Thực trạng và giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín xương cẳng chân

B ộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯÕNG NAM ĐỊNH

Hoàng Quang Hải

THựC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC
NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KẾT HỌP XƯO>ÍG
DO GÃY KÍN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN
Chuyên ĩ ĩ°p i Ì NAM
Ì H ^ Ì Ì t ì S ^ G NGOẠI
DINH
1

THƯ,VIÊN
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIÈU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn: THS.BS. Bùi Thị Tuyết Anh

NAM ĐỊNH - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, tất cả các
số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có
điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Hồng Quang Hải

DANH MỤC CHỮ VIÉT TẮT

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

NB

Người bệnh

2

BV

Bệnh viện

3

cs

Chăm sóc

4

DD

Điều dưỡng

5

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

6

h

Giờ

7

T

Trái

8

VĐ

Vận động

9

VM

vết mổ

ìo '

ODL

Ống dẫn lưu


DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh

Tên ảnh

Trang

1

Xương căng chân •

3

2

Xquang: gãy kín Vi dưới 2 xương cẳng chân

9

3

Điều dưỡng đang tiến hành kiểm tra dấu hiệu sinh tồn

10

4

Điều dưỡng đang tiến hành tiêm thuốc cho người bệnh

23

5

Dịch dân lưu sau phẫu thuật ngày thứ 3

25


MỤC LỤC

Trang
BÌA BÁO CÁO
BÌA LĨT
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ẢNH
Đặt vấn đề

1

Tổng quan

2

Tổng kết nội dung thực tiễn

8

Bàn luận

19

Kết luận

21

Giải pháp, kiến nghị, đề xuất

22

Tài liệu tham khảo

23


ĐẶT VẤN ĐÈ
Gãy 2 xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20-30% tổng số các gãy
xương tứ chi, xảy ra ở mọi lứa tuôi, nhưng chủ yếu là độ tuổi lao động và xảy ra ở nam
nhiều hơn ở nữ.

Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới,
nhất là các phương tiện có tốc độ cao, cùng với sự phát triển nhanh tróng của ngành cơng
•nghiệp xây dựng cơ bản và q trình đơ thị hóa thì số NB gãy kín hai xương cẳng chân ngày
càng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề.
Các nghiên cứu cho thấy, tổn thương hàng đầu do tai nạn thương tích là chấn thương
chi, nếu khơng được xử trí và cs đúng cách có thể gâỵ biển chứng, thậm chí dẫn dến tử
vong, hoặc để lại hậu quả lâu dài do phải cắt cụt chi, do tổn thương không hồi phục.
Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc phần lớn vào sự cs sau mổ. Giai đoạn sau mổ
là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý, bao gồm: các biến chứng về hô hấp, tuần hồn, kích
thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ.. .do gây mê hoặc do
phẫu thuật. Ngồi ra ở giai đoạn này cịn có thể xảy ra các biến chứng sớm hoặc các tai biển
sau mổ.
Bởi vậy, chăm sóc NB sau mổ là cơng việc rất quan trọng nhằm phát hiện và ngăn
chặn kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các tai biến và
biến chứng sớm sau mổ để có thái độ xử trí đúng và kịp thời góp phần vào thành cơng cuộc
mổ.
Đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu khoa khọc cũng như các chuyên đề về đặc điểm lâm
sàng, các phương pháp điều trị... gãy kín 2 xương cẳng chân, nhưng rất ít chuyên đề nghiên
cứu về DD chăm sóc NB. Do đó, để góp phần cs, theo dõi tốt hơn cho những NB gãy kín 2
xương cẳng chân tại Khoa chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, tôi tiến hành làm
chuyên đề: “Thực trạng và các giải pháp chăm sóc ngưịi bệnh sau phẫu thuật kết họp
xưoug do gãy kín 2 xưong cẳng chân”. Với 2 mục tiêu:
1. Phân tích được thực trạng cơng tác chăm sóc bệnh nhân tại Khoa chấn thương
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam;
2. Phân tích những điểm cịn tồn tại từ đó đề xuất những giải pháp cải tiến quy trình
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hcrp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân.


X u t m g c h à y v à x u x x n g mác
Cãa < M O | cùa

e i n « C K »« p ta tl

MKte, I n m

-

NM x a w

o a g«r> lA. cAu------- »

---------------- o » 8 *" «>■o*1'-

//¿«A 7. Xương cẳng chân
1.2. Xương mác
- Xương mác là xương dài, mảnh nằm ngồi xương chày, đầu dưới dẹt nhỏ trơng như
mũi mác là xương tăng cường cho xương chày có 1 thân, 2 đầu.
- Thân xương: hình lăng trụ có 3 mặt, 3 bờ.
7.2.7. Mặt: có 3 mặt
- Mặt ngồi phẳng, ờ dưới lõm.
- Mặt trong có mào thẳng.
- Mặt sau lồi, gồ ghề ( Đường ráp) để cho các cơ khu cẳng chân sau bám.
7.2.2. Bờ: có 3 bờ
- Bờ trước mỏng sắc.
- Bờ sau tròn nhẵn.
- Bờ gian cốt cơ màng gian cốt bám.
7.2.2. Đầu xương có 2 đầu
- Đầu trên: Có chỏm xương mác, mặt trong có diện khớp với xương chày. Đỉnh chỏm
gồ ghề có cơ nhị đầu đùi bám.
- Đầu dưới: Hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, thấp hơn mắt cá trong độ 1 cm. Khi
ngã đứng, chẹo chân ra ngoài chịu lực lớn của cơ thể, có thê gẫy đầu dưới xương mác. Mặt

3


trong có diện khớp với xương chày, mặt ngồi có da phủ, mặt sau có rãnh gân cơ mác đi
qua, nền dính liền với thân xương cịn đỉnh quay xuống dưới

Hình

2.X Quang: gãy kín

1/3dưới thân 2 xương cảng chân trải

2. Định nghĩa
Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến
trên mắt cá trong, có hoặc khơng kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.
3. Co' chế bệnh sinh
3.1. Gãy do cơ chế trực tiếp
Lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ờ vị trí gãy, thường gây gãy ngang
cà xương chày và xương mác gãy cùng một mức.
3.2.Gãy do cơ chế gián tiếp

-Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó thường
thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D xương chày.
4. Triệu chứng
4.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau sau chấn thương và đau tăng lên khi người bệnh vận động
- Mất cơ năng: Không cử động được cẳng chân và khơng nhấc gót chân lên được.
4

4.2. Triệu chứng thực thể
- Biến dạng chi, có thể gặp các trường hợp sau: ngắn chi, lệch trục, gập góc.
- Điểm đau chói: nắn dọc xương chày từ mào chày xuống để tìm điểm đau chói.
- Tiếng lạo xạo xương: Triệu chứng này chỉ nên vơ tình nghe thấy chứ khơng nên cố
tình tìm.
- Nếu gãy hở máu chảy ra miệng vết thương có váng mỡ hoặc lộ đầu xương gãy.
- Tổn thương phối hợp: tổn thương mạch máu và thần kinh gây mất nuôi dưỡng và
mất cảm giác ngọn chi.
4.3. Triệu chửng toàn thân
- Hội chứng sốc: người bệnh hốt hoảng lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp
tụt, da xanh nhợt, chân tay lạnh, thiệu niệu hoặc vô niệu.
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô,
lưỡi bẩn hơi thở hơi.
5. Biến chứng
5.7. Biến trứng tồn thân
- Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do đau
đớn và mất máu. sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị thương hoặc xuất hiện sau gãy xương
khoảng 4-5 giờ.
- Biểu hiện của sốc: bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt,
chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg, có khi kẹt.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao.
5.2. Biển chứng tại chỗ
- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng này là
do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế các cơ tiếp tục
co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở.
- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy xương chày
- Biến chứng chèn chèn ép khoang cấp tính
5.3. Các biến chứng muộn
- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị gãy kín
1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột.

- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tủy xương đã gây không ít khó
khan trong điều trị, đặc biệt là viêm khuyết phần mềm lộ xương.
6. Các phương pháp điều trị
- Nắn chỉnh hình bằng bột
Áp dụng cho các trường hợp gãy khơng di lệch hoặc di lệch ít. Nắn bó bột cẳng chân
rạch rọc sau một tuần hết nề bó kín. Thời gian để bột từ 10-12 tuần.
5


- Kéo tạ
Được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều.
- Phẫu thuật kết hợp xương
Trong các trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi do phần mềm chèn vào,
gãy 2 ổ có đoạn giữa dài, gãy phức tạp.
7. Chăm sóc
7 . 1 . Nhậnđịnh
7. 1. 1.Tồn thân
- Nhận định xem NB có hội chứng sốc khơng?
- Có hội chứng thiếu máu khơng?
- Có hội chứng nhiễm trùng khơng?
- Có tổn thương phối hợp không?
7.

1.2.Tinh trạng

tạichỗ

- Xem mức độ sưng nề của chi tổn thường nhiều hay ít?
- Dần lưu chảy dịch nhiều hay ít?

- VM có khơ hay nhiễm trùng?
- VĐ chi tổn thương?
7.

1.3.Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến c s

7.1.4. Nhận định

tiềnsử NB, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý NB.

1.2. Chẩn đốn chăm sóc
- Biến loạn DHST do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn
- ODL hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống
- Nguy cơ viêm xương do gãy hở
- Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn
- VĐ, dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi.
7.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc DHST
- Chăm sóc VM và ống dẫn lưu
- Giảm nguy cơ viêm xương
- Giảm sung nề chi tổn thương
- Chăm sóc về dinh dưỡng, chế độ tập VĐ
- Thực hiện y lệnh điều trị
7.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc DHST
6


+ Theo dõi DHST tùy theo tình trạng NB.
+ Cần chú ý theo dõi phát hiện sớm các tai biến của gây mê báo cho thầy thuốc biết để xử trí

kịp thời.
- Chăm sóc vết mổ và ODL
+ Thay băng VM vơ khuẩn
+ Chú ý phát hiện sớm tình trạng VM
+ Rút dẫn lưu sau 24-48 giờ
- Giảm nguy cơ viêm xương
+ Vệ sinh chi tổn thương sạch sẽ
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh theo y lệnh
- Giảm đau sưng nề
+ Gác cao chân tổn thương trên khung Braune
+ Dùng thuốc giảm nề theo chỉ định
- Hướng dẫn ché độ tập VĐ:
NB kết hợp xương chi dưới bằng nẹp vis trong khoảng 2 tháng đầu đi lại bằng nạng
nhưng không tỳ chân tổn thương xuống, 3 tháng trở đi tập đi lại bình thường, lưu ý khơng
dồn trọng lực vào chân tổn thương trước. Đối với kết hợp xương bằng đinh nội tủy chi dưới
thì sau khoảng 1 tháng có thể cho NB đi lại bình thường.
- Chăm sóc về dd
+ Chế độ ăn tăng đạm cho NB sau phẫu thuật xương
+ Ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho q trình liền xương nhanh chóng.
7.5. Đánh giá
NB gãy xương chi dưới đánh giá được cs tốt khi
- Phát hiện kịp thời các biến chứng.

- cs tốt trong q trình bó bột, trước, trong, sau khi phẫu thuật xương.
- Được hướng dẫn tập vVĐận động phục hồi chức năng tốt sau khi điều trị.
8. Giáo dục sức khỏe
- Giải thích, động viên NB an tâm điều trị
- Phổ biến nội dung khoa phòng để NB thực hiện
- Giáo dục cộng đồng thận trong trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thồng để
tránh gãy xương

- Biết cách sơ cứu gẫy 2 xương chi dưới đúng phương pháp để có thể hạn ché được
bỉén chứng do 2 xương chi dưới gây ra
.*Hướng dẫn NB, ché độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy xương chi
dưới để hạn chế những di chứng sau gãy xương.

7


TỎNG KÉT NỘI DƯNG THựC TIỄN
1. Đối tượng làm chuyên đề
Chọn một BN cụ thể được chẩn đốn gãy kín thân xưorng chày có hoặc khơng gãy
kèm xương mác, điều trị tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam
trong thời gian tư tháng 3/2015-5/2015
2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Từ 17 tuổi trở lên, khơng phân biệt giới tính.
- BN được khám và chẩn đốn gãy kín thân xương chày có hoặc khơng gãy kèm
xương mác do nguyên nhân gãy xương.
- BN có đủ hồ sơ, bệnh án và được theo dõi liên tục.
3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những BN có hồ sơ, bệnh án không đáp ứng được yêu cầu lựa chọn nôu trên.
- Gãy hở thân xương chày có hoặc khơng gãy kèm xương mác.
- Gãy thân xương chày có hoặc khơng gãy kèm xương mác do bệnh lý (u xương, lao
xương....).
- Gãy thân xương chày có hoặc khơng gãy kèm xương mác do bệnh lý kèm theo như
thối hóa, hạn chế vận động khớp gối, khớp cổ chân.
- BN không hợp tác điều trị.
4. Phưong pháp nghỉên cửu
Lập kế hoạch chăm sóc theo chiều dọc cho một NB sau phẫu thuật két hợp xương
thực tế tại khoa chấn thương bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam.

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Tuổi: 38
- Họ và tên bệnh nhân : Phan Duy Khoa
: Thanh Sơn - Kim Bảng - Hà Nam
Địa chỉ
Nghề nghiệp

: Công nhân cơ khí

Lý do vào viên

: Ngã do tai nạn giao thông

Ngày/gi ờ vào viện

: 22h ngày 21/03/2015

Giới: Nam

- Lý do vào viện

: Đau 1/3 dưới cẳng chân (T) sau tai nạn giao thơng

- Chẩn đốn y khoa

: Gãy kín 1/3 dưới xương chày (T)

- Tình trạng lúc nhập viện:

8

+ NB tỉnh, tiếp xúc được
+ DHST:

Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp: 130/80 mmHg
T°: 37° c
Nhịp thở: 22 lần/phút

+ NB đau buốt cẳng chân (T), đau tang khi cử động
+ Cẳng chân (T) xưng nề
+ Ấn đau nhói 1/3 dưới cẳng chân (T)
+ Mất vận động cẳng chân (T)
Cận lâm sàng:
+ Xquang: Trên phim thấy hình ảnh gãy 1/3 dưới xương chày (T)
+ Siêu âm tổng quát: chưa ghi nhận bất thường
KÉ HOẠCH CHĂM SÓC
Họ và tên bệnh nhân : Phan Duy Khoa

Tuổi: 38

- Địa chỉ

: Thanh Sơn - Kim Bảng - Hà Nam

- Nghề nghiệp

: Cơng nhân cơ khí

- Lý do vào viên

: Ngã do tai nạn giao thông

- Ngày vào viện

: 21/03/2015

- Chẩn đốn y khoa

: Gãy kín 1/3 dưới xương chày (T)

Giới: Nam

- Chẩn đốn chăm sóc : Hậu giừ thứ 16 sau mổ kết hợp xương nẹp vis do gãy kín 1/3 dưới
xương chày (T)
Nhân
• đinh
•

Chẩn đốn
chăm sóc

Lập kế hoạch
chăm sóc

Thưc
♦ hiên
• kế hoach
•

chăm sóc

Đánh g-

Hiện tại: 08h ngày 23/03/20ỉ 4
1. Toàn trạng
- NB tỉnh, mệt, tiếp xúc
được.
- BMI = 20,8
- Da xanh, niêm mạc
hồng, nép véo da mất
nhanh.

l.N B có
nguy cơ
biến loạn
DHST do
chảy máu
sau phẫu
thuật

Giảm nguy cơ
biến loạn DHST
choNB

- 7h30,9h30,llh30...DHST

DHST

+ Mạch: 85 lần/phút

ổn địnỉa

DHST 2h/l lần

- 8h 30 phút: dung dịch Naừi
clorid X 500ml/truyền TM

+ Huyết áp: 110/70 mmHg
- Hướng dẫn NB
nằm đúng tư thế + T°: 37° c
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Theo dõi
- Thực hiện y
9


không so le trồng mép.

khăn ấm lên đẩu
chi cho NB

+ Quanh VM nề nhẹ, da
căng tấy đỏ.

- Hướng dẫn NB
tự tập luyện

+ Có nhiều dịch thấm
băng màu hồngi.

- ODL có dịch chảy ra,
dịch máu màu đỏ tươi,
dịch trong, số lượng
15ml/16h.
- Cẳng chân trái sưng nề,
có nhiều chỗ bầm tím,
đầu chi gãy da kém
hồng, cấu véo BN có
cảm giác tê bì, mu bàn
chân lạnh, mạch khó bắt
dập yếu hơn so với chi
lành.

- Kê cao chân
cho NB
4. NB có
nguy cơ
thiếu hụt
dinh dưỡng
do ăn kém,
ăn không
ngon
miệng

- VĐ: NB vân động hạn
chế tại giường, chân tổn
thương được kê cao, cố
định NB không dám thay
đổi tư thế do đau, ngón
5. NB lo

chân, cổ bàn chân(T) VĐ lắng do
được, hạn chế hơn so với thiếu kiến
bên lành.
thức về
bệnh
- Các cơ quan khác
không thấy dấu hiệu bất
thường.
4. Cận lâm sàng

Đảm bảo dinh
dưỡng cho NB
- Động viên tinh
thần

17h: - Động viên NB ăn uống
đầy đủ các chất.

NB ăn tc
- Hướng dẫn người nhà và NB hơn, đản
- Hướng dẫn chế chế độ ăn: ăn cơm mềm, ăn đủ bảo đầy
rau củ qua, ăn tăng thị cá, tôm đủ dinh
độ ăn cho NB
cua, không sử dụng các chất
dường
và người nhà
kích thích, hạn chế ăn đồ ngọt.
- Ăn tăng thịt, cá, tôm, cua,
rau xanh....

Giảm lo lắng
choNB
- Động viên tỉnh
thần
- Giải thích tình
hình bệnh
- Hướng dẫn nội
quy khoa phịng

- Xquang cảng chân T:
gãy 1/3 dưới cảng chân
(T).

- 7hl5’: Tiếp xúc động viên
NB an tâm nằm điều trị. Cho
NB biết tình hình bệnh tiến
triển tốt, cuộc mổ tốt, thời
gian phục hồi cần có thời gian
và phụ thuộc rất lớn vào sự
hợp tác của NB.
- Hướng dẫn NB và người nhà
biết các quy định của khoa:
giữ gìn vệ sinh chung, tuân
thủ giờ vào thăm hỏi...

5. Các vấn đề khác
- Bệnh sử: khỏe mạnh
- Hồn cảnh kinh tế khá

Tiên lượng ngày hơm sau:

- Người bệnh tỉnh, DHST bình thường.
- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ, dịch thấm băng giảm.

11

NB hiểu
về bệnh
và an tâi


- Dịch dẫn lưu khoảng 20ml.
- Cảng chân T xưng nề

Hình
❖

3:D D

đangđang tiến hành kỹ thuật kiểm tra DHST

Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 2 phẫu thuật kết họp xương do gãy kín 2
xương cẳng chân

1. Nhận định
- Người bệnh tỉnh, mệt
- DHST:

+ Mạch: 85 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ T°: 37° c

+ Nhịp thở: 22 lần/phút

- NB đau nhiều tại VM.
- VM: mép tấy đỏ, dịch thấm băng nhiều màu đỏ.
- ODL có khoảng 25ml /40h dịch máu màu đỏ, trong.
- Người bệnh ăn uống kém
- VĐ nhẹ nhàng tại giường, không giám VĐ do đau
- NB ngủ được khoảng 6/24h
2. Mục tiêu mong đọi :
- NB đỡ mệt, ăn ngon miệng, ngủ được.

12


- Giảm đau vết mổ, bớt chảy máu
- Cảng chân (T) giảm phù nề
3. Can thiệp điều dưỡng:
*8h:
+ Động viên tinh thần NB
+ Hướng dẫn NB thay quần áo, thay ga trải giường
+ Tập VĐ chi tổn thương, VĐ khớp gối, khớp cổ chân cho NB.
* 8h 30’: Kiểm tra DHST
+ HA: 120/80mmHg.
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 36° 8
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
* 8h 45’: Thực hiện y lệnh thuốc
+ Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch
+ Metronidazole X 500 mg, truyền tĩnh mạch
+ Efferalgan codein 0,5g X 2v uổng

+ Natri clorid X 500ml/truyền TM
* 9h: Thay băng, rửa vết mổ, chân ODL.
* 14h 30: Kiểm tra DHST
+ HA: 120/80mmHg.
+ Mạch: 82 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37°
+ Nhịp thở: 22 lần/phút.
* 15h: Thực hiện y lệnh thuốc.
+ Biotaksym lg

X

01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch

+ Metronidazole X 500 mg, truyền tĩnh mạch
+ Efferalgan codein 0,5g X 2v uống.
* 21h: Thực hiện y lệnh thuốc
+ Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch
+ Diazepam 2mg

X

2 viên

13


Hình
❖

4:Điều dưỡng tiến hành tiêm thuốc cho người bệnh

Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 phẫu thuật kết họp xương do gãy kín 2
xương cẳng chân

1. Nhận định
- NB tỉnh, mệt
- DHST:

+ Mạch: 85 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ T°: 37° c
+ Nhịp thở: 22 làn/phút

- NB đau nhiều tại VM.
- VM: mép khô, dịch thấm băng màu đỏ số lượng ít.
- ODL có khoảng 30ml /64h dịch máu màu đỏ, trong.
- Cẳng bàn chân (T) giảm sưng nề
- NB ăn uống bình thường
- Vệ cá nhân được đảm bảo, đại tiểu tiện bình thường
- NB ngủ được khoảng 6/24h
2. Mục tiêu mong đọi :
- NB đỡ mệt, ăn ngon miệng, ngủ được.
- VM dỡ đau, hết chảy máu tại VM
- Cảng chân (T) giảm phù nề
- NB ăn ngủ tốt
- Có thể ngồi dậy, tự tập NB chi tổn thư14

3. Can thiệp điều dtf&ng:
*8h:
Tập VĐ chi tổn thương, VĐ khớp gối, khớp cổ chân.
* 8h 30’: Kiểm tra DHST
+ HA: 120/80mmHg
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36° 8
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
* 8h 45’: Thực hiện y lệnh thuốc
+ Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch
+ Metro 0,5g
+ Efferalgan codein 0,5g X 2v uống.
* 9h: Thay băng, rửa vết mổ, rút ODL
* 15h: Thực hiện y lệnh thuốc.
+ Biotaksym lg

X

01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch

+ Metronidazole X 500 mg, truyền tĩnh mạch
+ Efferalgan codein 0,5g X 2v uống.
* 21h: Thực hiện y lệnh thuốc
+ Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ổng tiêm tĩnh mạch
+ Diazepam 2mg

Hĩnh

X

2 viên

số

:d5ịch dẫn lưu sau phẫu thuật ngày thứ 3
15


❖

Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4 - 1 1 phẫu thuật kết họp xưong do gãy kín 2
xuơng cẳng chân
- Mục tiêu mong đợi những ngày tiếp theo
+ Thể trạng NB hôi phục như trước khi vào viên, tinh thần thoải mái
+ Miệng vết mổ khơ, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, dịch thấm băng giảm dần đến ngày thứ
7 khơng cịn dịch thấm băng
+ Đau giảm theo từng ngày đến ngày thứ 10 chỉ còn đau nhẹ tại ổ gãy
+ NB có ý thức tập luyện, biết cách tự tập luyện chi tổn thương
+ NB ăn tốt, ngủ tốt, đại tiểu tiện bình thường.
- Can thiệp của DD
+ Theo dõi DHST 1 lần/ngày vào buổi sáng.
+ Thay băng rửu vết thương 1 lần/ ngày vào 9h sáng, sau ngày thứ 7 khi vết thương khô thay
băng cách nhật.
+ Thực hiện y lệnh thuốc:
. Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày vào 8h30\
14h, 21h. Sau ngày thứ 7 tiêm 2 lần/ngày (sang, tối) hết ngày thứ 10 dừng thuốc.
. Metronidazole X 500 mg, truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày vào 8h30\ sau noày thứ 5
dừng thuốc
. paracetamol 500mg X 2v uống ngày 2 lần đến ngày thứ 10.
❖

Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 12 phẫu thuật kết hợp xưong do gãy kín 2
xưong cẳng chân
1. Nhận định
- NB tỉnh, tiếp XÚC tốt
- DHST:

+ Mạch: 83 lần/phút
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ T°: 37° c
+ Nhịp thờ: 22 lần/phút

- NB đau nhẹ vùng ổ gãy
- VM liền mép, không thấy sưng nề tấy đỏ
- Cẳng bàn chân T không sưng nề, vận động tốt.
2. Mục tiêu mong đ ợ i:
NB biết cách tự chăm sóc bản thân sau khi ra viện
3. Can thiệp điều dưỡng:
*8 h : Kiểm tra DHST
+ HA: 120/70mmHg.
+ Mạch: 83 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 36° 8
16


+ Nhịp thở: 23 lần/phút.
* 8h 30’:
Thay băng, cắt chỉ tại vết mổ
* 9h: Tư vấn sức khỏe cho NB
- Hướng dẫn ché độ ăn

+ Ăn tăng thịt, tôm, cua, trứng để bổ xung đạm và canxi giúp chóng hồi phục vết mổ,
mau liền xương. Ăn nhiều rau xanh, trái cây nhằm cung cấp nhieu vitamin giúp, tẩng sức đề
kháng, chống táo bón.
+ Tuyệt đối kiêng các chất kích thích như: rượu, bia, thuốc lá........
- Hướng dẫn chế độ tập VĐ
+ Giải thích cho NB hiểu q trình vận động sau mổ là rất quan trọng, phụ thuộc rát
nhiều vào sự cô găng của NB. Khi vận động xẽ làm lưu thông máu đến ổ gãy giúp việc liền
xương mau liền hơn.Nếu sợ đau nằm nhiều xẽ làm cho xương lâu liền, nặng hơn có thể gày
co cơ cứng khớp, loét ép tỳ đè...
+ Hướng dẫn NB tập đi lại nhẹ nhàng bằng nạng trong 2 tháng đầu nhưng không
được tỳ chân tổn thương xuống, sau 2 tháng đến tái khám lại để được tư vấn tiếp về cách tập
luyện tiếp theo tùy theo tiến triển của ổ gãy.
- Hướng dẫn NB phát hiện sớm một số dấu hiệu bất thường khi về nhà như: đau, sốt, sưng
nề, khó vận động các khớp bàn chần (T)....
TRUỚNG OẠI HỌC Đ1ẼŨ d ư ỡ n g "
NÁM ĐỊNH

THƯ VIÊN
sịĩ

»í*••


BÀN LUẬN
1. Chăm sóc DHST
Sau phâu thuật kêt hợp xương việc theo đối sát DHST rất quan trọng giúp người thấy
thc có thê phát hiện sớm các biên chứng sau mổ, tình trạng chảy máu sau mổ để sớm có
biện pháp xử trí.
DHST được theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại
phẫu thuật. Thường thì những ngày đầu sau mổ DHST được theo doi sát l-2h/lần. Nhưng

ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi 2 lần/ngày.
Qua thực tế chăm sóc tại khoa cho thấy 16h đầu NB được theo dõi 2h/làn, hai nầy
sau theo dõi 2 lân/ngày, sau đó được duy trì ngày 1 lần vào buổi sáng trước khi giao ban.
2. Hướng dẫn BN chế độ ăn
Sau phẫu thuật chế độ ăn của NB là hết sức quan trọng, quyết định rất lớn vào quá
trình liền xương, lành vét mổ và hồi phục lại thể trạng cho NB.
Chế độ ăn cần thiết cho NB sau gãy xương ngoài khẩu phần ăn như ngày thườnơ thì
cân tăng cường thêm : thịt, cá, trứng, tôm, cua, trái cây, rau, củ quả...
Qua chuyên đề tôi nhận thấy trên thực té NB chưa được xây dựng chế độ ăn hợp lý.
Người DD chỉ đưa ra những tư vấn dinh dưỡng chung hướng dẫn người nhà chăm sóc chứ
chưa tính tốn để xây dựng chế độ ăn cho NB chính xác.
3 Hướng dẫn bệnh nhân chế độ vận động
Vận động sau mổ có ý nghĩa quan trọng khơng kém gì thuốc giúp máu huyết lưu
thông giúp vêt mô mau lành, thời gian liền xương ngắn, giảm đau nhức, giảm sưng, chánh
được các biến chứng do nằm lâu như loãng xương, cứng khớp, teo cơ.. .Qua thực tế chăm
sóc NB tối nhận thấy cần cho NB vận động sớm nhất có thể tùy theo tình trạng của NB để
thực hiện. DD phải trực tiếp giúp NB tập luyện chứ không chỉ hướng dẫn người nhà và NB
tự tập. Qua đó DD mới đáng giá được mức độ tổn thương cũng như khả năng phục hôỉ của
BN để có những bài tập vận động phù họp cho NB, tráng trường họp hướng dẫn tập không
đúng phương pháp, hoặc vượt quá khả năng gây ra di lệch thứ phát.
4. Thay băng vết thưo*ng
Qua q trình chăm sóc và quan sát tại khoa tôi thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ tại
khoa rất ít. Thực tế NB được thay băng 1 lần/ ngày khi dịch thấm băng ít, vết mổ khơ khơng
sưng nề thì thường thay cẩch nhật 2 ngày/lần. Tại khoa vấn đề vô trùng rất được chú trọng,
mỗi NB đều được thay băng băng bộ dụng cụ riêng, DD trước khi đi thay băng đều rửa tay,
chuân bị áo, mũ, khẩu trang đầy đủ. Tuy nhiên vẫn có một sơ hạn chê sau:
- Chưa có phịng thay băng riêng, DD phải thay băng tại giường NB
-Việc thay băng cho NB chưa đảm theo đúng quy trình điều dưỡng, do nhân lực tại
khoa mỏng, số lượng NB đông nên thường làm nhanh để kịp thời gian.
- Một số DD mới còn chưa nắm rõ được tác dụng của từng loại dung dịch sát khuẩn

dẫn tới dùng không phù họp đối với từng vết thương khác nhau.

18

k


5. Thòi gian cắt chỉ
Thời gian cắt chỉ phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng vết mổ. Qua chuyên đề nhận thấy
NB được căt chỉ vào ngày thứ 12 sau mổ khi miệng VM liền, khô, không sung nề. Điều này
cho thây thơng qua thời gian cắt chỉ có thể nhận thay sự hồi phục của NB tiến triển tốt hay
X ấu.

6. Tình trạng vết mổ.
Qua chuyên đề ta nhân thấy tại VM có máu thấm ướt băng vào ngày đầu sau phẫu
thuật, sau 3 ngày máu thấm băng giảm, sau 7 ngày khơng cịn máu thấm băng VM khơ hoàn
toàn, mức độ phù nê quanh VM giảm dần đến ngày thứ 7 chỉ còn nề nhẹ. Điều này chứng tỏ
cơng tác điêu trị và chăm sóc tại khoa được đảm bảo. Tuy nhiên có một vấn dề tơi nhận thấy
tại khoa là NB sau mổ thường rất lo lắng trong những ngày đầu vì đau và thấy chảy máu
nhiêu tại vêt mơ. Vì vậy ngồi cơng tác điều trị và cs tốt thì ngươi DD cần chú ý giải thích
cho NB hiêu đó là những dấu hiệu bình thường sau phẫu thuật để NB an tâm điều trị.
7 Tình trạng đau sau mổ
Đau sau phẫu thuật là điều không thể chánh khỏi, khi thuốc gây mê, gây tê hểt tác dụng
sẽ làm cho NB đau dữ dội. Do đó DD cần giải thích điều này cho NB trước khi phẫu thuật để
NB chuân bị tâm lý tốt nhất, không để NB lo lắng quá mức. DD phải thực hiện y lệnh giảm
đau kịp thời cho NB. Sau phẫu thuật, NB thường được cho thuốc giảm đau. Đa số NB cảm
thây tình trạng đau được cải thiện sau khi dung thuốc.
Qua q trình chăm sóc NB tối thấy: NB đau dữ dội vào 2 ngày đầu sau mổ, những
ngày tiêp theo giảm dân đên ngày thứ 5 mức độ đau giảm hăn, sau đó chỉ cịn đau nhẹ, đau
tăng khi VĐ. Cho NB uống thuốc giảm đau, hướng dẫn bệnh nhân VĐ phải sau khi đã dung

thuôc giảm đau, sự ân cần của người thầy thuốc và thái độ của người DD khi làm thủ thuật
cũng làm bớt đi nỗi đau của NB.
8. Chăm sóc ống dân lưu
Sau mổ NB xẽ được đặt ODL vết mổ để máu thoát ra ngoài tránh hiện tượng ứ dịch
dân đến phù nề chèn ép, nhiễm khuẩn vỉ thế DD phải theo dõi thường xun xem ODL có
cịn hoạt động khơng, vệ sinh chân dẫn lưu chánh nhiễm khuân
Thực tế dõi ODL trên NB thấy: sau 16h đầu dịch dẫn lưu là 15 ml, dịch máu màu đỏ,
trong không vẩn đục, sau 24h tiếp theo thêm được 10 ml, được rút vào 9h30’ ngày thứ 3
tổng số dịch là 30ml. Qua đấy tôi nhận thấy ODL hoạt động tốt do được theo dõi hoạt động
thường xuyên, vệ sinh chân ODL được đảm bảo 1 lần/ngày két họp cùng thay băng rừa vết
thương.
9. Chăm sóc ống niệu đạo-bàng quang
Sau mổ nói chung NB thường được đặt dẫn lưu niệu đạo - bang quang, tuy nhiên sau
phẫu thuật kết hợp xương thì thường chỉ có chỉ định đặt đối với NB già, thể trạng kém, NB
có tiền sử bệnh nội khoa. Do đặc thù vết thương gãy xương thường gặp do tai nạn và thường
đêu trong độ tuổi lao động nên thường khơng có chỉ định ODL.

19

N


KẾT LUẬN
Sau 12 ngày theo dõi NB hậu phẫu sau kết hợp xương bằng nẹp vis do gãy kín 1/3
dưới xương chày (T) tôi nhận thấy
- NB tiến triển tốt qua từng ngày, không xảy ra biến chứng bất thường.
- Việc theo dõi DHST tuy được chú trọng xong vẫn chưa đảm bảo theo dõi đầy đủ.
- Tại vết mổ có hiện tượng phù nề sau mổ, dùng thuốc giảm phù nề và kê cao chi thì
hiện tượng phù nề giảm dần và hết sau 5 ngày.
- NB chưa thực sự được chăm sóc một cách tồn diện: Chăm sóc dinh dường, chăm

sóc vận động, chăm sóc vệ sinh thân thể chủ yếu do người nhà NB tự làm.
- VĐ phục hồi là việc làm hết sức quan trọng, tuy được hướng dẫn vận dộng sớm
nhăm tránh những biên chứng như teo cơ, cứng khớp...xong lực lượng điêu dưỡng còn
mỏng nên phần lớn thời gian là do bệnh nhận tự tập cùng với sự giúp đỡ của người nhà nên
hiệu quả điều trị không cao.
- Kỹ năng tư vấn sức khỏe cho NB của nhân viên y té còn hạn chế.
- Trang thiết bị, dụng cụ phần lớn đã cũ hết hạn sử dụng nhưng vẫn chưa được thay
thế.

20

s.


GIẢI PHÁP, KIÉN NGHỊ, ĐÈ XUẤT
Gãy xương cẳng chân là chấn thương khá phổ biến và có những biến chứng nguy
hiểm như chèn ép khoang, tạo khớp giả, co cơ cửng khớp...vì vậy địi hỏi người DD cần
chăm sóc chu đáo và hiêu biêt điêu này xẽ giúp NB chóng khỏi và hạn chế được những biến
chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Qua chun đề tơi có một số kiến nghị sau:
1. Chăm sóc vận động
Người DD cần phải trực tiếp hỗ trợ VĐ cho NB, có thể khuyến khích sự giúp đỡ của
người nhà NB nhưng cần hướng dẫn cẩn thận và có sự giám sát. Đối với những NB có thời
gian nằm trên giường bệnh lâu ngày cần được sự chăm sóc của kỹ thuật viên phục hồi chức
năng để tránh các biến chứng như teo cơ cứng khớp, viêm phổi, loét ép...
- Cần huấn luyện đội ngũ DD có đủ kiến thức chăm sóc, tư vấn cũng như phát hiện
được các biển chửng.
- Thường xuyên giám sát nhắc nhở DD biết tính chất đặc thù của ngành chấn thương
chỉnh hình là vơ cùng quan trọng, giữ được chức năng vận động mới là quan trọng chứ
không phải là làm cho xương nhanh liền.
2. Chăm sóc dinh dưỡng

Bệnh viện cần phải đẩy mạnh vai trò của khoa dinh dưỡng để phục vụ nhu cầu ăn
uống cho NB. Khoa dinh dưỡng phải có trách nhiệm cân đối khẩu phần ăn cho từng chê dộ
điều trị khác nhau.
3. Chăm sóc VM
- Bệnh viện được trang bị đầy đủ về dụng cụ, trang thiết bị, khoa phịng đảm bảo quy
trình thay băng VM được vô khuẩn.
- DD tuân thủ đúng quy trình thay băng vết mổ cho NB
- Tổ chức tập huấn định kỳ để nâng cao trình độ người DD.

21


Ị

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Điều dưỡng chấn thương - chỉnh hình (2013), Đại học Điều dưỡng Nam Đinh tr 2736.
2. Điều dưỡng ngoại khoa (2004), Đại học Điều dưỡng Nam Định, tr. 435-448.
3. Bệnh học và chăm sóc ngoại khoa (1995), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 146-152.
4. Nguyễn Quang Long (1998), “Đại cương về gãy xương”, Nhà xuất bàn Y học, Đại
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 46-73.
5. Trân Đình chiên (2006), “Q trình liền xương và các yếu tố ảnh hườna tới quá trình
liền xương”, Giáo trình sau đại học tập 2, tr. 623-630
6. Nguyễn Quang Quyền (2004), “Bản dịch Atlat giải phẫu người”, Nhà xuất bàn y
học, tr. 512-513.
7. Phạm Đăng Ninh, Trần Đình Chiến, Nguyễn Bá Ngọc (2009), “Đánh giá kết quà
điêu trị gãy kín thân 2 xương cẳng chân bằng đinh nội tủy SIGN tại bệnh viện 103”,
Tạp chí y học thực hành, số 6, tr. 53-58
8. Đỗ Xuân Họp (1972), “ Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi fren và chi dưới”, Nhà
xuất bản y học, tr. 337-350

9. Nguyễn Đức Dũng ( 2002), “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín than xương chày bằng
đinh SIGN tại bệnh viện 7”, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội
10. Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Việt Nam (2000),
“Nhận xét kết quả bước đầu kết họp xương kín than xương dài bằng đinh nội tủy có
chốt”, Đại hội chấn thương chỉnh hình lần thứ nhất, Hà Nội, tr. 1-4
11. Lê Trung Hải (2011), “ Hướng dẫn Chăm sóc bệnh nhân sau mổ”, Nhà xuất bản y
học, tr. 5-12
Tiếng Anh
12. M. Sprague Briel, S.Heels-AnsdelI, D. Guyatt, G. Bhandari, M. Blackhouse,G,
(2011),"Economic evaluation of reamed versus unreamed intramedullary nailing in
patients with closed and open tibial fractures: results from the study to prospectively
evaluate reamed intramedullary nails in patients with tibial fractures (SPRINT)", Value
Health, 14 (4), p. 450-7.
13. p. Reynders (2009),"Open acute segmental tibial fracture fixation using the Less
Invasive Stabilisation System (LISS): study of 23 consecutive cases". Injury, 40 (4), p.
449-54.
14. V. Rudrappa Yaligod, G. H. Nagendra, s. Shivanna, u. M. (2014) "Minimizing
the complications of intramedullary nailing for distal third tibial shaft and metaphyseal
fractures". J Orthop, 11 (1), p. 10-8.
22