Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THÚY LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI
KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THÚY LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI
KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019
Ngành: Cử nhân điều dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
TTƯT.THS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH - 2019


LỜI CẢM ƠN

Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại
học và tồn thể các bộ mơn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện
cho tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TTƯT.Ths.BSCKI. Trần Việt Tiến- Trưởng phịng
Đào tạo Đại học, Phó trưởng khoa Y học lâm sàng, người thầy đã bỏ nhiều cơng sức
hướng dẫn nhiệt tình, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi
thực hiện chuyên đề này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác
sĩ và Điều dưỡng viên của khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến các thầy, cô trong hội đồng đã thông qua
chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tơi những ý kiến
q báu giúp tơi hồn thành tốt chun đề.
Cuối cùng tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè,…những
người đã luôn cổ vũ, động viện và ủng hộ trong q trình tơi thực hiện chun đề.

Nam Định, ngày 18 tháng 06 năm 2019
Tác giả

Đào Thúy Liên


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Chương I: ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chương II: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ......................................................... 3
1. Cở sở lý luận ........................................................................................................ 3
1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa ..................................... 3
1.2. Nguyên nhân .................................................................................................. 5
1.3. Triệu chứng .................................................................................................... 5
1.4. Diễn biến ........................................................................................................ 8
1.5. Điều trị ........................................................................................................... 9
2. Cở sở lý luận ........................................................................................................ 9
2.1. Điều trị phẫu thuật .......................................................................................... 9
2.2. Trên thế giới ................................................................................................. 11
2.3. Ở Việt Nam .................................................................................................. 12
2.4. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp............... 13
2.5. Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ruột thừa có biến chứng ............................ 14
2.6. Giáo dục sức khỏe ........................................................................................ 16
Chương III: LIÊN HỆ THỰC TIỄN .......................................................................... 18
1. Thông tin chung ................................................................................................. 18
1.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định ............................................................... 18
1.2. Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định ............................ 19
2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019 ............................... 19
2.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ..................................................... 19
2.3. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định............................................. 21
2.4. Đánh giá tình trạng người bệnh sau chăm sóc phẫu thuật viêm ruột thừa cấp
tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. .............................. 23

3. Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được .............................................. 25
3.1. Ưu điểm ....................................................................................................... 25
3.2. Hạn chế ........................................................................................................ 25
3.3. Nguyên nhân chưa làm được ........................................................................ 25
Chương IV: KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI ................... 27
1. Đối với bệnh viện ............................................................................................... 27
2. Đối với khoa, phòng ........................................................................................... 27
3. Đối với điều dưỡng của khoa .............................................................................. 28
Chương V: KẾT LUẬN............................................................................................. 29
1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019................................ 29
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam
Định ....................................................................................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu .............................................. 19
Bảng 2.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu .......... 20
Bảng 2.3: Đặc điểm về đau sau mổ của đối tượng nghiên cứu................................ 23
Bảng 2.4: Đặc điểm về thời gian trung tiện của đối tượng nghiên cứu ................... 24
Bảng 2.5: Đặc điểm về sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu ................................ 24


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1. Giải phẫu ruột thừa...................................................................................3
Hình 2.2. Ruột thừa bị viêm .....................................................................................4
Hình 2.3. Vị trí đau bụng viêm ruột thừa cấp ...........................................................6
Hình 2.4. Điểm đau Mc- Burney ..............................................................................6
Hình 2.5. Viêm ruột thừa cấp trên siêu âm ...............................................................7
Hình 2.6. Viêm ruột thừa cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính ....................................7
Hình 2.7. Mổ mở viêm ruột thừa cấp ..................................................................... 10
Hình 2.8. Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp ................................................................ 11
Hình 3.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định ......................................................... 18


Chương I
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XIX, Pitz R giáo
sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của viêm
ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị
đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa cấp.
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh hay gặp nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa.
Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100.000 dân. Tại Hoa Kỳ
khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa cấp. Ở Việt Nam, theo Tôn
Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980- 1984, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% mổ cấp
cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi,
tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng
khơng hiếm gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở
người già tỷ lệ này là 1/1.[4]
Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần
đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấp tại bệnh
viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996) nghiên cứu trong
10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Việt Nam tuy chưa có thống kê đầy
đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974- 1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm

ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa
ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói
chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít
gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi. [8]
Viêm ruột thừa cấp có bệnh cảnh rất đa dạng, khơng có triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng đặc hiệu, thay đổi tùy theo từng người bệnh nên có thể nhầm với những
bệnh khác, dẫn đến chẩn đoán sai hay muộn. Cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa trước
bất cứ người bệnh nào đến khám do đau bụng. Chẩn đoán viêm ruột thừa cho tới nay
vẫn phải chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các phương pháp cận lâm
sàng chỉ có tác dụng tham khảo. Theo nghiên cứu mới nhất thì viêm ruột thừa cấp khi
đã xảy ra, khơng có biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa. Sau phẫu
thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết người bệnh đều hồi phục rất nhanh. Nhưng nếu trì hỗn,

1


ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm trí có thể tử vong.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị
phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh
sau phẫu thuật viêm ruột thừa cịn rất ít. Người Điều dưỡng ngồi việc chăm sóc tốt
cho người bệnh cịn phải tun truyền, giáo dục trong cộng đồng về cách phát hiện
sớm bệnh viêm ruột thừa trước các trường hợp đau bụng vùng hố chậu phải để hạ thấp
tỷ lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt
hơn những người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, tôi tiến hành nghiên cứu
chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp
tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định” với hai mục tiêu sau:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa
Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Nam Định

2


Chương II
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. Cở sở lý luận
1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa
1.1.1. Giải phẫu [13]
1.1.1.1. Vị trí: Ruột thừa là một ống hẹp hình con giun đũa, tách ra từ thành sau
trong của manh tràng, nơi tập trung của 3 dải cơ dọc. Nó có thể nằm ở một trong số
nhiều vị trí sau:
- Sau manh tràng và phần dưới đại tràng lớn.
- Nằm trong tiểu khung, ở nữ có thể nằm sát vịi trứng và buồng trứng phải.
- Nằm dưới manh tràng.
- Nằm trước hoặc sau đoạn tận cùng của hồi tràng.

Hình 2.1. Giải phẫu ruột thừa
1.1.1.2. Cấu tạo
- Chiều dài ruột thừa biến đổi từ 2- 20cm, trung bình là 9cm. Ruột thừa dài hơn
ở trẻ em và có thể teo nhỏ hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên. Ruột thừa nối với
mạc treo hồi tràng bằng một mạc treo ruột thừa.
- Lòng ruột thừa nhỏ và được mở vào manh tràng bằng một lỗ nhỏ gọi là lỗ ruột
thừa, lỗ nằm ở dưới và hơi sau lỗ hồi tràng.
1.1.1.3. Mạch nuôi ruột thừa: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động
mạch hồi đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa. Động mạch đi đến
đỉnh ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạch treo.
3

1.1.2. Giải phẫu bệnh [3],[13]
Tùy theo diễn biến của bệnh có các thể viêm ruột thừa cấp sau:
1.1.2.1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết
- Kích thước ruột thừa bình thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn
bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi thể thấy ngấm tế
bào viêm ở thành ruột thừa nhưng khơng có áp xe.
- Khơng có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong, vơ trùng.
1.1.2.2. Viêm ruột thừa mủ
- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài. Trong
lịng có mủ thối, có những ổ lt nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa.
- Khi áp lực trong lịng ruột thừa căng, dịch thốt ra ngồi ổ bụng màu đục
khơng thối, cấy khơng có vi khuẩn.
1.1.2.3. Viêm ruột thừa hoại thư
- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Vi thể thấy phá
hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa.
- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đơi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng.
1.1.2.4. Viêm ruột thừa thủng
- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa.
- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú.

Hình 2.2. Ruột thừa bị viêm
4


1.1.3. Sinh lý ruột thừa
- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích khơng có chức năng,
nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham
gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
- Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20- 30 tuổi, sau

đó thối triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch
lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại. [1], [2]
1.2. Nguyên nhân [13]
1.2.1. Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau
- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng
ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập ống gốc ruột thừa, hoặc do phì đại
quá mức của các nang lympho.
- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng.
1.2.2. Nhiễm trùng ruột thừa
- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.
- Nhiễm trùng ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng
nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng…tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp
1.2.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch
máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram (-), gây tắc mạch hoặc có thể tắc
mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa.[7]
1.3. Triệu chứng [13]
1.3.1. Thế điển hình
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng vùng hố chậu phải: đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp
người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa. Nếu
người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng.
Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó
mới đau khu trú xuống hố chậu phải.

5

Hình 2.3. Vị trí đau bụng viêm ruột thừa cấp
- Rối loạn tiêu hóa
+ Nơn hoặc buồn nơn
+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn bụng xẹp đi di động theo nhịp thở
- Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải
các cơ co chống lại tay thầy thuốc khám.
- Điểm Mc- Burney đau chói: là điểm giữa các đường nối từ gai chậu trước trên
bên phải tới rốn.

Hình 2.4. Điểm đau Mc- Burney
- Dấu hiệu Rowsing: đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái.
- Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải
người bệnh đã cảm thấy đau
- Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường
hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.
1.3.1.3. Triệu chứng tồn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:
- Mệt mỏi, chán ăn.
- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
6


- Có sốt nhẹ 37,50C đến 38,50C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp
vỡ hoặc đã vỡ.
- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh. Sốt
cao, nhiễm trùng- nhiễm độc nặng.
1.3.1.4. Cận lâm sàng
- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy - máu đông
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30%

trường hợp số bạch cầu không tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>80%).
- Siêu âm: Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

Hình 2.5. Viêm ruột thừa cấp trên siêu âm
- Chụp cắt lớp vi tính: thấy ruột thừa viêm, có dịch quanh ruột thừa [3], [6]

Hình 2.6. Viêm ruột thừa cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính
1.3.2. Các thể lâm sàng khác [3], [13]
1.3.2.1. Thể theo vị trí
- Viêm ruột thừa sau manh tràng
- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo
7


- Viêm ruột thừa dưới gan
- Viêm ruột thừa trong tiểu khung
1.3.2.2. Thể theo cơ địa
- Trẻ em còn bú: hiếm gặp
- Viêm ruột thừa ở trẻ em
- Viêm ruột thừa ở người già: thường chẩn đốn khó khăn
- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
1.4.2.3. Thể theo diễn biến
- Viêm ruột thừa diễn biễn nhanh
- Viêm ruột thừa thể hoại thư
- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc
1.4. Diễn biến [13]
1.4.1. Đám quánh ruột thừa
- Ruột thừa bị viêm, nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh
dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng

lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải.
- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ vùng hố chậu phải.
- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ.
- Đây là trường hợp duy nhất không phải phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng
sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành
áp xe hóa thì phẫu thuật tháo mủ
1.4.2. Áp xe ruột thừa
- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc
lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải.
- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm.
- Xử trí: phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngồi phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe
dưới hướng dẫn của siêu âm.
1.43. Viêm phúc mạc toàn thể
- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào
ổ bụng gây viêm phúc mạc tồn thể đây là biến chứng nặng.
- Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng.

8


1.5. Điều trị
1.5.1. Khi cịn chưa chẩn đốn chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:
- Khơng cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh.
- Không cho dùng thuốc giảm đau.
- Không thụt tháo phân cho người bệnh
1.5.2. Khi đã chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp
Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, có thể
mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng.
1.5.2.1. Phẫu thuật mổ mở
- Đường rạch: Nếu chắc chắn là viêm phúc mạc ruột thừa có thể mổ theo đường

trắng bên phải. Nếu không chắc chắn là viêm phúc mạc ruột thừa thì mở đường trắng
giữa trên và dưới rốn nhỏ, nếu thấy mủ thối và viêm phúc mạc ruột thừa thì rạch
xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, hay dịch khơng thối thì rạch lên
trên, đường rạch phải đủ rộng để lau rửa. Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa.
- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
1.5.2.2. Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp
Tại nước ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào
tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng rộng rãi.
Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính những ưu điểm như: phẫu
thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng quan sát và rửa ổ
bụng tốt, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có
tính thẩm mỹ cao. [11], [12]
2. Cở sở lý luận
2.1. Điều trị phẫu thuật
Viêm ruột thừa để lâu sẽ khiến cho ruột thừa có thể bị vỡ hay áp xe ruột thừa,
mủ tràn ra bên trong bụng… làm cho vấn đề điều trị cũng trở lên phức tạp hơn; chưa
kể đến việc có thể dẫn đến nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng. Chính vì thế, ngay
khi có dấu hiệu của bệnh viêm ruột thừa không được tự điều trị tại nhà, cần tới ngay
bệnh viện để khám và điều trị sớm. Phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh viêm ruột
thừa là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ phần ruột thừa bị viêm và có thể phẫu thuật bằng 2
phương pháp: mổ mở hoặc mổ nội soi.

9


Mổ mở là phương pháp điều trị truyền thống của căn bệnh này. Trong phương
pháp này, bác sĩ phẫu thuật sẽ thực hiện một vết rạch da 5cm ở vùng bụng phía dưới
bên phải để bộc lộ ruột thừa bị viêm. Khi vết rạch đã mổ khoang bụng và xác định
được vị trí của ruột thừa, bác sĩ sẽ sử dụng dụng cụ phẫu thuật để cắt bỏ ruột thừa và
các mô bị tổn thương xung quanh. Bác sĩ phẫu thuật sẽ kiểm tra kỹ ở khu vực ruột

thừa vừa cắt bỏ và khơng có dấu hiệu nào cho thấy các mô xung quanh bị hư hỏng
hoặc bị nhiễm trùng, thì sẽ đóng vết mổ.

Hình 2.7. Mổ mở viêm ruột thừa cấp
Mổ nội soi là phương pháp điều trị mới, hiện đại và được ưa chuộng hơn. Với
phương pháp này, bác sĩ phẫu thuật sẽ có những vết rạch nhỏ khoảng 0,5- 1cm trên
bụng. Qua đó, bác sĩ sẽ đặt các kênh thao tác để thực hiện việc cắt ruột thừa trước tiên
sẽ tạo khoang làm việc bằng cách bơm khí cacbonic vào ổ bụng, việc truyền dẫn hình
ảnh trong quá trình phẫu thuật được thực hiện qua 1 camera chuyên dụng. Camera sẽ
hiển thị hình ảnh lên màn hình kết nối, cho phép bác sĩ phẫu thuật quan sát bên trong ổ
bụng để thực hiện cắt bỏ ruột thừa. [5]

10


Hình 2.8. Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp
Cả 2 phương pháp là những thủ thuật tốt nhưng hiện nay phẫu thuật nội soi
được áp dụng nhiều hơn vì thời gian phục hồi nhanh, người bệnh ít đau, thẩm mỹ hơn.
Tuy nhiên có những trường hợp như khi ruột thừa đã vỡ, bệnh tiến triển nặng hơn thì
phẫu thuật nội soi khơng có tác dụng gì, phẫu thuật mở lại là phương pháp phù
hợp nhất.
Ở cả 2 phương pháp phẫu thuật, ruột thừa bị cắt bỏ sẽ được chuyển tới khoa
Giải phẫu bệnh để kiểm tra xem có dấu hiệu của ung thư hay khơng. Đây là một biện
pháp phịng ngừa mặc dù rất hiếm khi xảy ra.
2.2. Trên thế giới
- Ngày 18/06/1986, Pitz R- giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên báo
cáo trước hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu
quả của nó. Ơng đặt tên cho bệnh là viêm ruột thừa cấp và đề xuất các phương pháp
chẩn đốn, điều trị sớm và chăm sóc hiệu quả.
- Ngay sau đó, Charles McBurney đã mơ tả hình ảnh viêm ruột thừa cấp tạo

điều kiện chẩn đoán sớm trước khi vỡ ruột thừa. Đường tách cơ Mc- Burney trở thành
đường rạch thông rạch thông thường để cắt ruột thừa
- Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud (1883). Ông cắt ruột thừa sau phúc
mạc, phẫu thuật ruột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa. Sau đó là
Krolin ở Đức (1884), Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)
- Năm 1890, viêm ruột thừa cấp được công nhận tại Hội nghị các nhà khoa học
Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó.

11


- Năm 1983, Kurt Semm, một bác sĩ sản khoa, khi thực hiện nội soi thám sát ổ
bụng đã tiến hành cắt ruột thừa lần đầu tiên thành công với một kính soi trực tiếp có độ
phóng đại 2-6 lần.
- Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp với
sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử. Từ đó, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phát
triển nhanh chóng trên tồn thế giới. [10]
2.3. Ở Việt Nam
Năm 2013, trong nghiên cứu “Khảo sát cơng tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột
thừa viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế” và kết quả chăm
sóc: [9]
- Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi <30 chiếm
42,8%; CBCNV và sinh viên chiếm 68,6%.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau phẫu thuật có vai trị quan trọng trong phát
hiện các tai biến và biến chứng của phẫu thuật: các chỉ số về mạch sau phẫu thuật cho
thấy 35 trường hợp (100%) có chỉ số bình thường : số người bệnh được theo dõi dấu
hiệu sinh tồn <24h đến >72h chiếm 100%.
- Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng.
- Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h-24h chiếm đa số với 71,4%;
chế độ vận động trước 12h chiếm 57,1%.

- Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 01
lần/ngày có 32 trường hợp (91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường
hợp (100%)
- Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp nhiễm trùng (2,9%); 34 trường hợp khơng
nhiễm trùng (97,1%)
- Tình trạng đau sau mổ: Trong vịng 24h là 100% có 18 trường hợp đau nhiều
(51,4%), >72h số người bệnh không đau là 30 (85,7%), khơng có trường hợp nào
đau nhiều.
- Thời gian trung tiện sau mổ: 100% người bệnh đều trung tiện trong vòng 02
ngày sau mổ.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,1 ngày.
- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%.

12


- Sự hài lịng của người bệnh: có 28,6% người bệnh khơng hài lịng; 71,4%
người bệnh hài lịng.
Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt
trong q trình chăm sóc người bệnh sau mổ:
- Chỉ định phẫu thuật đúng
- Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật
- Thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi, chăm sóc tốt sau phẫu
thuật để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng góp phần quan trọng vào kết quả
điều trị.
- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh trong
24h đầu sau phẫu thuật để can thiệp kịp thời.
- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh.
- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để họ có thời gian
chăm sóc tồn diện hơn.

- Nâng cao trình độ chun mơn điều dưỡng trẻ tuổi.
2.4. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp [13]
2.4.1. Tại phịng hồi tỉnh
Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai
đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải:
- Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình khoảng 300 C
- Đặt người bệnh nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu.
- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch cịn chảy khơng.
- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người
bệnh 1giờ/lần trong vòng 6-12h đầu.
- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của người bệnh.
- Khi chuyển người bệnh về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và
ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc.
2.4.2. Theo dõi 24h đầu
- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh
- Cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp.
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần.
- Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng.
13


- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị.
- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số
lượng, tính chất).
- Tập cho người bệnh vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế.
- Làm các xét nghiệm theo y lệnh.
2.4.3. Theo dõi hội chứng nội soi
- Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch
và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, huyết áp hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri
và Clo giảm.

- Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
2.4.4. Theo dõi các ngày sau:
2.4.4.1. Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt, hai ngày thay băng một lần; cắt
chỉ sau 7 ngày.
2.4.4.2. Chăm sóc dinh dưỡng:
- Sau 6-8 giờ đầu người bệnh khơng nơn thì cho uống nước, sữa
- Khi có nhu động ruột cho người bệnh ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau
đó cho ăn uống bình thường.
2.4.4.3. Chăm sóc vận động: Cho người bệnh vận động sớm khi đủ các điều kiện:
- Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế.
- Ngày thứ hai cho ngồi dạy, đi lại có người trợ giúp.
2.5. Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ruột thừa có biến chứng
Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để
dịch thốt ra được dễ dàng.
2.5.1. Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu
- Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vơ khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn
ngược dịng.
- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên ống dẫn lưu
- Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài.
- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu: Điều dưỡng báo cáo ngay
cho thầy thuốc.
- Thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu hàng ngày.
14


- Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày.
- Rút ống dẫn lưu: Trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa thường rút chậm
hơn, khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1-2cm đến khi dịch ra trong thì
có thể rút bỏ hẳn.

2.5.2 Chăm sóc vết mổ
- Đối với vết mổ nhiễm trùng:
+ Cắt chỉ sớm, tách vết mổ tháo dịch
+ Thay băng vô khuẩn hàng ngày
+ Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da: Thay băng vô khuẩn hàng
ngày; theo khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt ( khơng có mủ, nề đỏ, dễ chảy rớm
máu ) cần báo cho thầy thuốc để khâu vết mổ thì hai.
2.5.3. Chăm sóc dinh dưỡng
Khi người bệnh chưa có nhu động ruột ni dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi
người bệnh có nhu động ruột cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng đến đặc.
2.5.4. Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp
2.5.4.1. Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa,
hoặc chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau, chảy máu từ
mạch của mạc nối lớn.
- Triệu chứng: người bệnh có hội chứng mất máu
+ Thở nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Đau bụng, mạch nhanh, huyết áp hạ (chảy máu nặng). Lưu ý người bệnh
có tiền sử cao huyết áp.
+ Nếu người bệnh có ống dẫn lưu thì dịch qua dẫn lưu đỏ hồng hoặc có
dây máu.
+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm.
- Xử trí:
+ Giữ đường truyền thật tốt.
+ Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
+ Thực hiện truyền máu theo y lệnh
+ Theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
2.5.4.2. Viêm phúc mạc sau phẫu thuật: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe
vỡ hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng.
15

- Triệu chứng: người bệnh có hội chứng nhiễm khuẩn:
+ Sốt cao 3805 - 390, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Da, niêm mạc nhợt.
+ Mạch nhanh, huyết áp hạ.
- Xử trí:
+ Hạ sốt
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 2h một lần
+ Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn dịch dẫn lưu.
+ Báo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị.
2.5.4.3. Rị manh tràng: Manh tràng rị dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu
hóa và phân trực tiếp rị ra ngồi
- Triệu chứng:
+ Có phân hoặc dịch tiêu hóa chảy ra ngoài qua ống dẫn lưu ( Số lượng, tính
chất của dịch )
- Xử trí:
+ Chăm sóc ống dẫn lưu;
+ Theo dõi số lượng dịch qua dẫn lưu
+ Chăm sóc dinh dưỡng
+ Thực hiện y lệnh điều trị
2.6. Giáo dục sức khỏe
- Trong thời gian bệnh nhân nằm viện:
+ Chế độ dinh dưỡng: Hướng dẫn gia đình cho người bệnh ăn thức ăn lỏng
dễ tiêu giàu dinh dưỡng, hạn chế chất xơ, tránh gây rối loạn tiêu hóa.
+ Tránh táo bón cho người bệnh bằng cách cho người bệnh tập vận động
sớm sau phẫu thuật, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng
cường uống nước vì nếu người bệnh bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ
chảy máu.
+ Giải thích rõ cho người bệnh hiểu mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và
dặn người bệnh không được tự ý rút ống, giừ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ đặc biệt là

khu vực có ống dẫn lưu.

16


+ Hướng dẫn người bệnh và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay
với nhân viên y tế để xử trí kịp thời ( Dịch qua ống dẫn lưu tăng lên số lượng lớn, màu
đỏ tươi , NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chướng bụng, đau. . . )
- Hưỡng dẫn người bệnh sau khi ra viện cần:
+ Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng.
+ Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng.
+ Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi
vệ sinh
+ Hướng dẫn cho người bệnh các triệu chứng phát hiện sớm biến chứng sau
phẫu thuật đến khám lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng bụng, nơn, bí trung đại
tiện, sốt. Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến
bệnh viện.
+ Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi người bệnh ra viện, hướng
dẫn người bệnh trong q trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến
bệnh viện khám lại ngay.
+ Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý
thức đến bệnh viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh.

17


Chương III
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
1. Thông tin chung
1.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện đa khoa hạng I được tổ chức
và xây dựng trên một diện tích đất rộng rãi , sạch sẽ và thoáng mát, cơ sở hạ tầng tốt.
Các khoa phòng được phân bố hợp lý, giữa các khoa phịng được nối và lưu thơng với
nhau bằng những hành lang có mái che đảm bảo sự vận chuyển người bệnh khám và
điều trị ở mỗi khoa được dễ dàng và thuận tiện.
- Bệnh viện có 39 khoa phịng trong đó có 09 phịng chức năng, 09 khoa cận
lâm sàng, 21 khoa lâm sàng. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa
học, đào tạo cán bộ, hợp tác quốc tế chỉ đạo tuyến và quản lý kinh tế y tế…
Bệnh viện có một đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chun mơn kỹ thuật cao,
được trang bị máy móc thiết bị hiện đại. Lề lối làm việc được tổ chức một cách khoa
học, các thủ tục hành chính khơng rườm rà phức tạp, đảm bảo cho việc đón tiếp, khám,
điều trị và chăm sóc người bệnh được thực hiện một cách nhanh chóng và thuận lợi
nhất.
- Mặt khác việc quản lý người bệnh ra vào viện, điều trị và chăm sóc vẫn đảm
bảo được tính chính xác và tồn diện. tinh thần thái độ của nhân viên y tế luôn ân cần,
niềm nở, tận tình và chu đáo.

Hình 3.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
18