đánh giá kết quả sớm phẫu thuật hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa bằng phƣơng pháp lộn nội mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------

NGUYỄN ĐÌNH PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ
DO XƠ VỮA BẰNG PHƢƠNG PHÁP LỘN NỘI MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

NGUYỄN ĐÌNH PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ
DO XƠ VỮA BẰNG PHƢƠNG PHÁP LỘN NỘI MẠC

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại Lồng Ngực)

Mã số: 8720104

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS NGUYỄN HỒNG ĐỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do
chính tơi thực hiện. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận văn chƣa từng đƣợc
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đình Phát


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CẢNH ................................... 4
1.2. GIẢI PHẪU................................................................................................ 5
1.2.1. ĐM cảnh chung ................................................................................... 5
1.2.2. ĐM cảnh trong .................................................................................... 7
1.2.3. ĐM thông sau ...................................................................................... 7
1.2.4. ĐM mạc trước ..................................................................................... 7
1.2.5. ĐM não giữa ....................................................................................... 7
1.2.6. ĐM não trước ...................................................................................... 8
1.2.7. ĐM cảnh ngoài.................................................................................... 8
1.2.8. ĐM đốt sống ........................................................................................ 9
1.2.9. ĐM thân nền........................................................................................ 9
1.2.10. Các vòng nối ĐM ............................................................................ 10
1.2.11. Cấu trúc thành ĐM ......................................................................... 12
1.3. DỊCH TỄ HỌC TBMMN DO THIẾU MÁU .......................................... 13
1.3.1. Tỉ lệ mắc phải .................................................................................... 13
1.3.2. Tần suất hiện mắc ............................................................................. 13
1.3.3. Tỉ lệ tử vong ...................................................................................... 13


1.3.4. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................ 14
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH ............................................................................. 14
1.4.1. Cơ chế hẹp ĐM cảnh ........................................................................ 14
1.4.2. Cơ chế thiếu máu não cục bộ ............................................................ 15
1.4.3. Diễn biến tự nhiên của hẹp ĐM cảnh ............................................... 16
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ................................................................. 17
1.5.1. Triệu chứng cơ năng ......................................................................... 17
1.5.2. Triệu chứng thực thể ......................................................................... 19
1.6. CHẨN ĐOÁN .......................................................................................... 19

1.6.1. Chụp động mạch cảnh cản quang ..................................................... 19
1.6.2. Siêu âm doppler ĐM cảnh ................................................................ 22
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) .......................................................... 25
1.6.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ............................................................... 26
1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .......................................................... 26
1.7.1. Điều trị nội khoa ............................................................................... 26
1.7.2. Điều trị ngoại khoa ........................................................................... 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 38
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 38
2.3. Tiêu chí chọn mẫu .................................................................................... 38
2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh .............................................................................. 38
2.5. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 38
2.6. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 39
2.7. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 39
2.8. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 39
2.9. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 39
2.9.1. Định nghĩa các biến số ..................................................................... 39
2.9.2. Thu thập số liệu ................................................................................. 41
2.10. Phân tích và xử lý số liệu ....................................................................... 44
2.11. Quy trình phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh kiểu lộn nội mạc... 44
2.11.5. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................. 47


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................... 48
3.1.1. Giới tính ............................................................................................ 48
3.1.2. Tuổi ................................................................................................... 49
3.1.3. Lý do nhập viện ................................................................................. 49
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm ....................................................... 51

3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 52
3.1.6. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 54
3.1.7. Thời gian nằm viện sau mổ ............................................................... 57
3.1.8. Theo dõi sau mổ 1 tháng ................................................................... 57
3.2. THEO DÕI SAU MỔ 1 NĂM ................................................................. 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 59
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ....................... 59
4.1.1. Giới.................................................................................................... 59
4.1.2. Tuổi ................................................................................................... 60
4.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm ...................................................... 62
4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT.................................................................... 64
4.2.1. Phương pháp vô cảm ........................................................................ 64
4.2.2. Biến chứng, tử vong ngay sau mổ ..................................................... 65
4.2.3. Tử vong và biến chứng, tái hẹp sau mổ 1 tháng ............................... 66
4.3. TỬ VONG VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, TỶ LỆ TÁI HẸP ĐỘNG
MẠCH CẢNH SAU 1 NĂM .......................................................................... 69
4.3.1. Tử vong và tai biến mạch máu não ................................................... 69
4.3.2. Tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh sau mổ ............................................... 70
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 74
TIẾNG VIỆT ................................................................................................... 74
TIẾNG ANH ................................................................................................... 75


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TK

: Thần kinh

TMNTQ

: Thiếu máu não thoáng qua


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu vùng đầu mặt cổ ................................................................ 6
Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não ...................................................... 8
Hình 1.3 Đa giác Willis ................................................................................... 11
Hình 1.4 Biến chứng nhồi máu não của hẹp xơ vữa ĐM cảnh và huyết khối 17
Hình 1.5 Hình chụp mạch máu (DSA) ............................................................ 20
Hình 1.6 Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC21
Hình 1.7 Đường rạch dọc bờ trước trong cơ ức đòn chũm và đường rạch

ngang cổ .......................................................................................................... 28
Hình 1.8 Bóc mảng xơ vữa ĐM cảnh .............................................................. 30
Hình 1.9 Tạo hình động mạch với miếng vá PTFE ........................................ 31
Hình 1.10 Bóc lớp trong nội mạc kiểu lộn nội mạc ........................................ 32
Hình 2.1 Chuẩn bị tư thế, dụng cụ phẫu thuật................................................ 45
Hình 2.2 Bộc lộ, kiểm sốt động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài
bằng dây lắc-xê ............................................................................................... 46


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thời gian kẹp động mạch cảnh trong .............................................. 55
Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 56
Bảng 3.3 Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................. 57
Bảng 4.1 Tỷ lệ nam: nữ trong các nghiên cứu ................................................ 60
Bảng 4.2 Độ tuổi dân số trong các nghiên cứu bóc nội mạc động mạch cảnh61
Bảng 4.3 Tỷ lệ hút thuốc lá theo giới tính ....................................................... 62
Bảng 4.4 Tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm tái hẹp và khơng tái hẹp động mạch cảnh63
Bảng 4.7 Tỷ lệ tái hẹp ở nhóm khơng triệu chứng và nhóm có triệu chứng hoặc
nhồi máu não ................................................................................................... 71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu ........................................ 48
Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu .......................................... 49
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ lý do nhập viện của nhóm nghiên cứu ................................ 50
Biểu đồ 3.4 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm ............................................. 51
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trên siêu âm doppler .......... 52
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhồi máu não trong nhóm nghiên cứu ................................ 53

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ vị trí phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu ............................ 54
Biểu đồ 3.8 Mức độ hẹp động mạch cảnh trong phẫu thuật ........................... 55
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ biến chứng ngay sau phẫu thuật ......................................... 56
Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ biến chứng ngay sau mổ ..................................................... 65
Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ TBMMN và tử vong chu phẫu trong các nghiên cứu ......... 68


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

CT scan

Chụp cắt lớp vi tính

MRI

Chụp cộng hƣởng từ

MRA

Chụp cộng hƣởng từ mạch máu

DSA

Chụp mạch máu số hóa xóa nền


ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ (hay tai biến mạch máu não - TBMMN) là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 3 tại các nƣớc phát triển, sau bệnh lý tim mạch và ung

thƣ. Đây cũng là nguyên nhân chính gây tàn phế cho những bệnh nhân sống
sót.
Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có gần 700.000 ngƣời bị đột quỵ, trong đó có
500.000 ngƣời mới mắc và 200.000 ngƣời tái phát, tỉ lệ tử vong do tai biến
chiếm gần 50%. Số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ thì 2/3 bị tàn phế, 1/3 phải
nằm viện lâu dài [30].
Đột quỵ đƣợc phân làm hai loại chính: do nhồi máu não chiếm tỉ lệ
khoảng 80 – 85% và do xuất huyết não chiếm 15 – 20%.
Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa là một trong những nguyên
nhân chính của nhồi máu não, chiếm tỉ lệ 30 %. Nguy cơ nhồi máu não liên
quan mật thiết với mức độ nặng của hẹp động mạch cảnh ngồi sọ [30].
Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh cho những bệnh nhân hẹp từ
70 – 99% làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não. Hơn nữa phẫu thuật bóc
lớp trong động mạch cảnh là một phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong và biến
chứng dƣới 6% ở những bệnh nhân có triệu chứng và dƣới 3% ở những bệnh
nhân khơng có triệu chứng [16].
Do đó việc phát hiện hẹp động mạch cảnh ngồi sọ và điều trị đúng đắn
sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não.
Năm 1953, Debakey đã thực hiện ca phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh
đầu tiên[83]. Cho đến nay, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đã trở
thành điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do


xơ vữa, với 2 phƣơng pháp chính: kinh điển và lộn nội mạc. Trong đó, bóc
nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc nhanh chóng ƣu thế
ở các trƣờng hợp sang thƣơng xơ vữa khu trú ở đoạn đầu động mạch cảnh
trong, với miệng nối động mạch cảnh phù hợp giải phẫu và không cần sử
dụng miếng vá mạch máu để tạo hình động mạch cảnh.
Tại Việt Nam, năm 2003 Lê Nữ Hòa Hiệp báo cáo 3 trƣờng hợp phẫu
thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định [6], Đỗ Kim

Quế báo cáo 6 trƣờng hợp hẹp ĐM cảnh đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ
Rẫy. Năm 2006, Đỗ Kim Quế báo cáo 28 trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc
ĐM cảnh tại bệnh viện Thống Nhất. Năm 2012, Đỗ Kim Quế báo cáo 135
trƣờng hợp bóc nội mạc động mạch cảnh tại bệnh viện Thống Nhất [2] [3],[4].
Tuy nhiên, chƣa có nhiều nghiên cứu trong nƣớc đánh giá kết quả phẫu thuật
bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc, do đó chúng tơi
tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi nghiên cứu: Kết quả sớm
của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc
trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngồi so do xơ vữa sẽ nhƣ thế nào?
Chúng tơi tiến hành đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bóc nội mạc
động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc thông qua đánh giá tỷ lệ tai
biến mạch máu não và tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh sau phẫu thuật 1 năm.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá tỷ lệ thành công phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh
bằng phƣơng pháp lộn nội mạc trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh
ngoài sọ do xơ vữa.
2. Đánh giá tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh và tỷ lệ tai biến mạch máu
não sau phẫu thuật 1 năm.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CẢNH
Từ thời cổ đại, Hippocrate đã mô tả sự liên quan giữa tổn thƣơng ĐM
cảnh gây liệt nửa ngƣời đối bên.
Đến thời trung cổ, năm 1664 Thomas Willis đã mơ tả vịng nối ĐM
cung cấp máu cho não dựa trên cơng trình của Wepfer, Casserio và cộng sự.
Năm 1809, Asley Cooper ghi nhận TBMMN sau khi cột ĐM cảnh.

Năm 1875, Gowers lần đầu mô tả mối liên hệ giữa TBMMN và bệnh lý
mạch máu ngoài sọ, trên một bệnh nhân liệt nửa ngƣời phải và mù mắt trái.
Ông cho rằng hội chứng này là do tắc ĐM cảnh trái ở cổ.
Năm 1916, Parczowski phẫu thuật cắt và nối tận – tận ĐM cảnh để điều
trị phình ĐM cảnh.
Năm 1927, Moniz và cộng sự báo cáo có thể dùng chụp ĐM để chẩn
đoán tắc ĐM cảnh.
Năm 1951, Conley dùng tĩnh mạch hiển nối tận – tận ĐM cảnh chung –
ĐM trong để điều trị tắc ĐM cảnh.
Năm 1953, DeBakey là ngƣời đầu tiên phẫu thuật thành cơng bóc lớp
nội mạc ĐM cảnh hẹp nặng tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung do xơ vữa và
cục máu đông mới. [84]
Tuy nhiên đến năm 1954, Eastcott và cộng sự là ngƣời đầu tiên báo cáo
trong tạp chí Lancet trƣờng hợp phẫu thuật thành cơng trên ĐM cảnh ngồi sọ
ở một bệnh nhân bị nhiều đợt thiếu máu nửa bán cầu não thống qua, bằng
cách bóc lớp xơ vữa tại chỗ chia đơi ĐM cảnh và khâu lại. Kể từ đó, bóc lớp
nội mạc ĐM cảnh trở thành phẫu thuật thành công và thông thƣờng nhất thực
hiện trên hệ mạch máu.


Từ năm 1985 đến nay đã có hơn một triệu trƣờng hợp phẫu thuật bóc
nội mạc ĐM cảnh đƣợc thực hiện trên toàn thế giới.
Cuối thế kỷ 20, các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên tại Châu Âu
(ECST: 1996), Bắc Mỹ (NASCET: 1991) cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu
thuật so với điều trị bằng thuốc để dự phòng TBMMN ở BN hẹp ĐM cảnh,
cũng nhƣ đề ra các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị [82].
Tại Việt Nam, năm 2003 Lê Nữ Hòa Hiệp báo cáo 3 trƣờng hợp phẫu
thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định [6], Đỗ Kim
Quế báo cáo 6 trƣờng hợp hẹp ĐM cảnh đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ
Rẫy. Năm 2006, Đỗ Kim Quế báo cáo 28 trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc

ĐM cảnh tại bệnh viện Thống Nhất. Năm 2012, Đỗ Kim Quế báo cáo 135
trƣờng hợp bóc nội mạc động mạch cảnh tại bệnh viện Thống Nhất [2] [3],[4].
1.2. GIẢI PHẪU
Não đƣợc cung cấp bởi hai hệ thống ĐM:
 Hệ thống ĐM cảnh cho phần não ở phía trƣớc.
 Hệ thống ĐM đốt sống – thân nền cho phần não ở phía sau.
1.2.1. ĐM cảnh chung
- Là ĐM cung cấp máu chính để ni não và phần lớn đầu mặt. Có hai
ĐM cảnh chung là ĐM cảnh chung trái và ĐM cảnh chung phải
- ĐM cảnh chung phải xuất phát từ thân cánh tay đầu sau khớp ức đòn
ở nền cổ, trong khi ĐM cảnh chung trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐM chủ
trong trung thất. Khi vào trong cổ, đƣờng đi của hai ĐM cảnh chung hoàn
toàn giống nhau, ĐM cảnh chung đi từ dƣới lên nằm trong một rãnh tạo bởi
phía trong là mỏm ngang các đốt sống cổ và các cơ cạnh sống, hầu, thực
quản, thanh quản, khí quản; phía ngồi là cơ ức địn chũm và một vài cơ trên
móng và dƣới móng. ở trong rãnh, ĐM cảnh chung đi cùng với TM cảnh


trong và thần kinh X trong bao cảnh. ĐM cảnh ở phía trong, tĩnh mạch cảnh
nắm ngồi, thần kinh nằm ở góc nhị diện sau; thân giao cảm đi dọc phía sau
ĐM cảnh nhƣng nằm ngồi bao cảnh.
- ĐM cảnh chung thƣờng chia đôi thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh
ngoài ở gần sừng trên sụn giáp (tƣơng đƣơng đốt sống cổ C4), ở cùng mức chỉ
trong 28% trƣờng hợp, bên trái chia cao hơn trong 50% trƣờng hợp và bên
phải chia cao hơn trong 22% trƣờng hợp.

Hình 1.1 Giải phẫu vùng đầu mặt cổ
“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H. Netter)[5]”

1.2.2. ĐM cảnh trong
Bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi lên phía trên vùng cổ, chui vào lỗ ĐM
cảnh ở phía dƣới xƣơng đá rồi vào ống ĐM cảnh trong xƣơng đá và chui ra
khỏi xƣơng đá ở đỉnh xƣơng để vào trong hộp sọ đi trong xoang TM hang và
tận hết ở mỏm yên trƣớc bằng cách chia thành 4 ngành cùng để cấp máu cho
não.
Đoạn ngoài sọ đi trong khoang hàm hầu, trƣớc các cơ trƣớc sống và
mỏm ngang các đốt sống cổ và 4 dây thần kinh sọ cuối cùng, phía trong tĩnh
mạch cảnh trong và không cho nhánh bên nào. Đoạn trong xƣơng đá cho các
nhánh cảnh nhĩ nhỏ nối với các nhánh vòm họng của ĐM hàm trên trong
(thuộc ĐM cảnh ngoài). Đoạn trong xoang hang cho các nhánh lớn là ĐM
mắt, là ĐM quan trọng cho nhiều nhánh nối với ĐM cảnh ngoài.
ĐM cảnh trong cho 4 nhánh tận là: ĐM thông sau, ĐM mạc trƣớc, ĐM
não giữa và ĐM não trƣớc. các ĐM tận của ĐM cảnh trong tƣới máu cho bán
cầu não đều phân chia thành 2 khu vực: vùng sâu cho các thân xám và vùng
nông cho vỏ não (kề dƣới là chất trắng).
1.2.3. ĐM thông sau
Xuất phát ngay sau khi ĐM cảnh trong ra khỏi xoang hang, là nơi hay
có các túi phình ĐM.
1.2.4. ĐM mạc trƣớc
Xuất phát sau ĐM thông sau.
1.2.5. ĐM não giữa
Đi qua tam giác khứu giác, uốn quanh thùy đảo và chạy ra phía sau
rãnh Sylvius.


1.2.6. ĐM não trƣớc
Đi ra phía trƣớc và giữa, phía trên của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của
đƣờng dọc giữa nối với ĐM não trƣớc đối bên qua ĐM thơng trƣớc.

Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não
“Nguồn: An Atlas of Investigation and Treatment Ischemic stroke [73]”
1.2.7. ĐM cảnh ngoài
Thƣờng nhỏ hơn và xuất phát ở trƣớc và trong hơn ĐM cảnh trong, đi
lên trên và ra ngồi về phía sau xƣơng hàm dƣới và nằm trƣớc mỏm trâm,
phía trong tuyến mang tai. ĐM cảnh ngồi khơng cung cấp máu cho não.
Trong vùng cổ ĐM cảnh ngoài đi trong tam giác cảnh và ngăn cách với
ĐM cảnh trong bởi mỏm trâm, cơ trâm hầu, cơ trâm lƣỡi, thần kinh lƣỡi hầu,
các nhánh hầu của thần kinh lang thang và một phần của tuyến mang tai.


Đoạn trong tuyến mang tai ĐM cảnh ngoài đi qua phần sâu của tuyến, phía
sau bờ sau xƣơng hàm dƣới, ở sâu hơn tĩnh mạch sau hàm và thần kinh mặt.
ĐM cảnh ngoài cung cấp máu cho mặt, da đầu, mũi miệng hầu họng, sọ
và màng não nhờ 4 nhóm nhánh lớn: nhánh trƣớc (giáp trên, lƣỡi, mặt, ngang
mặt); nhánh sau (chẩm, sau tai); nhánh lên (hầu lên); và nhánh tận (thái dƣơng
nơng, hàm trên trong). Các nhánh này góp phần đáng kể trong tạo ra tuần
hoàn bàng hệ với ĐM cảnh trong và đốt sống.
1.2.8. ĐM đốt sống
Là nhánh đầu tiên của ĐM dƣới đòn, xuất phát từ mặt trên, ở gần bờ
ngoài cơ dài cổ và chui vào lổ của mõm ngang của C6 và đi thẳng lên não
trong lổ ngang từ C6-C1, sau đó chui vào não qua lổ lớn xƣơng chẩm. ĐM
đốt sống góp phần cấp máu cho não.
Trong não, hai ĐM đốt sống đi cùng nhau ở mặt dƣới não và nhập lại
thành ĐM thân nền.
ĐM đốt sống trái chiếm ƣu thế hơn trong 50% trƣờng hợp, bên phải
chiếm ƣu thế trong 25% trƣờng hợp, và 25% còn lại là nhƣ nhau. ĐM đốt
sống cho các nhánh nhỏ vào tiểu não, tủy sống, đốt sống và các cơ cạnh sống.
1.2.9. ĐM thân nền
Là ĐM ngắn chạy dọc giữa mặt dƣới cầu não do hai ĐM đốt sống nhập

lại với nhau. ĐM thân nền cho các cặp ĐM não dƣới trƣớc, ĐM thính giác
trong, nhiều ĐM thẳng nhỏ và hai nhánh tận là ĐM não sau trái và ĐM não
sau phải.
ĐM não sau: đi vòng quanh cuốn não đến lều tiểu não, mặt trên lều tiểu
não và cho các nhánh đi lên trên tƣới máu cho thùy thái dƣơng và thùy chẩm.


1.2.10. Các vòng nối ĐM
● ĐM cảnh chung: khi bị tắc, tuần hoàn phụ thành lập qua các nhánh:
o Ngoài sọ: giữa ĐM giáp trên thuộc ĐM cảnh ngoài và ĐM giáp
dƣới thuộc ĐM dƣới đòn.
o Trong sọ: ĐM đốt sống.
● ĐM cảnh ngoài: khi bị tắc, tuần hoàn phụ thành lập qua các nhánh
lớn của ĐM cảnh ngoài (các ĐM giáp trên, lƣỡi, mặt, chẩm) nối với
các nhánh tƣơng đƣơng của bên đối diện.
● ĐM cảnh trong: khi bị tắc, tuần hoàn phụ thành lập qua các nhánh:
o Mạch nối trƣớc: quan trọng nhất là các nhánh nối các nhánh vòm
họng của ĐM hàm trên trong (nhánh bên của ĐM cảnh ngoài),
với nhánh xƣơng sàng của ĐM mắt (nhánh bên của ĐM cảnh
trong). Ngồi ra cịn có các nhánh nối giữa các nhánh mũi - ổ
mắt của ĐM mặt (thuộc ĐM cảnh ngoài) và nhánh ổ mắt của ĐM
mắt (thuộc ĐM cảnh trong); nhánh nối các nhánh trƣớc của ĐM
thái dƣơng nơng (thuộc ĐM cảnh ngồi) với nhánh xƣơng sàng
của ĐM mắt (thuộc ĐM cảnh trong). Khi ĐM cảnh trong bị tắc,
các mạch nối này có thể là một đƣờng bảo vệ cho não chống lại
thiếu máu ở bên nhãn cầu và phần nào bán cầu đại não tƣơng
đƣơng.
● Mạch nối sau: nối các nhánh cơ của ĐM đốt sống với các nhánh của
ĐM chẩm và ĐM hầu lên (nhánh bên của ĐM cảnh ngồi). Mạch
nối này ít quan trọng về mặt giải phẫu và chức năng.

o Các ĐM ở vỏ não: các ĐM này nối với các ĐM não và thay đổi
rất nhiều, khơng cố định. Bình thƣờng các mạch nối này ở nơi
giới hạn các vùng của vỏ não, trong tình trạng ảo và xẹp, khơng
có dịng máu chảy qua thực sự. khi có tắc một ĐM não, tuần


hồn hỗ trợ đƣợc thành lập và chảy ngƣợc dịng; các vùng ngoại
biên ở vỏ não lại đƣợc cung cấp máu trƣớc các vùng ở sâu.
● Thông nối trong đa giác Willis:
ĐM cảnh trong phải ↔ ĐM não trƣớc phải ↔ ĐM thông trƣớc ↔ ĐM
não trƣớc trái ↔ ĐM cảnh trong trái, ĐM não giữa trái.
ĐM cảnh trong ↔ ĐM thông sau ↔ ĐM thân nền.
ĐM cảnh trong ↔ ĐM mạch mạc trƣớc ↔ ĐM mạch mạc sau ↔ ĐM
não sau ↔ ĐM thân nền.

Hình 1.3 Đa giác Willis
“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H.Netter) [5]”


1.2.11. Cấu trúc thành ĐM
Gồm 3 lớp đồng tâm:
● Lớp nội mạc: là lớp trong cùng của thành ĐM, gồm một lớp tế
bào nội mạc tạo thành bề mặt và tiếp xúc với dòng máu trong
lòng ĐM. Chức năng quan trọng của lớp tế bào nội mạc là giữ
vững trạng thái lỏng của máu nhờ:
o Cấu tạo phân tử heparin sulfate proteoglycan, có chức
năng nhƣ heparin.
o Bề mặt lớp tế bào nội mạc chứa thrombomodulin có tác
dụng antithrombotic bằng cách hoạt hóa protein S và C.
o Khi có huyết khối đƣợc thành lập thì lớp tế bào nội mạc

cũng có cơ chế làm tiêu sợi huyết rất mạnh, các chất hoạt
hóa plasminogen.
o Lớp tế bào nội mạc nằm ngay trên một lớp màng đáy, là
mô collagen nhƣng không thành sợi (collagen type IV,
laminin, fibronectin, và các phân tử chất nền ngoại bào),
sợi elastin và một số nguyên bào sợi; đƣợc giới hạn bên
ngồi bởi một ống mơ đàn hồi (màng đàn hồi trong).
● Lớp trung mạc: dầy nhất gồn nhiều sợi đàn hồi, các tế bào cơ
trơn sắp xếp theo vịng trịn. Màng đàn hồi ngồi, khơng rõ bằng
màng đàn hồi trong, ngăn lớp giữa với lớp ngoài.
● Lớp ngoại mạc: mạnh nhất, gồm nhiều sợi đàn hồi và sợi keo,
giúp giữ vững cấu trúc thành mạch. Trong lớp này có các vi
mạch ni dƣỡng thành mạch máu và các tận cùng thần kinh.


1.3. DỊCH TỄ HỌC TBMMN DO THIẾU MÁU
1.3.1. Tỉ lệ mắc phải
Vào khoảng 200 trƣờng hợp/ 100.000 dân mỗi năm (0,2% dân số). Cơn
thống thiếu máu não có tỉ lệ khoảng 1/4 so với TBMMN, khoảng 50/100.000
dân mỗi năm. Tuy nhiên con số thực tế cịn có thể cao hơn vì một số BN
khơng chú ý và triệu chứng chỉ thống qua nên BN khơng đến bệnh viện, mặc
khác khi BN đến bệnh viện nhƣng nhân viên y tế lại bỏ qua hoặc khơng chẩn
đốn đƣợc bệnh.
Tỉ lệ mắc phải tăng nhanh theo tuổi, khoảng 1/4 dƣới 65 tuổi, 1/2 dƣới
75 tuổi và trên 75 tuổi chiếm 1/2 (khoảng 1.440/100.000 dân ở độ tuổi 75 –
84).
Tỉ lệ mắc cao hơn, lên đến trên 2 lần ở Nga, Đông Âu và Trung Quốc;
ngƣợc lại là vùng Dijon của Pháp, nơi có tỉ lệ mắc phải thấp nhất.
Tỉ lệ nam/nữ khoảng 1,22 lần (Iceland) đến 2,14 lần (Pháp) tùy thuộc
quốc gia, trung bình khoảng 1,5 lần.

1.3.2. Tần suất hiện mắc
Vào khoảng 5 – 12/ 1.000 dân (1% dân số), tùy thuộc vào cấu trúc tuổi
và giới tính của dân số, cũng nhƣ tỉ lệ mắc phải hằng năm. Ở độ tuồi 65 – 74,
tần suất hiện mắc lần lƣợt ở nam và nữ là 50 và 25/1.000.
1.3.3. Tỉ lệ tử vong
Khoảng 20 – 250/100.000 dân tùy thuộc vào tỉ lệ mắc phải, tuổi và
giới.


1.3.4. Các yếu tố nguy cơ
- Tuổi
- Nam giới
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- Đái tháo đƣờng
- Bệnh tim (Rung nhĩ, hẹp van 2 lá)
- Bệnh mạch máu ngoại biên.
- Tiền căn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, TBMMN.
- Tăng thể tích hồng cầu.
- Phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố.
- Tăng lipid máu.
- Rối loạn chức năng đông máu.
- Lạm dụng thức uống có cồn (rƣợu, bia).
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.4.1. Cơ chế hẹp ĐM cảnh
Nguyên nhân gây hẹp tắc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ là xơ vữa ĐM, chiếm
tỉ lệ trên 90%. Phần còn lại (khoảng 10%) là do loạn sản xơ cơ, gập góc ĐM
bị dài, chèn ép từ bên ngồi, tắc do chấn thƣơng, bóc tách nội mạc, viêm
mạch máu… Nguyên nhân thứ phát thƣờng là do các cục huyết khối từ tim
hay từ các mạch máu ngoại biên lên não.

Mảng xơ vữa bao gồm các nốt lắng đọng mỡ, khởi đầu là cholesterol, ở
lớp nội mạc phản ứng viêm tiếp theo tạo nên sự phát triển nhanh của sợi
fibrin. Thêm vào đó, muối canxi thúc đẩy sự phát triển của mảng xơ vữa ban
đầu, tạo nên nhiều mức độ canxi hóa khác nhau của sang thƣơng. Quá trình
hình thành mảng xơ vữa diễn ra trong một thời gian dài, có thể tới hàng chục