Kết quả điều trị và thực trạng quản lý, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại huyện nghi lộc, tỉnh nghệ an

BỘ YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYẺN HUY PHÚC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THỤ C TRẠNG QUẢN LÝ,
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẢU THUẬT TRĨ
TẠI HUYỆN NGHI LỘC, TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - NĂM 2014


BỌYTE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
«ầ*í11

NGUYỄN HUY PHÚC

KÉT QUẢ ĐIÈU TRỊ VÀ THựC TRẠNG QUẢN LÝ,
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TRĨ
TẠI HUYỆN NGHI LỘC, TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ẢN BÁC Sĩ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ Y TÉ
MÃ SỐ: CK 62 72 76 05

Ngưòi hưởng dẫn khoa học:

PGS.TS. Phạm Ngọc Khái TS. Vũ Son


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án chuyên khoa
cấp II chuyên ngành Quản lý Y té, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đờ của các
thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đáng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Ọuản lý Đào
tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đờ tôi trong quá trình học tập đổ hoàn thành luận án này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô thuộc Khoa Y tế công cộng, các Bộ môn liên
quan và Phòng Quản lý Khoa học, Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tận
tình giáng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đờ tôi trong quá trinh học tập và
thực hiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến NGND.PGS.TS.
Phạm Ngọc Khái và TS. Vũ Sơn là những người thầy đã trực tiếp truvền thụ
những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn, giúp đờ tôi thực
hiện và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn những người bệnh sau điều trị bệnh trĩ tại
huyện Nghi Lộc đà tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu
đê hoàn thành bản luận án đúng thời gian.
Tôi xin gửi lời cam ơn tới UBND, cán bộ Bệnh viện, Trung Tâm Y tế và
các Trạm Y tế huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An, các cộng tác viên đà tạo điều kiện
và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bò đà dành cho tôi
sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động vicn tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Thái Bình, ngày 24 tháng 12 năm 2014
Học viên
Nguyễn Huy Phúc

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CH Ũ VIẾT TẮT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nuhiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong đề tài là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

OTT r

• •>

lác giá

Nguyên Huy Phúc


BV

Bênh viên • *

DANH MỤC CH Ũ VIẾT TẮT

BS

Bác sỹ

CSSKBĐ

Chăm sóc sức khởe ban đầu

CĐ

Ché độ

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

HA

Huyết áp

HM

Hậu môn

LS

Lâm sàng

NB

Người bệnh

NC

Nghiên cứu

NHS
pp

Nữ hộ sinh
Phương pháp

PT
PT, TT

Phẫu thuật
Phẫu thuật, thủ thuật

SL
VSMT

Sổ lượng
Vệ sinh môi trường

TH
YS

Trung học
Y sỹ


MỤC LỤC


4.1.1.

Bàn luận kêt quả nghiên cứu qua điêu tra người bệnh sau điêu
trị bệnh trĩ....................................................................................

4.1.
Bàn

bệnh trĩ...............................................................................................82
ĩ

/

\

/

luận thực trạng quàn lý, chăm sóc người bệnh sau điều trị
4.2.1.
Cải thiện chât lirợne cuộc sông sau điêu trị bệnh trĩ của đôi
tượng.. 82
4.2.2.

PHỤ LỤC

Thực trạng quán lý, chăm sóc người bệnh sau điều trị bệnh trĩ tại


Báng 3.1. Phân bô đôi tượng nghiên cứu theo giới tính và phương pháp điêu trị.
42
Báng 3.2. Cơ sở y tế khám bệnh đầu tiên của đối tượng...................................43

Bảng 3.3. Các triệu chứng cua đối tượng trước khi điều trị...............................44
Bảng 3.4. Cơ sở điều trị lần gần đây nhất của đối tượng theo nhóm tuồi .... 45
Bảng 3.5. Mức độ bộnh trĩ của đối tượng được điều trị lần gần đây nhất.... 45
Bảng 3.6. Phương pháp điều trị lần gần đây nhất của đối tượng theo nhóm tuổi
46 Bảng 3.7. Phương pháp điều trị bệnh trĩ của lần gần đây nhất theo giới tính....
47
Bảng 3.8. Thời gian từ lân điêu trị gân đây nhât của đôi tượng đcn khi


9

ĐẬT VẨN ĐÈ

Bệnh trĩ là tập hợp nhừng bệnh lý có liên quan đen bicn đỏi của câu trúc
mạng mạch trĩ và các tố chức tiếp xúc với mạng mạch này ở vùng hậu môn [4],
[35]. Bệnh trĩ tuy không đe dọa tính mạng người bệnh, nhưng nó làm ảnh hưởng
nhiều đến sức khỏe, gây sự khó chịu và ánh hường đến chất lượng cuộc sống.
Trên thế giới theo J.E Goligher (2004) có trên 50% dân sổ mắc bệnh trĩ
[60]. Tại Việt Nam theo Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng và cộng sự tỷ
lộ mắc bộnh trĩ chiếm 55% dân số [23]; theo Le Quang Nghĩa bệnh trĩ chiếm tỷ
lộ 85% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [17].
Bệnh trĩ tiến triển âm thầm từng đợt, bệnh nặng lên nếu có nhiễm trùng
vùng hậu môn, bệnh trì thường có những biến chứng như cháy máu, tắc mạch,
nhồi máu, gây đau đớn, khỏ chịu cho người bệnh. Do bệnh tiến triền từ từ lại
nằm ở vùng kín, nhạy cảm nôn đa số người bệnh ngại đi khám bệnh, nôn chú
yếu là tự mua thuốc uống hoặc dùng thuốc nam. Chỉ đến khi bệnh nặng, trĩ gây
chảy máu, trĩ sa ra ngoài không tự đây lên được hoặc nhôi máu trĩ mới đến khám
và điều trị thực thụ.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bộnh trĩ chưa thật rõ ràng, nen
chưa cỏ các biện pháp dự phòng hiệu quả mà chú yéu tập trung vào việc điều trị.

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ: Điều trị nội khoa, Đông Y,
thủ thuật, phẫu thuật phù hợp với từng mức độ và diễn biến của bệnh. Trong
điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có nhiều phương pháp khác nhau, phù hợp với
từng loại và độ sa trĩ. Mồi phương pháp điều trị có những ưu nhược diêm riêng,
không có phương pháp nào được áp dụng cho mọi loại trĩ và các giai đoạn của
bệnh trĩ.
Trên thê giới và tại Việt Nam đã có nhiêu cônsĩ trình nghiên cứu vê bệnh
trĩ, có nhiều phương pháp điều trị mới được áp dụng và từng bước giải quyét các
phiền toái của bộnh trĩ làm thay đổi chất lượng cuộc sốne của người bệnh.


10

Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả gần và
xa của các phương pháp trong điồu trị bệnh trĩ, tuy nhiên các nghicn cứu này
mới chỉ thực hiện tại bệnh viộn khi người bệnh đến điều trị và tái khám sau điều
trị [2], [3], [6], [14], [27], [28]; có những nghiên cứu điều tra dịch tễ về bệnh trĩ
trong cộng đồng nhưng mới điều tra cất ngang để xác định tỷ lệ mấc bệnh [8],
[23], Tuv nhiên chưa có nghiên cửu nào thực hiện đế đánh giá tình hình quản lý,
chăm sóc người bộnh sau điều trị bộnh trĩ tại cộng đồng dân cư nói chung và
huyện Nghi Lộc tỉnh Nghệ An nói riêng.
Đe đánh giá thực trạng chung công tác quản lý, chăm sóc người bệnh sau
điều trị bộnh trĩ tại cộng đồne, tôi tiến hành nghicn cứu đồ tài:
"Ket quá điều trị và thực trạng quản lý, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

,

trĩ tại huyện Nghi Lộc tỉnh Nghệ An"
MỤC TIÊU NGHIÊN CỬU:
1. Đánh giá kết quả sau điều trị của ngirời mắc bệnh trĩ tại địa

phưoìig.
2. Tìm hiếu thực trạng quăn lý, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
trĩ tại huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An, năm 2014.

Chương 1
TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Môt số đăc điểm dich tễ hoc của bênh trĩ
•

•

t

•

•

,

l . L L Đặc điểm giải phẫu sinh lý
1.1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu
- Ỏng hậu môn, còn gọi là trực tràng đoạn tầng sinh môn, là đoạn trực
tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn trên bởi giải mu- trực


11

tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài, ống hậu
môn hợp với bóne trực tràng một sóc 90° - 100° chạy xuống dưới và ra sau đố ra

da hậu môn ở tam giác đáy chậu sau. Ong hậu môn dài 3-4cm, đường kính
khoảng 3cm, đóng mở chú động [4], [17], [20], [28]. Từ ngoài vào trong, ống
hậu môn được cấu tạo bởi lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần
kinh [9], [35], [62].
- Các cơ gồm có cơ thát trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn, cơ dọc
dài phức hợp.
. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt
trong, vượt qua bờ dưới cơ thắt trong tiến tới bám vào da rìa hậu môn. Phần
dưới da hậu môn, xuyên qua vùng này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng,
chạy từ trên xuống bám vào da làm cho da hậu môn cỏ nếp nhăn, các nếp nhăn
xếp theo hình nan quạt mà tâm điềm là lỗ hậu môn [9], [11], [28].
. Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lẻn cua lớp cơ vòng hậu
môn, hình ống dẹt, co bóp tự động.
. Cơ nâng hậu môn có phân thăt và phân nâng, phân thăt bám vào xương
cụt, phần nâng bám vào xương mu.
. Cơ dọc dài phức họp chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, phần cuối
bám vào phần thấp của cơ thắt trong, tạo nên các dây chằng Parks cố định niêm
mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong.
- Lớp niêm mạc lòng ống hậu môn được phủ bơi lớp biểu mô với cấu
trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài. Đường lược là mốc quan trọng trong phẫu
thuật vùng hậu môn- trực tràng, đường lược chia ống hậu môn làm hai phần,
phần trên van và phẩn dưới van cỏ khác biệt rõ rệt về mặt mô học. Phần trên van
là biểu mô trụ đơn giống biểu mô trực tràng, phần dưới van là biếu mô lát tầng
không sừng hóa, không có tuyến bâ và nang lông gọi là niêm mạc Herman.


12

- Động mạch có 3 động mạch cấp máu cho vùng này:
. Động mạch trĩ trên: là nhánh tận cua động mạch mạc treo tràng dưới.

Động mạch này chia làm 3 nhánh trùng với 3 vị trí của 3 búi trĩ. Các nhánh này
nối thông với nhau và nối thông với tĩnh mạch qua shunt.
. Dộng mạch trĩ giữa: là nhánh của động mạch hạ vị, cấp máu cho phần
trên cùa ống hậu môn.
. Động mạch trĩ dưới: xuất phát từ động mạch thẹn cấp máu cho hệ thống
cơ thắt, phần dưới ống hậu môn và da hậu môn.
- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoài, ngoài ra còn có các nối thông động tĩnh mạch. Hai đám rối này được phân
cách nhau bởi dáy chằng Parks. Khi dây chằng này thoái hóa, kém vừng chắc thì
hai đám rối này liên két lại với nhau hình thành trĩ hồn hợp.
I. ỉ. 1.2. Một số đặc điếm sinh lý
Sự tự chú hậu môn tuỳ thuộc vào một chuồi quá trình phức tạp, có quan
hệ chặt chõ với nhau. Theo hiểu biết hiện nay, các nhà hậu môn học công nhận
các đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở
ống hậu môn, giúp kiếm soát $ự tự chủ của hoạt động đại tiện [4],[10], [35],
[44], [47].
Cơ chế đại tiộn: Khi phân xuống trực tràng, áp lực trong bóng hậu môn
đến ngưởng (45mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện, phán xạ ức chế cư thắt
ngoài làm cơ giãn ra, cộng với tư thế ngồi gấp 90° làm mất góc hậu môn- trực
tràng; động tác rặn làm tăng áp lực trong ồ bụng để đẩy phân xuống, ảp lực trực
tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống ra ngoài [35].
1. 1.2. Một số đặc điếm dịch tễ học


13

Khái niệm dịch tề học bệnh trĩ và xác định tý lộ mắc bệnh tương đối
thống nhất. Có nhiều côn g trình nghiên cứu, điều tra nhưng tỷ lệ xác định bộnh
có khác nhau giừa Việt Nam và thế giới. Có lõ, tỷ lộ mắc của các nghiên cứu
phụ thuộc vào: Tiêu chuẩn đánh giá, cờ mẫu nghiên cứu, địa bàn nghiên cứu,

cách thu nạp đối tượng nghiên cứu; cách quản lv và theo dõi đối tượng nghiên
cứu; thời gian nghiên cứu.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguvền Xuân Hùng (2004) tỷ lệ
mắc bệnh trĩ của miền Bắc là 55% trên tổng dân số [23].
Trên thế giới bệnh trĩ chiếm 50% dân số, theo Watt J.K, Goligher J.C
[60], [62].
1.1.2. Ị. Xác định tỷ ìệ mắc dựa vào triệu chứng
a. Có ba triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là: Chảy máu, khối sa hậu
môn và đau [1], [8], [13], [35], [60]:
Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu chứng
báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50-75% các trường hợp.
Đôi khi máu chảy nhiều buộc bộnh nhân phái đi cấp cứu. Thường máu chảy
không nhiều, màu đò tươi, lẫn theo phân hoặc rỉ ra theo phân, đôi khi máu chảy
thành tia như cắt tiết gà.
Khối trĩ sa hậu môn, sa từng búi hoặc sa cả vòng khi đi ngoài hoặc gắng
sức. Búi trĩ sa có thế tự co lên hoặc phải dùng tay đẩy lên, hay sa thường xuyên
kèm theo chảy dịch hôi, ngứa... gây khó chịu.
Đau vùng hậu môn tuy không thường xuyên, nhưng cũng gặp khoảng
15% các trường hợp do trĩ sa tắc mạch.
b. Phân độ và phân loại bệnh trĩ:
Phân độ trĩ có ý nghĩa đánh giá tồn thương, nghicn cứu dịch tễ và chỉ
định điều trị. Phân độ trì được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải


14

phẫu. Phân độ trì được các tác giả trẽn thế giới áp dụng thống nhất tiêu chuẩn
phân độ trĩ cùa bệnh viện

s t Mart London, tùy theo quá trinh phát triển trĩ nội

phân làm 4 độ [1], [35], [42]:
Độ 1: Trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu, chỉ to lên trong lòng
ống hậu môn.
Độ 2: Trĩ sa khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài xong;
Độ 3: Sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đấy lên;
Độ 4: Trì sa thường xuyên, kế cả trường hợp sa tắc mạch.
Phân loại trĩ theo giải phẫu đơn thuần:
- Trĩ nội: phát sinh ở trên dường lược, có nguồn gốc từ dám rối trĩ nội;
-Trĩ ngoại: phát sinh ở dưới đường lược, nằm ở khoang cạnh hậu môn, từ
đám rối trĩ ngoại;
- Trĩ hồn hợp: ban đầu hai vùng trĩ ngoại, trĩ nội được phân tách rõ ràng
bởi tác dụng của dây chằng Parks, sau do dây chằng Parks yếu, thoái hóa, nhẽo
ra không đủ trương lực đề giữ hai vùng trĩ ngoại và trĩ nội, những búi trì này họp
với nhau thành trĩ hỗn hợp.

Có thế dựa vào tiêu chuẩn phân loại của bệnh viện s t Mart London đế
lựa chọn phương pháp điều trị. Nhiều tác giả thống nhất rằng với các trĩ độ 1 lựa
chọn tốt nhất là quản lý, theo dõi và thay đôi thói quen sinh hoạt, dùng các thuốc
uống, đặt hậu môn, thuốc Đông y khi trĩ cỏ chảv máu; đối với trĩ độ 2 cách lựa
chọn tốt nhất là dùng thuốc đặt tại chồ phổi hợp với toàn thân bằng đường uống,
thay đổi thói quen sinh hoạt, tránh neồi lâu, dùns thức ăn có nhiều chất xơ, kiêng
uống các chất kích thích. Đối với trĩ độ 3 và độ 4 tốt nhất là chọn phương pháp
phầu thuật.
Ị. 1.2.2. Xác định tý lệ mác dựa vào khám hậu môn trực tràng

về bệnh lv cua trĩ là do các búi trĩ giãn, xung huyết quá mức, do áp lực ô
bụng và vùng hậu môn trực tràng làm các shunt mở, máu thông giừa động tĩnh

15

mạch làm giãn các búi mạch trĩ, về lâu dài các shunt đóng gây ứ máu tại các búi
trĩ tạo thành bệnh trĩ [13], [35], [44], [60].
Khám hậu môn trực tràng để phát hiện các búi trĩ (tư thế phụ khoa), các
búi trĩ thường phân bổ ở 3 vị trí 3-7-11 giờ, một số trường hợp nằm lệch trái
hoặc lệch phải (5 giờ hoặc 7 giờ).
Khám hậu môn trực tràng vừa xác định chính xác bộnh trĩ, phân loại độ
trĩ đồng thời phát hiện các tổn thương và bệnh lý kèm theo.
Thăm trực tràng là động tác khám cần thiết, ngoài việc kiếm tra các búi
trĩ có thề phát hiện các bất thường của ống hậu môn, đoạn thấp của trực tràng
như: u trực tràng, pollype hậu môn, trực tràng....
* Một số phương pháp thăm khám khác được áp dụng:
- Soi hậu môn trực tràng qua ống soi cứng, ống soi mềm: Có thế phát
hiện chính xác tỉnh trạng các búi trĩ, đồng thời phát hiện hầu hết các tổn thương
bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [29], [35].
- Đo áp lực hậu môn: Được tiến hành đánh giá cho các bệnh nhân trước
mô và theo dõi sau mố, dùng trong các nghiên cứu lâm sàng. Theo đa số các tác
giả, áp lực hậu môn co bóp trung bình là 139 mmHg, áp lực hậu môn nghỉ trung
bình là 61 mmHg (Nhóm tác giả trường đại học Bari, Italia, J.p Amaud [37],
[50].
1.2. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tri
Do bộnh sinh đến nay chưa thật rò ràng ncn có một số yếu tố liên quan
đến tỷ lệ mắc bệnh tri [13], [35], [60]:
- Tư thế phải đứng lâu: trĩ gặp nhiều ở nhũng người phải làm việc trong
tư thế đứng lâu, ngồi nhiều. Khi đo áp lực tĩnh mạch trĩ tư thế nằm là 25cm H 20,
trong khi tư thế đứng là 75cm H20 [23].


16

- Táo bón: Bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp
lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là nguyên nhân
quan trọng gây ra bộnh trĩ;
- Tăng áp lực ổ bụng: những người lao động chân tay cực nhọc, suy tim...
áp lực ố bụng tăng, bệnh trĩ dề xuất hiện.
- Phụ nữ mang thai: trĩ thường gặp lúc phũ nữ mang thai, sau mỗi lần
mang thai bệnh thường nặng hơn. Parks cho ràng ờ phụ nữ trẻ thì mang thai là
nguyên nhân gây ra trĩ nhiều nhất.
1.2.1. về tuổi mắc bênh
Tuổi mắc bệnh gặp ở mọi lửa tuổi, hay gặp nhất lứa tuổi từ 18 trở lên, có
tác giả phát hiện trĩ ở cả trẻ nhò, trong 179 trường hợp thăm khám hậu môn trẻ
nhỏ, Mcntzcr phát hiện có 4 trường hợp mắc bệnh trĩ; Gant thấy trong 236
trường hợp bệnh nhân nhi có 17 trường hợp mắc bệnh trĩ [17]. Phần lớn tuồi
mắc bệnh gặp ỡ tuồi trưởng thành là chủ yếu.
1.2.2. Chứng tộc và vùng dịa lý
Ớ các nước Âu Mỹ tỷ lộ mắc khoảng 50% dân sổ [60], ờ Việt Nam, theo
Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyền Xuân Hùng và cộng sự tỷ lộ mắc bệnh trĩ chiếm
55% dân số [21], [23], [35].
1.2.3. Giới mắc hênh
é

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ mắc bệnh giừa nam và nữ ớ các nghiên
cứu cũng cỏ sự khác nhau, I.Kanellos, Ezacharakis thấy gặp ớ nam và nừ với tỷ
lệ nam/nừ là 1,41 [45]; Sergio Carlos, Ohana.G và cộng sự [50] lại thấy tỷ lộ
nam là 53%, nữ 47%.
Tại Việt Nam cũng có sự khác nhau về tỷ lộ mắc bệnh trĩ giừa nam và nừ,
Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tý lệ nam 40,4%, nữ 59,6% [10],
[11]; Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy tỷ lộ nam 62,5%, nữ 37,5% [20], [23].

17

Trần Thiện Hòa, Văn Tần (2010) thấy tỷ lộ nam 55,12%, nừ 44,88% [8].
1.3. Dặc điểm sinh lý bệnh, cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán bệnh trĩ
1.3.1. Đặc điểm sính lý bệnh, cơ chế bệnh sinh
Trĩ là cấu trúc bình thường của ốne hậu môn, bệnh trĩ là do cấu trúc này
chuycn đồi sana trạng thái bộnh lý do yếu tố cơ học làm giãn, lóng lco hộ thống
nâng đỡ gây sa búi trĩ và yếu tố mạch máu gây giãn mạch, ứ máu gây chảy máu.
Hiện nay nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bộnh trĩ còn chưa được làm
sáng tỏ hoàn toàn. Đa số tác giá cho rằng bộnh trĩ xuất hiện trên những cơ địa
đặc biệt (di truyền, thế trạng...) và nêu ra một số yếu tố khới bệnh:
- Sự suy yếu của tố chức nâng đỡ;
- Rối loạn lưu thỏng tiêu hóa, táo bón, ỉa chảy;
- Yếu tố nội tiết;
- Yếu tố gia đình;
- Chế độ ăn uống, bệnh ờ một số nghề nghiệp;
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của trĩ [13], [60]. Nhừng cỏng trình này dựa trôn cơ sớ tổ chức học và
nhận xét lâm sàng đế xây dựng nên các lv thuyết cắt nghía cơ chế bệnh sinh.
Trong các thuyết neu ra có hai thuyốt được nhiều người chấp nhận:
• Thuyết mạch máu:
Sự rối loạn điều hòa thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều
chính bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động- tĩnh mạch.
Khi các vếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy
ồ ạt vào làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là có nguyên nhân cản trờ
đường máu về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn...) các mạch máu phải tiếp
nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra gây xung huyết,
nếu tiếp tục tái diền sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vi máu đi tạrc tiếp từ động
mạch sang tĩnh mạch [13],[35].

18

• Thuyết cơ học:
Do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón...) các bộ phận nâng đờ
của các tố chức trĩ bị giãn dần trớ nôn lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn bình thường) bị
đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra lỗ hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trờ về bị
cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạch vần đưa đến vi áp lực cao. Quá
trình đó tạo thành vòng luân quân, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên [13],
[35].
1.3.2. Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định:
Có ba triệu chứng thường nhất gặp là:
Đại tiện ra máu tươi: thành tia, rò giọt, dính vào phân hoặc giấy vệ sinh;
Sa trĩ: sa từng bó hay cá vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức;
Đau vùng hậu môn: thường là biếu hiện của cơn trĩ cấp hoặc tắc mạch trĩ.
Trong nhận thức chung của mọi người, coi tất cả bicu hiện khó chịu ở vùng
hậu môn trực tràng là bệnh trĩ, nên ngại đi khám bệnh. Dó cũng chính là lý do đế
lọt các ung thư đại trực tràng, không chấn đoán kịp thời vi mọi trường hợp đại
tiện ra máu tươi đều được coi là trĩ.
- Đại tiện ra máu tươi: Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau:
máu chảy thành tia hay nho giọt, dính vào phân hoặc giấy vệ sinh. Táo bón là
yếu tố thuận lợi. Do chảy máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính, đôi khi
rất nặng. Đó cũng là lv do khiến bệnh nhân tim đến thầy thuốc.
- Sa trĩ: Sa một bỏ hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức. Bó trĩ sa có
thê tự co lên, phái dùng tay đẩy lên hoặc sa thường xuyên kèm theo hiện tượng
xuât tiêt viêm ngứa khó chịu vùng hậu môn.
Phân biệt giữa sa trĩ với sa trực tràng: sa trĩ, sẽ quan sát thấy những rãnh
giữa các bó trì người ta ví như một bông hoa hồng; Nếu sa trực tràng thì các

rãnh niêm mạc trực tràng tạo thành các vòng tròn đồng tâm.


19

- Tắc mạch trĩ: Có khoảng 15% số bệnh nhân có các đợt trĩ tắc mạch. Cơ
chế của hiện tượng này còn chưa được biết đầy đủ. Có thể do yểu tố nội tiết, eia
đình;
Trĩ ngoại tăc mạch: Là một khôi nhỏ, thường đơn độc, màu xanh tím, chắc,
nằm dưới da rìa hậu môn. Nếu đê tự diền biến sẽ tự tiêu thành một miếng da
thừa ở rìa hậu môn.
Trĩ nội tắc mạch: Hiếm gặp hơn, thường biểu hiện cơn đau dữ dội trong
ống hậu môn. Khám hậu môn trực tràng thấy một khổ nhỏ hơi rắn, đau, soi hậu
môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ.
Sa trĩ tắc mạch: Đau dừ dội vùng hậu môn, khó có thổ đấy trĩ vào lòng ống
hậu môn, thường kèm hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn- trực
tràng. Diễn biến có thề tự thoái triển, đau giảm dần, búi trĩ nhó lại, giảm phù nề,
đề lạ di tích là nlìừng mảnh da thừa hay u nhú phì đại. Cùng có thế tiến triổn họa
tử, cần can thiệp phẫu thuật sớm.
* Một số biểu hiện khác:
Đau (ngoài đọt trì tắc mạch): thường là cảm giác vướng rát khi đi ngoài.
Nhừng mảnh da thừa hay u nhú phì đại: di tích của trĩ tắc mạch tự tiêu, đôi
khi phải lấy bỏ do cản trớ vệ sinh, giảm thẩm mỹ.
Trong nghiên cứu của nhiều tác giả, theo Herman Villalba MD: Beattie.

G.c

(2000) thấy cỏ 51% đại tiện ra máu, 19% sa trĩ, 30% ngứa và cháy dịch

hậu môn ở nhỏm có 43 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật [44], Trịnh Hồng Sơn

thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện từng đợt ra máu tươi và đại tiện lòi khối ở
hậu môn [30], [32].
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với người bệnh trĩ, ngoài xác định
mức độ tổn thương của búi trĩ, các bộnh đi kèm với bộnh trĩ như áp xe, rò, nứt
kẽ còn phát hiện các thương tổn nguycn nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng như ung
thư hậu môn trực tràng.


20

Soi trực tràng, đại tràng: theo Nguyễn Đình Hối khỏng chỉ là để phát hiện
thương tổn của trì mà còn phát hiện các thương tôn của bóng trực tràng và đại
tràng chậu hông đi kèm [10].
• Chẩn đoán phân biệt:
- Các khối u vùng hậu môn trực tràng thấp:
Pollype hậu môn - trực tràng: thường có cuống rõ ràng, cuống thường xuất
phát từ niêm mạc hậu môn, trực tràng.

u trực tràng thấp: thường khối u mật độ chắc, sần sùi, vị trí xuất phát cao,
phía trên ống hậu môn;
Cháy máu tiêu hóa thấp: thường phân biệt dề khi thăm khám hậu môn;
Sa trực tràng: khối sa có hình các vòng tròn đồng tâm, búi trĩ sa thường
thấy nhừng rãnh giừa các búi trĩ tạo thành hình như bône hoa hồng.
1.3.3. Phân độ và phán loại trí
Phân độ trì có ý nghĩa trong việc đánh giá tôn thương và nghiên cứu chỉ
định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải
phẫu. Hầu hết các tác giả sử dụng phân độ trĩ theo tiêu chuấn của bệnh viện

st

Marks London, tùy theo quá trình phát triển, trĩ nội phân chia làm 4 độ [1], [10],
[35]:
- Độ I: Trĩ cương tụ, chỉ to lên trong ống hậu môn, 80-90% biểu hiện bằng
đại tiện ra máu tươi, chù yếu do ăn uống quá mức, uống nhiều rượu, do cọ xát cơ
học trực tiếp... khám qua soi hậu môn: các búi trĩ nhô len, cương tụ, không bị sa
tụt khi rặn;
- Độ 2: Sa trì khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài. Đại tiện ra máu tươi nhiều
đợt hàng năm, soi hậu môn thấy búi trĩ ló ở lỗ hậu môn nhưmĩ tự co lên được, trĩ
nộỉ độ 2 thường kèm theo tiết dịch gây ấm ướt, ngứa hậu môn;
- Độ 3: Sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên. Búi trì nội khá lớn, có khi
không phân biệt được ranh giới giừa trĩ nội và trĩ ngoại, nhưng còn giữ được


21

tính đàn hồi nên búi trì vẫn ớ trong lònư ống hậu môn chi sa ra nưoài khi đại
tiện, người bệnh phải lấy tay đây lên. Với trì độ 3 có thê ít chày máu hơn trĩ độ
1, độ 2 nhưng thường gâv ấm ướt mất vệ sinh.
- Độ 4: Trĩ sa thường xuyên, dùng tav đẩy lên lại sa trở lại, kể cả trường
hợp sa trĩ tắc mạch. Thường chây dịch rất nhiều, trợt niêm mạc, đồng thời sự
phù nề có thế gây that nghẽn mạch làm đau đớn cho người bệnh.
* Phân loại trĩ dựa vào mốc giải phẫu là lấy đường lược làm mốc người ta
chia thành trĩ nội và trĩ ngoại [1], [10], [35], [55]:
- Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn
gốc từ đám rối trĩ nội;
-Trĩ ngoại: nằm ờ khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược từ đám
rối trĩ ngoại;
- Trĩ hồn hợp: Trì nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi vùng
lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng
Parks. Khi dây chằng Parks bị thoái hóa, nhẽo ra, không đủ trương lực đổ phân

cách trĩ nội, trĩ ngoại, những búi trì này hợp lại với nhau tạo thành trì hồn hợp.
1.4.
Diều tri
benh trĩ • ♦
Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng điều chinh ché độ ăn uống (chống táo
bón, hạn chế sử dựng bia rượu, chất kích thích...), điều chỉnh chế độ làm việc,
sinh hoạt, đến dùng thuốc điều trị nội khoa, đông y, cho đến các biện pháp can
thiệp vào búi trĩ từ đơn giản đến phức tạp: nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng
ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bàng các phẫu thuật cắt bò búi trĩ (phương
pháp Whitehead, Toupet, Milligan - Morgan, Ferguson...) hay không cắt búi trĩ
mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo, triệt mạch trĩ nhờ định vị
bằng siêu âm [2], [38], [46].


22

1.4.1. Điêu tri nôi khoa

••
- Chế độ ăn uống: tăng cường các chất xơ, các chất có tính nhuận tràng
trinh táo bón, kiêng uống rượu bia, kiêng gia vị cay, nóng. Vệ sinh hậu môn (sau
khi đi ngoài ngâm rửa vệ sinh bàn £ nước ấm 10-15 phút, ngày 2-3 lần), vệ sinh
lao động, thay đối tư thế lao động.
Theo Lô Quang Nghĩa và cs cho biết chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp
phòng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ [17].
- Dùng thuốc:
Tại chỗ dùng các thuốc dạng viên đạn đặt ống hậu môn, trực tràng có tác
dụng giảm đau, chống viêm, tăng sức bền thành mạch.
Toàn thân: đặc biệt tốt cho các đợt kịch phát (trĩ chảy máu, sa trĩ tắc mạch),
dùng Dailon 500 mg ngày 2- 3 vicn và các thuốc giảm đau, chống viêm chống

co thắt. Daílon có nguồn gốc thực vật mỗi viên chứa 450 mg Diomin, 50 mg
Herpcridin cỏ tác dụng trcn hệ thống mạch trở về tim bằng cách làm giảm tính
căng giàn và ứ trề của tĩnh mạch, làm bình thường hóa tính thấm mao mạch và
tăng sức bền mao mạch. Thuốc bài xuất chú yếu qua phân, có 14% bài xuất qua
nước tiểu, thời gian bán huỷ là 1 1 giờ. Tác dụng không mong muốn của thuốc là
rối loạn tiêu hoá, rối loạn thần kinh thực vật nhẹ [27].
Điều trị nội khoa có tác dụng chừa bệnh ở giai đoạn đầu trĩ độ 1, độ 2 và
nó cũng rất tốt cho các trường hợp trước và sau phẫu thuật, được coi như một
biện pháp điều trị hồ trợ hữu hiệu đế chuẩn bị mổ và giảm đau sau mổ. Theo ĐỖ
Đức Vân (1996), sử dụng Daílon điều trị cơn trì cấp tính cho kết quả tốt tới
29,5%, trung binh 54,5%, xấu 15,9% [35];
Điều trị Dỏng y: dùng bài thuốc khỏ trì tán để điều trị bệnh trĩ, theo
Nguyền Thị Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cô truyền Trung ương dùng bài
thuốc "khô trĩ tán AM chừa cho 10465 bệnh nhân trĩ, kết quả 80% rụng trĩ [28].


23

1.4.2. Điêu tri thù
thuăt

♦•

- Tiêm xơ búi trì:
Theo Zollinger (2008) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là
Morgani ờ Dublin từ năm 1869 [62], mục đích của tiêm xơ là làm giảm lưu
lượng máu đến búi tri, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc giúp eiảm
triệu chứng chảy máu. Quá trình sinh tổ chức sẹo xơ là giảm sự tưới máu và có
tác dụng cố định niêm mạc hậu môn vào cơ thắt trong.
Nguyễn Thường Xuân và Dương Chạm Uyên (1982) công bổ kết quả điều

trị 177 trường hợp điều trị trĩ nội bằng tiêm huyết thanh nóng vào bó trĩ cho kết
quả rất tốt và tốt tới 85% [14].
Các chế phẩm dùng đổ tiêm xơ: Kinurea 5%, Anusclcrol, Polydocanol...
- Thắt bùi trĩ bằng vòng cao su: nguyên tắc là làm ngừng cấp máu cho búi
trì, búi trì sẽ rụng sau 3-4 ngày, vòng cao su còn nằm lại làu hơn, mục đích là tạo
mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống hậu môn đúng
với nguyên tắc bào tồn lóp đệm hậu môn. Phương pháp thắt vòng cao su được
thực hiện từ thế ký 19 nhưnu vì thắt chung với da quanh hậu môn nên sau thắt
rất đau, sau này được cải tiến áp dụng bàng súng bắn vòng cao su, chọn thắt búi
trĩ ờ trên đường lược, áp dụng cho các búi trĩ riêng rẽ, tốt nhất cho 01 bó sa đơn
độc. Theo Nguyễn Mạnh Nhâm (1993) điều trị trĩ bằng thắt vòng cao su cho két
quà tốt tới 94,4% [17], [21].
- Quang đông hồng ngoại: phương pháp này được Neiger mố tã năm 1979.
Mục tiêu của phương pháp này là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của

sức

nóng, tạo nên SCO xơ, làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trì vào ống
hậu môn. Sự xuyên thấu mô của tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều
chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này [16].


24

Nhìn chung các kỹ thuật trên cho kêt quả tôt 70 - 90% trong một thời gian
nhất định, về lâu dài có nguy co tái phát, có trường hợp phải tiến hành lại thủ
thuật sau 1 năm hoặc phải chi định phầu thuật.
- Nong hậu môn, theo Nguyễn Trung Học, Lê Quang Nghĩa: Lord đã dùng
phương pháp này từ năm 1968 bằng cách dùng 4 ngón tay của 2 bàn tay hoặc
bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt cùa cơ vòng hậu môn là nguyên nhân

của trĩ nội, gây trớ ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lực trong lòng trực tràng và
tắc nghẽn [9], [17], hiện nay phương pháp này chi được áp dụng cho trong và
sau phẫu thuật để dự phòng hẹp hậu môn.
1.4.3. Điều trị phẫu thuật
Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ lâu đời [48], [62] là phương pháp
điều trị tiệt căn nhất, cho đến nay tuv có nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật, nhưng
nói chung phẫu thuật vẫn nằm trong 2 nhóm: cắt búi trĩ riêng lổ và cắt vòng
niêm mạc và mạch máu của búi trĩ.
- Phẫu thuật Milligan - Morgan
Do Milligan và Morgan đề xướng năm 1937 và nhanh chóng được chấp
nhận rộng rãi. Với nguyên tắc cất bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ với phầu tích
cao và thát ở cuống hoặc ớ các trục mạch, phẫu tích tất cả vùng da của búi trĩ và
phải bảo vệ cầu da và niêm mạc tránh đau sau mố và hẹp hậu môn. Chí định cho
trĩ nội dộ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt gây đau đớn
phải mô cấp cứu, hiện tại được coi là phẫu thuật cơ bán được nhiều phẫu thuật
viên ứng dụng nhất [40], [56].
- Phẫu thuật Whitehead
Xuất phát từ nước Anh, do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc
lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bàng bốn đường rạch dọc theo trục
hậu môn, sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy có ưu


25

điếm là rất triệt đê nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chú, hậu môn luôn tiết
dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên và bệnh nhân [35].
- Phẫu thuật Toupet. A (1969)
Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi tác giả người Pháp Toupet khắc
phục nhược diêm hẹp hậu môn, đại tiện không tự chú và sa niêm mạc [8J, [12].
Chỉ định cho trĩ vòng sa độ 3, độ 4 có thổ kem theo polyp, nứt kè hậu môn, trĩ

vòng sa tắc mạch [12].
- Phẫu thuật Parks (1965).
Theo Nguyễn Mạnh Nhâm, phẫu thuật Parks ra đời từ năm 1965: Rạch
niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích
cát bỗ búi trĩ sau đó khâu phủ niêm mạc trong ốne hậu môn, còn gọi là cắt trĩ
dưới niêm mạc, với mục đích giảm đau sau mố. Đa số các ý kiến cho rằng đây là
phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mô [24].
- Phẫu thuật Ferguson.
Phẫu thuật do Ferguson - Heaton đồ xuất năm 1959, cắt bỏ cùng lúc 3 búi
trĩ nhưng sau đỏ khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn nên còn gọi là cát trĩ kín, với
ưu điếm ít chảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, phẫu thuật rất thịnh hành ớ Mỹ
[8], [24].
- Phầu thuật Longo.
Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ nếu được áp đụng đúng chỉ định và kỹ thuật đều
mang lại hiệu quà, tuy nhiên đau sau phẫu thuật, chăm sóc tại chồ phức tạp, thời
gian nằm viện kéo dài, đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng phẫu thuật,
hẹp hậu môn... là nguyên nhân mà nhiều người bệnh từ chối phẫu thuật.
Các phẫu thuật kinh điến nói chung đều đả kích vào vùng da quanh hậu
môn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tể bào thần kinh cảm giác nhạy
cảm, gây đau nhiều sau phẫu thuật [37], [39], [43], [46], [53]. Đe tránh vùng
nhạy cảm và giảm đau sau mô, một số nhà phẫu thuật gần đây đâ tìm cách điều
trị chi tác động vào vùng niêm mạc trên đường lược và nhiều công trình điều trị