đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể với vật liệu cầu nối toàn động mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THÀNH LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
KHÔNG SỬ DỤNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
VỚI VẬT LIỆU CẦU NỐI TOÀN ĐỘNG MẠCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THÀNH LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
KHÔNG SỬ DỤNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

VỚI VẬT LIỆU CẦU NỐI TOÀN ĐỘNG MẠCH
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại – Lồng ngực)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019


i

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 4
1.1. Giải phẫu động mạch vành ..............................................................................4
1.2. Bệnh động mạch vành và điều trị ....................................................................9
1.3. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành .........................................................................19
1.4. Nghiên cứu trên thế giới về kỹ thuật không sử dụng THNCT với vật liệu cầu

nối toàn động mạch .......................................................................................26
1.5. Nghiên cứu trong nƣớc về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành...................31

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................34
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................34
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu .................................................................................34
2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................................35
2.5. Quản lý và phân tích số liệu ..........................................................................36
2.6. Vấn đề y đức ..................................................................................................43

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 44
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trƣớc và trong phẫu thuật 44
3.2. Kết quả hậu phẫu, biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật .....................55
3.3. Phân tích các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ liên quan đến tử vong .....................59


ii

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 67
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trƣớc và trong phẫu thuật
.......................................................................................................................67
4.2. Kết quả hậu phẫu, biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật ......................82
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật .........................90

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 93
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................................... 95
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

iii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thành Ln


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BĐXĐMC

Bóng đối xung động mạch chủ

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐM

Động mạch

ĐMNT

Động mạch ngực trong

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

MMNB

Mạch máu ngoại biên

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PT

Phẫu thuật

PTBCĐMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
THA

Tăng huyết áp

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

Tiếng Anh
ACC/AHA The American College of Cardiology/ American Heart Association
Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội tim Hoa Kỳ
BIMA

Bilateral internal mammary artery – hai động mạch vú trong

CCS

Canadian Cardiovascular Society - hiệp hội tim mạch Canada

ECMO

Extracorporeal membrane oxygenation
Oxy hóa qua màng ngồi cơ thể


v

EuroSCORE European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

Hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim của Châu Âu
GEA

Gastroepiploic artery – động mạch vị mạc nối

IABP

Intra-Aortic Baloon Pump - bóng bơm đối xung nội động mạch chủ

Kinking

Làm xoẳn vặn

LAD

Left Anterio Descending - nhánh xuống trƣớc trái

LCx

Left Circumflex - nhánh mũ trái

LIMA

Left internal mammary arteries – động mạch vú trong trái

LM

Left Main - thân chung động mạch vành trái

LVEDD

LV end diastolic diameter - đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái

LVEF

Left Ventricular Ejection Fraction - phân suất tống máu thất trái

NYHA

New York Heart Association
Phân độ suy tim theo Hiệp hội Tim New York

OM

Obtuse Marginal - nhánh bờ tù

OPCAB

Off-pump coronary artery bypass
Bắc cầu vành khơng dùng tuần hồn ngồi cơ thể

OR

Odds Ratio - tỷ suất chênh

PCI

Percutaneous Coronary Intervention - can thiệp mạch vành qua da

PDA

Posterior Descending Artery - nhánh động mạch xuống sau

PLA

Post Lateral Artery - động mạch sau bên

RA

Radial artery – động mạch quay

RCA

Right Coronary Artery - động mạch vành phải

RCT

Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng


vi

RIMA

Right internal mammary arteries – động mạch vú trong phải

Stabilizer

Dụng cụ cố định tim

STS

Society of Thoracic Surgeons
Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ

SVG

Saphenous vein graft – tĩnh mạch hiển


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu hệ mạch vành ................................................................................. 5
Hình 1.2. Giải phẫu hệ mạch vành trái ........................................................................... 6
Hình 1.3. Giải phẫu hệ mạch vành phải .......................................................................... 7
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm ghi nhận tổn thƣơng sẹo nhồi máu cũ, rối loạn vận động
vùng và phình vách liên thất ......................................................................................... 12
Hình 1.5. Chụp cản quang ĐMV phải..................................................................... 13
Hình 1.6. Chụp cản quang ĐMV trái ...................................................................... 13
Hình 1.7. Kỹ thuật bắc cầu ĐM vành nối LIMA với RIMA tự do dạng Y graft .......... 17
Hình 1.8. Kỹ thuật bắc cầu ĐM vành khơng THNCT với cầu nối tồn động mạch..... 18
Hình 1.9. Kỹ thuật bắc cầu chủ vành với mảnh ghép là ĐMNT trái, ĐM quay phải
và tĩnh mạch hiển .......................................................................................................... 19
Hình 1.10. Minh họa dụng cụ cố định tim trong PTBCDMV khơng THNCT ............. 20
Hình 1.11. Đƣờng mở màng ngồi tim chữ T ngƣợc ................................................ 22
Hình 1.12. Chỉ treo màng ngoài tim để đặt tƣ thế tim và bộc lộ vùng cơ tim
cần làm cầu nối ........................................................................................................... 22
Hình 1.13. a. Cầu nối GEA – PDA

b. Shunt tạm trong lịng động mạch vành ......... 25

Hình 1.14. Phẫu thuật BCMV khơng dùng THNCT với cầu nối tồn động mạch ....... 29


viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Khuyến cáo trong lựa chọn chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành .............. 16
Bảng 2.1. Liệt kê các biến số ....................................................................................... 37
Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI dành riêng cho ngƣời châu Á ....................................... 40
Bảng 3.1. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý nội khoa đi kèm ................................................. 46
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo NYHA ................................................................. 47
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo CCS ..................................................................... 48
Bảng 3.4. Sử dụng thuốc vận mạch trƣớc phẫu thuật ................................................... 52
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật ....................................... 59
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật ....................................... 59
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và kết quả sau phẫu thuật .......................... 59
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và kết quả sau phẫu thuật........................ 60
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đái tháo đƣờng và kết quả sau phẫu thuật ..................... 60
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và kết quả sau phẫu thuật .............. 61
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tiền sử NMCT và kết quả sau phẫu thuật .................... 61
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tiền sử PCI và kết quả sau phẫu thuật ......................... 61
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa hẹp ĐM cảnh và kết quả sau phẫu thuật ..................... 62
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ và kết quả sau phẫu thuật ................... 62
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa bệnh MMNB và kết quả sau phẫu thuật...................... 63
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa bệnh phổi mạn và kết quả sau phẫu thuật ................... 63
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa bệnh thận mạn và kết quả sau phẫu thuật.................... 63
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa hoàn cảnh phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật ......... 64
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phân suất tống máu giảm và kết quả sau phẫu thuật ... 64

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa dãn thất trái và kết quả sau phẫu thuật ........................ 64
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa vận mạch trƣớc mổ và kết quả sau phẫu thuật ............ 65
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đặt IABP và kết quả sau phẫu thuật ............................ 66
Bảng 4.1. So sánh tuổi và giới tính với một số tác giả.................................................. 67
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ với một số tác giả ..................................... 70
Bảng 4.3. So sánh EF trƣớc mổ với một số tác giả ....................................................... 75


ix

Bảng 4.4. So sánh kết quả hậu phẫu với một số tác giả ................................................ 82
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ biến chứng với một số tác giả ................................................. 84


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Thống kê tổng quan số lƣợng PTBCMV không THNCT ........................ 35
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .......................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................................... 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................................... 45
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo BMI ................................................................... 46
Biểu đồ 3.5. Phân bố trung bình EF trƣớc mổ .............................................................. 48
Biểu đồ 3.6. Phân bố EF trƣớc mổ theo EUROSCORE ............................................... 49
Biểu đồ 3.7. Phân bố trung bình LVEDD trƣớc mổ ..................................................... 49
Biểu đồ 3.8. Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện ........................................................... 50
Biểu đồ 3.9. Phân bố đặc điểm tổn thƣơng mạch vành................................................. 51
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sử dụng IABP trƣớc mổ ................................................................ 51
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu và chƣơng trình .............................................. 52
Biểu đồ 3.12. Phân bố trung bình thời gian phẫu thuật................................................. 53

Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ số cầu nối ....................................................................................... 53
Biểu đồ 3.14. Phân bố vật liệu cầu nối đƣợc sử dụng ................................................... 54
Biểu đồ 3.15. Phân bố cấp máu cho mạch vành ........................................................... 54
Biểu đồ 3.16. Phân bố trung bình lƣợng máu mất trong mổ ......................................... 55
Biểu đồ 3.17. Thời gian thở máy kéo dài ...................................................................... 56
Biểu đồ 3.18. Tỷ lệ dùng vận mạch sau mổ .................................................................. 57
Biểu đồ 3.19. Phân bố trung bình dẫn lƣu 24 giờ đầu sau mổ ...................................... 57
Biểu đồ 3.20. Các biến chứng sau phẫu thuật ............................................................... 58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
toàn thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, hẹp ĐMV là nguyên nhân
lớn nhất gây ra 7.249.000 trƣờng hợp tử vong vào năm 2008, chiếm 12,7% tổng tỷ
lệ tử vong toàn cầu[44]. Ở Việt Nam, bệnh ĐMV cũng ngày một gia tăng và đƣợc
quan tâm nhiều hơn từ hệ thống y tế và tồn xã hội. Do đó, việc chẩn đốn và lựa
chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngày càng trở nên quan
trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiện nay.
Về điều trị bệnh động mạch vành, bên cạnh các biện pháp phòng bệnh, điều
trị nội khoa và can thiệp can thiệp nội mạch nhƣ bóc nội mạc bằng laser hay sóng
cao tần, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành đã có rất nhiều
tiến bộ với những kết quả tốt. Tuy vậy qua nhiều nghiên cứu đặc biệt là nghiên cứu
SYSTAX thì phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) vẫn luôn đƣợc coi
là phƣơng pháp điều trị tốt nhất ở nhóm bệnh nhân bệnh hẹp thân chung kèm với
các nhánh mạch vành khác và bệnh 3 nhánh mạch vành có hoặc khơng kèm đái tháo
đƣờng nhằm mục đích: (1) Cải thiện triệu chứng; (2) Cải thiện sống cịn vì với
PTBCĐMV, khả năng thực hiện đƣợc tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV là tốt nhất.
Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, có 2 kỹ thuật chính đƣợc thực

hiện cho tới nay là có sử dụng tuần hồn ngồi cơ thể (THNCT) và khơng sử dụng
THNCT. Đến nay, mặc dù vẫn cịn chƣa có sự đồng thuận về kết quả của kỹ thuật
không sử dụng THNCT[27], [43], [99] nhƣng tỷ lệ thực hiện trên toàn bộ các
trƣờng hợp đƣợc PTBCĐMV ở các nƣớc Châu Âu và Bắc Mỹ là khoảng 25% cùng
với khoảng 60% ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ đã cho thấy vai trò của kỹ thuật
này trong phẫu thuật điều trị hẹp ĐMV [84], [109], [59]. Qua nhiều nghiên cứu so
sánh giữa hiệu quả của PTBCĐMV có sử dụng THNCT và không dùng THNCT
cho thấy ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp thì 2 kỹ thuật tƣơng đƣơng nhau cịn
với bệnh nhân nguy cơ cao thì PTBCĐMV không hỗ trợ THNCT cho thấy kết quả


2

tốt hơn, tuy nhiên điều tiên quyết của phẫu thuật là tay nghề phẫu thuật viên, đƣờng
cong huấn luyện và sự đào tạo thƣờng xuyên.
Trong PTBCĐMV không sử dụng THNCT có nhiều yếu tố quyết định kết
quả phẫu thuật. Trong đó, việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho thuận tiện, độ
bền và hạn chế tối thiểu sang thƣơng khi phẫu thuật là yếu tố then chốt góp phần tạo
sự thành công của phẫu thuật[43]. Tĩnh mạch hiển đƣợc dùng đề làm cầu nối bởi
Favaloro ở những thời gian đầu phẫu thuật CABG, tuy nhiên sự tắc nghẽn sớm và ½
cầu nối tĩnh mạch cịn tốt mà khơng có hẹp đáng kể sau 10 năm[28] . Tỷ lệ sống
cịn tăng lên đáng kể khi dùng cầu nối tồn động mạch. Vì thế sự kết hợp phẫu thuật
BCMV khơng dùng THNCT và cầu nối toàn động mạch với kỹ thuật ―Anaortic‖
cịn gọi là kỹ thuật khơng thao tác trên động mạch chủ ―No-touch‖ là sự kết hợp vừa
mang tính xâm lấn tối thiểu vừa đảm bảo chất lƣợng cầu nối, mang lại hiệu quả cao,
an toàn giảm đáng kể biến chứng thần kinh, thậm chí ở bệnh nhân nguy cơ cao [73].
Ở Việt Nam, PTBCĐMV đƣợc triển khai nhiều từ cuối những năm 1990 và
đa số đƣợc thực hiện với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Hiện nay đã có nhiều bệnh
viện và trung tâm tim mạch trên khắp cả nƣớc đã và đang sử dụng nhiều cầu nối
bằng động mạch nhƣ hai động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch vị

mạc nối phải [1], [4], [5], [8], [10], [11], [12], [14]. Một số nghiên cứu tiến đến
việc sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành

[2], [6], [7].
Kỹ thuật không sử dụng THNCT cũng đã đƣợc triển khai tại nhiều trung tâm
phẫu thuật tim trong cả nƣớc nhƣ: Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ƣơng Huế, Viện Tim TP.Hồ
Chí Minh, Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh… Tuy nhiên mới chỉ có
một vài bài báo nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu nối động mạch trong PTBCĐMV
và cho những kết quả ban đầu là tƣơng đối khả quan [2], [4], [6]. Trong đó có một
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hồng Định nói về phẫu thuật bắc cầu mạch vành
―No –Touch‖ dùng toàn động mạch ngực trong và khơng tuần hồn ngồi cơ thể với


3

kết quả tốt, khả thi về mặt kỹ thuật và an toàn [8]. Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu triển
khai PTBCMV khơng dùng THNCT và vật liệu cầu nối tồn động mạch, không
thao tác trên động mạch chủ từ năm 2010 mang lại nhiều kết quả khả quan. Tuy
nhiên chƣa có một cơng trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả bắc cầu mạch vành
với vật liệu cầu nối toàn động mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chính vì thế chúng tôi
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không
sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể với vật liệu cầu nối toàn động mạch” với câu hỏi
nghiên cứu: ―Những trƣờng hợp bệnh lý mạch vành đƣợc PTBCMV không dùng
THNCT với vật liệu cầu nối tồn động mạch có những đặc điểm đặc trƣng nào và tỷ
lệ biến chứng, tử vong là bao nhiêu?‖
Từ đó, chúng tơi đƣa ra 3 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc và trong phẫu thuật
2. Mô tả các kết quả hậu phẫu, biến chứng chung và tử vong sớm trong viện
3. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả sớm sau phẫu thuật

4

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
Theo quan điểm về giải phẫu, hệ động mạch vành (ĐMV) đƣợc chia làm

2 bao gồm có động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái (LCA).
Còn quan điểm của các phẫu thuật viên thì hệ ĐMV chia làm 4 phần: (1) thân
chung động mạch vành trái (LM); (2) động mạch xuống trƣớc trái (LAD) và các
nhánh chéo; (3) động mạch mũ trái (LCx) và các nhánh bờ tù; (4) động mạch
vành phải (RCA) và các nhánh xuống sau (PDA), sau bên (PL). Các nhánh
chia của LAD, LCx và RCA cũng rất quan trọng với các phẫu thuật viên.
Mặc dù động mạch vành phải không cấp máu cho phần lớn thành sau thất
trái nhƣng cũng cho số lƣợng nhánh nhiều hơn với kích thƣớc lớn hơn cho tim
trái so với các nhánh của chính động mạch này cho tim phải. Máu cung cấp
cho thành trƣớc thất trái đƣợc chi phối bởi các nhánh chéo (Diagonal) của
LAD. Phần bên của thành trƣớc có các nhánh đầu tiên của cả LAD và LCx. Vách
liên thất đƣợc ni bởi cung trịn bao quanh. Cung này đƣợc tạo bởi LAD ở phía
trƣớc và nhánh động mạch xuống sau (PDA) ở phía sau.
Sự thay đổi nguồn xuất phát của nhánh PDA thể hiện sự ƣu thế của ĐMV
phải hay ĐMV trái. Động mạch vành trái đƣợc gọi là ƣu thế khi PDA là nhánh tận
của động mạch này. Động mạch vành trái chiếm ƣu thế gặp ở khoảng 10 tới 15%
các quả tim khi PDA là một nhánh, thƣờng là nhánh cuối cùng của LCx. Động
mạch vành trái ƣu thế gặp ở nam giới nhiều hơn nữ. Xác định ƣu thế của ĐMV
phải hay của ĐMV trái quan trọng để đánh giá tổn thƣơng của hệ ĐMV và để định
hƣớng kế hoạch bắc cầu nối.

5

1.1.1. Thân chung động mạch vành trái

Hình 1.1. Giải phẫu hệ mạch vành. Nguồn: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac
Surgery 2013[57]
Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1 lỗ ở xoang Valsalva
trái kéo dài tới chỗ chia LAD và LCx. Chiều dài bình thƣờng của LM là từ
10mm tới 20 mm với khoảng dao động từ 0mm tới 40 mm. Động mạch này đi ở
giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái để tới rãnh nhĩ thất trái. Một số trƣờng
hợp có thêm nhánh phụ xuất phát từ LM và đi song song với các nhánh chéo
của LAD. Nhánh này gọi là nhánh đầu tiên của LAD mà trƣớc đây gọi là nhánh
trung gian (Ramus intermedius). Hiếm khi (khoảng 1%) khơng có LM mà 2 động
mạch LAD và LCx xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ với 2 lỗ riêng biệt.


6

1.1.2. Động mạch xuống trƣớc trái

Hình 1.2. Giải phẫu hệ mạch vành trái. Nguồn: Kirklin/Barratt-Boyes
Cardiac Surgery 2013[57]
Bắt đầu nhƣ là sự đi tiếp của thân chung, nhánh ĐM xuống trƣớc trái (LAD)
đi dọc theo rãnh liên thất trƣớc tới mỏm tim. Một phần của nhánh này có thể đi ở
trong cơ. Hầu hết các trƣờng hợp, động mạch xuống trƣớc trái kéo dài quanh mỏm
tim cho tới thành sau của rãnh liên thất, cấp máu cho vùng mỏm của cả thất trái và
thất phải. Động mạch xuống trƣớc trái chia các nhánh cho thành tự do của thất phải
(thƣờng là một phần nhỏ), cho vách liên thất và cho thành tự do của thất trái. Một

hay nhiều nhánh cho thất phải nối với các nhánh phễu xuất phát từ đoạn gần của
ĐMV phải tạo thành cung nối bàng hệ Vieussens. Động mạch xuống trƣớc trái chia
các nhánh vách có hƣớng xuất phát vng góc và đây chính là đặc điểm để nhận ra
động mạch này trên phim chụp động mạch cản quang. Số lƣợng các nhánh chéo
thay đổi tuỳ theo từng trƣờng hợp. Các nhánh này đi chéo giữa LAD và LCx
cung cấp máu cho thành tự do phía trƣớc và bên của thất trái.
Thay đổi giải phẫu của LAD khơng thƣờng gặp. Khoảng 4% có 2 nhánh đi
song song với nhau và có cùng kích thƣớc. Động mạch này có thể kết thúc trƣớc
khi tới mỏm hoặc kéo dài tới tận rãnh nhĩ thất sau.


7

1.1.3. Nhánh động mạch mũ trái
Động mạch mũ trái (LCx) xuất phát vng góc từ thân chung ĐMV trái,
với vài xen-ti-mét đầu tiên ở phía trong của tiểu nhĩ trái. Động mạch nút nhĩ thất
đôi khi xuất phát từ vài mi-li-mét đầu tiên của LCx. Hiếm khi LCx kết thúc
trƣớc bờ tù. Một nhánh lớn xuất phát từ LCx và đi vòng quanh nhĩ trái gần rãnh
nhĩ thất đƣợc gọi là nhánh động mạch mũ nhĩ. Các nhánh thất của LCx gọi là
các nhánh bờ tù (OM) cung cấp máu cho bờ tù của tim và có khi đi trong cơ.
Thƣờng thì vị trí của các nhánh OM có thể đƣợc nhận ra trong khi mổ bởi sự thay
đổi màu sắc (đỏ hay vàng nhạt) của lớp cơ mỏng phủ lên so với cơ thành tâm thất
xung quanh. Các nhánh này cung cấp máu cho thành dƣới của thất trái ở những
trƣờng hợp có ĐMV trái ƣu thế hoặc hai bên cân bằng với ĐMV phải chỉ cho
nhánh động mạch PDA. Các nhánh cho thành dƣới thất trái xuất phát từ LCx sẽ
đƣợc gọi là nhánh bờ bên (PL) sau trái. Khi động mạch vành trái ƣu thế thì PDA
đƣợc chia ra từ nhánh động mạch mũ trái (LCx). Các thay đổi giải phẫu chỗ xuất
phát và chiều dài của LCx này cũng nhƣ số lƣợng và kích thƣớc các nhánh động
mạch bờ thƣờng gặp.
1.1.3. Động mạch vành phải

Hình 1.3. Giải phẫu hệ mạch vành phải. Nguồn: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac
Surgery.[57]


8

Động mạch vành phải (RCA) thƣờng là một động mạch lớn với đƣờng đi
vòng xuống theo rãnh nhĩ thất phải. Các nhánh cung cấp máu cho thành tự do phía
trƣớc thất phải đi ra từ rãnh nhĩ thất theo hình vịng cung vì RCA ở sâu trong
rãnh nhĩ thất. Cũng ở vùng này, các nhánh động mạch cho nhĩ phải trƣớc và động
mạch cho nút xoang đƣợc chia ra từ RCA. Đi xa hơn, RCA cho các nhánh động
mạch nhĩ phải bên. Trong vùng bờ sắc của tim, có một nhánh với chiều dài ít thay
đổi là nhánh động mạch bờ sắc đi tới mỏm tim. Động mạch RCA ở hầu hết các
trƣờng hợp đi qua điểm giao giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất sau. Động mạch
RCA chia 2 nhánh tận cùng là động mạch PDA và động mạch sau bên (PLA).
Động mạch PDA đi xuống ở rãnh liên thất sau và cho các nhánh vách, các nhánh
cho thất phải và các nhánh cho thất trái. Các thay đổi giải phẫu của RCA thƣờng
gặp là ở trƣớc khi tới chỗ giao giữa rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ thất. Nhánh
động mạch sau bên cho các nhánh bờ để cung cấp máu cho thành dƣới của thất trái
trong hầu hết các trƣờng hợp mà RCA ƣu thế.
Thay đổi giải phẫu của RCA thƣờng gặp. Động mạch vành phải có thể có 2
nguồn xuất phát cùng từ xoang Valsalva vành phải. Khoảng 10% các trƣờng hợp,
RCA chia nhánh vài mil-li-mét ngay sau lỗ xuất phát tạo thành 2 thân khác nhau
với kích thƣớc tƣơng đƣơng. Trong một nửa các trƣờng hợp động mạch cấp máu
cho phễu thất phải đƣợc tách riêng từ xoang động mạch chủ và đƣợc gọi là nhánh
động mạch phễu. Nhánh động mạch nút xoang tách ra từ 2 tới 3 cm đầu tiên của
RCA. Khoảng 10 tới 20% các trƣờng hợp, nhánh động mạch bờ sắc đi qua bề
mặt hoành của thất phải để tới phía trƣớc của phần hồnh vách liên thất và chia
nhánh ở đây.

1.1.5. Các nhánh động mạch vành cho các vùng đặc biệt của tim
Ƣu thế cung cấp máu cho vách liên thất là từ LAD bởi 4 tới 6 nhánh vách lớn
dài 70 tới 80 mm. Ngƣợc lại, các nhánh vách của PDA (ngoại trừ nhánh cho nút
nhĩ thất) hiếm khi nào dài hơn 15 mm. Chúng cung cấp máu cho vùng nhỏ của
vách liên thất gần rãnh liên thất sau và vùng của nút nhĩ thất. Tuy nhiên, các


9

nhánh vách từ PDA lại là nguồn cung cấp bàng hệ quan trọng. Cho đến chỗ tận
cùng, các nhánh vách từ cả LAD và PDA chạy dọc theo mặt bên phải của vách
liên thất là nơi có áp lực thấp hơn mặt bên thất trái. Khoảng 10% các trƣờng hợp
động mạch vành trái ƣu thế, toàn bộ vách liên thất đƣợc cấp máu bởi động mạch
vành trái.
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ ĐIỀU TRỊ

1.2.

Bệnh động mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằng
cung-cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thƣờng gặp nhất là bệnh lý xơ vữa động
mạch làm hẹp ≥ 50% của thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% các nhánh còn lại của
hệ ĐMV.
1.2.1. Lâm sàng bệnh động mạch vành
 Bệnh ĐMV đƣợc chia làm 2 nhóm lớn là:


Hội chứng ĐMV cấp bao gồm: (1) NMCT cấp có ST chênh lên; (2)
NMCT cấp không ST chênh lên; (3) CĐTN không ổn định.



Bệnh mạch vành mạn tính: CĐTN ổn định, cơn đau thắt Prinzmetal hay cơn
đau thắt ngực thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng.

 Bệnh ĐMV bao gồm các thể lâm sàng:
 Khơng triệu chứng lâm sàng nhƣng có biểu hiện trên các xét nghiệm cận
lâm sàng.
 Có triệu chứng lâm sàng là CĐTN ổn định hay không ổn định hoặc
NMCT cấp.
 Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có NMCT hay khơng. Thể
này cịn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
1.2.2. Chẩn đoán
1.2.2.1. Lâm sàng
 Biểu hiện lâm sàng rõ ràng nhất của thiếu máu cơ tim cục bộ là CĐTN với
những đặc điểm nhƣ sau:


10

 Thƣờng có cảm giác nặng nề, đè ép hay khó chịu ở ngực lan lên cổ, cằm hay
cánh tay.
 Những triệu chứng có thể đi kèm: Khó thở, vã mồ hơi, buồn nơn, nơn ói,
hoa mắt, xanh tái.
 Theo AHA/ACC xác định CĐTN điển hình do bệnh mạch vành dựa trên các
yếu tố sau
 Đau thắt ngực điển hình: Bao gồm ba yếu tố (1) Đau thắt và chẹn sau
xƣơng ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) Xuất hiện khi gắng sức
hoặc xúc cảm; và (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.
 Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên.
 Khơng phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói trên.

 Bệnh cảnh lâm sàng của CĐTN không ổn định biểu hiện với đau thắt ngực
xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng hơn, đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ hoặc ở
mức gắng sức mà trƣớc đây có thể dung nạp đƣợc.
1.2.2.2. Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Là một thăm dò cơ bản và sàng lọc trong bệnh mạch vành. Có tới > 60% số
bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thƣờng. Một số bệnh
nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng,
thẳng đuỗn. Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thƣơng khác nhƣ phì đại thất
trái, Block nhánh, hội chứng tiền kích thích.
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thƣờng cũng khơng thể loại trừ
đƣợc chẩn đốn có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
X-quang ngực thẳng
Thƣờng không thay đổi nhiều ở các trƣờng hợp bệnh nhân CĐTN ổn định.
Hình ảnh X-quang ngực thẳng giúp ích trong trƣờng hợp bệnh nhân có tiền sử bị


11

NMCT hoặc suy tim. X quang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ
trệ tuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.
Điện tâm đồ gắng sức
Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt
ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lƣợng cũng nhƣ điều trị.
Đạp xe hoặc chạy trên thảm lăn làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, cơ tim tăng co
bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh, đồng thời làm tăng nhịp tim và ảnh hƣởng đến
huyết áp. Khi nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên sẽ xuất hiện những biến đổi trên
ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ khơng có.
Gắng sức thể lực giúp dự đốn khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và

giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Điện tâm đồ gắng sức có thể đánh giá đƣợc
những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.
Ngoài ra, ĐTĐ gắng sức giúp dự đốn mức độ hoạt động thể lực an
tồn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT).
Điện tâm đồ gắng sức có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy
khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tƣợng đặc biệt nhƣ ở phụ
nữ phƣơng pháp này có tỷ lệ dƣơng tính giả cao hơn và đối với ngƣời già thì
nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều[42], [22]
Siêu âm tim
Đánh giá chức năng co bóp của cơ tim và phát hiện các rối loạn vận động
vùng giúp xác định bệnh mạch vành mạn. Mức độ lan tỏa và độ nặng của các
rối loạn chuyển động vùng cũng nhƣ chức năng tổng quát giúp chọn lựa biện pháp
điều trị thích hợp.
Siêu âm tim cịn giúp khảo sát chức năng tâm trƣơng thất trái, phát hiện
thƣơng tổn van tim đi kèm hoặc các thƣơng tổn là hậu quả của NMCT: hở hai lá,
thơng liên thất, phình vách thất…


12

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm ghi nhận tổn thƣơng sẹo nhồi máu cũ, rối loạn
vận động vùng và phình vách liên thất. Nguồn: Chassot (Br J Anaesth), 2004[25]
Siêu âm tim gắng sức
Là thăm dị có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đốn vùng cơ tim
thiếu máu và vị trí ĐMV tƣơng ứng bị tổn thƣơng. Dựa trên hình ảnh chuyển động
vùng và mức độ dầy lên trong thì tâm thu của thành thất trái khi gắng sức. Siêu âm
gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc
(Dobutamin). Độ nhạy và độ chuyên biệt tƣơng đƣơng với xạ hình tim. Tuy nhiên,
kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngƣời
làm siêu âm và đơi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ ở những trƣờng hợp bệnh nhân

béo phì hay có bệnh phổi tắc nghẽn...) [22].
Chụp động mạch vành cản quang
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị tái tuần hoàn
ĐMV ở bệnh nhân bệnh mạch vành.


13

Chụp ĐMV cản quang giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn
thƣơng của ĐMV, xem xét tuần hoàn bàng hệ và quan trọng là đánh giá tình trạng
chất lƣợng của phần động mạch sau chỗ hẹp. Phẫu thuật viên phải kết hợp việc
đánh giá tất cả các nhánh ĐMV trong lúc phẫu thuật với hình ảnh chụp ĐMV để
có quyết định tái thơng mạch cho thích hợp

Hình 1.5: Chụp cản quang ĐMV

Hình 1.6: Chụp cản quang ĐMV

phải.

trái.

Rosinberg (Sabiston

& Spencer Surgery of the Chest),

[88]

Rosinberg (Sabiston &

Spencer Surgery of the Chest),

[88]

Xạ hình tim
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thƣờng dùng chất Thalium 201 hoặc
Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo đƣợc mức độ tƣới máu cơ tim bằng
kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tƣới máu cơ tim và đặc biệt là khi
gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn
thƣơng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phƣơng pháp này trong chẩn đoán bệnh
ĐMV khá cao (89 và 76%). Độ nhạy, độ đặc hiệu của phƣơng pháp có thể bị
giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, Bloc nhánh
trái, nữ giới...[89]