luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người việt nam
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.09 MB, 162 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM VIỆT MỸ
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO
CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM VIỆT MỸ
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO
CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM
NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI
Mã số: 62720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
1.
GS.TS. LÊ VĂN CƯỜNG
2.
PGS.TS. NGUYỄN VĂN LÂM
TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và chưa từng được cơng bố.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả
Phạm Việt Mỹ
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN.......................................................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................................................................ iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH...................................................................... v
DANH MỤC BẢNG................................................................................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ......................................................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH................................................................................................................................ viii
MỞ ĐẦU........................................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................................. 3
1.2. Các dạng phân bố mạch máu cho cơ................................................................................ 7
1.3. Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước.................................................. 10
1.4. Tĩnh mạch cơ răng trước...................................................................................................... 19
1.5. Thần kinh chi phối cơ răng trước.................................................................................... 20
1.6. Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước...........22
1.7. Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước .. 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................................ 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................ 33
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................................... 34
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................................................. 34
2.5. Biến số nghiên cứu.................................................................................................................. 34
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu.............................................. 38
2.7. Quy trình nghiên cứu............................................................................................................. 41
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu......................................................................................... 48
2.9. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................ 49
Chương 3. KẾT QUẢ.............................................................................................................................. 51
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................................................... 51
iii
3.2. Đặc điểm chung về cơ răng trước................................................................................... 52
3.3. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước................................................................................... 52
3.4. Giải phẫu động mạch cấp máu cho răng trước......................................................... 54
3.5. Động mạch cơ răng trước.................................................................................................... 68
3.6. Nhánh động mạch cơ răng trước (ĐM cấp 4)........................................................... 74
3.7. Dạng phân bố mạch máu cho cơ răng trước.............................................................. 75
3.8. Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước...........77
3.9. Cuống động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước.................................. 79
3.10. Tương quan giữa động mạch cơ răng trước và thần kinh ngực dài............80
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................................... 82
4.1. Về phương pháp và đối tượng nghiên cứu.................................................................. 84
4.2. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước................................................................................... 85
4.3. Động mạch cấp máu cho cơ răng trước........................................................................ 86
4.4. Nhánh động mạch cơ răng trước...................................................................................... 97
4.5. Phân bố mạch máu vào cơ................................................................................................ 100
4.6. Dạng biến đổi động mạch cấp máu cho cơ răng trước...................................... 100
4.7. Cuống mạch cấp máu cơ răng trước............................................................................ 106
4.8. Kích thước động mạch theo giới tính và vị trí phải trái.................................... 108
4.9. Kích thước động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước......................109
4.10. Thần kinh ngực dài............................................................................................................ 112
4.11. Ứng dụng kết quả nghiên cứu...................................................................................... 113
KẾT LUẬN................................................................................................................................................ 117
KIẾN NGHỊ............................................................................................................................................... 119
CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN............................ a
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................................ b
iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ĐM
TM
TK
CRT
ĐM-CRT
ĐMNL
ĐMDV
ĐMMV
ĐMNN
ĐMNT
v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Cơ răng trước
Vạt cơ răng trước
Động mạch ngực trên
Động mạch ngực ngoài
Động mạch dưới vai
Động mạch ngực lưng
Động mạch gian sườn
Động mạch nách
Động mạch cánh tay
Động mạch mũ vai
Động mạch thượng vị trên
Động mạch thượng vị dưới
Động mạch cùng vai ngực
Các nhánh động mạch vú ngồi
Nhánh động mạch bì ngồi
Động mạch chủ ngực
Cử động xoay vai
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước.................................................... 23
Bảng 1.2. Dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng vào cơ răng trước..................24
Bảng 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.................................................................................. 51
Bảng 3.2. Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước............................... 55
Bảng 3.3. Động mạch cấp máu vào cơ răng trước nhóm 1................................................ 58
Bảng 3.4. So sánh sự kích thước của ĐM ngực ngồi bên phải và bên trái.................58
Bảng 3.5. So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực ngồi về giới tính ..............59
Bảng 3.6. Sự cho nhánh bên của động mạch dưới vai......................................................... 61
Bảng 3.7. Chiều dài của động mạch dưới vai.......................................................................... 62
Bảng 3.8. Đường kính của động mạch dưới vai..................................................................... 63
Bảng 3.9. Số thân nhánh ni cơ răng trước có ngun uỷ ĐM dưới vai....................65
Bảng 3.10. So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng giữa bên phải và bên
trái............................................................................................................................................................ 67
Bảng 3.11. So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng về giới tính .............67
Bảng 3.12. Dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước có nguyên uỷ từ động mạch
ngực lưng............................................................................................................................................... 69
Bảng 3.13. Chiều dài các thân động mạch vào cơ răng trước........................................... 73
Bảng 3.14. Đường kính các thân động mạch cơ răng trước............................................... 74
Bảng 3.15. Kích thước các nhánh động mạch vào nuôi cơ răng trước..........................75
Bảng 3.16. Dạng phân bố mạch máu vào cơ răng trước..................................................... 76
Bảng 3.17. Nguồn cấp máu đến cơ răng trước........................................................................ 78
Bảng 3.18. Cuống mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước...................................... 79
Bảng 3.19. Chiều dài cuống mạch cơ răng trước................................................................... 79
Bảng 4.1. Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước............................... 86
Bảng 4.2. Tỉ lệ phân nhánh của động mạch vào cơ răng trước...................................... 103
Bảng 4.3. Chiều dài cuống mạch vào cơ răng trước........................................................... 107
Bảng 4.4. Bảng tổng hợp kích thước các ĐM cấp máu cho cơ răng trước................111
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Dạng trẽ cơ răng trước............................................................................................ 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước..................................... 69
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ phần trăm dạng nhánh ĐM....................................................................... 104
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ngun ủy cơ răng trước............................................................................................... 3
Hình 1.2. Phân chia các phần của cơ răng trước....................................................................... 5
Hình 1.3. Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol ................................................. 5
Hình 1.4. Phân bố mạch máu cho cơ dạng V............................................................................. 9
Hình 1.5. Các dạng động mạch ni cơ theo Mathes và Nahai........................................ 10
Hình 1.6. Các nhánh của động mạch nách................................................................................ 11
Hình 1.7. Nguyên ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước.............12
Hình 1.8. Động mạch ngực ngồi cấp máu cho cơ răng trước.......................................... 13
Hình 1.9. Động mạch ngực ngồi có ngun uỷ từ động mạch nách.............................13
Hình 1.10. Động mạch ngực ngồi có ngun uỷ từ động mạch dưới vai...................14
Hình 1.11. Phân nhánh của động mạch ngực lưng................................................................ 15
Hình 1.12. Các dạng phân nhánh ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước............16
Hình 1.13. Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn.................................... 18
Hình 1.14. Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn.................................... 18
Hình 1.15. Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước.............................................................. 19
Hình 1.16. Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước.............................................................. 20
Hình 1.17. Thần kinh chi phối cơ răng trước........................................................................... 21
Hình 1.18. Đường đi thần kinh ngực dài................................................................................... 21
Hình 1.19. Động mạch và thần kinh cơ răng trước............................................................... 22
Hình 1.20. Vạt cơ răng trước kết hợp xương và cơ lưng rộng.......................................... 27
Hình 1.21. Vạt cơ răng trước tại chỗ phục hồi đầu mặt....................................................... 28
Hình 1.22. Vạt cơ răng trước kết hợp......................................................................................... 29
Hình 1.23. Vạt cơ răng trước kết hợp xương sườn................................................................ 29
Hình 1.24. Vạt cơ răng trước kết hợp vạt cơ lưng rộng....................................................... 31
Hình 1.25. Sơ đồ vùng cấp máu trên da của vạt cơ răng trước......................................... 32
ix
Hình 2.1. Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác............................... 39
Hình 2.2. Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác............................... 40
Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo dùng trong nghiên cứu............................. 41
Hình 2.4. Đường rạch da phẫu tích vùng nách dụng cụ...................................................... 43
Hình 2.5. Phẫu tích vùng nách...................................................................................................... 43
Hình 2.6. Phẫu tích vùng nách...................................................................................................... 44
Hình 2.7. ĐM ngực lưng và phân bố nhánh cho cơ răng trước........................................ 45
Hình 2.8. Sự phân bố nhánh động mạch vào cơ răng trước............................................... 45
Hình 2.9. Sơ đồ phân bố nhánh cấp máu cho cơ răng trước.............................................. 46
Hình 2.10. Dạng thân động mạch vào cơ răng trước............................................................ 46
Hình 2.11. Động mạch dưới vai cho nhánh ni cơ răng trước....................................... 47
Hình 2.12. Động mạch được bơm màu để thấy được sự cấp máu cho cơ....................48
Hình 3.1. Giải phẫu Cơ răng trước dạng 8 trẽ cơ................................................................... 53
Hình 3.2. Giải phẫu Cơ răng trước dạng 9 trẽ cơ................................................................... 53
Hình 3.3. Giải phẫu Cơ răng trước dạng 10 trẽ cơ................................................................ 54
Hình 3.4. Kết quả bơm xanh methylen vào động mạch...................................................... 55
Hình 3.5. ĐM ngực trên và ngực ngồi..................................................................................... 57
Hình 3.6. ĐM ngực ngồi có ngun ủy ĐMDV................................................................... 57
Hình 3.7. ĐM ngực ngồi cho nhánh ni cơ răng trước................................................... 58
Hình 3.8. Sự cấp máu của ĐM dưới vai.................................................................................... 60
Hình 3.9. Sự cho nhánh của ĐMDV........................................................................................... 60
Hình 3.10. Sự phân nhánh của động mạch dưới vai............................................................. 61
Hình 3.11. Cho nhánh và cơ răng trước của ĐMDV............................................................ 64
Hình 3.12. ĐMDV cho nhánh ngực ngồi................................................................................ 64
Hình 3.13. Ngun ủy ĐM mũ vai dạng 2 thân...................................................................... 65
Hình 3.14. Các nhánh bên của ĐMMV..................................................................................... 66
Hình 3.15. Phân nhánh của ĐM ngực lưng.............................................................................. 67
Hình 3.16. Dạng một thân động mạch vào nuôi cơ răng trước......................................... 70
Hình 3.17. Dạng hai thân ĐM vào ni cơ răng trước........................................................ 70
x
Hình 3.18. Dạng ba thân ĐM vào ni cơ răng trước.......................................................... 71
Hình 3.19. Động mạch cơ răng trước dạng khơng có thân................................................. 71
Hình 3.20. Dạng kết hợp (dạng thân và răng lược)............................................................... 72
Hình 3.21. Các dạng nhánh ĐM ngực lưng vào cơ răng trước......................................... 72
Hình 3.22. Động mạch ni cơ răng trước............................................................................... 76
Hình 3.23. Thần kinh ngực dài...................................................................................................... 80
Hình 3.24. Thần kinh ngực lưng................................................................................................... 81
Hình 4.1. Giải phẫu cơ răng trước............................................................................................... 83
Hình 4.2. Phân nhánh của ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước..........................90
Hình 4.3. Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch ngực ngồi................................. 91
Hình 4.4. Phân nhánh của ĐMDV cấp máu cho cơ răng trước........................................ 91
Hình 4.5. Động mạch dưới vai...................................................................................................... 93
Hình 4.6. Cuống mạch vào cơ răng trước............................................................................... 108
1
MỞ ĐẦU
Cùng với sự phát triển không ngừng của ngành phẫu thuật tạo hình thì
yêu cầu về các vật liệu tạo hình là các vạt có cuống mạch ni hằng định là rất
cần thiết. Trong thời gian gần đây, vạt cơ răng trước đang được sử dụng nhiều
trong các phẫu thuật tạo hình tại chỗ và chuyển vạt tự do có cuống. Khi cần sử
dụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõ
các cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bố
mạch máu đến cơ, từ đó lựa chọn một cuống mạch máu ni cơ có thể phẫu
tích được cho tới khi có được một cuống mạch có kích thước như mong
muốn. Do đó, đặc điểm giải phẫu của các cuống mạch cấp máu cho cơ răng
trước đóng vai trị rất quan trọng thành cơng của các phẫu thuật tạo hình, làm
tăng tỷ lệ sống của vạt, đồng thời đáp ứng được những yêu cầu cần thiết về
giải phẫu và thẩm mỹ của cả nơi cho vạt cũng như nơi nhận vạt.
Ở
trong nước hiện tại chỉ có nghiên cứu động mạch cơ răng trước dưới
dạng vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai của tác giả Nguyễn Văn Lâm vào
năm 2007. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm đã mô tả giải phẫu động mạch
cấp máu cho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai, kết quả cho
thấy còn tồn tại những vấn đề chưa thống nhất như những biến đổi về số
lượng, nguyên ủy, dạng phân nhánh và kích thước cuống mạch cấp máu cho
cơ răng trước.
Các tài liệu nghiên cứu và sách giải phẫu kinh điển trong và ngồi nước
cịn cho thấy giải phẫu cơ răng trước có nhiều cách phân chia cơ ra nhiều phần
dựa vào nguyên ủy và bám tận của cơ vào xương vai và xương sườn. Ngoài ra
có nhiều nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước và nhiều dạng mạch
máu đến các trẽ cơ.
Việc ứng dụng cơ răng trước để làm các vạt ứng dụng ln địi hỏi phải
giải quyết và mơ tả được nhiều thông tin về giải phẫu cơ răng trước, nguồn cấp
máu ni, các thơng số kích thước động mạch, dạng động mạch đến nuôi cơ và
2
thần kinh chi phối. Những thông tin này tuy đã được tìm hiểu và sử dụng khá
phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết hổng khác nhau ở
nhiều nước trên thế giới, nhưng lại chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và
có hệ thống trên người Việt Nam. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người
Việt Nam. Nghiên cứu này vừa có tính cần thiết, thời sự, đồng thời có ý nghĩa
khoa học, học thuật cho chuyên ngành giải phẫu vừa mang ý nghĩa ứng dụng
thực tiễn cho các nhà lâm sàng nhất là trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình
và phẫu thuật tạo hình.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.
Mơ tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước
2.
Xác định tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho
cơ răng trước.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước
1.1.1. Hình dạng, nguyên ủy, bám tận cơ răng trước [88]
Cơ răng trước là một dải cơ rộng nằm uốn quanh lồng ngực. Các thớ cơ
của cơ răng trước phân chia thành hình rẻ quạt. Ở phía trước, các trẽ cơ của cơ
răng trước đi từ mặt ngoài và bờ trên của 8 đến 10 xương sườn trên và từ mạc
bao phủ các cơ gian sườn. Đường xuất phát của nguyên ủy các trẽ cơ răng
trước dài và cong nhẹ. Cơ răng trước sau khi xuất phát từ nguyên ủy thì ơm
theo phía dưới ngồi thành bên lồng ngực để ra phía sau và bám tận vào bờ
trong xương vai (hình 1.1).
Cơ răng trước
Cơ chéo bụng ngồi
Hình 1.1. Ngun ủy cơ răng trước
“Nguồn: Standring S., 2016” [88]
Cơ răng trước thường có từ 8 đến 10 trẽ cơ. Dựa trên nguồn gốc, hướng
đi và bám tận, cơ răng trước thường được chia thành 3 phần:
-
Phần trên: bao gồm các trẽ cơ bám vào các xương sườn thứ nhất,
thứ hai và mạc gian sườn.
4
-
Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bám từ xương sườn thứ ba đến
xương sườn thứ sáu.
-
Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ cịn lại phía dưới, bám vào mặt ngồi
các xương sườn phía dưới xen kẽ với năm trẽ cơ phía trên của cơ
của cơ chéo bụng ngồi.
Cơ răng trước bám sát theo bờ dưới thành ngực từ trước ra sau đến bờ
trong xương vai, trước hố dưới vai:
-
Phần trên của cơ răng trước bám tận vào một vùng tam giác nằm ở
cả mặt sườn và mặt lưng ngay góc trên của xương vai.
-
Đầu tận của hai hoặc ba trẽ cơ tiếp theo tạo thành một mảng cơ hình
tam giác bám vào mặt sườn dọc theo bờ trong xương vai.
-
Các trẽ cơ dưới cùng (4 hoặc 5 trẽ) chập lại rồi chuyển dần thành các
sợi gân cơ và bám vào ấn tam giác trên mặt sườn thuộc góc dưới
xương vai. Các sợi gân cơ này cịn bao quanh góc dưới xương vai và
cuối cùng cũng bám vào một diện hình tam giác nhỏ hơn ở phía mặt
lưng gần đỉnh góc dưới xương vai [88].
Số lượng trẽ cơ răng trước đơi khi có sự biến đổi về mặt giải phẫu. Một số
trẽ cơ có thể khơng có trẽ cơ thứ 1 và thứ 8. Đôi khi cũng khiếm khuyết ở các trẽ
cơ thuộc phần giữa. Trong một số trường hợp cơ răng trước có hai trẽ cơ bám
chung vào một xương sườn. Cơ răng trước đơi khi có thể được hợp nhất một
phần với cơ nâng vai, các cơ liên sườn ngoài hoặc cơ chéo bụng ngoài.
Việc phân chia cơ răng trước thành các phần trên, giữa và dưới cũng có
sự khác nhau giữa các tác giả. Theo tác giả Eisler P (1912), Osullivan E.,
Stokes M và cộng sự (2018) dựa trên cơ sở nguồn gốc cấu tạo của cơ, hướng
đi và phần trước bám vào mặt ngoài của xương sườn, tác giả này chia cơ răng
trước thành 03 phần [100] (hình 1.2, hình 1.3):
-
Phần trên: bao gồm các trẽ cơ xuất phát từ xương sườn thứ nhất và
xương sườn thứ hai, bám tận với góc trên của xương bả vai.
5
-
Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bắt nguồn từ xương sườn thứ hai và thứ
ba, bám tận vào đường viền giữa của xương bả vai.
-
Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ phát sinh từ xương sườn thứ tư trở
xuống, bám tận vào góc dưới của xương bả vai.
Hình 1.2. Phân chia các phần của cơ răng trước
1.
Phần trên; 2. Phần giữa; 3. Phần dưới
“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]
Hình 1.3. Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol
“Nguồn: Hamada J., 2008” [99]
6
1.1.2. Chức năng cơ răng trước [88]
Cơ răng trước phối hợp với cơ ngực bé trong động tác kéo xương vai về
phía trước, đây là động tác chính trong tất cả chuyển động vươn vai và đẩy ra
trước của khớp vai.
Tùy từng phần của cơ răng trước mà các chức năng của cơ cũng thay đổi.
Phần trên của cơ răng trước cùng với cơ nâng vai và phần trên cơ thang giúp
nâng xương vai lên trên, ở trạng thái bình thường giúp hỗ trợ giữ vững cánh tay
ở
vị trí bình thường, không bị sa xuống dưới. Phần dưới của cơ răng trước
giúp kéo góc dưới xương vai về phía trước xung quanh ngực, hỗ trợ cơ thang
trong việc xoay xương lên trên, đây là vận động chính để nâng cao cánh tay
trên đầu. Trong giai đoạn đầu của động tác dạng cánh tay, cơ răng trước giúp
các cơ khác cố định xương bả vai, nhờ đó các cử động của cơ delta tác động
hiệu quả lên xương cánh tay. Trong khi cơ delta đang nâng cánh tay lên thẳng
góc với xương vai, thì cơ răng trước và cơ thang phối hợp đồng thời xoay
xương vai; sự kết hợp này giúp cánh tay được nâng lên theo phương thẳng
đứng. Để thực hiện chuyển động quay lên trên của xương bả vai, các trẽ cơ
phía dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới của xương vai về phía trước và
lên trên, đồng thời kết hợp với một lực kéo lên và vào trong ở đầu ngồi
xương địn và mỏm cùng vai bởi phần trên của cơ thang, đồng thời các phần
dưới của cơ thang kéo phần trong gai vai xuống dưới. Động tác xoay xuống
dưới của xương vai trong trường hợp gắng sức đòi hỏi sự co thắt cân bằng của
các trẽ cơ phía trên của cơ răng trước, cơ nâng vai, các cơ tròn lớn, tròn bé, cơ
ngực bé và phần giữa cơ thang. Khi nâng trọng lượng ở phía trước của cơ thể,
cơ răng trước ngăn cản sự quay ngược của xương vai.
Điện cơ đồ cho thấy cơ răng trước khơng hoạt động trong q trình hơ hấp
bình thường của con người. Khi cơ răng trước bị liệt, bờ trong xương vai và đặc
biệt là góc dưới xương vai nhô cao lên, cánh tay không thể đưa lên cao.
7
Trong trường hợp này nếu càng cố gắng đưa tay lên cao thì càng làm góc dưới
xương vai nhơ cao hơn, cử động này gọi là cử động xoay vai.
1.2. Các dạng phân bố mạch máu cho cơ
Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu với nhiều hình thức
khác nhau mỗi tác giả lại có cách phân loại riêng của mình. Phân loại dựa trên
nguồn cấp máu và khả năng tiếp nối của các nguồn cấp máu như phân loại của
Campbell và Pennefather (1919). Cơ có nhiều nguồn máu cấp với nhiều vòng
nối tiềm tàng: cơ ngực, cơ delta, cơ rộng ngồi; Cơ có 2 hoặc 3 động mạch
cấp máu và các vòng nối tiềm tàng tương đối hầu như hồn tồn nếu mạch
ni bị gián đoạn: cơ bụng chân ngoài và trong, cơ rộng giữa.
Phân loại theo Mathes và Nahai (1981)
Hệ thống mạch máu cung cấp cho cơ được chấp nhận rộng rãi nhất là
của Mathes và Nahai với 5 dạng cấp máu cho cơ. Cách phân loại này chủ yếu
dựa vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên
trong cơ khi khảo sát trên các mẫu chụp mạch trong cơ. Những cuống mạch đi
vào cơ trở nên quan trọng trong việc đánh giá khả năng sử dụng của vạt.
Các nhà phẫu thuật dựa vào cách phân loại này phù hợp với những ứng
dụng trong lâm sàng và giúp cho thiết kế thành công nhiều vạt cơ và vạt da
cơ, vạt cơ xương da,…trong các phẫu thuật tạo hình.
-
Dạng I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân
các nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho
bụng cơ. Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thường được
dùng làm nền cho vạt cơ - da. Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất
cả da nằm trên cơ cùng với cơ như một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là có
những nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó.
-
Dạng II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ. Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn
ở đầu gần hay nguyên ủy thường lớn nhất trước khi thu hẹp lại thành gân
8
bám tận. Chính vì vậy cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hay gần
nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thường nằm ở các đầu đặc biệt
là đầu xa. Tùy theo mức độ phát triển của các thơng nối trong cơ, chỉ một
mình cuống mạch trội cũng có thể ni dưỡng tồn bộ cơ. Khả năng ni
dưỡng đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch
trội nuôi dưỡng, ngược lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó được đặt
càng xa khỏi phần này để nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu.
-
Dạng III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai
động mạch khu vực khác nhau, ví dụ như cơ thẳng bụng nhận máu từ động
mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới. Nếu hai cuống mạch vào
cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ. Vạt
da - cơ dựa trên loại cơ kiểu này rất cơ động, có thể sử dụng theo từng phần
của cơ, đặc biệt trong trường hợp cơ thẳng bụng vì cơ này có thể sử dụng một
đảo da lấy cuống ở phía trên hay phía dưới.
-
Dạng IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tương tự nhau đi vào
cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận. Vì các cuống
to bằng nhau nên mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau, phạm vi và
khả năng cấp máu tiềm tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ
và kích thước của các tiếp nối trong cơ. Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kém
hoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít được sử dụng trong phẫu thuật
tạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch của
chúng thường ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì q nhỏ để cấp máu cho
tồn bộ cơ. Cần lưu ý các cơ này thường thuộc loại cơ thon dài nhiều hơn loại
cơ rộng dẹt và phần da phủ trên các cơ này thường được cấp máu bởi các
nhánh xuyên cân da hơn là cơ da. Do vậy, không thể dùng những cơ này để
làm vạt cơ da.
-
Dạng V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch
phụ. Kiểu cấp máu này thường thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ
9
ngực lớn. Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và có
thêm những nhánh nhỏ đi vào cơ ở sát nguyên ủy của nó. Hai hệ thống này tiếp
nối với nhau rộng rãi trong cơ. Các phân đoạn của các nhánh mạch này thực ra là
những nhánh mạch đi qua cơ trên đường đến cấp máu cho da và chính nhờ
những tiếp nối trong cơ với các nhánh mạch này mà cuống mạch trội có thể cấp
máu cho da. Các cơ thuộc kiểu này là cơ sở cho vạt cơ - da hữu dụng nhất có thể
sử dụng trong phẫu thuật phục hồi bằng cách sử dụng bất kỳ cuống mạch nào
mặc dù cung xoay có thể tăng lên rất nhiều khi dựa trên cuống mạch trội. Tuy
nhiên chúng khơng thích hợp với chuyển vạt tự do khi dựa trên các cuống mạch
phụ vì mỗi cuống có cuống mạch q bé. Các dạng phân bố mạch máu thuộc
dạng V này thường cho cơ lưng rộng và cơ ngực lớn (hình 1.4).
Hình 1.4. Phân bố mạch máu cho cơ dạng V
“Nguồn: Shokrollahi K., 2017”
[80] Dạng cấp máu cho cơ theo Salmons
Dựa vào số lượng nhánh động mạch và các dạng động mạch ưu thế cấp
máu cho cơ, tác giả Salmons đã phân chia các cơ thành năm dạng cấp máu [77]:
-
Dạng I: Cơ được cấp máu bởi một động mạch.
-
Dạng II: Cơ được cấp máu bởi một mạch máu ưu thế và nhiều mạch nhỏ.
-
Dạng III: Cơ được cấp máu bởi hai mạch máu ưu thế từ hai nguồn khác
nhau.
10
-
Dạng IV: Cơ được cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ.
-
Dạng V: Cơ được cấp máu bởi một mạch máu ưu thế và nhiều mạch
máu nhỏ ở mỗi phần khác nhau.
Dạng I
Dạng II
Dạng III
Dạng IV
Dạng V
Hình 1.5. Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai
“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]
1.3. Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước
Cơ răng trước được cấp máu bởi các nhánh bên của động mạch nách
bao gồm động mạch ngực trên, động mạch ngực ngoài, động mạch dưới vai.
Đây là những động mạch cấp 1 cấp máu cho cơ (hình 1.6). Phân bố mạch máu
cho cơ răng trước rất đa dạng, dựa trên nguyên lý nguồn cấp máu và khả năng
tiếp nối trong cơ răng trước cho thấy cấp máu cho cơ răng trước thuộc loại V
theo phân loại phân bố mạch máu cho cơ của Mathes và Nahai (1981) bao
gồm một nhánh chính và nhiều nhánh phụ [65],[80],[83].
Động mạch cấp 1: các động mạch cấp 1 tiếp tục cho nhánh đến cơ răng
trước bao gồm: nhánh bên động mạch ngực trên, nhánh bên động mạch ngực
ngoài, động mạch ngực lưng, động mạch cơ lưng rộng. Đây là những động
mạch cấp 2 cho nhánh vào nuôi cơ răng trước.
11
Động mạch cấp 2: các động mạch cấp 2 bao gồm động mạch cơ lưng
rộng và động mạch ngực lưng cho nhánh vào nuôi cơ răng trước (động mạch
cấp 3).
Động mạch cấp 3: các động mạch nhóm này tiếp tục cho nhánh tận
vào ni cơ răng trước gồm nhiều hình thức: 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh, dạng
khác,...(dạng phân nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước).
3 phân đoạn của ĐM nách
ĐM ngực trên
ĐM dưới vai
ĐM ngực lưng
ĐM ngực ngồi
Hình 1.6. Các nhánh của động mạch nách
“Nguồn: Netter F.H., 2019” [71]
Ngoài các động mạch trội đến cấp máu cho cơ răng trước từ các động
mạch cấp 1, cấp 2, cấp 3. Cơ răng trước còn được cung cấp máu bởi một số
cuống mạch nhỏ hơn, thứ cấp, phân đoạn. Đây là những nhánh bì động mạch
gian sườn xuất phát từ các động mạch gian sườn sau. Tất cả các động mạch
đều đi vào cơ trên bề mặt sâu của cơ răng trước [80],[83].
Động mạch tận: Nhánh động mạch tận là các nhánh tận động mạch
cho các mạch máu vào các trẽ cơ tới bề mặt của cơ, có nhiều loại cuống mạch
cấp máu cho cơ (dạng phân bố mạch máu).
12
Động mạch vạt cơ răng trước đến cấp máu cho phần dưới của cơ răng
trước (từ trẽ cơ số 4 trở xuống dưới).
ĐM ngực trên
ĐM cùng vai ngực
ĐM nách
ĐM ngực lưng
ĐM ngực ngồi
Hình 1.7. Ngun ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng
trước
“Nguồn: Shokrollahi K., 2017”[80]
1.3.1. Động mạch ngực trên
Động mạch ngực trên là một trong các nhánh bên của động mạch nách,
tách ngay ở dưới xương địn, có ngun ủy từ động mạch nách cấp máu cho
cơ ngực bé, cơ ngực lớn, cơ gian sườn và cơ răng trước [2],[10],[86].
1.3.2. Động mạch ngực ngoài
Động mạch ngực ngồi có ngun ủy từ động mạch nách, tách ra sau cơ
ngực bé, cấp máu cho thành trong của nách, và tiếp nối với các động mạch
ngực trên và các động mạch liên sườn cung cấp máu nuôi cho các cơ da vùng
ngực và cơ răng trước. Khi đến cơ răng trước ĐM thường nuôi các trẽ cơ từ 1
đến 3 [48],[82],[83].
13
ĐM ngực ngồi
Hình 1.8. Động mạch ngực ngồi cấp máu cho cơ răng trước
“Nguồn: Sobotta J., 2018”[82]
Ngoài ra động mạch ngực ngồi có sự khác biệt về ngun uỷ, từ động
mạch dưới vai, động mạch cùng vai ngực hoặc động mạch ngực lưng.
Hình 1.9. Động mạch ngực ngồi có ngun uỷ từ động mạch nách TAT:
ĐM cùng vai ngực; AX: ĐM nách; LTA: ĐM ngực ngoài; TDA: ĐM ngực
lưng; SC: ĐM mũ vai; SSA: ĐM dưới vai “Nguồn: Loukas M.,. 2014” [58]
Năm 2014, tác giả Marios Loukas báo cáo nghiên cứu trên 420 xác người
trưởng thành từ 2002 đến 2013 cho thấy các dạng nguyên uỷ của động mạch
