đánh giá sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu phẫu tại bệnh viện đa khoa thanh vũ medic bạc liêu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________

NGUYỄN THỊ PHƢƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
TRÊN BỆNH NHÂN HẬU PHẪU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________

NGUYỄN THỊ PHƢƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
TRÊN BỆNH NHÂN HẬU PHẪU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU

Ngành: Dƣợc lý và Dƣợc lâm sàng
Mã số:

8720205

Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHÔI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu kết quả trình
bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào.
Ngƣời thực hiện

Nguyễn Thị Phƣơng Thảo


ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
TRÊN BỆNH NHÂN HẬU PHẪU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU
Nguyễn Thị Phƣơng Thảo
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi
Mở đầu: Đau sau phẫu thuật là nỗi ám ảnh và là mối quan tâm hàng đầu của nhân
viên y tế vì ảnh hƣởng đến tâm sinh lý và khả năng phục hồi cho bệnh nhân hậu
phẫu. Thuốc giảm đau hậu phẫu có lợi ích kèm với nguy cơ. Nghiên cứu này để tối
ƣu hóa hiệu quả và sử dụng thuốc giảm đau hậu phẫu hợp lý.

Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, đánh giá
tính hợp lý và hiệu quả giảm đau khi sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu
phẫu tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa Thanh Vũ Medic Bạc Liêu từ 10/01/2020
đến 01/07/2020.
Kết quả và bàn luận: Có 437 hồ sơ bệnh án đƣợc đánh giá. Bệnh viện đang dần
chuyển hƣớng sang mơ hình giảm đau đa mơ thức, hạn chế việc sử dụng opioid,
tăng hiệu quả giảm đau trên BN. Đồng thời, tỷ lệ sử dụng thuốc hợp lý trên bệnh
nhân khá cao. Các BN không sử dụng thuốc hợp lý đa phần về lựa chọn opioid
không phù hợp mức độ đau, một số thuốc còn sử dụng liều thấp so với hƣớng dẫn.
Sau 72 giờ dùng thuốc giảm đau thì khơng cịn bệnh nhân đau nặng, tỷ lệ BN đau
trung bình giảm (93,8% - 29,1%), đau nhẹ thì tăng mạnh (từ 5% lên 70,9%). Và
nghiên cứu cũng chứng minh vị trí phẫu thuật ngoại biên và mức độ đau nhẹ trƣớc
phẫu thuật có ảnh hƣởng đến tính hợp lý sử dụng thuốc.
Kết luận: đánh giá đƣợc tình hình sử dụng thuốc, tình hợp lý cũng nhƣ hiệu quả
giảm đau của thuốc trên bệnh nhân hậu phẫu. Đồng thời, nghiên cứu cũng chứng
minh lợi ích giảm đau đa mơ thức, có thể giúp phát triển chiến lƣợc giảm đau hiệu
quả và sử dụng thuốc giảm đau hợp lý trên bệnh nhân hậu phẫu.
Từ khóa: thuốc giảm đau hậu phẫu, phƣơng pháp giảm đau đa mô thức


EVALUATION OF ANALGESIC USE IN POSTOPERATIVE PATIENTS
AT THANH VU MEDIC BAC LIEU HOSPITAL
Nguyen Thi Phuong Thao
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi, PhD.
Introduction: Postoperative pain is an obsession and a primary concern of medical
staff because it affects the psychophysiology and recovery ability of patients after
surgery. Postoperative analgesic have benefits with risks. This study to optimize
effectiveness and rational use of postoperative analgesics.
Methods: Cross-sectional descriptive studies, rational evaluation and analgesic
effects when using analgesics in postoperative patients at the department of surgery

of Thanh Vu Medic Bac Lieu Hospital from 10/01/2020 to 01/07/2020.
Results: There are 437 assessed medical records. The hospital is gradually turning
to multimodal analgesia model, limiting the use of opioids, and increasing the
effectiveness of pain relief in patients. At the same time, the proportion of
reasonable drug use in patients is quite high. The majority of patients who do not
use drugs properly, mostly choose opioids not suitable for their pain level. After 72
hours of using painkillers, there were no patients with severe pain, the rate of
patients with average pain decreased (93.8% - 29.1%), mild pain increased sharply
(from 5% to 70.9%). And research also demonstrates that the location of peripheral
surgery and the level of mild pain before surgery affect the appropriateness of drug
use.
Conclusion: assesses the use of drugs, the rationality as well as the analgesic effect
of the drug in postoperative patients. At the same time, the study also demonstrates
the benefits of multimodal analgesia, which can help develop effective analgesics
strategies and rational use of analgesics in postoperative patients.
Keywords: postoperative analgesia, multimodal analgesia.


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG .................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 2
1.1.

SƠ LƢỢC VỀ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ................................................. 2

1.1.1.

Định nghĩa về đau và phân loại đau ............................................................ 2

1.1.2.

Cơ chế và đƣờng dẫn truyền gây đau .......................................................... 2

1.1.3.

Đặc điểm đau sau phẫu thuật ...................................................................... 3

1.1.4.

Yếu tố ảnh hƣởng đau sau phẫu thuật ......................................................... 3

1.1.5.

Ảnh hƣởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan .............................. 4

1.1.6.

Đánh giá mức độ đau .................................................................................. 4

1.2.

THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT 7

1.2.1.

Khái niệm và phân loại ............................................................................... 7

1.2.2.

Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau .......................................................... 8

1.2.3.

Thuốc giảm đau trung ƣơng ........................................................................ 9

1.2.4.

Thuốc giảm đau ngoại biên....................................................................... 11

1.2.5.

Một số thuốc hỗ trợ giảm đau ................................................................... 14

1.3.

MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU HẬU PHẪU ............................ 16

1.3.1.

Dự phòng đau sau phẫu thuật ................................................................... 16

1.3.2.

Giảm đau đa mô thức ............................................................................... 16

1.4.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ LĨNH VỰC NÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở

VIỆT NAM .......................................................................................................... 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 28

2.2.

NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 28

2.2.1.

Thiết kế và thời gian nghiên cứu............................................................... 28

2.2.2.

Cỡ mẫu ..................................................................................................... 28

2.2.3.

Nội dung và phƣơng pháp tiến hành ......................................................... 29


2.3.

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU HẬU PHẪU

HỢP LÝ ............................................................................................................... 31
2.3.1.

Về lựa chọn thuốc .................................................................................... 31

2.3.2.

Về liều dùng, khoảng cách dùng, đƣờng dùng thuốc ................................. 31

2.4.

PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU ............................ 32

2.4.1.

Các biến số sử dụng để trình bày số liệu ................................................... 32

2.4.2.

Phƣơng pháp xử lý số liệu ........................................................................ 36

2.5.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ........................................................................ 37

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1.

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM, DỊCH TỂ, PHÂN BỐ BỆNH NHÂN NHẬP

VIỆN CÓ CHỈ ĐỊNH THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT .................. 38
3.1.1.

Tuổi và nhóm tuổi .................................................................................... 38

3.1.2.

Giới tính ................................................................................................... 38

3.1.3.

BMI và phân loại BMI ............................................................................. 39

3.1.4.

Số lƣợng bệnh kèm ................................................................................... 39

3.1.5.

Tiền sử phẫu thuật .................................................................................... 41

3.1.6.

Chỉ định phẫu thuật .................................................................................. 41

3.1.7.

Vị trí phẫu thuật ....................................................................................... 42

3.1.8.

Phƣơng pháp phẫu thuật ........................................................................... 42

3.1.9.

Phƣơng pháp vơ cảm ................................................................................ 43

3.2.

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ TÍNH HỢP LÝ KHI SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN
BỆNH NHÂN ĐƢỢC KHẢO SÁT ..................................................................... 43
3.2.1.

Loại thuốc giảm đau ................................................................................. 43

3.2.2.

Phối hợp thuốc giảm đau .......................................................................... 45

3.2.3.

Thời gian nằm viện ................................................................................... 47

3.2.4.

Tổng thời gian dùng ................................................................................. 48

3.2.5.

Tính hợp lý khi sử dụng thuốc giảm đau ................................................... 48

3.2.6.

Biến cố bất lợi .......................................................................................... 52


3.3.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT

ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƢỢC KHẢO SÁT ............ 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 56
4.1.

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM, DỊCH TỂ, PHÂN BỐ BỆNH NHÂN NHẬP

VIỆN CÓ CHỈ ĐỊNH THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT .................. 56
4.1.1.

Tuổi và nhóm tuổi .................................................................................... 56

4.1.2.

Giới tính ................................................................................................... 57

4.1.3.

BMI và phân loại BMI ............................................................................. 57

4.1.4.

Số lƣợng bệnh kèm ................................................................................... 58

4.1.5.

Tiền sử phẫu thuật .................................................................................... 58

4.1.6.

Chỉ định và vị trí phẫu thuật ..................................................................... 59

4.1.7.

Phƣơng pháp phẫu thuật ........................................................................... 59

4.1.8.

Phƣơng pháp vô cảm ................................................................................ 60

4.2.

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÍNH SỬ DỤNG VÀ TÍNH HỢP LÝ KHI SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN
BỆNH NHÂN ĐƢỢC KHẢO SÁT ..................................................................... 61
4.2.1.

Tính hình sử dụng các loại thuốc giảm đau ............................................... 61

4.2.2.

Phối hợp thuốc giảm đau .......................................................................... 64

4.2.3.

Thời gian nằm viện ................................................................................... 65

4.2.4.

Tổng thời gian dùng ................................................................................. 66

4.2.5.

Tính hợp lý sử dụng thuốc giảm đau ......................................................... 66

4.2.6.

Biến cố bất lợi .......................................................................................... 70

4.3.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT

ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƢỢC KHẢO SÁT ............ 71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ADE

Adverse Drug Event

Biến cố bất lợi do thuốc

ASA

American Society of

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists
APS

American Pain Society

Tổ chức giảm đau Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ED 50

Effective dose 50

Liều dùng để hiệu lực đạt 50%

FRS

Faces Rating Scale

Thang điểm đau lƣợng giá theo vẻ mặt
của Wong-baker

GĐNV

Thuốc giảm đau ngoại vi

GĐTW

Thuốc giảm đau trung ƣơng

GĐĐMT

Giảm đau đa mô thức

GERD

Gastroesophageal

Trào ngƣợc dạ dày thực quản

Reflux Disease
GFR

Glomerular Filtration

Mức độ lọc cầu thận

Rate
IASP

International

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau

Association for the
Study of Pain
IV

Intravenous

Tiêm tĩnh mạch

Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

IQR

Interquartile Range

Tứ phân vị

NMDA

N-methyl-Daspartate

NRS

Numerical Rating

Thang điểm đau lƣợng giá bằng số

Scale
NSAID

Non-steroid anti-

Thuốc chống viêm không steroid

inflammatory drug
TKTW

Thần kinh trung ƣơng

THA

Tăng huyết áp

VAS

Visual Analogue

Thang điểm đau lƣợng giá bằng hình

Scale
VRS

Verbal Rating Scale

Thang điểm đau lƣợng giá bằng lời nói

WHO

World Health

Tổ chức Y tế thế giới

Organization

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG
Hình 1.1. Thang điểm đau lƣợng giá theo vẻ mặt của Wong-baker .......................... 5
Hình 1.2. Thang điểm đau lƣợng giá bằng số (NRS) ................................................ 6
Hình 1.3. Thang điểm đau lƣợng giá bằng hình (VAS) ............................................ 6
Hình 1.4. Thang điểm đau lƣợng giá bằng lời nói (VRS) ......................................... 7
Hình 1.5. Thang giảm đau 3 bậc WHO (1986)......................................................... 8
Bảng 1.1. Một số thuốc giảm đau trung ƣơng thƣờng sử dụng trong giảm đau sau
phẫu thuật.............................................................................................................9
Bảng 1.2. Một số thuốc giảm đau ngoại vi thƣờng sử dụng trong giảm đau sau phẫu
thuật ...................................................................................................................... 11
Bảng 1.3. Một số thuốc giảm đau hỗ trợ dùng trong GĐĐMT ............................... 15
Bảng 3.1. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, nhóm tuổi...............................38
Bảng 3.2. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ............................................. 38
Bảng 3.3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI, phân loại BMI .......................... 39
Bảng 3.4. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lƣợng bệnh kèm ............................ 40
Bảng 3.5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật .............................. 41
Bảng 3.6. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ định phẫu thuật ............................ 41
Bảng 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật ................................. 42
Bảng 3.8 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phƣơng pháp phẫu thuật ..................... 42
Bảng 3. 9. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phƣơng pháp vô cảm......................... 43
Bảng 3.10. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo loại thuốc giảm đau ......................... 44
Bảng 3.11. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phối hợp thuốc giảm đau.................. 46
Bảng 3.12. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện ........................... 47


Bảng 3.13. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian dùng thuốc ........................ 48
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau hợp lý .................................. 49
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn sử dụng thuốc giảm đau chƣa phù hợp theo

hƣớng dẫn điều trị ................................................................................................. 50
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều dùng, khoảng cách dùng, đƣờng dùng
thuốc giảm đau chƣa phù hợp ................................................................................ 51
Bảng 3.17. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo biến cố bất lợi .................................. 52
Bảng 3.18. Mức độ đau theo thang VAS của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật, sau 24
giờ, 48 giờ và 72 giờ dùng thuốc giảm đau ............................................................ 53
Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy logistics đa biến .......................................... 54


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật luôn là nỗi ám ảnh của bệnh nhân và bác sĩ khi tiến hành các thủ
thuật, phẫu thuật và là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ gây mê hồi sức cũng
nhƣ các bác sĩ ngoại khoa. Đau sau phẫu thuật nếu khơng đƣợc kiểm sốt tốt sẽ ảnh
hƣởng rất lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân cũng nhƣ làm chậm phục hồi chức
năng sau phẫu thuật và tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính dù đã lành vết mổ [29].
Vấn đề đau sau phẫu thuật đã đƣợc biết đến từ lâu, nhƣng gần đây mới đƣợc quan
tâm đặc biệt. Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau phẫu thuật tốt, vẫn còn nhiều thách
thức do thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phƣơng tiện, nhân lực, sự thiếu hợp tác của
phẫu thuật viên, sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân và nhân viên y tế (sợ biến chứng,
đánh giá đau) và do bản thân các đối tƣợng có nguy cơ đau cao: chấn thƣơng, huyết
động không ổn định, rối loạn tri giác, bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá già. Các yếu tố
chủ quan lẫn khách quan kể trên đã góp phần đáng kể khiến cho tình trạng đau hậu
phẫu vẫn chƣa đƣợc quản lý một cách thích đáng [55] [29].
Hiện nay, thuốc giảm đau ngoại vi nhƣ paracetamol, NSAID hay thuốc giảm đau
trung ƣơng opioid thƣờng đƣợc sử dụng để kiểm soát đau sau phẫu thuật. Sử dụng
thuốc giảm đau cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích, do đó với mong muốn nâng
cao hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng khơng mong muốn, góp phần xây dựng các
chiến lƣợc giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá
sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu phẫu tại Bệnh viện đa khoa Thanh
Vũ Medic Bạc Liêu”, với các mục tiêu cụ thể sau:

1. Đánh giá tình hình sử dụng và tính hợp lý khi sử dụng thuốc giảm đau trong kiểm
soát đau sau phẫu thuật trên bệnh nhân đƣợc khảo sát.
2. Đánh giá hiệu quả thuốc giảm đau trong kiểm soát đau sau phẫu thuật trên bệnh
nhân đƣợc khảo sát.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƢỢC VỀ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Định nghĩa về đau và phân loại đau
Định nghĩa đau theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau 2020 (International
Association for the Study of Pain – IASP) là: “Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc
về giác quan và xúc cảm liên quan đến hoặc giống với tổn thƣơng mô” [78].
Phân loại đau theo thời gian, gồm 2 loại:
Đau cấp tính là cơn đau có thời gian tƣơng đối ngắn, có tổn thƣơng mơ rõ ràng,
ngun nhân do chấn thƣơng, phẫu thuật, bệnh lý cấp và thƣờng giảm đi khi đƣợc
điều trị [7].
Đau mạn tính có thời gian đau kéo dài lâu hơn, có thể đau kéo dài trên 3 tháng [7].
Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau:
Đau thần kinh: gây nên do kích thích từ những tổn thƣơng của hệ thống thần kinh
ngoại vi hoặc trung ƣơng. Loại đau này thƣờng có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn,
châm chích, nhƣ điện giật, lạnh buốt hoặc rát bỏng [25].
Đau thụ cảm: gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận
cảm. Nếu đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan nhƣ da, cơ
xƣơng, các mơ thì gọi là đau bản thể. Nếu đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan
nội tạng nhƣ dạ dày, gan, ruột, thận thì gọi là đau nội tạng [25].
1.1.2. Cơ chế và đƣờng dẫn truyền gây đau
Cơ chế: quá trình cảm thụ đau bắt đầu bằng sự hoạt hóa các thụ thể cảm giác hƣớng
tâm ở ngoại vi, còn gọi là thụ thể đau. Thụ thể này kích thích gây đau, chuyển kích
thích thành tín hiệu dẫn truyền đến hệ thần kinh trung ƣơng

Quá trình cảm nhận đau là một quá trình dẫn truyền có hƣớng từ ngoại biên vào
trung khu thần kinh bao gồm:
Nơron 1: dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên vào tủy sống.
Nơron 2: dẫn truyền từ tủy sống lên đồi thị (Bắt chéo ở tủy sống).
Nơron 3: dẫn truyền từ đồi thị lên vỏ não.
Tủy sống là nơi khuếch đại hoặc ức chế cảm giác đau. Đồi thị là nơi chọn lọc cảm
giác đau để đƣa lên vỏ não và xác định những phản ứng thực vật có tính bảo vệ nhƣ
giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc giãn mạch, bài tiết dịch. Vỏ
não phân tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó (kêu, bỏ chạy). Tất cả tạo
nên quá trình dẫn truyền đau [6], [7].
1.1.3. Đặc điểm đau sau phẫu thuật
Đau sau phẫu thuật thƣờng là đau cấp tính, có liên quan đến tình trạng viêm do tổn
thƣơng mơ nhƣ vết mổ, bỏng hoặc tổn thƣơng thần kinh trực tiếp (dịch chuyển dây
thần kinh, kéo dài hoặc chèn ép). Nếu không điều trị tốt đau sau phẫu thuật sẽ gây
ra những biến chứng nặng: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết
khối, mất ngủ [45].
1.1.4. Yếu tố ảnh hƣởng đau sau phẫu thuật
Yếu tố thuộc về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý lo lắng, đau
trƣớc phẫu thuật, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc [57], [103].
Yếu tố thuộc về phẫu thuật: vị trí phẫu thuật (bụng trên > ngực > bụng dƣới > chân
tay) và tính chất của phẫu thuật: mức độ đau, phƣơng pháp phẫu thuật, thời gian
phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm; biến chứng: nhiễm trùng vết thƣơng, nhiễm trùng
huyết trong ổ bụng, chƣớng bụng [57], [103].
Yếu tố khác: chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trƣớc mổ (giải thích cho bệnh nhân biết
về đau sau mổ và cách điều trị), dự phòng đau sau mổ, chất lƣợng quản lý đau sau
mổ: phƣơng pháp giảm đau, loại thuốc, liều lƣợng [31], [57].

1.1.5. Ảnh hƣởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan
Về tâm lý: đau sau mổ là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và sợ hãi
cho bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện. Đau làm bệnh nhân giận dữ, ốn ghét, có
biểu hiện đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị. Bệnh nhân thƣờng mất
ngủ, sau đó khó điều trị hồi phục [57], [98].
Về sinh lý: rối loạn chức năng hệ cơ quan, những thay đổi về thần kinh nội tiết và
chuyển hóa. Phần lớn những thay đổi này có thể đƣợc loại bỏ bằng các kỹ thuật
giảm đau, thuốc giảm đau có sẵn [57], [98]. Hệ hơ hấp: đau từ vị trí cắt, rạch cơ sau
phẫu thuật bụng trên gây tăng trƣơng lực cơ bụng trong và giảm chức năng cơ
hoành, gây giảm sức đàn hồi của phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến bệnh nhân
không thể thở sâu hay ho mạnh. Các thuốc giảm đau khác có thể gây nên các di
chứng ở hệ hô hấp [57], [98]. Hệ tim mạch: đau gây tăng nhịp tim, tăng thể tích
máu, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tăng nguy cơ thiếu máu và nhồi máu cơ tim. Mặt
khác, bệnh nhân sợ đau nên không dám vận động, gây ứ trệ tĩnh mạch và kết dính
tiểu cầu dẫn đến nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch [57], [98]. Hệ tiêu hóa và tiết niệu:
gây liệt ruột, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, đồng thời làm giảm trƣơng lực bàng
quang và niệu đạo, gây khó tiểu [57], [98]. Ngồi ra, cịn ảnh hƣởng đến trục hạ đồi
– tuyến yên – thƣợng thận và giao cảm – thƣợng thận, gây tăng trƣơng lực giao
cảm, kích thích vùng hạ đồi, tăng catecholamin và tăng tiết hormon dị hóa và giảm
hormon đồng hóa. Những thay đổi này gây ra tình trạng ứ nƣớc và muối, tăng
đƣờng huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat. Mức độ chuyển hóa và tiêu
thụ oxy của cơ thể tăng lên [57], [98].
1.1.6. Đánh giá mức độ đau
Để đạt đƣợc mục đích giảm đau tốt nhất, bệnh nhân cần phải đƣợc đánh giá đau để
lựa chọn thuốc phù hợp. Việc bệnh nhân tự báo cáo về mức độ đau đƣợc coi là tiêu
chuẩn vàng của đo lƣờng đau. Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân,
đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố, do đó trên thực tế việc đánh giá
mức độ đau chỉ ở mức tƣơng đối, cần cảm nhận thêm các yếu tố khác nhƣ mạch,
huyết áp, kiểu thở, biểu hiện cảm xúc và hành vi khi lƣợng giá đau. Có nhiều thang

đánh giá đau nhƣ thang điểm lƣợng giá bằng số (NRS), thang điểm lƣợng giá bằng
hình (VAS), thang điểm lƣợng giá bằng lời nói (VRS), thang điểm lƣợng giá theo
vẻ mặt của Wong-baker (FRS). Những thang điểm cƣờng độ đau này đều có độ tin
cậy tốt và có giá trị. Thang VAS ngắn gọn, thuận tiện về mặt ghi chép trong bệnh án
đồng thời đƣợc đánh giá nhạy với những thay đổi cảm giác, cảm xúc đau trên bệnh
nhân, đƣợc sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau, thang
NRS thì độ đáp ứng cao thƣờng sử dụng trên lâm sàng, đặc biệt ở ngƣời cao tuổi,
thang VRS đơn giản nhƣng ít phổ biến để đo lƣờng trong nghiên cứu, thang FRS thì
phù hợp để đánh giá đau cho trẻ em [28], [36], [66], [93]. Ngoài ra, cịn có những
cơng cụ đo lƣờng đau đa phƣơng tiện nhƣ thang điểm McGill PQ, BPI và MPAC
thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá đau mạn tính [57].
Thang điểm đau lượng giá theo vẻ mặt của Wong-baker [97]:

Hình 1.1. Thang điểm đau lƣợng giá theo vẻ mặt của Wong-baker
Bệnh nhân thông báo mức độ đau cho nhân viên y tế thơng qua việc chọn lựa hình
tƣơng ứng 6 mức độ đau trên thƣớc, nhân viên y tế ghi nhận, so sánh, đánh giá mức
độ so với mức ban đầu. Thang này đơn giản, dễ thực hiện, thƣờng áp dụng ở trẻ em.


Thang điểm đau lượng giá bằng số (NRS - Numeric Rating Scale [20], [50]:

Khơng đau

Đau nhẹ

Đau trung
bình

Đau nặng

Hình 1.2. Thang điểm đau lƣợng giá bằng số (NRS)
Việc đánh giá dựa trên một thƣớc thẳng gồm 11 điểm đánh số, điểm đánh số từ 0
đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tƣơng ứng với các mức độ: “không đau”, “đau
nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nặng”. BN đƣợc yêu cầu tự lƣợng giá, trả lời hoặc
khoanh tròn số tƣơng ứng với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm
với thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt
mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng
đƣợc chứng minh ở trẻ em cũng nhƣ ngƣời cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh
giá đau đƣợc sử dụng phổ biến trong đánh giá đau ở ngƣời cao tuổi.
Thang điểm đau lượng giá bằng nhìn hình (VAS - Visual Analog Scale) [20], [94]:

Khơng đau

Đau khơng
tƣởng tƣợng
đƣợc

Hình 1.3. Thang điểm đau lƣợng giá bằng hình (VAS)
Thƣớc đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và khơng có dấu, bệnh nhân đƣợc đề nghị
đánh dấu vào thƣớc để chỉ cảm giác đau, phía bên trái là “khơng đau”, bên phải là
“đau không thể tƣởng tƣợng đƣợc”. Dựa vào thang điểm VAS, cƣờng độ đau đƣợc
chia làm 3 mức độ: đau ít tƣơng ứng với VAS ≤ 3 cm, đau trung bình khi VAS


trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng khi VAS > 7 cm. Trong giai đoạn hồi tỉnh,
BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS đƣợc cho là thang điểm thích hợp
để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tƣơng ứng
với mức độ đau cần điều trị.
Thang điểm đau lượng giá bằng lời nói (VRS- Verbal Rating Scale) [33], [62]:

Khơng đau

Đau nhẹ

Đau trung bình

Đau nặng

Đau rất nặng

Đau khơng thể
tối tệ hơn

Hình 1.4. Thang điểm đau lƣợng giá bằng lời nói (VRS)

Thang điểm VRS điển hình sử dụng 6 tính từ mơ tả mức độ đau tăng dần. Trên
thƣớc đánh giá từ trái sang phải là “không đau”, tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung
bình”, “đau nặng”, “đau rất nặng” và “đau khơng thể tồi tệ hơn”. BN đƣợc yêu cầu
chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ. Thƣớc VRS mơ tả 6 mức độ
đau, trong đó mỗi từ mô tả tƣơng ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3), BN đƣợc
yêu cầu trả lời con số mơ tả chính xác nhất với mức độ đau hiện tại của họ. Thang
điểm này không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ
dùng số lƣợng hạn chế các tính từ để mơ tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn
hơn về mức độ đau để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn.
1.2. THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.2.1. Khái niệm và phân loại
Khái niệm: thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng làm giảm hoặc mất cảm giác
đau mà không tác dụng lên nguyên nhân gây đau, không làm mất ý thức [3].
Phân loại: gồm thuốc giảm đau trung ƣơng và thuốc giảm đau ngoại vi. Ngồi ra

cịn có các nhóm thuốc giảm đau phụ trợ: thuốc giảm đau thần kinh, thuốc chủ vận
alpha-2, thuốc chống co thắt, thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần, thuốc kháng


histamin. Với một số loại đau, dùng đồng thời những thuốc này có thể tăng hiệu quả
giảm đau [2], [5].
1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau
Sử dụng thuốc giảm đau theo thang 3 bậc điều trị giảm đau của WHO

Hình 1.5. Thang giảm đau 3 bậc WHO (1986)
Với những trƣờng hợp đau nhẹ, thuốc giảm đau ngoại vi đƣợc lựa chọn hàng đầu
nhƣ paracetamol, NSAID, có thể sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhƣ thuốc chống
động kinh, chống trầm cảm 3 vịng. Những trƣờng hợp đau trung bình có thể dùng
opioid yếu nhƣ tramadol phối hợp với các thuốc hỗ trợ hoặc paracetamol hay
NSAID. Nếu đau nặng, có thể dùng opioid mạnh nhƣ morphin, fentanyl, pethidin có
thể phối hợp thêm thuốc giảm đau ngoại biên hay các thuốc giảm đau hỗ trợ, không
nên tăng liều để hạn chế ADE. Khơng đƣợc phối hợp với các thuốc cùng nhóm
opioid với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADE. Ngồi ra, hiện nay theo hƣớng dẫn thực
hành lâm sàng (2016) “Quản lý đau sau phẫu thuật” của các tổ chức APS, ASA thì
khuyến cáo sử dụng phƣơng thức giảm đau đa mô thức để hạn chế việc sử dụng
opioid trên bệnh nhân, tránh dung nạp hay lệ thuộc opioid [22], [58].


1.2.3. Thuốc giảm đau trung ƣơng
Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não và
ngăn cản đƣờng dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não. Tác dụng giảm đau
mạnh, sâu nội tạng còn kèm theo tác dụng an thần, gây nghiện và gây ức chế hô hấp
[2], [3].
Bảng 1.1. Một số thuốc giảm đau trung ƣơng thƣờng sử dụng trong giảm đau sau
phẫu thuật [22], [41], [58]

TT

Tên

Liều dùng

thuốc

1

Morphin

Tác dụng Lƣu ý
phụ

Uống: 5 mg - 30 mg/

Táo bón,

Ở bệnh nhân suy thận, các

4 giờ

suy hơ

chất chuyển hóa có hoạt

Tiêm bắp hoặc dƣới

hấp, buồn

tính gây tăng kali huyết và

nơn, bí

kích thích thần kinh

tiểu

Hạn chế tiêm dƣới da do dễ

da 5 - 10 mg/ 4 giờ
IV: 1-3 mg IV/ 3 giờ

kích ứng mơ cục bộ.

hoặc 4 giờ, có thể
tăng liều 5-15 mg IV/
4 giờ (liều tối đa 20
mg)
2

Pethidin

Uống 50 - 150 mg/ 4

Mê sảng,

giờ

co giật, hạ khuyến cáo sử dụng

IV: 25 - 50 mg/ 4 giờ.
Tiêm bắp: 25 - 100
mg/ 3-4 giờ

Theo APS 2016 không

huyết áp,

pethidin làm thuốc giảm

đánh

đau. Nếu cần điều trị nên

trống

đƣợc giới hạn trong ≤ 48

ngực

giờ và liều ≤ 600 mg/24
giờ [22].


3

5

Fentanyl

IV: 25 đến 50 mcg/

Lú lẫn,

Sử dụng fentanyl hơn năm

giờ, lặp lại 2-5 phút

mệt mỏi,

ngày có thể liên quan đến

(nếu cần giảm đau).

táo bón,

việc lắng đọng thuốc trong

Tiêm bắp: 50 đến 100

nôn, suy

mô mỡ và gây ngủ kéo dài

mcg mỗi 1 đến 2 giờ

hơ hấp

Tramadol Uống 50 -100 mg/

Táo bón,

Khơng nên dùng ở những

lần, cách 4 - 6 giờ/

buồn nôn, trƣờng hợp suy cơ quan

lần, liều tối đa 400

nôn,

nặng hoặc có nguy cơ co

mg/ ngày.

chóng

giật và các chất ức chế

mặt, suy

monoamin oxidase.

nhƣợc
6

Nefopam

Truyền tĩnh mạch 20

Đổ mồ

Không dùng với các bệnh

mg trong vịng 20

hơi, buồn

nhân rối loạn vận động,

phút trƣớc khi kết

nơn, lú

dùng chung với thuốc

thúc phẫu thuật, sau

lẫn, co

nhóm ức chế MAO

phẫu thuật có thể

giật, nhịp

dùng liều IV 20 mg/ 6

tim nhanh

giờ, liều tối đa mỗi
ngày 80 mg [14] [57].

Morphin: đƣợc sử dụng phổ biến trong giảm đau sau phẫu thuật. Khởi phát giảm
đau trong vòng 20 phút (khi tiêm IV) và thời gian bán hủy từ 2-3 giờ, mặc dù thời
gian tác dụng giảm đau của nó là 4-5 giờ. Nếu dùng lặp lại nhiều lần có thể gây
dung nạp thuốc. Dùng trong trƣờng hợp đau nặng hoặc đau không đáp ứng với các
thuốc giảm đau khác [4], [58], [62] [11], [37].
Pethidin: chỉ đƣợc sử dụng để điều trị ngắn hạn các cơn đau cấp tính. Các tác dụng
phụ cùng với tác dụng giảm đau ngắn làm cho pethidin không phù hợp để điều trị
đau nặng, kéo dài [17].


Fentanyl: thời gian có tác dụng giảm đau là 0.5 đến 1 giờ đối với fentanyl IV, và
thời gian bán hủy là 7-12 giờ [17] [56].
Tramadol: đơn trị thì tác dụng giảm đau yếu, nhƣng kết hợp với NSAID hoặc thuốc
giảm đau không opioid, tác dụng mạnh hơn. Thời gian bán thải từ 6-9 giờ, thời gian
có tác dụng giảm đau từ 4-6 giờ [75].
Nefopam: là thuốc giảm đau không opioid, giảm đau trung ƣơng nhƣng cơ chế hoạt
động không hồn tồn hiểu rõ. Nefopam khơng ảnh hƣởng đến COX, nhƣng ức chế
tái hấp thu serotonin, dopamin và norepinephrin [57].
1.2.4. Thuốc giảm đau ngoại biên
Thuốc giảm đau ngoại vi có tác dụng ức chế tiết các chất trung gian hoá học gây
đau tại ngọn sợi cảm giác ở ngoại vi. Tác dụng giảm đau: từ đau nhẹ đến vừa,
không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt là không lệ
thuộc thuốc khi dùng kéo dài. Cơ chế làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh
cảm giác do ức chế tiết các chất trung gian gây đau nhƣ bradikinin, serotonin [3].

Bảng 1.2. Một số thuốc giảm đau ngoại vi thƣờng sử dụng trong giảm đau sau phẫu
thuật [22], [41], [58]
TT

Tên quốc tế Liều dùng

Tác dụng Lƣu ý
phụ

1

3

Diclofenac

Ketorolac

Uống (đặt trực tràng):

Loét dạ

Chống chỉ định với

50 mg x 2-3 lần/ ngày.

dày, phù,

bệnh nhân hen, loét

Có thể dùng liều khởi

nhịp tim

dạ dày tiến triển, suy

đầu 100 mg, tiếp theo 50 nhanh,

gan, thận với GFR <

mg cách nhau 8 giờ- 12

chóng

30ml/phút/1,73m 2

giờ

mặt

Tuổi < 65 và cân nặng ≥

Chóng

Chỉ nên sử dụng

50 kg: 15 đến 30 mg IV

mặt, nhịp

trong 5 ngày do

mỗi 6 giờ (tối đa 120

tim

nguy cơ mắc bệnh


mg/ ngày)

nhanh,

dạ dày và suy thận

Tuổi ≥ 65 tuổi hoặc cân

loét dạ

có liên quan đến liều

nặng < 50 kg: 15 mg IV
mỗi 6 giờ (tối đa 60 mg/

dày, buồn lƣợng và thời gian
nơn

sử dụng.

ngày); IM: 30-60 mg/

Ngƣời lớn tuổi,

ngày

ngƣời có cân nặng <
50 kg cần giảm ½
liều

4

Naproxen

Uống: 250 mg mỗi 6-8

Phù,

Chống chỉ định ở

giờ hoặc 500 mg mỗi 12

chóng

bệnh nhân loét dạ

giờ, tối đa: 1.250 mg

mặt, nhịp

dày, tá tràng, xuất

trong 24 giờ. Ngày tiếp

tim

huyết tiêu hóa, suy

theo nên giảm liều còn

nhanh,

gan nặng, suy thận

1000 mg/ 24 giờ

loét dạ

nặng, suy tim nặng

dày
5

Meloxicam

IV: 15 mg x 1 lần/ ngày

Phù, nhịp

Sử dụng trong thời

tim

gian ngắn nhất phù

nhanh,

hợp với mục tiêu

loét dạ

điều trị của từng

dày

bệnh nhân

Uống: khởi đầu 400 mg,

Phù

Chống chỉ định với

uống 1 lần, có thể uống

mạch,

bệnh nhân hen, nổi

200 mg, ngày 2 lần, tối

nhịp tim

mày đay, điều trị

đa 400 mg/ ngày

nhanh,

đau sau phẫu thuật

loét dạ

bắc cầu động mạch

dày

vành

Uống: 15 mg x 1 lần/
ngày

6

Celecoxib


7

Buồn

Chế độ truyền

giờ hoặc 1 g/ 6 giờ

nôn, nôn,

khuyến cáo cần 15

Truyền tĩnh mạch 650

ngứa, táo

phút và truyền với

bón (khi

thể tích 100 mL cho

dùng

mỗi liều 1000 mg.

đƣờng

Tránh hoặc sử dụng

tĩnh

tổng liều hàng ngày

mạch)

thấp hơn ở ngƣời lớn

Paracetamol Uống: 325-650 mg/ 4-6

mg/4 giờ hoặc 1 g/ 6
giờ, liều tối đa: 4 g /
ngày.
Ngƣời lớn < 50kg: 12,5
mg / kg/ 4 giờ hoặc 15

tuổi hoặc suy thận,

mg / kg/ 6 giờ, liều tối

suy gan (tối đa 2000

đa 75 mg / kg / ngày.

mg mỗi ngày)

NSAID: chỉ định trong giảm đau sau chấn thƣơng hoặc sau phẫu thuật vì khơng có
tác dụng gây nghiện, hạn chế sử dụng opioid [2], [3]. Trong một phân tích tổng hợp
52 thử nghiệm ngẫu nhiên về giảm đau đa mô thức, điều trị bằng NSAID làm giảm
tiêu thụ opioid, cƣờng độ đau, buồn nôn, nôn và an thần so với morphin đơn thuần
[25]. Paracetamol và NSAID tuy có cơ chế hoạt động khác nhau và hầu hết các
nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự kết hợp này hiệu quả hơn so với chỉ dùng đơn trị
[58].
Diclofenac: điều trị ngắn hạn cơn đau cấp tính nhẹ đến trung bình khi khơng uống
đƣợc và có khả năng là một phần của chế độ giảm đau đa mô thức để điều trị đau

sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng. Thuốc khởi phát từ 15 đến 30 phút. Thời
gian rối loạn chức năng tiểu cầu khoảng 8 giờ [58].
Ketorolac: giúp giảm tiêu thụ opioid từ 25 đến 45% do đó làm giảm tác dụng phụ
liên quan đến opioid nhƣ buồn nôn và nôn, thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị đau cấp
tính trong thời gian ngắn khi khơng dùng NSAID đƣờng uống và đƣợc dùng trong
phác đồ giảm đau đa mô thức để điều trị cơn đau từ trung bình đến nặng khi cần
khởi phát nhanh. Thuốc khởi phát trong khoảng 30 phút.