đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THANH TUYỀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THANH TUYỀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tp. Hồ Chí Minh, Ngày

tháng

Vũ Thị Thanh Tuyền

năm 2020


Luận văn Thạc sĩ Dược học – Năm 2020
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vũ Thị Thanh Tuyền
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
Mở đầu: Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ lâu đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật. Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP
khơng hợp lý có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bất lợi do thuốc, gây chọn lọc các
chủng vi khuẩn đề kháng, gia tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Mục tiêu của nghiên

cứu nhằm khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, đánh
giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP, đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
(DSLS) lên tính hợp lý và chi phí sử dụng KSDP tại bệnh viện.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả so sánh 2 giai đoạn
được tiến hành trên HSBA của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật loại sạch hoặc sạch –
nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM trong 2 khoảng thời gian: giai đoạn 1 (01 –
03/2019) và giai đoạn 2 (01 – 03/2020). Tính hợp lý của việc sử dụng KSDP được đánh giá
dựa trên Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (2017) và
ASHP (2013).
Kết quả: 460 HSBA được đưa vào nghiên cứu (230 HSBA mỗi giai đoạn). Tỷ lệ bệnh nhân
được chỉ định KSDP ở giai đoạn 1 và 2 lần lượt là 87,8% và 90,4%. Đa số bệnh nhân ở cả 2
giai đoạn nghiên cứu được chỉ định 1 loại KSDP (86,1% và 86,9%). KSDP được sử dụng
nhiều nhất là cefazolin (54,8% và 46,8%) và ampicillin-sulbactam (24,7% và 34,7%). Tỷ lệ
sử dụng KSDP phù hợp về liều đối với ampicillin, cefoxitin, metronidazole và vancomycin
là cao nhất (100%), cefazolin đứng thứ 2 (97% ở giai đoạn 2), ampicillin-sulbactam đứng
thứ 3 (96% ở giai đoạn 2). Tỷ lệ hợp lý về liều dùng và thời điểm sử dụng liều KSDP đầu
tiên ở giai đoạn 2 tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1. Tỷ lệ hợp lý chung ở giai đoạn
1 và 2 lần lượt là 47,4% và 44,3%. Tỷ lệ hợp lý chung tại khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại gan
mật tụy qua 2 giai đoạn được duy trì so với năm 2018. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý
chung bao gồm bệnh nhân thuộc khoa Lồng ngực mạch máu, Phụ sản và sự can thiệp của
DSLS. Chi phí KSDP ước tính trung bình ở giai đoạn 1 và 2 lần lượt là 122.941 ± 195.254
VNĐ và 109.742 ± 99.394 VNĐ, chi phí này giảm so với năm 2018 (168.297 ± 644.070
VNĐ). Các yếu tố liên quan đến chi phí KSDP: thời gian nằm viện, bệnh nhân thuộc các
khoa Chấn thương chỉnh hình, Ngoại thần kinh, Tiết niệu, Lồng ngực mạch máu, Ngoại gan
mật tụy, Ngoại tiêu hóa, Phụ sản.
Kết luận: Hiệu quả can thiệp của DSLS lên tính hợp lý của việc sử dụng KSDP được duy
trì giữa các năm, cần tiếp tục cải thiện và mở rộng hoạt động can thiệp của DSLS tại tất cả
các khoa ngoại của bệnh viện.

Thesis for the Master's Degree in Pharmacology – 2020
EFFECTIVENESS OF CLINICAL PHARMACIST INTERVENTIONS
ON ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS USE
AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY
Vu Thi Thanh Tuyen
Supervisor: Assoc. Prof. Dang Nguyen Doan Trang
Introduction: Antibiotic prophylaxis (AP) has long been proven to be effective in reducing
the incidence of surgical site infections in many types of surgeries and procedures. However,
inappropriate use of AP can increase the risk of adverse drug events as well as antibiotic
resistance, increase length of hospital stay, and cost of treatment. This study aims to
investigate the characteristics of AP use at the University Medical Center HCMC, to evaluate
the appropriateness of AP use, and to evaluate the effectiveness of clinical pharmacist
interventions on rationality and cost of using AP in the hospital.
Materials and methods: A descriptive cross – sectional study comparing 2 stages was
conducted on medical records of patients undergoing clean or clean – contaminated
procedures at the University Medical Center HCMC in two periods: stage 1 (01 – 03/2019)
and stage 2 (01 – 03/2020). The appropriateness of AP use was assessed based on guidelines
from the University Medical Center HCMC (2017) and ASHP (2013).
Results: 460 medical records were included into the study (230 medical records in each
stage). AP was prescribed in 87.8% and 90.4% of cases in stages 1 and 2, respectively. The
majority of patients in both study periods were prescribed only one AP (86.1% and 86.9%,
respectively). The most commonly used AP were cefazolin (54.8% and 46.8%) and
ampicillin-sulbactam (24.7% and 34.7%). The most appropriately indicated antibiotics per
dosing were ampicillin, cefoxitin, metronidazole, and vancomycin (100%), cefazolin (97%
at stage 2), and ampicillin-sulbactam (96% at stage 2). The rate of appropriate dosing and
timing of the first AP dose in stage 2 increased significantly compared to stage 1. The total
compliance rate of AP in stage 1 and 2 were 47.4% and 44.3%, respectively. The total
compliance rates of AP in the department of Surgical Gastroenterology and department of
Hepatobiliary and Pancreatic Surgery in 2 stages were maintained compared to 2018.
Department of Thoracic – Vascular Surgery, Obstetrics and Gynecology, and clinical

pharmacist interventions were found to be significantly associated with the total compliance
rate. The average estimated cost of AP in stage 1 and 2 were 122,941 ± 195,254 VND and
109,742 ± 99,394 VND, respectively, which were lower compared to AP cost in 2018
(168,297 ± 644,070 VND). Length of hospital stay, departments of Traumato – Orthopedics,
Surgical Neurology, Urology, Thoracic – Vascular Surgery, Hepatobiliary and Pancreatic
Surgery, Surgical Gastroenterology, and Obstetrics and Gynecology were found to be
significantly associated with the cost of AP.
Conclusion: The effectiveness of clinical pharmacist intervention on the appropriateness of
AP use was proven to be maintained. There is a need to continue improving and expanding
the intervention of clinical pharmacists in all surgery departments of the hospital.


i

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ............................................................................. 3
1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT ................................. 7
1.3. VAI TRÒ CỦA DSLS TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH .............. 14
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỰ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ................................................................................ 18
1.5. CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM ............................................... 21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 23

2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH ......................................................................... 24
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
3.1. ĐẶC TÍNH MẪU NGHIÊN CỨU ................................................................ 31
3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT ............................ 39
3.3. TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT ........ 42
3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG KSDP
TRONG PHẪU THUẬT ...................................................................................... 50
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 56
4.1. ĐẶC TÍNH MẪU NGHIÊN CỨU ................................................................ 56
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT ............................ 60
4.3. TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT ........ 62


ii

4.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG KSDP
TRONG PHẪU THUẬT ...................................................................................... 66
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ.............................................................. 72
5.1. KẾT LUẬN.................................................................................................... 72
5.2. ĐỀ NGHỊ ....................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC .....................................................................................................................


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ASA

American
Society
Anesthesiologists

ASHP

American Society of Health – Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế
System Pharmacists
Hoa Kỳ

CDC

Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng
Prevention
ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

of

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

DSLS

Dược sĩ lâm sàng

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KSDP

Kháng sinh dự phòng

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

SSIs

Surgical site infections

NNIS

National Nosocomial Infections Hệ thống quốc gia giám sát
Surveillance
nhiễm khuẩn bệnh viện

PT

Phẫu thuật


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo một số loại phẫu thuật .............................4

Bảng 1.2. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật ............5
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ..............................6
Bảng 1.4. Định nghĩa thang điểm ASA ......................................................................7
Bảng 1.5. Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP
...................................................................................................................................10
Bảng 1.6. Các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KSDP ....18
Bảng 2.7. Các tiêu chí khảo sát.................................................................................25
Bảng 2.8. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP .................................28
Bảng 2.9. Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi ...........................................................31
Bảng 3.10. Phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI ........................................................32
Bảng 3.11. Phân bố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mắc kèm ...................................33
Bảng 3.12. Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh mắc kèm .................................33
Bảng 3.13. Phân bố mẫu nghiên cứu theo điểm ASA ..............................................33
Bảng 3.14. Phân bố mẫu nghiên cứu theo khoa điều trị ...........................................34
Bảng 3.15. Phân bố mẫu nghiên cứu theo sự có mặt của DSLS tại khoa điều trị ....35
Bảng 3.16. Phân bố mẫu nghiên cứu theo phân loại phẫu thuật theo Altemeier ......36
Bảng 3.17. Phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật ........................36
Bảng 3.18. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật ...............................37
Bảng 3.19. Tóm tắt đặc tính mẫu nghiên cứu ...........................................................37
Bảng 3.20. Phân bố mẫu nghiên cứu theo số loại KSDP .........................................39
Bảng 3.21. Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại KSDP ..............................................40
Bảng 3.22. Phân bố mẫu nghiên cứu theo liều KSDP ..............................................41
Bảng 3.23. Tính hợp lý về chỉ định KSDP ...............................................................42
Bảng 3.24. Các trường hợp lựa chọn loại KSDP không hợp lý ...............................43


v

Bảng 3.25. Tỷ lệ hợp lý của từng tiêu chí và tỷ lệ hợp lý chung ..............................47
Bảng 3.26. Tỷ lệ hợp lý trên những trường hợp được chỉ định KSDP tại các khoa 48

Bảng 3.27. So sánh các đặc điểm giữa nhóm hợp lý với nhóm khơng hợp lý trong sử
dụng KSDP (tính hợp lý chung) ................................................................................51
Bảng 3.28. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu
tố được khảo sát với tính hợp lý chung trong sử dụng KSDP ..................................54
Bảng 3.29. So sánh chi phí KSDP giữa 2 giai đoạn .................................................55
Bảng 3.30. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến về mối liên quan giữa các
yếu tố được khảo sát với chi phí KSDP ước tính trung bình ....................................55
Bảng 4.31. Tổng hợp các nghiên cứu về việc sử dụng KSDP tại Bệnh viện Đại học
Y Dược TP HCM ......................................................................................................67


vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ đánh giá sử dụng KSDP hợp lý ......................................................29
Hình 2.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ....................................................32
Hình 3.3. Tỷ lệ mẫu nghiên cứu theo khoa điều trị ..................................................35
Hình 3.4. Tỷ lệ các dạng phối hợp kháng sinh .........................................................39
Hình 3.5. Phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ % loại KSDP ....................................40
Hình 3.6. Phân bố tỷ lệ chỉ định KSDP hợp lý theo khoa điều trị ...........................43
Hình 3.7. Thời điểm sử dụng liều KSDP đầu tiên ở 2 giai đoạn ..............................45
Hình 3.8. Thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật .................................................46
Hình 3.9. Tỷ lệ hợp lý chung tại các khoa điều trị ở 2 giai đoạn .............................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ lâu đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật [11], [14]. Tuy

nhiên, việc sử dụng KSDP không hợp lý, bao gồm lựa chọn kháng sinh có phổ kháng
khuẩn rộng và thời gian sử dụng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bất
lợi do thuốc, gây chọn lọc các chủng vi khuẩn đề kháng cũng như gia tăng thời gian
nằm viện và chi phí điều trị [29], [40], [55]. Ngoài ra, thời điểm sử dụng KSDP khơng
hợp lý có thể làm giảm hiệu quả phịng ngừa NKVM [20]. Tại Việt Nam, việc tiếp
tục sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật thường được ghi nhận trên thực hành lâm
sàng. Nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại 9 bệnh viện
tỉnh và trung ương năm 2009 cho thấy 94,6% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh
sau phẫu thuật trong thời gian trung bình 5,8 ngày. Bên cạnh đó, đa phần bệnh nhân
được chỉ định phối hợp hai loại kháng sinh trở lên, trong đó cephalosporin thế hệ 3 là
loại kháng sinh thường dùng nhất (45,7%) [8]. Do đó, việc kiểm sốt thực hiện đúng
hướng dẫn về sử dụng KSDP là vô cùng quan trọng.
Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), các dược sĩ lâm sàng (DSLS)
có vai trị nổi bật trong chương trình quản lý kháng sinh, phịng ngừa và kiểm sốt
nhiễm khuẩn của hệ thống y tế. Sự can thiệp của DSLS góp phần quan trọng vào việc
sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ
lây nhiễm cho các bệnh nhân và nhân viên y tế khác [46]. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy hiệu quả can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP, giúp cải thiện
sự tuân thủ hướng dẫn KSDP, tăng hiệu quả phòng ngừa NKVM, tăng tỷ lệ sử dụng
KSDP hợp lý, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ vi khuẩn đề kháng, giảm chi
phí kháng sinh và chi phí điều trị cho người bệnh [13], [17], [59], [60].
Tại Việt Nam, chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai tại một số bệnh
viện lớn, đã có một số nghiên cứu thực hiện đánh giá hiệu quả của chương trình quản
lý kháng sinh trong việc sử dụng kháng sinh nói chung và KSDP trong phẫu thuật nói
riêng. Năm 2017, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM) ban
hành và triển khai thực hiện hướng dẫn sử dụng KSDP. Một số khoa Ngoại đã có
DSLS tham gia vào cơng tác giám sát và can thiệp trực tiếp lên việc tuân thủ hướng
dẫn KSDP của bệnh viện. Năm 2018, kết quả từ nghiên cứu của Đỗ Bích Ngọc cho
thấy hiệu quả bước đầu của can thiệp Dược lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh

2

tại bệnh viện, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ tiến hành giới hạn trên một số phẫu thuật
tại khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Gan mật tụy và chưa đánh giá về tính kinh tế. Hơn
nữa, hoạt động Dược lâm sàng là công tác thường quy, hiệu quả đạt được cần phải
duy trì và phát triển. Do đó, để đánh giá hiệu quả duy trì và lợi ích kinh tế của can
thiệp Dược lâm sàng lên việc sử dụng KSDP trên quy mơ tồn bệnh viện, từ đó hướng
tới xây dựng bảng kiểm đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP đưa vào áp dụng
thường quy tại bệnh viện, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm
sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh” được tiến hành với những mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Đại học Y Dược
TP HCM.
2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Đại học Y
Dược TP HCM.
3. Đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS lên tính hợp lý của việc sử dụng kháng
sinh dự phòng và chi phí sử dụng kháng sinh dự phịng tại Bệnh viện Đại học Y Dược
TP HCM.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật khơng có cấy
ghép và trong vịng 90 ngày (theo CDC) hoặc cho tới một năm sau phẫu thuật (theo
Bộ Y tế Việt Nam) với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant).

NKVM chia thành 3 loại [2], [63]:
-

-

NKVM nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da.
NKVM sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp
cân cơ.
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể: gồm các nhiễm khuẩn có liên quan
đến bất kì bộ phận nào của cơ thể được mở ra hoặc được thao tác trong suốt
quá trình phẫu thuật (ví dụ viêm màng não sau khi phẫu thuật thần kinh, viêm
trung thất sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành).

1.1.2. Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng
gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM
đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, tỷ lệ NKVM là 1,9% trên tổng
số các trường hợp phẫu thuật trong khoảng thời gian 2006 – 2008 [2], [39]. Tại Việt
Nam, một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2009 tại 7 bệnh viện trên khắp cả nước
cho thấy tỷ lệ NKVM là 5,5% [31].
Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKVM thay đổi tùy theo phân loại phẫu thuật. Trong các
phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn, tỷ lệ NKVM lần lượt là 1,3 – 2,9%;
2,4 – 7,7%; 6,4 – 15,2% và 7,1 – 40,0% [62]. Bên cạnh đó, tỷ lệ NKVM cịn thay đổi
theo loại phẫu thuật cụ thể. Bảng 1.1 trình bày tỷ lệ NKVM theo một số loại phẫu
thuật [23], [62].


4

Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo một số loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật

Tỷ lệ NKVM (%)

Phẫu thuật tim

0,35 – 8,49

Phẫu thuật lồng ngực

0,76 – 2,04

Phẫu thuật thần kinh (mở hộp sọ)

2,15 – 4,66

Phẫu thuật cổ

1,64 – 11,40

Phẫu thuật chỉnh hình

Phẫu thuật tiêu hóa

Phẫu thuật sản phụ khoa

Phẫu thuật tiết niệu

Phẫu thuật khác

Phẫu thuật cố định cột sống

0,70 – 4,15

Phẫu thuật thay khớp háng

0,67 – 2,40

Phẫu thuật thay khớp gối

0,58 – 1,60

Phẫu thuật mở ống sống

0,72 – 2,30

Phẫu thuật dạ dày

1,72 – 4,23

Phẫu thuật ruột non

3,44 – 6,75

Phẫu thuật ruột thừa

1,15 – 3,47

Phẫu thuật đại tràng

3,99 – 9,47

Phẫu thuật trực tràng

3,47 – 26,67

Phẫu thuật túi mật

0,23 – 1,72

Phẫu thuật ống mật, gan hoặc tụy

8,07 – 13,65

Phẫu thuật lấy thai

1,46 – 3,82

Cắt tử cung qua ngả âm đạo

0,73 – 1,16

Cắt tử cung qua ngả bụng

1,10 – 4,05

Phẫu thuật buồng trứng

0,43 – 1,39

Phẫu thuật thận

0,88 – 4,50

Phẫu thuật tuyến tiền liệt

0,89 – 2,90

Phẫu thuật tuyến vú

0,95 – 6,36

Phẫu thuật sửa thoát vị

0,74 – 5,25

Phẫu thuật tuyến giáp và/hoặc
tuyến cận giáp

0,26

1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy
virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay


5

đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Lồi vi khuẩn
thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.2.
Hầu hết các vi khuẩn gây NKVM là các vi khuẩn trên da, niêm mạc hoặc trong các
khoang/tạng rỗng của cơ thể. Khi da bị rạch thì những mơ bị lộ ra có nguy cơ bị nhiễm
bởi hệ vi khuẩn này. Mầm bệnh cũng có thể bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết
mổ xâm nhập theo đường máu hoặc bạch mạch. Ngoài ra, tác nhân gây bệnh ngồi
mơi trường gồm có yếu tố về con người (nhân viên kíp phẫu thuật), mơi trường phịng
mổ và các dụng cụ dùng trong phẫu thuật gây NKVM thông qua các tiếp xúc trực tiếp
và gián tiếp [2].
Bảng 1.2. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả

Vi khuẩn thường gặp
S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt

S. aureus, S. epidermidis,
Streptococcus, Bacillus

Chỉnh hình

S. aureus; S. epidermidis

Phổi

Bacillus kỵ khí, Bacillus, Enterococci

Mạch máu
Cắt ruột thừa
Đường mật
Đại trực tràng
Dạ dày tá tràng
Đầu mặt cổ

S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí
E. coli, Enterococci

Sản phụ khoa

Streptococci và các vi khuẩn kỵ khí

Tiết niệu

E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.

Mở bụng thăm dò

B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

Vết thương thấu bụng

1.1.4. Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial
Infections Surveillance – NNIS) của Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật


6

Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), 3 yếu tố được đưa ra
liên quan đến nguy cơ NKVM là: phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và tình
trạng người bệnh trước phẫu thuật theo thang điểm của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists – ASA) [43].
Phân loại phẫu thuật
Phẫu thuật được phân loại theo mức độ tăng dần nguy cơ xảy ra nhiễm khuẩn trong
phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn [2].
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại phẫu
thuật

Định nghĩa

Nguy cơ
NKVM (%)

Sạch

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng
mở vào đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu.
Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được
dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín.

1–5

Sạch –
nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá,

sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và
không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc
biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và
hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch – nhiễm nếu
khơng thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ khơng
phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.

5 – 10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn
lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường
tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục
tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại
những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa
hoá mủ.

10 – 15

Bẩn

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô
nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc
có mủ.

> 25

Danh mục phân loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm được khảo sát trong nghiên cứu

này được trình bày ở phụ lục 2.


7

Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. NNIS đưa ra mốc thời
gian đặc biệt cho một cuộc phẫu thuật: trong trường hợp phẫu thuật kéo dài quá 75%
thời gian phẫu thuật thông thường sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân. Ví dụ:
phẫu thuật tim trung bình khơng q 5 giờ, phẫu thuật mở bụng không quá 2 giờ, mở
hộp sọ không quá 4 giờ [43].
Thang điểm của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA)
Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày
trong Bảng 1.4 [2].
Bảng 1.4. Định nghĩa thang điểm ASA
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

I

Người bệnh khoẻ mạnh, khơng có bệnh tồn thân

II

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

III

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

IV

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe doạ tính mạng

V

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho
dù được phẫu thuật

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao,
người bệnh phẫu thuật có điểm ASA IV và V có tỷ lệ NKVM cao nhất [2].
Ngồi ra, cịn có các yếu tố nguy cơ khác như thao tác phẫu thuật, người bệnh đa chấn
thương, có các bệnh lý đi kèm như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, béo phì, suy
dinh dưỡng, nghiện thuốc lá,... cũng quan trọng không kém liên quan đến NKVM.

1.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT
1.2.1. Định nghĩa
KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn
ngừa hiện tượng này.
KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng
dự phịng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3].


8

1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
1.2.2.1. Chỉ định kháng sinh dự phòng
- Phẫu thuật sạch: liệu pháp KSDP nên được áp dụng đối với một số can thiệp ngoại
khoa nặng, có thể ảnh hưởng đến sự sống cịn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật

chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa).
- Phẫu thuật sạch – nhiễm: KSDP được chỉ định cho hầu hết các can thiệp phẫu thuật
thuộc phân loại sạch – nhiễm.
- Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trị trị liệu. Kháng sinh
được sử dụng không nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn không xảy ra mà chỉ
ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [3].
KSDP được chỉ định nhằm mục đích ngăn ngừa NKVM, ngăn ngừa bệnh tật và tử
vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe, giảm thiểu
phản ứng có hại của thuốc và tác động tối thiểu trên hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc
bệnh viện [53]. Để đạt được những mục tiêu này, KSDP được lựa chọn phải có tác
động chống lại các tác nhân gây bệnh có nhiều khả năng gây NKVM, được sử dụng
với liều lượng và thời điểm phù hợp để đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong huyết thanh
và mô trong thời gian phẫu thuật, được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả
nhằm giảm thiểu biến cố bất lợi, sự xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc và chi phí [15].

1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
❖ Tiêu chuẩn lựa chọn KSDP trong phẫu thuật:
- KSDP phải có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây
nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt
trong từng bệnh viện. Nên chọn KSDP có hoạt tính khu trú vào các chủng vi khuẩn
có nguy cơ gây nhiễm trùng nhất vì các kháng sinh phổ rộng sẽ gây chọn lọc các
chủng kháng thuốc [3], [55].
Trong trường hợp phẫu thuật không thông vào các xoang cơ thể, NKVM rất có thể là
do hệ vi khuẩn ở da như cầu khuẩn gram (+) Staphylococci và Streptococci gây ra.
Cephalosporin thế hệ 1 là cefazolin có hiệu quả chống lại các vi khuẩn này và do đó
được xem là KSDP thích hợp. Các phẫu thuật liên quan đến đường tiêu hóa dưới thì
nên dùng KSDP có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (–) đường ruột và vi khuẩn
kỵ khí, đặc biệt là Bacteroides fragilis, trong trường hợp này, lựa chọn cefoxitin và

9

cefotetan. Ngồi ra, các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 là cefotaxime,
ceftriaxone, cefoperazone, ceftizoxime và cephalosporin thế hệ 4 cefepime khơng
được sử dụng cho mục đích dự phịng trong phẫu thuật với các lý do: phổ kháng
khuẩn trên Staphylococci kém hơn cefazolin, phổ kháng khuẩn rộng hơn mức cần
thiết và chi phí cao [55].
- KSDP phải an tồn đối với bệnh nhân. Kháng sinh ít hoặc khơng gây tác dụng phụ
hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Khơng được sử dụng
các kháng sinh có nguy cơ gây độc khơng dự đoán được và có mức độ gây độc nặng
khơng phụ thuộc liều (ví dụ kháng sinh nhóm phenicol và sulfamid gây giảm bạch
cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell).
- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (ví dụ polymyxin,
aminosid).
- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi
khuẩn thường trú.
- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ
thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
- Liệu pháp kháng sinh dự phịng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị
liệu lâm sàng.
Sử dụng KSDP trên đối tượng đặc biệt
- Trẻ em: Hầu hết các khuyến cáo sử dụng KSDP trên trẻ em giống với khuyến cáo
dành cho người trưởng thành, ngoại trừ liều dùng. Trong đa số các trường hợp, dữ
liệu lâm sàng trên đối tượng trẻ em còn hạn chế và được ngoại suy từ kết quả nghiên
cứu trên bệnh nhân trưởng thành. Vì vậy, gần như tất cả các khuyến cáo cho trẻ em
là dựa trên ý kiến chuyên gia. Cũng tương tự người trưởng thành, các lựa chọn KSDP
đầu tay đối với trẻ em là cephalosporin thế hệ 1 hoặc thế hệ 2, và đổi sang vancomycin
nếu dị ứng β-lactam. Không nên sử dụng fluoroquinolone thường quy trong dự phịng
NKVM ở trẻ em vì nguy cơ độc tính trên nhóm đối tượng này.
- Bệnh nhân dị ứng β-lactam: dị ứng β-lactam là một vấn đề cần được lưu ý trong lựa

chọn KSDP. Kháng sinh nhóm β-lactam, bao gồm cephalosporin, là nhóm thuốc
chính trong dự phịng NKVM đồng thời cũng là nhóm thuốc xảy ra dị ứng thường
gặp nhất. Những lựa chọn thay thế β-lactam đã được đề cập đến trong các hướng dẫn


10

sử dụng KSDP. Phản ứng dị ứng chéo giữa các β-lactam là phản ứng dị ứng type 1
(phản ứng qua trung gian IgE). Do đó, các cephalosporin hoặc carbapenem vẫn có
thể được sử dụng trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin nhưng không thuộc
phản ứng type 1. Sự nhầm lẫn giữa các loại phản ứng dị ứng có thể dẫn đến việc lựa
chọn kháng sinh thay thế với hiệu quả thấp hơn, tăng chi phí và biến cố bất lợi [15].
❖ Loại KSDP:
- Một số KSDP được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP năm 2013 được trình
bày ở Bảng 1.5 [3].
Bảng 1.5. Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP
Loại phẫu thuật
Tim
Bắc cầu động mạch vành
Phẫu thuật cấy dụng cụ tim
Đặt dụng cụ hỗ trợ thất
Lồng ngực
Phẫu thuật ngoài tim
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
có hỗ trợ qua video
Dạ dày – Tá tràng
Phẫu thuật vào khoang
tiêu hóa
Phẫu thuật khơng vào
khoang tiêu hóa

Đường mật

Kháng sinh
khuyến cáo

được Lựa chọn thay thế trên bệnh
nhân dị ứng β-lactam

Cefazolin, cefuroxime Clindamycin, vancomycin

Cefazolin, ampicillin–
Clindamycin, vancomycin
sulbactam

Cefazolin
Cefazolin, cefoxitin,
cefotetan, ceftriaxone,
ampicillin–sulbactam

Clindamycin hoặc vancomycin
+ aminoglycoside hoặc
aztreonam hoặc fluoroquinolone

Clindamycin hoặc vancomycin
+ aminoglycoside hoặc
aztreonam hoặc fluoroquinolone
Metronidazole +
aminoglycoside hoặc
fluoroquinolone
Cắt ruột thừa viêm không Cefoxitin, cefotetan, Clindamycin + aminoglycoside

biến chứng
cefazolin
+ hoặc
aztreonam
hoặc
metronidazole
fluoroquinolone
Metronidazole
+
aminoglycoside
hoặc
fluoroquinolone
Ruột non
Không tắc nghẽn
Cefazolin
Clindamycin hoặc vancomycin
+
aminoglycoside
hoặc
aztreonam hoặc fluoroquinolone


11

Tắc nghẽn

Sửa thoát vị
Đại trực tràng

Đầu – Cổ

Phẫu thuật sạch
Phẫu thuật sạch với đặt
dụng cụ nhân tạo
Phẫu thuật ung thư sạch –
nhiễm
Phẫu thuật sạch – nhiễm
khác ngoại trừ cắt amidan
và phẫu thuật nội soi thăm
do chức năng xoang
Phẫu thuật thần kinh
Phẫu thuật lấy thai
Phẫu thuật cắt tử cung

Chỉnh hình
Phẫu thuật sạch liên quan
đến tay, gối, bàn chân
không bao gồm cấy ghép
dụng cụ
Phẫu thuật tủy sống có hoặc
khơng có dụng cụ
Tái tạo gãy xương chậu
Cấy ghép hoặc đóng đinh
nội tủy
Thay khớp toàn phần
Niệu
Đặt dụng cụ đường tiểu
dưới nguy cơ nhiễm khuẩn
cao (bao gồm sinh thiết tiền
liệt tuyến ngã trực tràng)

Cefazolin
+
metronidazole,
cefoxitin, cefotetan
Cefazolin
Cefazolin
+
metronidazole,
cefoxitin, cefotetan,
ampicillin–sulbactam,
ceftriaxone
+
metronidazole,
ertapenem

Metronidazole
+
aminoglycoside
hoặc
fluoroquinolone
Clindamycin, vancomycin
Clindamycin + aminoglycoside
hoặc
aztreonam
hoặc
fluoroquinolone,
metronidazole + aminoglycoside
hoặc fluoroquinolone

Không

Không
Cefazolin, cefuroxime Clindamycin
Cefazolin +
metronidazole,
cefuroxime +
metronidazole,
ampicillin–sulbactam

Clindamycin

Cefazolin
Clindamycin, vancomycin
Cefazolin
Clindamycin + aminoglycoside
Cefazolin, cefotetan, Clindamycin hoặc vancomycin
cefoxitin, ampicillin– +
aminoglycoside
hoặc
sulbactam
aztreonam
hoặc fluoroquinolone
Metronidazole
+
aminoglycoside
hoặc
fluoroquinolone
Không

Không

Cefazolin

Clindamycin, vancomycin

Fluoroquinolone,
trimethoprim–
sulfamethoxazole,
cefazolin

Aminoglycoside
clindamycin

+/-


12

Phẫu thuật sạch không vào Cefazolin (phối hợp
khoang đường niệu
thêm
liều
đơn
aminoglycoside đối
với PT đặt dụng cụ
nhân tạo)
Liên quan đến cấy ghép Cefazolin
±
dụng cụ
aminoglycoside,
cefazolin

±
aztreonam, ampicillinsulbactam
Phẫu thuật sạch vào khoang Cefazolin (phối hợp
đường niệu
thêm
liều
đơn
aminoglycoside đối
với PT đặt dụng cụ
nhân tạo)
Phẫu thuật sạch – nhiễm
Cefazolin
+
metronidazole,
cefoxitin
Mạch máu
Cefazolin

Clindamycin, vancomycin

Clindamycin ± aminoglycoside
hoặc aztreonam,
vancomycin ± aminoglycoside
hoặc aztreonam
Fluoroquinolone,
aminoglycoside +/- clindamycin

Fluoroquinolone,
aminoglycoside + metronidazole
hoặc clindamycin

Clindamycin, vancomycin

- Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM theo từng loại
phẫu thuật được trình bày ở phụ lục 3.

1.2.2.3. Thời điểm sử dụng KSDP
KSDP nên được sử dụng tại thời điểm thích hợp sao cho nồng độ kháng sinh đạt được
trong huyết thanh và mô vượt qua nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory
concentration – MIC) đối với những vi khuẩn có khả năng gây ra NKVM, tại thời
điểm bắt đầu phẫu thuật và trong suốt quá trình phẫu thuật [15].
Thời gian tối ưu cho sử dụng liều KSDP đầu tiên là trong vòng 60 phút trước khi rạch
da. Ngoại lệ đối với vancomycin và fluoroquinolone, nên bắt đầu 120 phút trước phẫu
thuật do yêu cầu tiêm truyền chậm. Hơn nữa, vancomycin và fluoroquinolone có thời
gian bán thải dài nên dù được sử dụng sớm vẫn đảm bảo được nồng độ thích hợp
trong huyết thanh [15].
Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ xảy ra NKVM thấp hơn khi sử dụng KSDP trong
vòng 30 phút trước khi phẫu thuật [49], [52]. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của ASHP
năm 2013, các nghiên cứu này có mức chứng cứ chưa đủ mạnh để đưa ra khuyến cáo
thu hẹp thời điểm sử dụng KSDP tối ưu xuống còn 1 – 30 phút trước phẫu thuật. Dù
vậy, các dữ liệu này cho thấy được rằng KSDP có thể được sử dụng rất gần với thời
điểm thực hiện phẫu thuật [15].


13

1.2.2.4. Đường dùng
- Đường tĩnh mạch: là đường dùng lý tưởng nhất vì đạt được nồng độ cần thiết trong
huyết thanh và trong mơ nhanh chóng, chính xác và có thể dự đoán được.
- Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc
và không ổn định.

- Đường uống: chỉ dùng đường này trong chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng.
- Đường tại chỗ: hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay
khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [3].

1.2.2.5. Liều lượng và bổ sung liều
- Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [3]. Để đảm bảo
nồng độ kháng sinh trong mơ và huyết thanh là thích hợp cho tác động dự phịng
NKVM, các đặc tính về dược động học, dược lực học và yếu tố bệnh nhân cần phải
được xem xét khi chọn liều KSDP.
- Tính liều theo cân nặng:
+ Trẻ em: liều của hầu hết kháng sinh được sử dụng cho trẻ em được tính dựa trên
cân nặng, liều tối đa không được vượt quá liều khuyến cáo cho người trưởng thành.
+ Bệnh nhân béo phì: dược động học của thuốc có thể thay đổi ở những bệnh nhân
béo phì, do đó KSDP cần được hiệu chỉnh liều theo cân nặng. Tuy nhiên, dữ liệu về
cách xác định liều cho bệnh nhân béo phì cịn hạn chế do khơng có nhiều bằng chứng
cho thấy việc sử dụng chế độ liều hiệu chỉnh làm giảm tỷ lệ NKVM so với sử dụng
liều tiêu chuẩn. Theo hướng dẫn của ASHP (2013), chỉ hai loại KSDP được khuyến
cáo về liều theo cân nặng đối với bệnh nhân béo phì là cefazolin (liều 3 g cho bệnh
nhân ≥120 kg) và gentamicin (liều 5 mg/kg theo cân nặng tính liều).
- Thơng thường KSDP chỉ được chỉ định một liều duy nhất. Tuy nhiên, cần lặp lại
liều KSDP nếu phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc
phẫu thuật có mất máu quá nhiều (> 1.500 ml) hoặc có những yếu tố làm rút ngắn
thời gian bán thải của kháng sinh (như trường hợp bỏng diện rộng). Khoảng thời gian
lặp lại liều cần được tính từ thời điểm liều thứ nhất (khơng phải tính từ thời điểm bắt
đầu phẫu thuật). Lặp lại liều KSDP có thể khơng thực hiện ở những bệnh nhân có
thời gian bán thải kéo dài (ví dụ: bệnh nhân suy thận) [15].


14

1.2.2.6. Thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật
Các khuyến cáo hiện nay điều chưa đưa ra được kết luận cuối cùng về khoảng thời
gian ngắn nhất có hiệu quả của việc dùng KSDP trong phòng ngừa NKVM. Tuy
nhiên, các bằng chứng đều đi đến thống nhất rằng việc sử dụng kháng sinh sau phẫu
thuật là không cần thiết đối với hầu hết các loại phẫu thuật [16], [26]. Ngoài ra, kéo
dài thời gian sử dụng KSDP có thể dẫn đến những biến cố bất lợi liên quan đến thuốc,
làm tăng nguy cơ phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng [30], [40].
Theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, thời gian sử dụng KSDP thích hợp là khơng
q 24 giờ sau phẫu thuật. Khơng có bất kì lợi ích nào khi tiếp tục dự phòng bằng
kháng sinh cho đến khi các ống dẫn lưu và catheter tĩnh mạch được rút ra khỏi cơ
thể [15].

1.2.3. Một số hướng dẫn sử dụng KSDP hiện nay
❖ Trên thế giới:
-

Hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật của ASHP ban hành năm 2013.
Hướng dẫn này được xây dựng bởi sự hợp tác của Hội Dược sĩ của Hệ thống
Y tế Hoa Kỳ (ASHP), Hiệp hội Bệnh Nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Nhiễm
khuẩn vết mổ (SIS) và Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ (SHEA) [15]

-

Hướng dẫn sử dụng KSDP của Sanford (The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy)

-

Hướng dẫn sử dụng KSDP trên hệ thống cơ sở dữ liệu hỗ trợ quyết định y khoa
dựa trên chứng cứ lâm sàng Uptodate [62]

❖ Tại Việt Nam:
-

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3]

-

Hướng dẫn sử dụng KSDP tại các cơ sở điều trị. Trong luận văn này, hướng
dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
năm 2017 được áp dụng. Nội dung của hướng dẫn được trình bày ở phụ lục 3
và phụ lục 4.

1.3. VAI TRÒ CỦA DSLS TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH
Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), trong các chương trình quản
lý kháng sinh, phịng ngừa và kiểm sốt nhiễm khuẩn của hệ thống y tế, sự can thiệp