Nếp mạch manh trảng (Nếp

hói-

manh trảng trên)

manh tràng trên
Nốp hoi • manh tràng (nếp vỏ mạch cùa
Ngách (há) hói.

Treves)
Phắn tận cùng của hổi trảng
Ngách (hố) hổi • manh trảng dưới
Mạc ừeo ruột thừa
Bông mach ruột thừa

chậu ngoải
(sau phúc mạc)
Ngách (hố) sau manh trảng
Các nếp manh tràng
Rảnh cạnh kết trảng phải

Hình

1.2Giải phẫu manh tràng và RT

(Nguồn Atlat giải phẫu người Của Nguyễn Quang Quyền)
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng
tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT.
Đ i cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩhh mạch hồi đại
tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng ữên.


3. N guyên nhân

3.1. Tẳc

lòngruột thừa do một

số nguyên nhân sa

D o tế bào niêm mạc RT bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng RT,
do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc RT, hoặc do phì đại quá mức của các
nang limpho.
Co thắt ở gốc hoặc đáy RT.
RT bị gấp do dính hoặc dây chằng.

3.2. Nhiễm trùng ruột thừa
Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng RT phát triển gây viêm.
Nhiễm trùng RT do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi
khác như: Phổi, Tai, Mũi, H ọng...tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp.

3.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Tắc lòng RT làm áp lực lòng RT tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ
tới nuôi dưỡng thành RT gây rối loạn tuần hoàn.
Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể
tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm RT.
4. Triệu chứng

4.1. Thể điển hình
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ bản của RT là đau bụng. Giai đoạn đầu đau rất mơ hồ, sau
đó đau ở vùng thượng vị lan xuống rốn, dần dần đau khu trú ờ vùng hố chậu
phải. Đau bụng đơi khi khơng điển hình đối với một số người bệnh, đau âm
ỉ, liên tục, người bệnh không thoải mái, tư thế đi nghiêng về bên phải. Đau bụng

kèm theo có rối loạn tiêu hố như:
+ Chán ăn, nơn hoặc buồn nơn.
+ B í trung đại tiện khi có viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng.

4.1.2. Triệu chứng thực thể
Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (nếu vị trí manh tràng, đại tràng
và RT bất thường sẽ khơng có phẳ ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, mà

6


hoặc ở vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái hoặc giữa bụng). Đây là
triệu chứng có giá trị để chẩn đốn.

Có

thể

tìmcác điểm đau sau

đây:

- Điểm M ac Bumey: điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên phải với
rốn.
- Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên
- Điểm Clado: ở nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài
cơ thẳng to phải.
Các điểm đau trên ở một vùng thuộc hố chậu phải, cho nên không nhất
thiết phải thật chính xác điểm đau nào đó mới là VRT, trên thực tế chỉ cần thấy
đau ở vùng hố chậu phải là đủ.

Điểm trên mào chậu phải đau có giá trị trong trường hợp RT nằm sau manh
tràng.
Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy thành bên phải đau, có giá trị trong
trường họp RT nằm trong tiểu khung.

Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đốn khó:
-

Đau khi nhấc tay ra nhanh sau khi ấn sâu từ từ vào vùng hố chậu phải (dấu

hiệu Blumgerg).
-

Đau ở vùng hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược lại

trong khung đại tràng (dấu hiêụ Rowsing).
Khám người bệnh có các điểm đau Mac - Bum ey, phản ứng phúc mạc ờ
vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi người bệnh cừ động đột ngột, khi ho.
Người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như sốt nhẹ

38°c, mơi khơ,

lưỡi bẩn.

4.1.3.Triệu chứng tồn thân
Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện: môi khô, lưỡi
trắng, thân nhiệt tăng (trong VRT nhiệt độ thường không quá cao chỉ khoảng
37°5 đến 38°5).
Trong một số trường họp hoặc người bệnh đến muộn có viêm phúc mạc thì
có biểu hiện sốt cao và nhiễm trùng, nhiễm độc nặng độc.

7

i


4.1.4. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học
Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L bạch cầu đa nhân trung tính >
80% rất có giá trị trong chẩn đốn VRT.

- Siêu âm ổ bụng
Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn đốn
VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác
90%.
Tuy nhiên nó cịn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm RT.(Nguồn Nguyễn Phước Bảo Quân)
- Chụp Xquang ổ bụng
* Chụp Xquang ổ bụng khơng chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột
giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy do có dịch trong ồ bụng,
đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng. Khơng có hình liềm hơi dưới cơ hoành.

8

_____________ É
__

_____ _

* Chụp CTScanner ổ bụng tuy có độ chính xác cao nhưng khơng cần thiết,
trừ một số trường hợp khó cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe,
hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng.

4.2. Các thể lâm sàng khác
4.2.1. Thể theo diễn biến của bệnh
- Viêm phúc mạc lan toả (toàn bộ).
D o đến khám muộn, sau 48 giờ, có thể do sau đọt đau bụng đầu tiên, người
bệnh bệnh cảm thấy đỡ đau, nay đau trở lại mới đi khám bệnh; cũng có thể do
người bệnh có tiền sử đau bụng (do viêm đại tràng hoặc loét dạ d ày...), nên lúc
đầu nghĩ là đau như những lần trước và không đi khám, khi thấy tính chất đau
khác hơn hoặc khơng đỡ mới đi khám bệnh.
Tính chất: Đau, đỡ đau rồi đau lại, được gọi là khỏi đáu dối trá, loại VPM
này gọi là VPM hai thì.
Có dấu hiệu VPM tồn thể: Có cảm ứng PM, đau khắp bụng
Tồn trạng có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ (mơi khơ, lưỡi bẩn). Có trường họp
có triệu chứng nhiễm độc nặng (thường ở trẻ con và người già). Có thể dẫn đến
nhiễm khuẩn huyết.

- Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa)
Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày.
Khi khám thấy u ở hấu chậu phải, có ranh giới rõ, mềm, không di động,
đau.
Trường họp RT nằm sau hồi tràng sẽ tạo nên áp xe giữa bụng (áp xe rễ mạc
treo tiểu tràng). Trường họp RT trong tiểu khung sẽ tạo nên áp xe trong tiểu
khung, ổ áp xe có thể vỡ vào bụng ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc ba thì, vỡ ra
da tạo nên mị mủ- phân, hoặc vỡ vào các tạng lân cận (trực tràng, bàng quang).

- Đám quánh ruột thừa
Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày.

Khám thấy m ột mảnh ở vùng hố chậu phải, ranh giới không rõ, không
cứng, không mềm, không di động và khơng đau lắm.
Đám qnh RT có thể khỏi hoặc áp xe hoá.


Đây là thể VRT duy nhất không phải mổ ngay.

4.2.2. Thể lâm sàng theo

vịtrí của RT

-Viêm RT sau manh tràng
Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước không rõ ràng. Nếu các dấu hiệu
khác bị tăng quên thì chẩn đoán thường chậm (khi thành áp xe hoặc viêm phúc
mạc tồn thể mới chẩn đốn được).
Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để người bệnh nằm
nghiêng sang trái).
Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu bên phải.

- Viêm RT quanh rễ mạc treo
Do RT nằm sau hồi tràng.
Thường gặp ở người già.
RT viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non, do đó có thể có dấu
hiệu tắc ruột sớm, nếu tắc ruột và có sốt thì cần phải nghĩ đến viêm RT thể này.

- Viêm RT trong tiểu khung
Thường gặp ở nữ
Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt, khi chẩn đoán nên thăm trực tràng
hoặc âm đạo.
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung.

- Viêm RTdưới gan
Thường nhầm là viêm túi mật.

4.2.3. Thể lăm sàng theo tuổi và giới
- Ở trẻ em
Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulịy: trẻ nơn ra nước nâu đen, thể ừạng suy
sụp nhanh, mạch nhanh nhỏ, ừong khi thân nhiệt không tăng, có thể xuất huyết
dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu tồn thân rất nặng thì các dấu hiệu tại chỗ
rất nghèo nàn: đau nhẹ ở vùng hố chậu phải, phản ứng thành bụng khơng rõ. Ở
trẻ em khó chẩn đốn là cịn do một số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng giống
như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thuỳ dưới bên phải. 11

10
I


- Ở trẻ

cịnbú (nhũ nhi):

Chẩn đốn thường chậm vì trẻ chưa nói được, do đó bố mẹ khơng biết mà
đưa trẻ đi khám bệnh.
RT viêm dễ thủng: 85% thủng trước 24gỉờ.

- Ở người già: Có 2 hình thái cần chú ý
Hình thái thành u ở hấu chậu phải hoặc cạnh rốn.
Hình thái tắc ruột.
Đặc điểm ở người già là thành bụng nhẽo nên dấu hiệu phải ứng thành bụng

khó phát hiện. Hình thái u dễ lầm với u manh ừàng.

- Ở phụ nữ: c ầ n lưu ý đến viêm vịi trứng, để chẩn đốn phân biệt phải khám kỹ,
đau thường ở vùng hạ vị, hoặc đau cả hai hố chậu, có khí hư nhiều, hoặc có tiền
sử bệnh da liễu.
- Ở phụ nữ mang thai: VRT ờ phụ nữ mang thai có đặc điểm:
Ruột thừa viêm dễ vỡ thành viêm phúc mạc tồn thể, ít khi thành áp xe
hoặc đám qnh RT.
Chẩn đốn khó do tử cung to, do đó, hoặc để người bệnh nằm nghiêng
sang trái để lộ hố chậu phải khi khám, hoặc để người bệnh nằm ngừa nhưng
dùng tay đẩy tử cung từ trái sang phải, người bệnh sẽ thấy đau ờ hố chậu phải.
Mổ có thể làm sẩy thai hoặc đẻ non.

5. Biến chứng
5.1. Viêm phúc mạc tồn bộ
- D o RT viêm mủ khơng được điều trị kịp thời, RT vỡ mủ chảy vào ổ
bụng. Người bệnh sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, đau đầu, đau khắp ổ bụng, bí trung
đại tiện, trướng bụng do liệt ruột, phản ứng cả khắp ổ bụng.
- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ RT, dẫn lưu ổ bụng.

5.2. Ảp-xe ruột thừa
-R T bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm
hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng. Người bệnh vẫn đau hố chậu
phải và sốt cao, sờ hố chậu phải có một khối khơng di động, mặt nhẵn, ấn căng
đau. Xét nghiệm bạch cầu tăng cao.
11


- X ử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ
áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.

5.3.

Đámquánh ruột thừa
-R T bị viêm nhưng do sức đề kháng tốt và do người bệnh dùng kháng

sinh nên viêm ít, sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt. Người bệnh đau và
sốt giảm, hố chậu phải có khối chắc, khơng di động, ấn đau ít.
- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không
rõ.
- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu chỉ diều trị kháng
sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển
thành áp xe hóa thì phẫu thuật tháo mủ. Xét nghiệm bạch cầu giảm, dần trở lại
bình thường.

6. Điều tri
6.1. Khi cịn chưa chẩn đốn chắc chắn là VRT thì:
+ Khơng cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh.
+ Không cho dùng thuốc giảm đau.
+ Không thụt tháo phân cho người bệnh.

6.2. Khi có chẩn đoản xác định viêm ruột thừa
Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, có thể mổ mở hay mổ nội
soi ổ bụng.
- Viêm ruột thừa cấp: cắt RT, vùi gốc.
- Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt RT, có dẫn lưu hay
khơng dẫn lưu.
- V iêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiểu khung: cắt R T , dẫn
lưu.
-Á p-xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là

chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt RT.
- Đám qnh ruột thừa: khơng có chi định mổ cấp cứu, theo dõi sát
người bệnh và có thể hẹn mổ chương trình 3 tháng sau.

12


6.2.1.

Phẫuthuật

mổ

mở

- Đường rạch: Nếu chắc chắn là VPMRT có thể mổ theo đường trắng bên
phải. Nếu không chắc chắn là VPMRT thì mở đường trắng giữa trên và dưới rốn
nhỏ, nếu thấy mủ thối và VPMRT thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hóa
hay bã thức ăn, hay dịch khơng thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng
để lau rửa. Tìm RT và cắt RT.
- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
6.2.2. Phẫu thuât nơi soi điều tri viêm rt thừa
•

•

t

I

* Thế giới
Năm 1996 Fabiani p và cộng sự ở Cộng hòa Pháp nghiên cửu cắt RT nội soi
trong trường hợp VPMRT, đã nhận thấy những ưu việt so với mổ mờ, tác giả nhận
xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng
quan sát và rửa ổ bụng tốt, người bệnh chóng khỏi sau mổ.
* Việt Nam
Theo tác giả Đỗ Minh Đại từ những năm 2000 tác giả đã áp dụng PTNS
ruột thừa, xử trí thành công 96% bằng phẫu thuật nội soi.
Trong những năm gần đây PTNS phát triển mạnh, đã có nhiều báo cáo về
PTNS trong điều trị VRT.
7. Chăm sóc ngưịi bệnh viêm ruột thừa
7.1. Nhận định tình trạng người bệnh
7.1.1. Trước phẫu thuật
- Tồn trạng: Xem có hội chứng nhiễm trùng không?
+ Tinh thần tỉnh táo hay mệt mỏi?
+ Vẻ mặt có hốc hác, mơi có khơ, lưỡi có bẩn khơng?
+ Sốt nhẹ hay sốt cao?
+ Nước tiểu có vàng khơng?
+ Bạch càu có tăng khơng?

- Cơ năng và thực thể:
+ Đau bụng: đau từ khi nào? đau ở vị trí nào? đau âm ỉ hay đau dữ dội? đau
liên tục hay đau thành từng cơn?
13


+ Người bệnh có nơn hay khơng, nếu có thì nơn nhiều hay ít?
+ Hỏi người bệnh có bí trung tiện khơng?
- Người bệnh có chán ăn, có đầy bụng không?
- Bụng xẹp hay trướng?

- Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?
- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh?
7.1.2.

Sauphẫu thuật
-

Dấu hiệu sinh tồn: cần xem người bệnh có cịn sốt, mạch có nhanh khơng?

- v ết mổ: người bệnh có đau vết mổ khơng? xem vết mổ có bị chảy máu, có
bị nhiễm khuẩn khơng? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến
chứng. Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc thứ 4 người
bệnh sẽ đau vết mổ.
- Lưu thơng tiêu hố: người bệnh đã trung tiện chưa? có nơn khơng? có đau
bụng khơng?
- Dinh dưỡng: người bệnh đã ăn được gĩ? ăn có ngon miệng khơns?
- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng, cần phải nhận định
ống dẫn lưu xem ống dẫn lưu được đặt ờ đâu ra (đặt ở ổ áp xe trong trường hợp
dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa, đặt ữong ổ phúc mạc nếu mổ VPMRT hoặc dẫn lưu
manh tràng trong trường họp mổ RT mà có hoại tử gốc khơng khâu buộc được)?
Số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?
- Tư tưởng, hồn cảnh kinh tế gia đình người bệnh.
7.2. Chẩn đốn và can thiệp điều dưỡng

7.2.1. Sau phẫu thuật
7.2.1.1. Đối với trường hợp mổ VRT cấp chưa có biển chứng
+ Nguy cơ rối loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hồn
-

Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh khơng bị rối loạn dấu hiệu sinh tồn

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật
người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60
phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày
14


tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau
phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor.
+ Chăm sóc tư thế nằm: phần nhiều mổ VRT cấp được vô cảm bằng
phương pháp gây tê tuỷ sống, trong trường hợp mổ nội soi ruột thừa thường gây
mê nội khí quản vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng
tư thế sau mổ.
- Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh tránh được các biến chứng của gây
mê, gây tê tuỷ sống.
- Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến
chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái. Nếu khơng nơn thì 6-8
giờ cho người bệnh ăn nhẹ.
+ Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật:
- Can thiệp điều dưỡng: Phát hiện sớm nguy cơ chảy máu.
- Chăm sóc về tuần hồn: theo dõi xem mạch có đập đều hay khơng đều, số
lần.
Mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu. Nếu trong quá
trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt
thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật, cần phải báo cáo ngay với thày
thuốc. Với gây tê tuỷ sống có thể bị hạ huyết áp, vì vậy cần theo dõi sát.
- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5°c
đến l°c . Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng
- nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng. Trường hợp này cần chườm mát

vùng cổ, nách, bẹn, cời bỏ bớt quần áo, báo cáo thày thuốc dùng thuốc hạ sốt.
Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng. Trường hợp này phải ngừng
truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh.
+ Nguy cơ dính ruột sau mổ:
- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ dính ruột
- Chăm sóc vận động
Cho người bệnh vận động sớm khi có đủ điều kiện.
15


Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế.
Ngày thứ hai cho ngồi dậy và dìu đi lại.
+ Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ:
- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ nhiễm trùng
- Chăm sóc vết mổ: Thay băng đúng quy trình kỹ thuật. Nếu vết mổ tiến
triển tốt thì khơng cần thay băng hàng ngày hoặc 2 ngày thay băng một lần cắt
chỉ sau 7 ngày. Nếu người bệnh mổ nội soi viêm ruột thừa điều dưỡng chú ý tình
trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai.
+ Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng.
- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ thiếu hụt
- Chăm sóc về dinh dưỡng: Sau 6-8 giờ mà người bệnh không nôn thì cho
uống nước đường, sữa. Khi có nhu động ruột, cho người bệnh ăn cháo, súp trong
vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường.
7.2.1.2.Trườnghợp mổ R T

cóbiến chứng (thường do R T

phúc mạc)
* N guy cơ tắc ống dẫn lưu
- Can thiệp điều dưỡng:

+ Chăm sóc tư thế nằm của người bệnh: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư
thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thốt ra được dễ dàng.
+ Chăm sóc ống dẫn lưu
- Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vơ khuẩn hoặc chai vơ khuẩn
có đựng dung dịch sát khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được
dễ dàng tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
- Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra
ngồi. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi. Nếu
ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu, cần báo cáo ngay với thầy thuốc.
- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng
dịch dẫn lưu hằng ngày.

16


Nếu ống dẫn lưu để phịng ngừa thì thường được rút khi người bệnh có
trung tiện, muộn nhất là sau 48 - 72 giờ.
Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe RT: rút chậm hơn. Khi có chỉ định rút thì rút từ
từ, mỗi ngày rút bớt 1 - 2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết) thì có thể rút bỏ
hẳn.
+ Chăm sóc vết mổ
Nếu vết mổ nhiễm trùng: cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng (đối
với trường hợp mổ VRT cấp đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm khuẩn).
Nếu vết mổ không khâu da, điều dưỡng thay băng hằng ngày khi vết mổ có tổ
chức hạt phát triển tốt (khơng có mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm mậu): cần.báo t e y éir
,

,

.

v

Ịm ươNG í Ạ* HỌC OIEŨ 0ƯƠN6

thầy thuốc để khâu da thì hai.
+ Nguy cơ thiêu hụt dinh dưỡng:
Can thiệp điều dưỡng: giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng- Hướng dẫn chăm sóc người bệnh. Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng
bằng đường tĩnh mạch.
- Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống, sau đó cho ăn từ
lỏng tới đặc.
7.2.1.3.Theo dõi

biểnchứng sau mổ của VRT và VPMRT

+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ
những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường họp cắt RT
sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn người bệnh có hội chứng
mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngồi tính chất của
máu là màu hồng đơi khi có dây máu.
+ Chảy máu ở thành bụng: gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiềm
trùng vết mổ, toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.
+ Viêm phúc mạc sau mổ:
- Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa
thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đơi khi có hội chứng tắc ruột
hoặc bán tắc ruột, nếu cịn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoăc dịch tiên hố ọhảv qua
X

.,

..

THƯỜNS »AI HỌC ĐIỀÙ DƯƠNG

Ơng đó ra ngoài.

■* OỊNH

17

V IỆ N


- Viêm phúc mạc toàn thể: do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra
hoặc bục gốc RT, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng người bệnh có hội chứng
viêm phúc mạc rõ.
+ Rị manh tràng: manh tràng rị dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hố
và phân trực tiếp rị ra ngồi khơng gây nên biến chứng VPM khu trú hay toàn
thể.
+ Nhiễm trùng thành bụng: v ết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm người bệnh
luôn thấy vết mổ căng đau.
+ Áp xe thành bụng: khám thấy một khối tròn căng đẩy vết mổ phồng lên,
sưng, nóng, đỏ, đau.
+ Tốc thành bụng: gây lòi ruột.
- Đối với trường hợp đám quánh RT: khi người bệnh ra viện, hướng dẫn
cho người bệnh trong q trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải
đến viện khám lại ngay.
8. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh
- Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ.

- Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục. Hướng dẫn người
bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện. Khi có các
dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến Bệnh viện ngay.
- Giáo dục cộng đồng hiểu biết về bệnh VRT cấp để đến Bệnh viện điều
trị sớm.
9. Đánh giá
- Người bệnh tiến triển tốt, được chăm sóc tốt sau phẫu thuật.
- Khơng có nhiễm khuẩn vết mổ.
- Sức khỏe nhanh chóng hồi phục.

18


Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
Khoa: Ngoại Tổng Hợp

Chương 2

Buồng : số 5

KẾ HOẠCH
CHĂM SĨC
•
I. H ành chính

Họ và tên người bệnh: DIÊM THỊ NHÀN Tuổi: 35 Giới: Nữ Mã YT: 8375
Địa chỉ: Hương Mai - Việt Yên - Bắc Giang
Nghề nghiệp: Nông dân
Ngày giờ vào viện: 20h ngày 25/03/2015
II. Chăm sóc n gu ịi bệnh hậu phẫu giờ thứ 12 nội soi ruột thừa do viêm

ruột thừa cấp.

Ngày
tháng

1.Nguy cơ

Lập kế
hoạch
chẫm sóc
Giảm nguy

Thưc hiên kế
Đánh
hoạch cham
giá
sóc
- 7h 45 phút

rối loạn

cơ rối loạn:

đo dấu hiệu

tỉnh, tiếp xúc được

DHST do

- Truyền

sinh tồn.

- Thể trạng: BM3=

chảy máu

dịch theo y

- 8h truyền

20,5

trong phẫu

lệnh

500ml

- Da và niêm mạc:

thuật.

- Theo dõi

Ringerlactat

da không xanh,

DHST: 6h

tốc độ 60

niêm mạc hồng

đầu sau mổ

giọưphút

- DHST: M: 78

theo dõi

- 8h30 truyền

lần/phút,

DHST lh/1,

500ml

T°: 37°5, HA:

18h sau

Natriclorid

110/70 mmHg,

theo dõi

9% tốc độ 50

NT: 20 lần/phút

DHST 3h/l

giọt/phút

Nhận
^ * định
*
Điêu duỡng

26/03/ * Toàn trạng
2015 - Tinh thần: NB

Chẩn đoán
Điều dưõng

* Cơ năng:

2.NB

- Giup

- 8h30 tiêm

+ Đau: NB đau

không ngủ

người bệnh

Felden0,02g

nhiều tại vết mổ.

được do

ngủ được

X

19

1 ống (TB )


nôn

đối môi

cho NB:

X 1 lọ truyên

+ Dinh dưỡng: NB

trường sống

+Tư thế

TM

được ni dưỡng

nằm.

- ChoNB

qua đường TM

+Thuốc

nằm phịng

ngồi ra uống thêm

giảm đau.

yên tĩnh, nghỉ

1

sữa
+Tiểu tiện: NB

rp A

/\

+
Tập vận

động

ngơi tại
giường.

đang có sonde

- 9h cho NB

Niệu đạo - Bàng

nằm ở tư thế

quang, số lượng

thoải mái.

500ml/5h, nước

-1 Oh truyền

tiểu màu vàng

lOOml

nhạt.

- 9h30 phút,

+ Vận động: NB

hướng dẫn

chưa vận động

NB tập vận
động nhẹ

* Thực thể:

3. Người

Hướng dẫn

+ VỊ trí vết mổ:

bệnh vệ

người bệnh, nhàng tại

VM phía trên rốn

sinh kém do người nhà

giường.

lcm (Trocard 10),

khơng tự vệ giúp người

- 9h cho NB

khâu 2 mũi, VM

sinh được

bệnh vệ

nằm ở tư thế

hạ sườn phải

sinh cá

thoải mái

0,5cm(Trocard 5)

nhân hàng

9h30 phút,

khâu 1 mũi, VM

ngày

hướng dẫn

hạ sườn ừái

NB tập vận

0,5cm(trocad 5)

động nhẹ

khâu 1 mũi. vết

nhàng khi có

mổ khơ, khơng có

thể.
- TD và c s

- 9h v s bộ

vết mổ không sưng sóc sonde

sonde niệu

phận sinh

niệu đạo -

đạo - bàng

dục.

băng bằng băng vô bàng quang

quang.

- Sonde niệu

khuẩn.

+ TD số

đạo - bàng

dịch thấm băng,
nề tấy đỏ, được

4. Chăm

20