khảo sát quy trình sử dụng filgrastim trên bệnh nhân hóa trị liệu bổ trợ ung thư vú tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO VÂN THY

KHẢO SÁT QUY TRÌNH SỬ DỤNG FILGRASTIM
TRÊN BỆNH NHÂN HĨA TRỊ LIỆU BỔ TRỢ UNG THƯ VÚ
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO VÂN THY

KHẢO SÁT QUY TRÌNH SỬ DỤNG FILGRASTIM
TRÊN BỆNH NHÂN HĨA TRỊ LIỆU BỔ TRỢ UNG THƯ VÚ
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Huỳnh Ngọc Trinh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Đào Vân Thy

i


Luận văn thạc sĩ – Khóa 2018 – 2020
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng. Mã số: 8720205
KHẢO SÁT QUY TRÌNH SỬ DỤNG FILGRASTIM
TRÊN BỆNH NHÂN HĨA TRỊ LIỆU BỔ TRỢ UNG THƯ VÚ
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Đào Vân Thy
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Huỳnh Ngọc Trinh
Đặt vấn đề: Bệnh nhân ung thư vú (UTV) đang điều trị bằng hóa trị liệu có thể bị
giảm bạch cầu trung tính (BCTT), dẫn đến nhiễm trùng nặng, tiên lượng xấu thậm
chí tử vong trong điều trị ung thư do phải điều chỉnh giảm liều hoặc trì hỗn thuốc
hóa trị.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của filgrastim 1 liều duy nhất trong việc cải thiện tình
trạng suy giảm BCTT do hóa trị liệu ở bệnh nhân UTV.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi thông
qua hồ sơ bệnh án của bệnh nhân UTV hóa trị liệu có điều trị bằng filgrastim một liều
duy nhất tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ ngày 1 tháng 7 năm 2019 đến ngày 30
tháng 6 năm 2020. Độc tính giảm BCTT được ghi nhận dựa trên các xét nghiệm cơng
thức máu và sinh hóa.
Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu có 70 bệnh nhân UTV với 470 chu kỳ
hóa trị liệu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Bệnh nhân UTV ở giai đoạn II phân loại theo
hệ thống TNM chiếm tỷ lệ cao nhất (50%). Có 4 phác đồ hóa trị UTV được chỉ định,
bao gồm phác đồ AC-T (81%), AC-TH (1%), TC (6%), TCH (12%). Độc tính giảm
BCTT ghi nhận ở 224 chu kỳ (52%). Số lượng BCTT trước khi tiêm filgrastim là
0,38 ± 0,24 x 109/L so với sau khi tiêm 1 liều filgrastim duy nhất là 4,55 ± 3,70 x
109/L (p < 0,001). Khơng có sự trì hỗn gây ra do giảm BCTT trong giai đoạn khảo
sát.
Kết luận: Filgrastim một liều duy nhất giúp cải thiện tình trạng giảm BCTT, được
sử dụng để tạo thuận lợi cho liệu trình hóa trị ở bệnh nhân UTV, nhờ vậy chất lượng
điều trị được nâng cao về hiệu quả và an toàn.

ii


Master’s thesis – Academic course 2018 – 2020
Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology. Specialty course: 8720205
SURVEILLIANCE ON PROCESS USINNG OF FILGRASTIM IN ADJUVANT
CHEMOTHERAPY IN BREAST CANCER PATIENTS AT NHAN DAN GIA
DINH HOSPITAL
Dao Van Thy
Superviser: Assoc. Prof. Huynh Ngoc Trinh, PharmD.
Background: Breast cancer patients who receive chemotherapy can undergo
neutropenia, which can lead to serious infections, poor prognosis, and even death due to
dose reduction or delayed chemotherapeutic regimen.

Objective: Investigation on the role of single-dose filgrastim on neutropenia in breast
cancer patients receiving chemotherapy.
Patients and methods: Patients with breast cancer who are treated with chemotherapy
and indicated with a single dose filgrastim at Nhan Dan Gia Dinh Hospital from
01/07/2019 to 30/06/2020 were enrolled in a descriptive cross-sectional study.
Neutropenia was identified based on complete blood count and biochemical tests.
Results: During the study period, 70 patients, 470 chemotherapy cycles met the
inclusion criteria. A majority of the patients were in stage 2, according to TNM
staging system (50%). Chemotherapy regimens include AC-T (81%), AC-TH (1%),
TC (6%), and TCH (12%). Neutropenia was recorded in 224 cycles (52%). The mean
ANC before filgrastim use was 0,38 ± 0,24 x 109/L, and after a single-dose filgrastim
was 4,55 ± 3,70 x 109/L (p < 0,001). There was no delay or dose reduction due to
neutropenia over the study period.
Conclusion: Filgrastim as a single dose improves neutropenia, is used to facilitate
chemotherapy in breast cancer patients, thus improving the quality of treatment in
terms of efficacy and safety.

iii


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG UTV ..............................................................................................3
1.1.1. Dịch tễ ...............................................................................................................3
1.1.2. Phân loại ............................................................................................................4
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh .................................................................................5
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ ..................................................................................7
1.2.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................................7
1.2.2. Điều trị theo giai đoạn .......................................................................................8

1.3. ĐỘC TÍNH GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH ..............................................14
1.3.1. Phân loại ..........................................................................................................14
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế ...................................................................................15
1.3.3. Sinh lý bệnh và tác dụng của hóa trị liệu ........................................................16
1.3.4. Hậu quả giảm BCTT .......................................................................................17
1.4. CÁC YẾU TỐ KÍCH THÍCH TĂNG TRƯỞNG BẠCH CẦU (G-CSF) ........ 18
1.4.1. Giới thiệu chung ..............................................................................................18
1.4.2. Thông tin Filgrastim ........................................................................................19
1.5. CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ BẰNG FILGRASTIM .................................21
1.6. NGHIÊN CỨU TƯƠNG TỰ VỀ TÁC ĐỘNG CỦA FILGRASTIM ..............23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chí chọn mẫu ...........................................................................................26
2.1.2. Tiêu chí loại trừ ...............................................................................................26

iv


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu ....................................................................26
2.2.3. Các biến số trong nghiên cứu ..........................................................................27
2.2.4. Quy trình điều trị .............................................................................................29
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................................30
2.2.6. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................31
2.2.7. Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu ...........................................................31
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN...............................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................33
3.1.1. Các đặc điểm liên quan bệnh nhân..................................................................33

3.1.2. Các đặc điểm bệnh UTV .................................................................................36
3.1.3. Các đặc điểm liên quan điều trị UTV .............................................................37
3.2. BIẾN CỐ GIẢM SỐ LƯỢNG BCTT................................................................41
3.2.1. Theo chu kỳ .....................................................................................................41
3.2.2. Theo phác đồ ...................................................................................................42
3.3. HIỆU QUẢ CẢI THIỆN GIẢM BCTT .............................................................44
3.3.1. Theo chu kỳ .....................................................................................................44
3.3.2. Theo phác đồ ...................................................................................................45
3.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC ADE KHÁC TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ......................48
3.5. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN.........................................................................49
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................58
4.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................58
4.1.1. Kết quả khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân UTV ..................................58

v


4.1.2. Biến cố giảm số lượng BCTT .........................................................................58
4.1.3. Hiệu quả cải thiện tình trạng BCTT ................................................................59
4.1.4. Kết quả các biến cố bất lợi khác .....................................................................60
4.2 ĐỀ NGHỊ ............................................................................................................60
4.2.1. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...............................................................60
4.2.2. Đề xuất từ kết quả thu được ............................................................................61
4.2.3. Hướng đi tiếp theo của đề tài ..........................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................62
PHỤ LỤC .................................................................................................................... I

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTV theo hệ thống TNM ................................6
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ giảm BCTT .........................................................14
Bảng 1.3. Các nghiên cứu tương tự...........................................................................23
Bảng 3.4. Giới tính và tuổi ........................................................................................33
Bảng 3.5. BMI trung bình theo giới ..........................................................................34
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh kèm ..................................................................................36
Bảng 3.7. Đặc điểm về giai đoạn bệnh .....................................................................36
Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học .............................................................................37
Bảng 3.9. Liều dùng và cách dùng của các thuốc trong phác đồ điều trị UTV ........38
Bảng 3.10. Liều dùng và cách dùng của các thuốc hỗ trợ hóa trị .............................39
Bảng 3.11. Phân bố BN và chu kỳ điều trị theo phác đồ ..........................................39
Bảng 3.12. Phân bố BN trong các chu kỳ điều trị của các phác đồ ..........................40
Bảng 3.13. Phân bố BN có giảm BCTT ở từng chu kỳ hóa trị .................................41
Bảng 3.14. Phân bố BN có số chu kỳ gặp biến cố giảm BCTT ................................41
Bảng 3.15. Phân bố BN có giảm BCTT ở từng chu kỳ hóa trị theo phác đồ AC-T và
AC-TH .......................................................................................................................42
Bảng 3.16. Phân bố BN có giảm BCTT ở từng chu kỳ hóa trị phác đồ TC .............43
Bảng 3.17. Phân bố BN có giảm BCTT ở từng chu kỳ hóa trị phác đồ TCH ..........43
Bảng 3.18. Mức độ phục hồi số lượng BCTT ở các chu kỳ sau tiêm filgrastim so với
trước khi tiêm ............................................................................................................44
Bảng 3.19. Số lượng BCTT (x 109/L) trong các CK. ...............................................45

vii


Bảng 3.20. Mức độ phục hồi số lượng BCTT ở các chu kỳ sau tiêm filgrastim so với
trước khi tiêm phác đồ AC-T và AC-TH ..................................................................45
Bảng 3.21. Số lượng BCTT (x 109/L) trong các CK phác đồ AC-T và AC-TH ......46
Bảng 3.22. Mức độ phục hồi số lượng BCTT ở các chu kỳ sau tiêm filgrastim so với

trước khi tiêm phác đồ TC ........................................................................................46
Bảng 3.23. Số lượng BCTT (x 109/L) trong các CK phác đồ TC .............................47
Bảng 3.24. Mức độ phục hồi số lượng BCTT ở các chu kỳ sau tiêm filgrastim so với
trước khi tiêm phác đồ TCH .....................................................................................47
Bảng 3.25. Số lượng BCTT (x 109/L) trong các CK phác đồ TCH. .........................48
Bảng 3.26. Phân bố BN mắc ADE qua xét nghiệm cận lâm sàng ............................48
Bảng 3.27. Các đặc điểm liên quan đến tình trạng giảm BCTT (độ 3-4) .................49
Bảng 3.28. Các đặc điểm liên quan đến tình trạng giảm BCTT (độ 3-4) .................50

viii


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Tỷ lệ các bệnh ung thư theo thống kê 2018 tại Việt Nam ...........................3

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................26

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Hình 1.1 Tỷ lệ các bệnh ung thư theo thống kê 2018 tại Việt Nam ...........................3
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI ..................................................34
Biểu đồ 3.3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng bệnh kèm..........................35

ix


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
5-FU
AC

ACT
ACTH

ADE
AJCC
ALT
ANC
ASCO
AST
BCTT
BN
BRCA
CIN
CLS
CK
CTCAE
DCIS
DFS
eGFR
ER
ESMO
FISH

Tiếng Anh
5 fluorouracil
Anthracycline &
cyclophosphamide
Anthracycline,
cyclophosphamide và taxan
Anthracycline,

cyclophosphamide , taxan,
hormone
Adverse drug event
American Joint Committee on
Cancer
Alanine aminotransferase
Absolute neutrophil count
American Society of Clinical
Oncology
Aspartate aminotransferase

Tiếng Việt
5 fluorouracil
Anthracyclin và
cyclophosphamid
Anthracyclin, cyclophosphamid
và taxan
Anthracyclin,
cyclophosphamid, taxan,
hormon
Biến cố bất lợi của thuốc
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

Số lượng bạch cầu trung tính
Hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa
Kỳ
Bạch cầu trung tính
Bệnh nhân
Gen ức chế khối u
Giảm bạch cầu do hóa trị liệu

BReast CAncer gene
Chemotherapy-induced
neutropenia

Common Terminology
Criteria for Adverse Events
Ductal Carcinoma In-Situ
Disease-free survival
Estimated glomerular
filtration rate
Estrogen Receptor
European Society for Medical
Oncology
Fluorescence in situ
hybridization
x

Cận lâm sàng
Chu kỳ
Tiêu chuẩn thông dụng để đánh
giá các biến cố bất lợi
Ung thư biểu mô ống dẫn sữa
tại chỗ
Sống sót khơng bệnh
Độ lọc cầu thận ước tính
Thụ thể estrogen
Hiệp hội ung thư Châu Âu
Lai tại chỗ phát huỳnh quang

FN
G-CSF
HER2
Hgb
HT
LCIS
OS
Nadir

NCCN
PR
TB
TC
TCH
TNM
UICC
UTV
WHO

Febrile neutropenia
Granulocyte colonystimulating factor
Human epidermal growth
factor receptor 2
Hemoglobin
Lobular Carcinoma In-Situ
Overall survival
Nadir

National Comprehensive

Cancer Network
Progesterone Receptor
Docetaxel và
cyclophosphamide
Taxan, carboplastin và
hormone
T: tumor; N: nodes; M:
metastatis
Union for International
Cancer Control
World Heath Organization

xi

Sốt giảm bạch cầu trung tính
Thuốc kích thích sản xuất bạch
cầu
Yếu tố phát triển biểu mơ 2 ở
người
Huyết sắc tố
Hóa trị
Ung thư biểu mơ tiểu thùy
Thời gian sống cịn tồn bộ
Thời điểm mà lượng bạch cầu
đạt trạng thái thấp nhất sau khi
hóa trị.
Mạng lưới tồn cầu ung thư
Quốc gia
Thụ thể progesteron
Trung bình

Docetaxel và cyclophosphamid
Taxan, carboplastin và hormon
Hệ thống phân loại ung thư theo
tình trạng xâm lấn
Hiệp hội Phòng chống Ung thư
Quốc tế
Ung thư vú
Tổ chức Y tế Thế giới


Mục tiêu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê GLOBOCAN 2018, ước tính có khoảng 18,1 triệu ca ung thư mới mắc
và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư. Trong đó, tỷ lệ tử vong do ung thư phổi (18.4 %)
là cao nhất ở cả hai giới, tiếp theo sau là ung thư vú (11.6 %). Tính riêng cho nữ, ung
thư vú (UTV) là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở giới nữ [15]. Tình trạng suy giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là
độc tính huyết học nghiêm trọng nhất có thể gặp ở bệnh nhân UTV đang điều trị hóa
trị, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, thậm chí tử vong và tiên lượng xấu trong điều trị
ung thư do phải điều chỉnh giảm liều hoặc trì hỗn thuốc hóa trị [18], [26], [56].
Filgrastim thuộc nhóm kích thích dịng bạch cầu hạt người (G-CSF) có tác dụng điều
hịa sản xuất và phóng thích bạch cầu trung tính, rút ngắn thời gian giảm bạch cầu
sau hóa trị, hỗ trợ trong điều trị hóa trị an tồn và hiệu quả. Đối với phác đồ điều trị
UTV, Hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical OncologyASCO) khuyến cáo dự phòng giảm BCTT bằng cách tiêm dưới da filgrastim liều 5
mcg/kg/ngày, 24 giờ sau khi dùng biện pháp gây độc tế bào, trong tối đa 2 tuần hoặc
cho đến khi số lượng BCTT đạt 10.000 tế bào/L. Tại Việt Nam, filgrastim đã và đang
được sử dụng trong phác đồ hóa trị liệu ung thư tại nhiều bệnh viện, và đã có bằng
chứng cho thấy hiệu quả sau tiêm 1 liều duy nhất [34]. Tại Bệnh viện Nhân dân Gia
Định, việc sử dụng filgrastim hiện nay vẫn chưa thường quy, phác đồ tại bệnh viện

chỉ là kích thích tủy ở tất cả các chu kỳ nhưng vẫn chưa cụ thể về liều dùng và liệu
trình điều trị; đa số các chỉ định đều dựa theo các hướng dẫn của các hiệp hội quốc tế
cũng như theo kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Nhằm đánh giá vai trò của việc sử
dụng filgrastim với 1 liều duy nhất trong việc ngăn ngừa và cải thiện độc tính giảm
BCTT do hóa trị ở bệnh nhân UTV, đề tài khảo sát quy trình sử dụng filgrastim trên
bệnh nhân hóa trị liệu bổ trợ ung thư vú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định được thực
hiện với các mục tiêu cụ thể sau:

1


Mục tiêu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phác đồ sử dụng thuốc hóa trị liệu, độc tính
giảm BCTT từ 01/07/2019 đến 30/06/2020 ở BN UTV có chỉ định filgrastim tại bệnh
viện Nhân Dân Gia Định.
- Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng filgrastim trên bệnh nhân hóa trị liệu bổ trợ ung
thư vú.
- Xác định các yếu tố liên quan đến việc chỉ định sử dụng filgrastim.

2


Tổng quan tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG UTV
1.1.1. Dịch tễ
Tỷ lệ mắc ung thư vú, chủ yếu ở phụ nữ, ngày càng tăng cao và được dự đoán sẽ tăng
lên 85/100.000 vào năm 2021. Số ca mắc UTV được chẩn đoán ở các nước kém phát

triển cao hơn (883.000 ca) ở các nước phát triển (794.000 ca). Vào ngày 12 tháng 9
năm 2018, hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư đã công bố những ước tính mới
nhất về ung thư tồn cầu. Cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2018 cũng cung cấp những
đánh giá về tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong trên 185 quốc gia đối với 36 loại ung
thư hoặc cho tất cả các loại ung thư, có khoảng 1-18 triệu người được chẩn đoán mắc
bệnh ung thư vào năm 2018 và có đến 6-9 triệu người chết [15].
Kết quả GLOBOCAN cho thấy các mơ hình ung thư đang phát triển ở các nước kém
phát triển, được hiểu là dấu hiệu của sự chuyển đổi kinh tế.
Theo Bùi Diệu và CS (2012) nghiên cứu gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng
chống ung thư quốc gia dến năm 2020 cho thấy ung thư vú vẫn là bệnh có tỷ lệ mới
mắc cao nhất trong số các ung thư ở nữ giới [3].
SỐ CA MẮC MỚI Ở NỮ

SỐ CA MẮC MỚI Ở NAM VÀ NỮ
UTV
15.229
(9,2%)

Ung thư
khác
32.416
(41,4%)

Đại trực
tràng
7.126
(8,9%)
Phổi
6.945
(14,4%)

Gan
5.767
(15,4%)

UTV
15.229
(9,2%)
Ung thư
khác
32.416
(41,4%)

Đại trực
tràng
7.126
(8,9%)
Phổi
6.945
(14,4%)

Dạ dày
6.366
(10,6%)

Gan
5.767
(15,4%)

Dạ dày

6.366
(10,6%)

Hình 1.1 Tỷ lệ các bệnh ung thư theo thống kê 2018 tại Việt Nam

3


Tổng quan tài liệu

1.1.2. Phân loại
Theo giai đoạn tiến triển bệnh, UTV được chia thành hai loại chính: xâm lấn và không
xâm lấn hoặc tại chỗ. Trong UTV xâm lấn, các tế bào ung thư đã lây lan từ các ống
dẫn sữa hoặc các tuyến đến các bộ phận khác của vú. Các tế bào ung thư trong UTV
không xâm lấn phát triển tại mô ban đầu và không lây lan sang các bộ phận lân cận.
Hai loại này được sử dụng để mô tả các loại UTV phổ biến nhất, bao gồm [67]:
- Ung thư biểu mô thể ống tại chỗ: là một tình trạng khơng xâm lấn, các tế bào ung
thư được giới hạn trong các ống dẫn sữa và không xâm lấn vào các mô xung quanh.
- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ: là ung thư phát triển trong các tuyến sữa, các tế
bào ung thư không xâm lấn vào các mô xung quanh.
- Ung thư biểu mô ống dẫn sữa xâm lấn: là loại ung thư bắt đầu trong các ống dẫn
sữa, sau đó xâm lấn vào các mô lân cận. Khi UTV đã lan đến mơ bên ngồi ống dẫn
sữa, nó có thể di căn sang các cơ quan và mô lân cận khác.
- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn: là ung thư phát triển trong các tiểu thùy và đã
xâm lấn vào các mơ lân cận.
Ngồi ra UTV cịn được phân loại theo biểu hiện của các thụ thể ER và PR và tình
trạng HER2. Yếu tố quyết định là khối u có hay khơng có biểu hiện của ER, PR và
có hay khơng có biểu hiện q mức của HER2 [71], bao gồm:
- Thụ thể estrogen, progesteron dương tính ER (+) hoặc PR (+): là ung thư phát triển
chậm hơn loại thụ thể ER, PR âm tính, có thể được chữa trị bằng liệu pháp hormon.

Thường có tiên lượng tốt, bệnh đôi khi tái phát sau nhiều năm khi chữa trị và phổ
biến hơn ở phụ nữ sau mãn kinh.
- Thụ thể estrogen, progesteron âm tính ER (-) và PR (-): là ung thư phát triển nhanh
hơn loại thụ thể ER, PR dương tính, khơng đáp ứng liệu pháp hormon. Thường có
tiên lượng khơng tốt như loại thụ thể ER, PR dương tính. Nếu bệnh tái phát, thường
sẽ tái phát trong vài năm đầu tiên sau khi kết thúc chữa trị và phổ biến hơn ở phụ nữ
chưa mãn kinh.
- HER2 dương tính: Khối u có biểu hiện q mức của HER2 và có thể điều trị bằng
thuốc tấn cơng HER2 (liệu pháp nhắm trúng đích).

4


Tổng quan tài liệu

- HER2 âm tính: Khối u khơng có biểu hiện q mức của HER2 và khơng đáp ứng
với thuốc tấn cơng HER2 (liệu pháp nhắm trúng đích).
- Bộ ba âm tính: là một loại UTV xâm lấn, có xét nghiệm âm tính đối với ba thụ thể
estrogen, progesteron và HER2. Đây là dạng UTV ít phổ biến (chiếm khoảng 10-15%
các loại UTV) và khó điều trị [63]. UTV bộ ba âm tính sẽ phát triển và lan nhanh hơn
các loại khác và thường phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ và phụ nữ gốc Phi và gốc La tinh.
1.1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo phân loại TNM lần thứ 8 của UICC (Union
International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm
2017 (Bảng 1.1) [10]. Đánh giá giai đoạn của ung thư vú dựa vào hệ thống phân loại
TNM, trong đó dựa vào kích thước và mức độ lan rộng của khối u thể hiện qua 3 yếu
tố: T (Tumor) – u nguyên phát, N (Node) – hạch tại vùng và M (Metastase) – di căn
xa (Edge, 2010). Xếp hạng lâm sàng theo TMN [2], trong đó:
- Bướu nguyên phát (T):
+ Tx: không thể xác định bướu nguyên phát.

+ T0: không thể bướu nguyên phát
+ Tis: carcinôm tại chỗ: Tis (DCIS) carcinôm trong ống tại chỗ, Tis (LCIS) carcinôm
tiểu thùy, Tis (Paget) bệnh Paget của núm vú khơng có bướu kèm theo.
+ T1: Bướu ≤ 2,0 cm (kích thước lớn nhất
+ T2 Bướu > 2.0 cm nhưng ≤ 5.0 cm (kích thước lớn nhất)
+ T3 Bướu > 5.0 cm (kích thước lớn nhất)
+ T4 Bướu có kích thước bất kỳ nhưng có sự ăn lan trực tiếp vào: T4a ăn lan thành ngực,
T4b Phù nề (da cam) hoặc loét da vú hoặc nốt vệ tinh da vú, T4c Cả hai phần trên (T4a và
T4b), T4d Carcinôm dạng viêm.
- Các hạch lympho vùng (N):

+ NX không thể xác định hạch vùng (chẳng hạn đã lấy đi rồi)
+ N0 khơng có hạch vùng di căn
+ N1 di căn vào (các) hạch nách, di động.
+ N2 di căn vào (các) hạch nách cùng bên, hoặc các hạch vú trong cùng bên trên lâm
sàng mà khơng có di căn hạch nách trên lâm sàng
5


Tổng quan tài liệu

+ N2a di căn vào các hạch lympho hoặc dính nhau hoặc dính vào các cấu trúc khác
+ N2b chỉ di căn vào hạch vú trong cùng bên trên lâm sàng mà không di căn hạch
nách trên lâm sàng
+ N3 di căn vào hạch dưới đòn cùng bên, có hoặc khơng có di căn hạch nách hoặc di
căn hạch vú trong cùng bên trên lâm sàng với di căn hạch nách hoặc di căn hạch trên
địn, có hoặc khơng có di căn hạch nách, hạch vú trong
+ N3a Di căn hạch dưới đòn
+ N3b Di căn hạch vú trong và nách
+ N3c Di căn hạch trên đòn

- Di căn xa (M):
+ MX không thể xác định di căn xa
+ M1 khơng có di căn xa
+ M2 có di căn xa
Bảng 1.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTV theo hệ thống TNM
Giai đoạn

T1

N2

M3

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

T0

N1mi

M0

T1

N1mi

M0

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

6


Tổng quan tài liệu

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

IIIC

Bất kỳ T

N3

M0

IV

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

1

Phân loại khối u nguyên phát

2

Phân loại hạch vùng

3

Phân loại di căn xa

Phân tầng bệnh nhân ung thư vú bao gồm ba mức độ bệnh:
- Giai đoạn sớm: giai đoạn I, IIA và một phần của giai đoạn IIB (T2N1).
- Giai đoạn tiến triển cục bộ: một phần của giai đoạn IIB (T3N0), giai đoạn từ IIIA
đến IIIC.
- Di căn xa: giai đoạn IV.
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị UTV phụ thuộc giai đoạn bệnh lúc chẩn đốn, đặc điểm bệnh học khối u (tình
trạng mơ học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng HER2, chỉ số tăng sinh khối u, các
đột biến gen, các yếu tố nguy cơ về gen...), tốc độ phát triển trên lâm sàng của bệnh,
lợi ích theo nguyện vọng của bệnh nhân và các bệnh kèm theo.
Đối với hầu hết các trường hợp, cần phối hợp các liệu pháp điều trị, bao gồm phẫu
thuật, xạ trị, liệu pháp miễn dịch và điều trị hệ cơ quan. Việc lựa chọn liệu pháp,
và/hoặc thuốc tương ứng từng thời điểm và liều lượng cần được cá thể hóa nhằm đạt
kết quả điều trị cao nhất mà độc tính, tác dụng khơng mong muốn cấp tính và mạn
tính thấp nhất, đảm bảo chất lượng sống tốt nhất. Thêm vào đó, các vấn đề khác: thẩm
mỹ, tâm lý, khả năng quay lại công việc, đời sống tình dục, khả năng sinh đẻ… cũng
cần được quan tâm [2].

7


Tổng quan tài liệu

1.2.2. Điều trị theo giai đoạn
Các phác đồ điều trị UTV theo từng giai đoạn cụ thể tại Bệnh viện Nhân dân Gia
Định năm 2020 (Phụ lục 2 và 3) [1].
1.2.2.1. Giai đoạn 0 (ung thư biểu mơ thể ống tại chỗ)
- Phẫu thuật
- Xạ trị tồn bộ vú sau mổ (có hoặc khơng tăng cường liều vào diện u) các trường hợp
có nguy cơ tái phát cao (khối u sờ thấy trên lâm sàng, kích thước lớn, độ ác tính cao,
diện cắt sát hoặc cịn tế bào u, tuổi < 50) nhằm giảm nguy cơ tái phát. Có thể xạ trị
một phần tuyến vú với các trường hợp có nguy cơ thấp hơn (bệnh phát hiện qua sàng
lọc, độ ác tính thấp hoặc trung bình, khối u ≤ 2,5cm và bờ diện cắt > 3mm). Các
trường hợp nguy cơ tái phát rất thấp, có thể bỏ qua xạ trị.
- Đối với bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt rộng u và xạ trị, điều trị nội tiết bổ trợ
giảm được nguy cơ tái phát tại vú cùng bên ở các trường hợp ER dương tính.
Tamoxifen được sử dụng đối với phụ nữ chưa mãn kinh và mãn kinh, thuốc ức chế
aromatase (aromatase inhibitor- AI) chỉ được sử dụng đối với phụ nữ mãn kinh (đặc
biệt dưới 60 tuổi và lo ngại tắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch), trong thời gian 5
năm. Với bệnh nhân có ER âm tính, chưa có bằng chứng về lợi ích của điều trị nội
tiết.
1.2.2.2. Giai đoạn I, II và T3N1M0
- Phẫu thuật:
+ Phẫu thuật bảo tồn (cắt rộng u và vét hạch nách) nếu khơng có chống chỉ định và
bệnh nhân có nhu cầu. Chống chỉ định tuyệt đối phẫu thuật bảo tồn trong các trường
hợp UTV đa ổ, UTV trong 6 tháng đầu thời kỳ mang thai, có hình ảnh bị canxi hóa
lan tỏa trên phim chụp x-quang vú, đã được xạ trị vào ngực trước đó hoặc cắt lại.

Chống chỉ định tương đối phẫu thuật bảo tồn ở các trường hợp u lớn (so với kích
thước vú), bệnh nhân có tiền sử bệnh hệ thống, u nằm dưới núm vú.
+ Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách (cắt tuyến vú triệt căn biến đổi), một
số trường hợp có thể cắt tuyến vú tiết kiệm da (skin-sparing mastectomy), cắt tuyến
vú có bảo tồn núm vú (nipple sparing mastectomy) nếu khơng có chống chỉ định.

8


Tổng quan tài liệu

+ Vét hạch nách là thủ thuật thường quy. Đối với các trường hợp không thấy di căn
hạch nách trên lâm sàng, chỉ cần vét chặng I và II. Những trường hợp khi vét thấy di
căn hạch ở chặng I và II nên vét tiếp ở chặng III.
+ Các trường hợp N0 trên lâm sàng có thể sinh thiết hạch cửa (hạch gác). Nếu trên
lâm sàng nghi ngờ hạch dương tính cần chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết kim, nếu
hạch âm tính mới sinh thiết hạch cửa. Nếu hạch cửa dương tính sẽ vét hạch nách
thường quy.
+ Đối với các trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú có thể xem xét phẫu thuật
tái tạo tuyến vú nếu bệnh nhân có nhu cầu và về mặt ung thư học khơng có chống chỉ
định. Có thể sử dụng các chất liệu ngoại lai hoặc các vạt da cơ tự thân hoặc kết hợp
cả hai. Tái tạo tuyến vú có thể tiến hành ngay trong khi cắt tuyến vú hoặc vào thời
điểm nào đó sau khi hồn thành điều trị. Người ta có thể đặt túi giãn mơ trước, sau
đó mới đặt mơ vú nhân tạo. Các trường hợp đủ điều kiện có thể cắt tuyến vú tiết kiệm
da, tạo hình ngay hoặc cấy túi giãn mơ tạm trước xạ trị. Một số trường hợp phẫu thuật
bảo tồn, mơ vú bị khuyết, có thể lấp chỗ khuyết bằng vạt da (có mơ mỡ dày và mạch
ni).
+ Ngồi ra, người ta cũng cần phẫu thuật sửa vú đối bên để cho cân đối với bên vú bị
bệnh được phẫu thuật. Các trường hợp đã được tạo hình bằng vạt tự thân có thể cần
phẫu thuật sửa lại tại vú được tạo hình và tại nơi lấy vạt da cơ.

+ Phẫu thuật tái tạo vú tức thì, tái tạo quầng vú và núm vú hoặc xăm quầng vú cũng
được tiến hành để đạt sự hoàn mỹ.
- Điều trị tân bổ trợ:
+ Với các trường hợp bệnh có thể phẫu thuật được khi mới chẩn đoán, đủ tiêu chuẩn
bảo tồn vú và bệnh nhân có nhu cầu bảo tồn ngoại trừ vấn đề u lớn cần điều trị toàn
thân trước phẫu thuật với các phác đồ hóa trị như điều trị bổ trợ. Nếu có thể, nên đánh
dấu ranh giới u trước khi điều trị dưới hướng dẫn của chụp X-quang tuyến vú hoặc
siêu âm tuyến vú.
+ Nếu khối u đáp ứng với hoá trị, xem xét điều trị bảo tồn khi đủ tiêu chuẩn.

9


Tổng quan tài liệu

+ Nếu sau hoá trị, khối u không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển, cần phẫu thuật cắt bỏ
tuyến vú, vét hạch nách.
+ Bệnh nhân có HER2 dương tính, nên kết hợp hóa trị với trastuzumab trước mổ.
Nếu có điều kiện cân nhắc kết hợp trastuzumab và pertuzumab với các trường hợp
khối u > 2cm hoặc hạch dương tính. Khơng dùng đồng thời thuốc kháng HER2 với
anthracyclin. Sau phẫu thuật, tiếp tục sử dụng kháng HER2 bổ trợ (như trình bày
trong mục hóa trị bổ trợ).
+ Điều trị nội tiết tân bổ trợ đơn thuần hoặc kết hợp điều trị nhắm trúng đích chỉ dành
cho một số ít trường hợp khơng thể hóa trị.
+ Bệnh nhân có thai khơng được sử dụng hóa trị trong q đầu (3 tháng đầu) nếu giữ
thai, chỉ hóa trị từ quý thứ hai trở đi với các thuốc ít gây hại thai nhi như doxorubicin,
cyclophosphamid, 5 fluorouracil, taxan... Các thuốc kháng HER2 và điều trị nội tiết
chống chỉ định trong suốt thời kỳ mang thai.
- Hóa trị và điều trị nhắm trúng đích bổ trợ:
+ Sau khi phẫu thuật, điều trị bổ trợ toàn thân cần được xem xét. Quyết định điều trị

dựa trên cân nhắc giữa lợi ích giảm được nguy cơ tái phát, di căn với nguy cơ về độc
tính của từng phương pháp điều trị. Bên cạnh thể bệnh học, việc cân nhắc điều trị cần
dựa vào giai đoạn u, hạch sau mổ cùng các yếu tố nguy cơ, thể trạng chung, bệnh kèm
theo UTV bộ ba âm tính cũng có lợi ích từ hóa trị bổ trợ. Cân nhắc hóa trị với các
trường hợp u nhỏ hơn.
+ Đối với các thể ít gặp, nên chỉ điều trị nội tiết cho các thể mô học đáp ứng với nội
tiết như thể ống nhỏ (tubular), thể nhú (papillary) và thể nhầy (mucinous), cân nhắc
hóa trị với các trường hợp hạch dương tính. Hầu hết các thể này đều có thụ thể nội
tiết dương tính và HER2 âm tính. Nếu thụ thể nội tiết âm tính và/hoặc HER dương
tính; hoặc ER và PR âm tính và độ mơ học 1 thì cần làm lại xét nghiệm hóa mơ miễn
dịch. Nếu làm lại xét nghiệm, kết quả ER và PR âm tính thì điều trị như các thể mơ
bệnh học thơng thường. Hóa trị cho các thể khơng đáp ứng với nội tiết như thể tủy
(medullary), thể dị sản (metaplastic); và không cần điều trị hệ thống bổ trợ với các

10


Tổng quan tài liệu

thể thiếu niên chế tiết (secretory juvenile), dạng tuyến nang (adenoid cystic) và tiết
rụng đầu (apocrine) nếu khơng có các yếu tố nguy cơ cao.
+ Có nhiều phác đồ hố trị khác nhau có thể áp dụng điều trị bổ trợ. Với mục đích
điều trị triệt căn, các thuốc nên được sử dụng đủ liều. Các trường hợp chống chỉ định
dùng anthracyclin có thể dùng các phác đồ khơng có anthracyclin. Các trường hợp
nguy cơ tái phát thấp có thể dùng các phác đồ AC hoặc TC với 4 chu kỳ.
+ Với bệnh nhân UTV bộ ba âm tính, sau hóa trị tân bổ trợ với anthracyclin, taxan,
alkyl hóa.... đủ số đợt cần thiết và phẫu thuật, nếu bệnh cịn tồn tại trên mơ bệnh học,
có thể cân nhắc dùng thêm capecitabine 6-8 đợt.
+ Trường hợp đã điều trị tân bổ trợ (với hóa trị đủ số đợt và kháng HER2), nếu khơng
cịn bệnh trên mơ bệnh học sau phẫu thuật, duy trì kháng HER2 cho đủ 1 năm với

trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab hoặc khơng). Các trường hợp bệnh còn tồn
tại sau điều trị tân bổ trợ, có thể sử dụng T-DM1 (trastuzumab- emtansine) 14 đợt.
Nếu bệnh nhân không dung nạp được với T-DM1, sử dụng trastuzumab (có thể kết
hợp pertuzumab hoặc khơng) cho đủ 1 năm và sự lựa chọn của bệnh nhân.
- Xạ trị bổ trợ:
+ Sau phẫu thuật bảo tồn nhất thiết phải xạ trị.
+ Cần lập kế hoạch xạ trị theo từng cá thể và nên lập kế hoạch dựa trên chụp cắt lớp
vi tính để tăng tính chính xác.
+ Trường hợp hóa trị tân bổ trợ, kế hoạch xạ trị cần dựa vào giai đoạn trước và sau
điều trị tân bổ trợ và giai đoạn theo mô bệnh học sau phẫu thuật.
+ Với bệnh nhân có thai, xạ trị là chống chỉ định trong suốt thời kỳ mang thai, chỉ
được xạ trị sau khi đã sinh hoặc đình chỉ thai nghén.
- Điều trị nội tiết: điều trị nội tiết áp dụng cho bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương
tính hoặc không rõ.
- Điều trị bổ trợ với thuốc tái tạo xương: bisphosphonat điều trị bổ trợ có tác dụng
làm giảm nguy cơ di căn xương ở bệnh nhân đã mãn kinh và bệnh nhân chưa mãn
kinh nhưng đã ức chế hoặc cắt buồng trứng. Các thuốc được dùng hiện nay:
zoledronic acid, clodronat.

11


Tổng quan tài liệu

1.2.2.3. Giai đoạn III (trừ T3N1M0) và ung thư vú thể viêm
- Hầu hết các trường hợp này khơng phẫu thuật được và nên được hố trị tân bổ trợ
với các phác đồ điều trị bổ trợ nói trên. Tiếp tục hóa trị cho đủ số đợt cần thiết khi
BN đáp ứng với trị liệu này. Các trường hợp UTV biểu hiện quá mức HER2 cần kết
hợp trastuzumab với hóa trị tân bổ trợ (khơng dùng đồng thời với các đợt có
anthracyclin) ngoại trừ có chống chỉ định. Có thể kết hợp pertuzumab với trastuzumab

và hóa trị trong điều trị tân bổ trợ (khối u > 2cm hoặc hạch dương tính). Điều trị nội
tiết tân bổ trợ đơn thuần hoặc kết hợp điều trị đích chỉ dành cho một số ít trường hợp
khơng thể hóa trị, thể lịng ống nguy cơ thấp.
- Sau hố trị, tùy theo tình trạng bệnh, có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn kèm
vét hạch nách hoặc phẫu thuật bảo tồn (cắt rộng u kèm vét hạch nách). Xạ trị thành
ngực (hoặc vú) và hạch vùng bao gồm cả thượng địn có thể được chỉ định sau phẫu
thuật. Nếu có di căn hạch vú trong, trường hợp xạ trị nên bao gồm cả hạch vú trong.
Nếu khơng có di căn hạch vú trong, có thể cân nhắc xạ trị vùng này hoặc khơng tuỳ
tình huống cụ thể. Các bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính hoặc khơng rõ tình
trạng thụ thể nội tiết nên được điều trị nội tiết như các trường hợp ở giai đoạn sớm
nói trên. Các bệnh nhân có HER2 dương tính đã điều trị tân bổ trợ với trastuzumab,
pertuzumab và hóa trị, nếu khơng cịn bệnh tích trên mơ bệnh học sau mổ, duy trì cho
đủ 1 năm với trastuzumab (có thể kết hợp pertuzumab hoặc khơng). Các trường hợp
bệnh cịn tồn tại sau điều trị tân bổ trợ, có thể sử dụng T-DM1 (trastuzumab-emtansin)
14 đợt. Nếu bệnh nhân không dung nạp được với T-DM1, sử dụng trastuzumab (có
thể kết hợp pertuzumab hoặc khơng) cho đủ 1 năm.
- Nếu bệnh không phẫu thuật được (tình trạng bệnh giữ nguyên hoặc tiến triển), cân
nhắc chuyển phác đồ hóa trị khác hoặc xạ trị vào tất cả các vị trí lan rộng của u
(50Gy), tăng cường liều vào vị trí u cịn lại (10-26Gy tuỳ thuộc liều trên cơ quan có
nguy cơ). Đánh giá trong khi xạ trị để xác định các trường hợp có thể phẫu thuật được
(sau 45-50Gy).
- Một số trường hợp bệnh tiến triển trong thời gian hoá trị, cần phẫu thuật sạch sẽ,
sau đó có thể điều trị tồn thân.

12