NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

1

U’’BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG
VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2020


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG
VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành

: Tai - Mũi – Họng

Mã số

: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. NGUYỄN THỊ KHÁNH VÂN
2. PGS.TS. TỐNG XUÂN THẮNG

Hà Nội - Năm 2020


3

LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm: ban giám hiệu, phịng đào tạo sau
đại học, bộ mơn Tai Mũi Họng – trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Nguyễn Thị
Khánh Vân và PGS. TS. Tống Xuân Thắng. Hai Thầy Cô đã tận tình
hướng dẫn tơi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học tập 2
năm vừa qua, hai Thầy Cô đã giúp đỡ tôi giả quyết nhiều vướng mắc và tạo
mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể các bác sỹ, điều dưỡng, khoa khám
bệnh, phịng vi sinh, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng của Bệnh
Viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tơi hồn thành luận văn.

Cuối cùng tơi xin được gửi tình u thương, lịng biết ơn sâu sắc tới gia
đình, bạn bè, và những người thân yêu luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất giúp tơi trong q trình học tập nội trú và hoàn
thành luận văn.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

Tác giả luận văn

Lê Thị Hương


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Thị Hương, học viên lớp nội trú 43, chuyên ngành Tai Mũi
Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS.Nguyễn Thị Khánh Vân và PGS.TS.Tống Xuân Thắng.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên
cứu nào khác đã được cơng bố tại Việt Nam.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

Người viết cam đoan

Lê Thị Hương


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Amo+A.clavu
BN
HI
KSĐ
MRSA
VA
VK
VMXMT

Amoxcicllin+ Axit clavulanic
: Bệnh nhân
: Heamophilus influenza
: Kháng sinh đồ
Tụ cầu vàng kháng Methicillin

: Tổ chức VA
: Vi khuẩn
: Viêm mũi xoang mạn tính


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) được định nghĩa là viêm niêm
mạc mũi và các xoang cạnh mũi có thể có tổn thương xương xảy ra từ 12 tuần
trở lên 1.
Tỉ lệ viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khó xác định. Theo nghiên cứu,
số lượng trẻ đến khám vì viêm mũi xoang mạn tính từ 3,7 -7,5 nghìn trẻ/năm,
chi phí điều trị viêm mũi xoang cho trẻ em < 12 tuổi là 1,8 triệu USD/năm tại
Mỹ chưa tính đến chi phí gián tiếp 2. Ở Việt Nam, theo điều tra bệnh lý Tai
Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở
thành phố Hồ Chí Minh3.
Các triệu chứng chính của VMXMT trẻ em là chảy mũi, ngạt mũi, đau

nhức mặt và ho1. Viêm mũi xoang mạn tính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của trẻ em và gia đình, giảm khả năng tham gia các hoạt động thể chất,
hạn chế hoạt động cá nhân và có các vấn đề về sức khỏe tâm thần. Khi so
sánh với các bệnh mạn tính khác như rối loạn giảm chú ý, động kinh, hen,
viêm khớp dạng thấp, trẻ mắc VMXMT hạn chế hoạt động thể chất tại trường
học và hoạt động xã hội với bạn bè hơn so với các bệnh này 4,5. Chẩn đốn
viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em gặp nhiều khó khăn do triệu chứng chồng
chéo với các bệnh thường gặp ở trẻ như nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm
VA, VA quá phát, viêm mũi dị ứng và do khó khăn trong thăm khám. Thêm
vào đó, bệnh sử chủ yếu dựa vào quan sát, đánh giá chủ quan của bố mẹ trẻ1.
Điều trị kháng sinh trong viêm mũi xoang mạn trẻ em kéo dài, tuân thủ
điều trị chưa cao, ở Việt Nam có tình trạng mua và tự ý sử dụng kháng sinh dễ
dàng, không theo đơn làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm
vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em tuy nhiên khơng có sự thống


10

nhất bộ mặt vi khuẩn giữa các nghiên cứu. Năm 2010, Hsin CH và cộng sự
nghiên cứu vi khuẩn qua chọc dò xoang hàm, các vi khuẩn hay gặp là: alpha
hemopytic

streptococci(21%),

H.influenzae(20%),

S.pneumonia(14%),

coagulase negative Staphylococus(13%), S. aureus(9%) 6. Năm 2019, Loeno

Drago thấy trong VMXMT trẻ em chủ yếu là S. aureus, S.epideridis và vi
khuẩn ái khí gram âm, nhiễm trùng dai dẳng có thể phát triển vi khuẩn yếm
khí. Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Hường nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi
khuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi,
ngạt mũi, đau đầu, ngửi kém , vi khuẩn hay gặp nhất là: S. aureus , Klebsiela
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa 7. Tình hình ơ nhiễm mơi trường gia
tăng, biến đổi khí hậu làm tăng tỉ lệ viêm mũi xoang. Bên cạnh đó theo thời
gian đặc điểm vi khuẩn và sự kháng kháng sinh của chúng có sự biến đổi.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em” được tiến hành
với hai mục tiêu là:
Mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em.
Mục tiêu 2. Xác định một số loại vi khuẩn tại mũi xoang và mức độ
nhạy cảm với kháng sinh trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1.
-

Trên thế giới

Năm 1989, Tinkelman nuôi cấy vi khuẩn xoang hàm: dương tính 25/35
trẻ VMXMT, vi khuẩn phổ biến là H. influenza, S. pneumoniae và

-

Branhamella catarrhalis8.
Năm 1991, Muntz HR và Lusk RP ni cấy vi khuẩn từ niêm mạc bóng
sàng vi khuẩn hay gặp là α-hemolytic streptococci, S.aureus, S.pneumonia,

-

H.influenzae, M.catarrhalis 9.
Năm 1996, D.Parson: nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang10.
Năm 2004, Hyun Jun Kim nghiên cứu 20 trẻ em Hàn Quốc, các vi khuẩn
hay gặp nhất là H. influenzae (50%), S. aureus (20%), S. pneumoniae

-

(20%)11.
Năm 2008, Magdalena Frąckiewicz vi khuẩn trong VMXMT trẻ em hay

-

gặp nhất: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis12.
Itzhak Brook có nhiều nghiên cứu về VMXMT trẻ em: 1981 vi khuẩn chủ
yếu là α-hemolytic streptococci, S.aureus , và H.influenza13. Một nghiên
cứu khác năm 2016 vi khuẩn thường gặp là S.aereus, S.epidermidis và vi

-

khuẩn ái khí gram âm14.
Năm 2010, Hsin CH và cộng sự các vi khuẩn hay gặp là: alpha hemopytic
streptococci(21%), H.influenzae(20%), S.pneumonia(14%),

-

coagulase

negative Staphylococus(13%), S. aureus(9%)6.
Năm 2019, Loeno Drago thấy trong VMXMT trẻ em chủ yếu là S.
aureus, S.epideridis và vi khuẩn ái khí gram âm. Tuy nhiên nhiễm trùng
dai dẳng có thể phát triển vi khuẩn yếm khí15.
1.1.2.

-

Ở Việt Nam

Năm 1974, Trần Hữu Tước đưa ra khái niệm về viêm mũi xoang mạn tính


12

trẻ em, Võ Tấn viết về bệnh lý xoang trẻ em và các biến chứng.
-

Năm 1998, Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đốn
trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em16.

-

Năm 1993, Lê Công Định lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy 31 trường
hợp trẻ em tại Viện TMHTW, tỷ lệ dương tính là 48,38%, Streptococcus
pneumoniae gặp nhiều nhất (37,5%), tiếp theo là H.influenzae (25%)17.

-

Năm 1997, Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn
tính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%,
nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và
S.aureus (13,41%)18.

-

Năm 2005, Hà Mạnh Cường nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi
viêm xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy
mũi (100%) và ngạt tắc mũi (92,5%)19.

-

Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Hường nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi
khuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy
mũi (48/48), ngạt mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi
khuẩn hay gặp nhất là: S. aureus , Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa7.

-

Năm 2012, Phạm Thị Bích Thủy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi,
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm
sàng hay gặp: chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thở
hôi (81%)20.

1.2. SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC MŨI XOANG

Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến


13

tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành. Hai rãnh trung mô phát triển dọc theo
thành bên của khoang mũi, trở thành xoăn mũi dưới, xoăn mũi giữa và xoăn
mũi trên. Các hốc trung mô của xương sàng phát triển ra phía trước thành
xoăn mũi giữa và xoăn mũi dưới. Khi xoăn mũi được hình thành thì các
xoang bắt đầu phát triển.
Trong suốt 3 tháng đầu của thời kỳ bào thai, xoang hàm xuất hiện như 1
túi ngoại bì từ bên trong của khe giữa. Khi mới sinh, xoang hàm rất nhỏ, có
kích thước 7 x 4 x 4 mm. Xoang hàm tiếp tục phát triển về phía trước và phía
sau nhưng không ngang bằng với sàn mũi cho đến khi 9 tuổi sau khi các răng
lớn mọc lên. Do đó mầm răng luôn là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong khi thực
hiện thủ thuật phẫu thuật ở trẻ em. Xoang sàng trước cũng xuất hiện khi sinh
ra và bao gồm các tế bào sàng có kích thước nhỏ, chúng nhân lên cùng với sự
phát triển của đứa trẻ. Xoang bướm thấy rõ ở giai đoạn từ 3-7 tuổi, xoang trán
thấy rõ ở giai đoạn 6-13 tuổi. Cả hai xoang này tiếp tục phát triển cho đến tuổi
trưởng thành.
Bảng 1.1. Sự phát triển của các xoang theo tuổi
Thời gian

Xoang hàm

Bắt đầu có

Thai 65 ngày

Quan sát được

trên phim CT

4-5 tháng

Hồn thiện < 9T sàn xoang
quá trình phát thấp hơn sàn mũi
triển
20 tuổi

Xoang sàng
Thai 3 tháng

Xoang trán

Xoang bướm

Thai 4 tháng

Thai 4 tháng

1 tuổi

5-6 tuổi
(PB TB sàng
trước)

3 tuổi

12 tuổi

20 tuổi

15 tuổi

1.3. GIẢI PHẪU MŨI XOANG
1.3.1.

Hốc mũi

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành21:
- Thành trên: Đoạn trước tạo bởi xương mũi và xương trán. Đoạn giữa
xương sàng và đoạn sau là xương bướm.


14

- Thành dưới: tạo bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang
xương khẩu cái.
- Thành trong: gồm phần xương (xương lá mía và mảnh thẳng đứng
xương sàng) và phần sụn (sụn vách mũi, sụn lá mía và trụ trong của sụn cánh
mũi lớn)
- Thành ngoài: vách mũi xoang, ghồ ghề phức tạp có sự tham gia nhiều
xương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi dưới, mảnh thẳng
đứng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong. Trên thành ngồi có các
xoăn mũi và ngách mũi.
+ Các cuốn mũi: Cuốn mũi trên cùng không hằng định, cuốn mũi trên
và cuốn mũi giữa là các phần xoang sàng còn cuốn dưới là 1 xương riêng.
+ Các ngách mũi: phía dưới ngồi mỗi cuốn mũi, giữa cuốn mũi và
thành ngồi là ngách mũi có tên tương ứng:
• Ngách mũi dưới: có lỗ đổ của ống lệ tị.

• Ngách mũi giữa: có lỗ đổ của xoang hàm, xoang sàng trước và
xoang trán.
• Ngách mũi trên: Có lỗ đổ vào của xoang bướm và xoang sàng sau
• Ngách bướm sàng: phía trên cùng trên xoăn mũi trên có lỗ đổ xoang
bướm và sàng sau
+ Phức hợp lỗ ngách: là 1 đơn vị chức năng bao quanh bởi phía trong
là cuốn mũi giữa, bên ngồi là xương giấy, phía sau là mảnh nền cuốn giữa,
phía trên là xoang sàng, có lỗ thơng xoang hàm, xoang sàng trước và xoang
trán. Đây là vị trí quan trọng khởi đầu trong cơ chế viêm mũi xoang


15

Phức hợp lỗ
ngách

Hình 1.1. Phức hợp lỗ ngách22
1.3.2.

Giải phẫu các xoang

- Xoang hàm: là một hốc chiếm gần hết bề dày mỏm tháp xương hàm
trên, giống hình tháp ba mặt, một đáy, một đỉnh

Hình 1.2. Giải phẫu các xoang thiết đồ dọc 23


16

Lỗ thông xoang hàm: là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm. Nếu nó bị

tắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ
thống lơng nhầy gây viêm xoang. Ngồi lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm, ở
một số tường hợp còn tồn tại lỗ thông xoang hàm phụ ngay gần lỗ thông
xoang hàm chính nhưng kích thước nhỏ hơn.
- Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng.
Nó là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm
trong mỗi khối bên xương sàng. Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào
mảnh ngang xương sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêng
đường kính khoảng 1-2mm
- Xoang trán có hình tháp tam giác. Mặt trước là da vùng trán, mặt sau
là liên quan đến não (thùy thái dương), mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặt
trong là vách liên xoang trán
- Xoang bướm là một hốc rỗng trong xương bướm, hình hộp, kích thước
thay đổi.
- Kích thước lỗ thơng mũi xoang nhỏ ở trẻ em làm tăng nguy cơ viêm
mũi xoang mạn tính2

Hình 1.3. Hình ảnh các xoang thiết đồ ngang23


17

1.3.3.

Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang

- Động mạch: Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú. Mũi được cấp
máu bởi các nhánh của cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch bướm khẩu
cái) và động mạch cảnh trong (động mạch sàng trước).
- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo thành đám rối dưới niêm mạc và chạy

theo các động mạch.
-Thần kinh:
+ Chi phối cảm giác: nhánh mắt và hàm trên của dây thần kinh sinh
ba.
+ Chức năng ngửi: thần kinh khứu giác
+ Chi phối giao cảm và phó giao cảm: các nhánh của hạch chân bướm
khẩu cái.
1.3.4.

Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận

- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên của
vịm mũi họng ngay sau đi cuốn dưới.Vòi nhĩ của trẻ ngắn, thẳng dễ dàng
cho phép vi khuẩn từ mũi xoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa.
- Vòm: Ở trẻ em, thường hay gặp viêm VA quá phát gây cản trở sự lưu
thông và dẫn lưu dịch mũi xoang
- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, nối liền khe dưới với
túi lệ của mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giác
một vách xương mỏng.
- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán,
xoang bướm, các thành xoang này liên hệ trực tiếp với màng não.
- Răng: Xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên, chân của những
răng này thường lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm.
1.3.5.

Niêm mạc mũi xoang

Hốc mũi phủ bởi niêm mạc có cấu tạo đặc biệt chia làm 2 vùng

18

- Vùng khứu giác: trên xoăn mũi trên và 1/3 trên vách ngăn mũi.
-Vùng hô hấp: là vùng ở dưới xoăn mũi trên và 2/3 dưới vách ngăn mũi
được phủ bởi biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển chiều dày từ 0,3-0,5mm
26

24–

, gồm 4 loại tế bào27,28:
• Tế bào trụ có lơng chuyển (chiếm khoảng 80%), mỗi tế bào có
khoảng 200 – 300 lơng chuyển, các lơng chuyển hoạt động trong
mơi trường dịch tạo nên sóng vận động lơng chuyển có tác dụng
vận chuyển chất nhầy và yếu tố gây bệnh mắc lại.
• Tế bào trụ khơng có lơng chuyển, trên bề mặt mỗi tế bào có khoảng
300 – 400 nhung mao, có vai trị làm tăng diện tích bề mặt biểu mơ,
qua đó giữ thăng bằng độ ẩm cho hốc mũi xoang, cung cấp dịch
gian lơng chuyển
• Tế bào tuyến các tế bào hình đài chế nhầy, tiết ra chất nhầy giàu
carbon hydrat tạo ra lớp màng nhầy bao phủ bề mặt lớp biểu mơ.
• Tế bào đáy nằm dựa trên màng đáy, đây là các tế bào nguồn có thể
biệt hóa thành các tế bào biểu mơ để thay thế cho các tế bào đã chết.
- Niêm mạc hốc mũi được bao phủ bởi 1 lớp màng nhầy do tuyến niêm

dịch dưới niêm mạc, các tế bào hình đài chế nhầy gồm 2 lớp:
+ Lớp mỏng: sol, lỗng cịn gọi là “dịch gian lơng chuyển”, cho phép
lơng chuyển vận động dễ dàng và bắt giữ các yếu tố gây bệnh.
+ Lớp dày: gel, có tính nhớt và đàn hồi, tạo nên sức căng bề mặt cho
dịch gian lông chuyển

19

1-Lớp thảm nhầy (lớp Gel).2-Lông chuyển.3-Dịch gian lông chuyển (lớp
sol) .
4-TB lơng chuyển.5-TB tuyến. 6- Màng đáy
Hình 1.4: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang7
1.4. SINH LÝ MŨI XOANG
1.4.1.

Sự thơng khí và dẫn lưu xoang

- Sự thơng khí liên quan đến hai yếu tố: kích thước của lỗ thơng xoang
và đường dẫn lưu từ lỗ thông xoang vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưu: phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,
hoạt động của lơng chuyển, tình trạng lỗ thông xoang, đặc biệt là vùng
phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây
tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang. Sự vận chuyển niêm
dịch trong mũi xoang theo con đường nhất định.
1.4.2.

Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: là quan trọng nhất, khơng khí trước khi đến phổi được
làm ấm, và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang.
- Chức năng bảo vệ: mũi đóng vai trị như một rào chắn chống lại các tác
nhân độc hại, lơ lửng trong không khí và ngăn cản khơng cho chúng xâm
nhập vào khí phế quản. Chức năng bảo vệ hình thành nhờ sự phối hợp hoạt
động của rào chắn biểu mô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn

20

dịch đặc hiệu và không đặc hiệu của niêm mạc mũi.
- Chức năng ngửi: là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ở tầng
trên của mũi.
- Ngoài ra hệ thống mũi xoang cịn có vai trị:
+ Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trị một hộp cộng hưởng và
tham gia hình thành một số âm. Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trong
tiếng nói của từng người. Xoang có vai trị như hộp cộng hưởng.
+ Làm nhẹ khối xương mặt.
1.4.3.

Những điểm đặc biệt về sinh lý mũi xoang trẻ em

- Chức năng thở: Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hít vào
lớn hơn 3 - 4 lần so với trở kháng ở người lớn, trở kháng này sẽ giảm khi trẻ
lớn lên và nó hằng định khi trẻ lên 10 tuổi.
- Dẫn lưu xoang: Sinh lý bệnh của viêm xoang được giải thích bởi hiện
tượng tắc và sự thiếu hụt thơng khí của các hốc xoang. Ở trẻ em kích thước
mũi xoang bé dễ phù nề gây bít tắc.
- Chức năng miễn dịch và bảo vệ: trẻ em có hệ thống miễn dịch chưa
hoàn thiện nên dễ mắc các bệnh NKHHCT, đặc biệt các bệnh nhiễm trùng
đường hô hấp trên như viêm họng, viêm V.A, viêm amidan, viêm tai giữa…
1.5. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang.
- Do lỗ thông mũi xoang bị tắc: niêm mạc mũi bị phù nề do viêm nhiễm,
do dị ứng, do kích thích, chèn ép, chấn thương... làm thay đổi các thành phần
khơng khí trong xoang, nồng độ oxy giảm làm giảm áp lực trong xoang, niêm
mạc trong xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thống

lông nhày.
- Do ứ đọng dịch tiết trong xoang: Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất
khả năng dẫn lưu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loạn
chức năng hệ thống lông chuyển và tiết nhầy làm cho tình trạng phù nề niêm


21

mạc trầm trọng hơn.
- Viêm nhiễm trong xoang: Lỗ thông xoang tắc, sự thơng khí mất, áp lực
trong xoang giảm so với ngoài mũi dẫn đến mao dẫn vi khuẩn vào trong
xoang. Đồng thời sự dẫn lưu giảm làm ứ đọng dịch tiết và vi khuẩn trong
xoang. Trong quá trình này các vi khuẩn phát triển trong xoang lại làm niêm
mạc xoang dày lên, viêm phù nề làm hệ thống lông nhày không hoạt động
được lại làm cho sự viêm nhiễm trong xoang ngày càng trở nên nặng nề hơn
tạo nên vịng xoắn bệnh lý 10.

Tắc lỗ thơng xoang

Dị ứng, viêm, chèn ép,
kích thích, chấn
thương….

Giảm Oxy, giảm lực trong xoang
Phù nề lỗ thông xoang

Suy giảm chức năng lông chuyển, tiết nhầy
Mao dẫn vi khuẩn, viêm niêm mạc xoang, tăng rối loạn
hoạt động lông chuyển và tiết nhầy

Ứ đọng dịch tiết trong xoang

Hình 1.5: Vịng xoắn bệnh lý viêm mũi xoang29
1.5.2.

Ngun nhân gây viêm mũi xoang mạn tính trẻ em

VMXMT xuất hiện do nhiều nguyên nhân phối hợp với nhau30:
- Do vi khuẩn: Do sự suy yếu chức năng thanh thải lông chuyển và suy
giảm miễn dịch vật chủ dẫn đến xâm nhập vi khuẩn cư trú bình thường trong


22

mũi xoang. Hệ vi khuẩn chí trong mũi gồm: S. aureus, S.epidermitis, alph- và
gamma- streptococcus, P.acnes, S.pneumonia, H.influenzae, M.cartarhalis,
S.pyogenes, và diphtheroid, vi khuẩn yếm khí (Peptostreptococcus species và
Peptostreptococcus species13…. Một số tác giả cho rằng vi khuẩn đóng vai
trị quan trọng trong nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMX mạn tính2,15.
- Biofilms: màng sinh học do vi khuẩn sinh ra để tạo thành lớp màng
bao bọc VK. Biofilm được cấu tạo bởi chất cao phân tử ngoại bào
(Extracellular polymeric substances – EPS). Sự xuất hiện của biofilm làm cho
bệnh lý nhiễm trùng trở lên khó điều trị do: biofilm làm giảm khả năng xâm
nhập của kháng sinh vào VK, đại thực bào khó tiêu diệt VK trong biofilm,
VK tăng sức đề kháng với kháng sinh, và là nguồn gốc của các đợt cấp. Nhiều
loại vi khuẩn liên quan đến biofilms trong VMXMT H.Influenza, S.aureus,
S.pneumonia, P.aeruginosa 31,32.
- Vai trò VA: liên quan đến cả về vi khuẩn và miễn dịch: vi khuẩn trên bề
mặt VA trẻ có biofilms cao hơn nhóm chứng khơng có VMXMT, VA ở trẻ
VMXMT có IgA thấp hơn. Nạo VA cải thiện triệu chứng ở trẻ VMXMT.

- Miễn dịch: CD4+ và lyphocyte đóng vai trị quan trọng trong phản ứng
viêm. Trong VMXMT trẻ em nhiều tế bào lypho và ít tế bào eosophil, ít gián
đoạn biểu mơ và dày màng đáy ít hơn so với người lớn.
- Bệnh phối hợp
+ Viêm mũi dị ứng: hay gặp cùng VMXMTTE. Tế bào Mast thối hóa
làm phù nề niêm mạc mũi cũng như phức hợp lỗ ngách, sự xuất hiện tế bào ái
toan làm suy yếu chức năng lông chuyển.
+ Hen: điều trị tốt VMXMT giảm triệu chứng bệnh hen đồng mắc, hen
tái phát khi viêm xoang.
- Trào ngược dạ dày thanh quản(GERD): nhiều bằng chứng mối liên
quan giữa GERD và VMXMT. Dịch axít từ dạ dày làm viêm lỗ thông xoang,
rối loạn vận động lông chuyển 33. Tuy nhiên chẩn đoán phân biệt GERD và
chảy mũi sau khó34.


23

+ Suy giảm miễn dịch: IgG, IgA thấp, đáp ứng kém với kháng nguyên
phế cầu34.
+Rối loạn vận động nhung mao nguyên phát (primary cilliary
dyskinesia-PCD): là bệnh tự miễn, 50% bệnh nhân PCD có hội chứng
Kartagener (Polyp mũi, viêm xoang sau, giãn phế quản, đảo ngược phủ tạng).
+ Xơ nang (cystic fibrosis- CF): Bệnh tự miễn đợt biến gen CFTR làm
rối loạn quá trình bào tiết Clo trong tế bào biểu mô, tăng tiết nhầy dẫn đến
giãn phế quản, suy tụy, VMXMT, Polyp mũi.
+ Nhậy cảm với Aspirin
- Cơ học: sự cản trở đường dẫn lưu và thơng khí của xoang: dị hình
(mỏm móc, cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thơng, vách ngăn…), khối u, polyp…
- Nguyên nhân do răng và do chấn thương
- Các nguyên nhân ngoại lai như: khói thuốc lá, môi trường độc hại, độ

ẩm, nhiệt độ …
1.6. TRIỆU CHỨNG VMX MẠN TÍNH Ở TRẺ EM.
VMXMT là bệnh lý phức tạp và khơng có tiêu chuẩn vàng. Triệu chứng
chồng lấp trong nhiều bệnh thường gặp ở trẻ em.
Lâm sàng
- Chảy mũi: Chảy mũi trước hoặc sau. Có thể thấy ở trẻ viêm đường hô
hấp trên, dị ứng, VA quá phát cản trở dẫn lưu dịch mạn tính, viêm mũi vận
mạch, bất thường giải phẫu. Suy giảm chức năng lông chuyển hoặc tăng
lượng dịch nhầy dẫn đến chảy mũi.
- Ngạt tắc mũi từng lúc hoặc thường xuyên. Nguyên nhân: do viêm, phù
nề gây xung huyết giãn các mạch máu, VA q phát, lệch vách ngăn, thối
hóa cuốn dưới, xơ nang hay polyp mũi, hoặc sử dụng kéo dài thuốc co mạch.
- Đau nhức mặt/đau đầu: Không phải là dấu hiệu thường gặp ở trẻ, có
thể biểu hiện gián tiếp qua quấy khóc, ủ rủ, ơm đầu, dứt đầu. Khi trẻ lớn hơn
có thể nói đau đầu.


24

- Ho: ho do chảy mũi hoặc kích thích thần kinh do viêm phù nề. Thường
ho nhiều về đêm. Ho gây rối loạn giấc ngủ, nơn ói. Ho có thể gặp trong viêm
đường hô hấp trên, viêm phế quản, hen dị ứng.
- Sốt: thường sốt nhẹ, sốt cao ở đợt cấp
- Hơi thở hơi: thường gặp, bố mẹ có thể nhận thấy. Sâu răng hay viêm Amidan
-

mạn tính cũng có thể gây ra hơi thở hôi
Mệt mỏi
Đau răng
Mất ngửi

Đầy/đau tai
Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy:
- Dịch mủ nhầy hoặc mủ đặc ở sàn, khe giữa, khe trên, cửa mũi sau.
- Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề hoặc thoái hối thành polyp.
- Có thể thấy các cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách ngăn,
bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát,…
Cận lâm sàng
- Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz) cho hình ảnh khơng rõ,
ít sử dụng: hình mờ đều hoặc khơng đều các xoang, vách ngăn giữa các xoang
sàng khơng rõ, hình ảnh dày niêm mạc xoang.
- Phim CT Scan: chỉ định khi điều trị kéo dài khơng đáp ứng, tìm bất
thường giải phẫu, nghi ngờ nấm, chỉ đường cho phẫu thuật, tìm tổn thương
xương, biến chứng mắt, nội sọ (có thể kết hợp với MRI):
+ Hình ảnh mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều.
+ Dày niêm mạc các xoang, mức dịch trong xoang, polyp mũi xoang.
+ Bệnh tích bít lấp vùng phức hợp lỗ ngách.
+ Các cấu trúc giải phẫu bất thường như: Vẹo lệch vách ngăn, bóng
hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, VA quá phát…
Không phải bất kỳ bất thường nào trên CT cũng liên quan VMXMT.
Thang điểm Lund- Mackay ≥ 5 dự đoán viêm xoang 35.


25

1.7. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN VMX MẠN TÍNH Ở TRẺ EM
(Theo hội mũi xoang Châu Âu năm 2020)1
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
a) Triệu chứng chính:
Nội soi mũi

 Ngạt tắc mũi
 Phù nề niêm mạc hoặc tắc
 Chảy mũi
nghẽn ngách mũi giữa
 Nhầy mủ ở ngách mũi giữa
b) Triệu chứng phụ:
 Đau nhức mặt
 Polyp mũi
 Ho
Cận lâm sàng: CT scanner mũi xoang mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các
xoang
Chẩn đốn viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khi có:
≥2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ≥1 triệu chứng chính
Và
≥1 triệu chứng trên nội soi và/hoặc CT scanner
Mạn tính khi ≥12 tuần
- Chẩn đốn mức độ: Thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm mũi
xoang thông qua các triệu chứng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân bằng thang điềm VAS (thang điểm tương tự thị giác -Visual
Analogue Scale) có giá trị từ khơng đến rất khó chịu và phân ra các mức độ:
+ Nhẹ: 0-3 điểm.
+ Vừa: 4-7 điểm.
+ Nặng: 8-10 điểm
VAS >5 ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
- Chẩn đoán thể lâm sàng:
+ Viêm mũi xoang mạn tính có polyp
+ Viêm mũi xoang mạn tính khơng có polyp
1.8. ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH TRẺ EM
1.8.1.

Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu: làm giảm triệu chứng, kiểm soát nhiễm trùng và điều trị
ngun nhân.
Ngun tắc điều trị: đảm bảo sự thơng khí và dẫ lưu xoang. Điều quan