Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

1

Bộ giáo dục đào tạo

Bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội
==== ====

NGUYN QUNG BC

Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella
ở phụ nữ mang thai Có NGUY CƠ và HộI CHứNG RUBELLA
BẩM SINH tại bệnh viện phụ sản trung -ơng

Luận ¸n tiÕn sü y häC

Hµ néi – 2012
Bé gi¸o dơc đào tạo

Bộ y tế


2

tr-ờng đại học y hà nội
==== ====

Nguyễn QUảng Bắc

Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella

ở phụ nữ mang thai Có NGUY CƠ và HộI CHứNG RUBELLA
BẩM SINH tại bệnh viện phụ sản trung -ơng
Chuyên ngành
MÃ số

: sản khoa

: 62.72.13.01

Luận án tiÕn sü y häc
Ng-êi h-íng dÉn khoa häc:
PGS.TS. Ph¹m huy hiền hào
Gs.TS. trần thị ph-ơng mai

Hà nội - 2012

LI CM ƠN


3

Nhân dịp hồn thành luận án, cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua.
- Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng nghiên cứu khoa học, Khoa sản 3, Trung tâm chẩn đốn trước sinh, Trung
tâm kế hoạch hóa gia đình, Khoa sơ sinh, Khoa sinh hóa, Thư viện và các khoa
phòng đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận án.

- Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sỹ
Phạm Huy Hiền Hào; Giáo sư, Tiến sỹ Trần Thị Phương Mai, những người
thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tơi
trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hồn thành luận án.
- Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế,
Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường
Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành luận án này.
- Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Văn Toàn đã rất quan tâm và tư
vấn hỗ trợ tơi về mặt kỹ thuật trong q trình phân tích số liệu và cho tơi
nhiều ý kiến q báu hồn thành luận án.
- Với lịng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo sư,
Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận án tốt
nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án này.


4
- Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong q trình học tập và nghiên cứu.
- Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới cha mẹ, vợ, con và người
thân trong gia đình đã ln cảm thông chia sẻ và là động lực giúp tôi vượt
qua những khó khăn để đạt được kết quả khố học và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 7 tháng 12 năm 2012
Tác giả
Nguyễn Quảng Bắc


5

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa
từng được cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Nguyễn Quảng Bắc


6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BP

Base pair

CRS:

Congenital rubella syndrome (Hội chứng Rubella bẩm sinh)

CS

Cộng sự

CVS:

Chorionic villus sampling (Sinh thiết gai rau)

DEA

Diethylamine

ELISA:

Enzyme linked immunoassay (Xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym)

EIA

Enzyme immunoassays (Xét nghiệm miễn dịch enzym)

HC

Hội chứng

HIT

Hemagglutinin Inhibition Test (xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu)

IgG:

Immunoglobulin G

IgM:

Immunoglobulin M

MMR:

Measles, Mumps, Rubella (Sởi, quai bị, rubella)

PCR:

Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi)

Protein C

Protein Capsid

PNMT

Phụ nữ mang thai

RK

Rabbit kidney (Thận thỏ)

RNA:

Ribonucleic acid

RV:

Rubella vi rút

RT-nPCR:

Reverse transcription-nested PCR (phản ứng khuếch đại gen- nestedPCR)


7
Signaling lymphocyte activation molecule (dấu hiệu hoạt hóa phân tử tế bào
lympho)
SLAM
Số lượng

SL
TSS

Trẻ sơ sinh

XN

Xét nghiệm

VMK

Vero Monkey Kidney (tế bào Vero thận khỉ)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người
Đức, De Bergen năm 1752 và Orlow năm 1758 [88]. Đến năm 1962, Parkman
mới phân lập được vi rút rubella là nguyên nhân gây bệnh [123]. Sau một thời

gian rubella ít xuất hiện, đến năm 1970 rubella xuất hiện trở lại hầu hết là xảy
ra ở trẻ em và người trẻ tuổi. Đến năm 1999, người lớn bị nhiễm chiếm 86%
trường hợp, 73% những người mắc rubella là những người nhập cư có nguồn
gốc từ Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha. Hầu hết những người được sinh ra ở
nước ngoài, dịch bệnh bùng phát xảy ra đối với những người di cư từ Mexico
và Châu Mỹ [73]. Ở Hoa Kỳ, theo McElhaney và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bị
nhiễm 25% [106], theo Amy Jonhson và Brenda Ross, tỷ lệ nhiễm từ 10 - 20%
[15]. Rubella có thể gây ra nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe
cộng đồng được đặt ra là rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh. Với những phụ
nữ mang thai nhiễm rubella nguyên phát ở những tuần đầu thai nghén, thì vi
rút rubella có thể vào thai nhi và gây ra hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ nhỏ.


8
Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella càng sớm thì hậu quả đến thai nhi càng
nặng nề, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai nghén. Theo Miller và cộng sự, tỷ
lệ ảnh hưởng đến thai nhi dưới 12 tuần là 80%, từ 13- 14 tuần là 54%, 3 tháng
giữa và 3 tháng cuối là 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi là 9% [113].
Hội chứng rubella bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều triệu chứng: khiếm
khuyết ở mắt, các dị tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần
kinh, ban xuất huyết, bệnh về xương.
Ở Việt Nam, tác giả Lê Diễm Hương, đã nghiên cứu về tình trạng phụ nữ
nhiễm rubella [7], báo cáo một số trường hợp rubella bẩm sinh [8], Hoàng Thị
Thanh Thủy, đã nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén vì nhiễm rubella tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011 [10]. Năm 2011, trong cả
nước xảy ra đại dịch rubella, hàng nghìn phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, hơn
2000 phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella đến trung tâm chẩn đoán trước sinh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương tư vấn, hơn 1000 phụ nữ mang thai nhiễm
rubella bị đình chỉ thai nghén, gần 100 trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh.
Tuy nhiên, ở Việt Nam nói chung và ở khu vực miền Bắc nói riêng, chưa có

nghiên cứu nào về tình hình nhiễm rubella trong thời kỳ thai nghén và ảnh
hưởng đến thai nhi của người mẹ bị nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai.
Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình
trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella
bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, miễn
dịch và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ mang thai có
nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ƣơng năm 2009- 2011.


9
2. Mô tả các dấu hiệu bất thƣờng của thai nhi và trẻ sơ sinh ở phụ
nữ mang thai nhiễm rubella.


10
CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của vi rút rubella
Vi rút rubella gây bệnh ―Sởi Đức‖. Bệnh đặc trưng bởi sốt, nổi ban, và
tổn thương hạch bạch huyết. Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em và thiếu
niên và những người trẻ tuổi. Phụ nữ mang thai trong những tháng đầu nếu bị
nhiễm rubella, vi rút có thể qua rau thai truyền sang thai nhi và gây rubella
bẩm sinh. Bệnh thường nhẹ, tự khỏi. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu,
nhưng phịng bệnh bằng vắc xin rất có hiệu quả [40], [72], [88].
1.1.1. Đặc điểm sinh vật học
Vi rút rubella là thành viên duy nhất của nhóm Rubivirus, thuộc họ
Togaviridae. Cho đến nay, mới chỉ có một kiểu gen được xác định. Vi rút

rubella khác biệt về mặt huyết thanh học với các vi rút khác thuộc họ
Togaviridae, bao gồm cả nhóm Alphavirus genus [40]. Alphaviruses và vi rút
rubella có nhiều cấu trúc giống nhau về mặt di truyền cũng như cách nhân lên
trong tế bào chủ. Alphaviruses lan truyền từ cơn trùng tiết túc sang người, cịn
vi rút rubella lan truyền giữa người và người.
Vi rút hình cầu, đường kính từ 40 đến 80 nm, chứa một sợi ARN. Phần
nhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìn bằng kính hiển vi điện tử,
đường kính 30 đến 35 nm được bao bọc bởi lớp vỏ bao lipoprotein. Bề mặt
của vi rút có những yếu tố gây ngưng kết hồng cầu trơng giống như hình
những gai nhọn. Hạt vi rút chứa 3 cấu trúc polypeptide: 2 glycoprotein màng
E1, E2 và một protein capsid (protein C) gắn với ARN khơng bị glycosyl hố.
Protein vỏ bao E1 có khả năng gây ngưng kết hồng cầu và tạo kháng thể trung
hồ hạt vi rút. E2 có hai dạng E2a và E2b. Sự khác nhau giữa các chủng vi rút
rubella là do sự khác biệt về mặt kháng nguyên của E2 [32], [33], [40], [72],
[84], [120], [158].


11

Hình 1.1. Hình ảnh cấu trúc vi rút rubella [58]
1.1.2. Đặc điểm quá trình phát triển của vi rút
1.1.2.1. Quá trình bám dính và xâm nhập
Sự bám dính của vi rút rubella lên các thụ thể của tế bào liên quan đến
sự bám của các phân tử glycoprotein E2 và hoặc E1. Mặc dù các thụ thể của
tế bào đặc hiệu đối với rubella hoặc là các vị trí gắn của thụ thể trên 1 hoặc 2
protein nói trên vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Cả hai thụ thể tế
bào và các vị trí gắn thụ thể trên glycoprotein đã được xác định đối với các
alphaviruses [116].
Sự xâm nhập của RNA vi rút vào nội bào liên quan đến sự thay đổi cấu
hình của protein E1 hoặc E2, vi rút rubella bám dính màng tế bào làm lộ petide

trong protein E1 và cho phép sự hòa màng của vi rút với màng tế bào vật chủ
dẫn đến sự xâm nhập. Vì vỏ nhân được bám vào màng của hạt vi rút qua đầu
tận C của các protein C, do đó, người ta chưa rõ liệu có phải việc hòa màng và
cởi bỏ lớp vỏ nhân là các quá trình riêng biệt [96].


12
1.1.2.2. Sự nhân lên của bộ gen vi rút
Sự nhân lên của bộ gen rubella bắt đầu với việc tổng hợp các
polyprotein không cấu trúc. Người ta cho rằng, các polyprotein này nhận ra
một vùng khởi đầu ở đầu tận bộ gen và tổng hợp nên một ARN sợi âm. ARN
này được cho là hình thành một cấu trúc sợi đôi làm trung gian cùng với ARN
bộ gen. ARN sợi âm của bộ gen sau đó được dùng làm khn mẫu cho việc
tổng hợp cả ARN của bộ gen và ngoài bộ gen [72].
1.1.2.3. Sự lắp ráp của các hạt vi rút
Đối với rubella, quá trình nảy chồi dường như khơng có những cách
thức riêng rẽ đối với glycoprotein và nucleocapsid, có thể vì protein C được
bao bởi màng qua trình tự tín hiệu E2. Ba protein cấu trúc của vi rút rubella
được dịch mã từ ARN ngoài bộ gen thành các polyprotein. Polyprotein này
sau đó được cắt thành các protein riêng lẻ nhờ enzym signalase [71]. Các
protein E1 và E2 qua q trình glycosyl hóa trực tiếp. Tại đó, vị trí glycosyl
hóa vùng N xảy ra ở trong lưới nội sinh chất có hạt. Vùng glycosyl hóa tại vị
trí O của protein E2 chưa được xác định nhưng protein E2 có chứa các trình
tự để giúp protein khu trú tại bộ Golgi. Sự kết hợp của protein E1 với E2 cần
cho q trình E1 thốt khỏi lưới nội sinh chất có hạt [175]. Protein C phải kết
hợp với ARN của vi rút tại một thời điểm nào đó trong quá trình vi rút lắp
ráp. Sự lắp ráp hoặc cởi vỏ của các nucleoprotein hạt vi rút và quá trình vi rút
nhân lên được điều hịa bằng q trình phosphoryl và loại phosphoryl hóa của
protein C; sự phosphoryl hóa ức chế việc hình thành nucleocapsid [99].
1.1.2.4. Dịch tễ học phân tử của vi rút rubella

Mặc dù một thực tế là vi rút rubella có tổ chức bộ gen giống với
alphavirus, nhưng mối quan hệ giữa chi Rubivirus và Alphavirus là khá xa và
sự liên quan đến tiến hóa của rubella và alphavirus khá phức tạp [71], [94].


13
Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy, các chủng rubella đang lưu
hành trên thế giới và các vi rút nói trên được xếp vào một số nhóm nhỏ trong
phân loại di truyền về phát sinh loài [91], [178]. Những rubella này được xếp
vào hai nhánh, trước đây gọi là kiểu gen, khác nhau khoảng 8 - 10% trình tự
nucleotid [70], [91]. Mỗi nhánh có một số kiểu gen [70], [178]. Một sơ đồ
phân loại do tổ chức y tế thế giới đề xuất năm 2004 có 2 nhánh cùng 7 kiểu
gen và 3 kiểu gen dự phòng [171]. Dịch tễ học phân tử có vai trị quan trọng
hỗ trợ cho việc kiểm sốt và phịng bệnh bằng vắc xin như bại liệt và sởi.
Người ta cũng đã thấy sự thay đổi của các chủng rubella đang lưu hành và
những thơng tin đó giúp cho nghiên cứu dịch tễ học phân tử của rubella có thể
hỗ trợ cho các hoạt động kiểm soát và hạn chế dịch [170]. Một số kiểu gen
của rubella có sự lưu hành hạn chế về địa dư. Điều này cho phép chúng ta
thấy sự xuất hiện một số vụ dịch lẻ tẻ do những kiểu gen này gây ra ở một số
vùng nhất định [36], [87], [134], [171].
Cho dù nguồn gốc phát sinh loài và dịch tễ học phân tử của rubella đã
trở nên rõ ràng nhưng đơn vị phân loại học sử dụng cho nghiên cứu dịch tễ
học phân tử của vi rút này vẫn cần được xác định thêm trong một số tình
huống. Các chủng rubella ở những cộng đồng như vậy rất đa dạng phản ánh
những vụ dịch có thể xảy ra, hay sự du nhập các chủng vi rút từ các nơi
khác nhau. Trong cùng một kiểu gen có thể có nhiều dịng vi rút khác nhau
và những thơng tin như vậy khá hữu dụng trong việc theo dõi và nghiên
cứu [58], [179].
1.1.2.5. Phản ứng miễn dịch trong nhiễm rubella
Nhiễm rubella tạo ra miễn dịch đặc hiệu. Miễn dịch này tồn tại suốt

đời, kháng thể trung hoà và kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiện
ngay sau khi có phát ban và đạt mức cao nhất sau 1 đến 4 tuần. Các kháng thể
này có vai trị bảo vệ cơ thể chống lại việc tái nhiễm rubella sau này. Tuy


14
nhiên, cũng có trường hợp nhiễm vi rút thứ phát với các chủng hoang dại hoặc
từ vắc xin. Các trường hợp này thường khơng có triệu chứng và chỉ biểu hiện
bằng sự tăng hiệu giá kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh. Miễn dịch qua
trung gian tế bào hình thành trong giai đoạn hồi phục và tồn tại hàng năm sau
nhiễm vi rút [11], [88].
Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít bị nhiễm
lại hoặc có bị, nhưng biểu hiện thường nhẹ. Có thể nói rằng, một nửa số
trường hợp nhiễm rubella không biểu hiện dấu hiệu lâm sàng mà chỉ có thể
phát hiện được bằng xét nghiệm. Do vậy, việc phân biệt ban đỏ trên bệnh
nhân đơn thuần chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng là rất khó khăn [15], [60].
Dựa vào các nghiên cứu, việc phân tích kết quả huyết thanh học phát
hiện các kháng thể đặc hiệu như IgG, IgM và ái tính của IgG là các xét
nghiệm được dùng phổ biến hiện nay và cho phép định hướng trong nhiều
trường hợp để phân biệt nhiễm mới và tái nhiễm [136]. Các phương pháp sử
dụng trong huyết thanh học chủ yếu sử dụng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme,
xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu và kháng thể huỳnh quang [24], [28],
[136]. Kỹ thuật quang hóa khuếch đại enzyme để phát hiện kháng thể cũng là
một kỹ thuật tương đương dùng để sàng lọc trước sinh. Kỹ thuật này thuận lợi
là có thể chạy được nhiều mẫu cùng một lúc [164]. ELISA là một kỹ thuật có
độ nhạy cao, đơn giản và có nhiều kỹ thuật khác cải tiến của kỹ thuật này
[136], [150]. Với quan điểm của huyết thanh học, nhiễm rubella cấp tính đặc
trưng bởi sự tăng nồng độ kháng thể và sự xuất hiện của IgM trong vòng 5
ngày sau khi có phát ban, IgM có thể tồn tại tới 6 tuần [86]. Người ta thường
sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzyme để phát hiện IgM [136]. Tipples và

cộng sự khi so sánh 7 loại xét nghiệm miễn dịch enzyme phát hiện IgM đã
cho thấy, độ nhạy của kỹ thuật từ 66,4 đến 78,9% và độ đặc hiệu từ 85,6 đến


15
96,1% [154]. Nói chung, sự xuất hiện của kháng thể IgM đặc hiệu với rubella
không phải lúc nào cũng tương ứng với tình trạng nhiễm vi rút cấp tính. Thực
tế, người ta đã thấy rằng, một số xét nghiệm xác định IgM đặc hiệu với
rubella có thể cho kết quả dương tính giả ở những bệnh nhân nhiễm
parvovirus, nhiễm trùng gây tăng bạch cầu đơn nhân trong máu hoặc ở bệnh
nhân có yếu tố dạng thấp [13]. Thêm nữa, cũng có tình trạng : ―người mang
IgM mạn tính‖. Kháng thể này có thể tồn tại tới 1 năm hoặc hơn sau nhiễm vi
rút tự nhiên do rubella, sự tái nhiễm khơng có triệu chứng hoặc do tiêm vắc
xin [22], [153]. Để có được chẩn đốn chính xác và thơng tin cụ thể về thời
điểm nhiễm vi rút trong những trường hợp không chắc chắn, cần phải làm xét
nghiệm xác định ái tính của IgG. Nguyên tắc là với các nhiễm cũ rubella thì
trong máu sẽ có nhiều IgG có ái tính cao, nếu là nhiễm mới (nhiễm vi rút cấp)
thì có kháng thể IgG có ái tính thấp [21], [150]. Trong thực tế, mức độ ái tính
của kháng thể xuất hiện và tăng lên trong trong 3 tháng đầu sau khi bệnh nhân
có phát ban và chỉ số ái tính biểu hiện tới 6 tuần sau nhiễm vi rút tiên phát
[29]. Việc xác định ái tính của kháng thể IgG có vai trị quan trọng và có ý
nghĩa tư vấn đối với các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi
rút nguyên phát với một số trường hợp khác như nhiễm cũ, tái nhiễm, sau
tiêm vắc xin, dương tính giả với IgM hoặc tình trạng ―mang IgM mạn tính‖
[29]. Việc phát hiện IgM, IgG và ARN của vi rút trong nước bọt thay vì phát
hiện trong máu cũng đã được làm và sử dụng để chẩn đoán nhiễm vi rút
rubella [12], [21], [130], [169]. Trong một nghiên cứu của Ramsay và cộng sự
(1998), các xét nghiệm sử dụng nước bọt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt
là 98% và 100% đối với IgG, độ đặc hiệu 99% với IgM khi so sánh với các
xét nghiệm miễn dịch và độ nhạy nói chung đạt 81% [131]. Các xét nghiệm

sử dụng nước bọt cần lưu ý việc lấy bệnh phẩm trong vòng 7 đến 42 ngày sau
khi bệnh khởi phát và vận chuyển ngay tới phòng xét nghiệm. Để xác định


16
chắc chắn nhiễm vi rút rubella, việc nuôi cấy, phân lập vi rút từ dịch ngoáy
mũi, dịch ngoáy họng, máu, nước tiểu, dịch não tủy cần được thực hiện trong
giai đoạn cấp. Tuy vậy, kỹ thuật này có hạn chế, khó được dùng thường qui,
do khơng phải mọi phịng xét nghiệm đều có đầy đủ phương tiện và việc ni
cấy vi rút tốn rất nhiều cơng [136].
1.1.3. Chẩn đốn trong phịng xét nghiệm
1.1.3.1 Phương pháp huyết thanh học
Có rất ít các thay đổi về mặt kháng nguyên của các chủng vi rút rubella
lưu hành trên toàn thế giới, do vậy, kháng nguyên từ một chủng vi rút này có
thể dùng để phát hiện kháng thể trong huyết thanh ở các đối tượng bị nhiễm
với những chủng vi rút rubella khác nhau.
Xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với vi rút rubella
Người ta đã phát triển nhiều kỹ thuật để phát hiện các kháng thể đặc
hiệu với vi rút rubella. Việc sử dụng các kỹ thuật này phụ thuộc vào tính thực
tế và thời gian cần thiết. Ngồi kỹ thuật trung hòa, tất cả các xét nghiệm dưới
đây đều cho kết quả trong vịng 24 giờ nhưng sự có mặt của kháng thể IgG có
liên quan đến các triệu chứng lâm sàng sẽ khác nhau tùy vào từng xét nghiệm
sử dụng [25].
Xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu khá mất thời gian. Nó có ý
nghĩa trong việc phát hiện kháng thể toàn bộ và các giá trị thể hiện trên hiệu
giá kháng thể. Các lipoprotein có mặt trong huyết thanh là các chất ức chế quá
trình ngưng kết hồng cầu và phải được loại bỏ trong quá trình chuẩn bị vi rút
và cả quá trình chuẩn bị bệnh phẩm làm xét nghiệm [77], [147]. Nếu trong
huyết thanh, mà lipoprotein khơng được loại bỏ hồn tồn, có khả năng phản
ứng cho kết quả dương tính giả. Tại Anh và Mỹ, xét nghiệm ức chế ngưng kết

hồng cầu đã không còn được dùng để phát hiện kháng thể đặc hiệu với rubella
trong sàng lọc và chẩn đoán nữa. Tuy nhiên, xét nghiệm này vẫn được dùng


17
tại Đức và một số nước châu Âu khác. Xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu
đạt độ nhạy từ 94 đến 98% và nó phù hợp với mục đích sàng lọc [64], [161].
Xét nghiệm ly giải hồng cầu ít được sử dụng vì làm thủ cơng và có sai số khi
phân tích kết quả. Kết quả được xác định trong vịng 24 giờ và nó có thể được
dùng là xét nghiệm bổ xung cho việc sàng lọc kháng thể đặc hiệu với rubella
để khẳng định lại những trường hợp dương tính yếu. Thêm vào đó, giá trị âm
tính của xét nghiệm này khi đường kính khoảng 5mm cùng với kết quả dương
tính yếu của xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu có thể là chỉ điểm cho
nhiễm vi rút cấp tính tiên phát [25], [97].
Các xét nghiệm trung hòa là khá phức tạp nhưng được coi là xét
nghiệm chuẩn để xác định các kháng thể bảo vệ. Các kháng thể trung hòa
được xác định tại một số phòng xét nghiệm chuẩn để khẳng định đáp ứng
miễn dịch đặc biệt khi nồng độ IgG thấp (dưới 10 IU/ml) sau khi tiêm vắc xin.
Các xét nghiệm trung hòa được tiến hành chủ yếu trên nuôi cấy tế bào VMK
[124]. Các dòng tế bào thường trực như RK-13 và Vero cũng được sử dụng vì
vi rút rubella gây ra các đám hoại tử trên những dòng tế bào này. Năm 2000,
Tischer và Gerike cho thấy độ nhạy của xét nghiệm trung hòa đám hoại tử
trên tế bào RK-13 gần tương đương với kết quả của xét nghiệm miễn dịch
enzyme vì nồng độ kháng thể trong xét nghiệm miễn dịch enzyme (4 - 6 IU/ml)
tất cả được khẳng định bằng xét nghiệm trung hòa đám hoại tử. Trong những
xét nghiệm trung hòa thường dùng, việc đọc kết quả dựa trên xác định sự
giảm đám hoại tử sau 9 - 10 ngày [155].
Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu với vi rút rubella
Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgM là một kỹ thuật được lựa chọn để
chẩn đoán nhiễm vi rút rubella, cả những trường hợp mắc phải và bẩm sinh.

Kháng thể IgM kháng vi rút rubella được phát hiện bằng các xét nghiệm miễn
dịch đã được thương mại hóa. Hiện nay, xét nghiệm được phát triển ở cả dạng


18
trực tiếp và gián tiếp đối với việc phát hiện IgM. Dạng gián tiếp sử dụng
kháng nguyên được gắn trên pha rắn và kháng thể của người kháng IgM gắn
với enzyme. Kỹ thuật này phải sử dụng một sinh phẩm để loại bỏ toàn bộ các
IgG đặc hiệu để tránh phản ứng dương tính giả do có sự xuất hiện một số yếu
tố dạng thấp hoặc các kháng thể IgM khác [65], [112], [162].
Xét nghiệm ái tính của IgG đặc hiệu với vi rút rubella
Xét nghiệm này được dùng trong những trường hợp sau:
+ Để phân biệt nhiễm vi rút rubella tiên phát trong giai đoạn đầu của
thai kỳ với tái nhiễm vi rút này.
+ Khi có kháng thể IgM đặc hiệu với vi rút rubella nhưng khơng có
biểu hiện lâm sàng của bệnh rubella hoặc bệnh nhân có tiếp xúc với người có
triệu chứng giống rubella, để phân biệt nhiễm vi rút rubella tiên phát với tình
trạng kháng thể IgM tồn tại lâu trong máu.
Ái tính hoặc là ái lực chức năng của các kháng thể đặc hiệu với vi rút
rubella tăng theo thời gian lần tiếp xúc đầu tiên với kháng nguyên. Như vậy,
kháng thể IgG đặc hiệu ban đầu có ái lực yếu, nhưng sau đó đặc tính này sẽ
tăng dần sau vài tuần hoặc vài tháng kể từ ngày bệnh nhân bị nhiễm vi rút.
Một số phương pháp được sử dụng:
Phương pháp rửa bằng urê
Phương pháp này đã được dùng để đo mức ái tính của kháng thể sau
nhiễm vi rút tiên phát [66], [78], [79], sau tiêm vắc xin phòng rubella [66] và
tái nhiễm vi rút này [66], [78]. Với phương pháp này, một kỹ thuật huỳnh
quang gắn enzyme (ELISA) sử dụng 6 mol urê đã được nghiên cứu và đánh
giá. Kết quả cho thấy, nếu chỉ số ái tính trên 40% là một chỉ điểm đối với các
kháng thể có ái tính cao và cho phép loại trừ nhiễm cấp hoặc vừa tiêm vắc xin

trong vòng 3-5 tháng trước khi thu thập bệnh phẩm [63].


19
Phương pháp rửa DEA
Phương pháp rửa DEA của Bottiger và Jensen (1997), sử dụng 35mmol
DEA và có thể được dùng với Enzygnost antirubella - IgG (EIA). Một điều
cần lưu ý là huyết thanh bệnh nhân phải được pha loãng để đạt nồng độ IgG
đặc hiệu với vi rút rubella là 70 IU/ml, vì sự tăng chỉ số ái tính có thể được
phát hiện sớm hơn và ở giá trị cao chưa phải là đã phù hợp nếu trong bệnh
phẩm nồng độ IgG khá cao [29].
Ái tính của kháng thể IgG và sự tồn tại kéo dài của IgM
IgM đặc hiệu với vi rút rubella có thể tồn tại tới 6 năm và rất khó phân
biệt với IgM được tạo ra sau khi nhiễm rubella tiên phát và tái nhiễm rubella.
Nếu các mẫu huyết thanh được thu thập trong thời gian 12 đến 16 tuần đầu của
thai kỳ, khi ấy, các xét nghiệm ái tính của kháng thể rất có ích trong việc phân
biệt kháng thể IgM do nhiễm rubella tiên phát với các kháng thể tồn tại lâu. Ở
những người có tình trạng kháng thể tồn tại lâu, chỉ số ái tính sẽ ở mức độ
trung bình (chủ yếu đối với người tiêm vắc xin) hoặc cao (chủ yếu đối với
người nhiễm vi rút tự nhiên) bất kể xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu và
mức độ IgG đặc hiệu với vi rút rubella như thế nào. Điều này hoàn toàn ngược
lại với các trường hợp nhiễm vi rút tiên phát khi mà sự tăng ái tính từ mức độ
trung bình tới cao xuất hiện từ 4 - 5 tháng sau khi bị nhiễm vi rút. Tuy nhiên,
việc khẳng định sự tồn tại kéo dài của IgM cần phải có các mẫu huyết thanh lấy
liên tiếp tới 8 tháng hoặc hơn sau lần phát hiện đầu tiên [29], [63], [153].
Kỹ thuật thấm miễn dịch không giảm
Kỹ thuật thấm miễn dịch này được nghiên cứu và phát triển nhằm phát
hiện các kháng thể đặc hiệu với vi rút rubella mà các kháng thể này bám vào
các vị trí chuyên biệt trên protein cấu trúc của vi rút rubella [177]. Người ta
có thể quan sát được phản ứng kháng thể của IgG đối với các polypeptide C,

E1, E2 và dạng dimer E1, E2 dưới dạng các chuỗi đặc hiệu [81]. Trong vài
ngày đầu tiên sau khi bệnh nhân phát ban, gần như tất cả các mẫu huyết thanh


20
đều có các kháng thể IgG kháng lại protein C và E1 nhưng đối với protein E2
thì các kháng thể này hình thành chậm hơn [108]. Các kháng thể kháng lại
protein E2 xuất hiện khoảng 3 - 4 tháng sau khi nhiễm vi rút tiên phát và
khoảng 5 tháng sau khi tiêm vắc xin. Ngược lại với nhiễm vi rút tiên phát, khi các
kháng thể kháng protein E2 có đến 90% (5 - 6 tháng sau nhiễm vi rút), < 60% ở
những người tiêm vắc xin có tăng các kháng thể kháng lại E2 thậm chí là 2
đến 10 năm sau khi tiêm vắc xin.
Sự xuất hiện các kháng thể IgG kháng lại protein E2 đã được chứng
minh là một xét nghiệm rất có giá trị trong việc phân biệt tái nhiễm với sơ
nhiễm, vì ở bệnh nhân tái nhiễm, chuỗi E2 xuất hiện trong khoảng 4 tuần sau
khi tiếp xúc, ngược lại tới 3 tháng sau sơ nhiễm. Trong thực nghiệm thấy 8%
có hiện tượng gắn kháng thể khơng đặc hiệu do số này bị dị ứng với sữa bò,
mà các kháng thể kháng lại protein của sữa bò có thể phản ứng với protein
của sữa được sử dụng trong các dung dịch đệm của kỹ thuật thấm miễn dịch
không giảm.
Một số bệnh phẩm khác sử dụng trong chẩn đoán và giám sát dịch
Dịch họng miệng
Dịch họng miệng chứa các chất tiết từ tuyến nước bọt và từ các kẽ trong
miệng. Xét nghiệm này có thể được dùng để phát hiện các kháng thể đặc hiệu
đối với vi rút rubella và dùng để phát hiện vi rút rubella [107], [115]. Các dịch
họng miệng có thể được thu thập dễ dàng sử dụng các thiết bị để hút hoặc thấm
dịch. Một số thiết bị trên thực tế đã được thương mại hóa [165]. Ngồi ra, việc
lấy nước bọt ở bệnh nhân là một kỹ thuật không xâm nhập, đặc biệt tiện lợi đối
với trẻ em.
Giọt máu khô.

Mẫu giọt máu khô đã được dùng thành công trong xét nghiệm phát hiện
kháng thể IgM và IgG đặc hiệu với vi rút rubella [80], [89], cũng như phát hiện
ARN của vi rút này [56], [127]. Giọt máu khô được thu thập bằng cách lấy máu


21
ở đầu ngón tay vào loại giấy thấm đặc biệt. Các mẫu giấy thấm này có thể được
lưu giữ ở nhiệt độ phòng. Việc bảo quản, lưu giữ và vận chuyển mẫu máu khô
đơn giản hơn huyết thanh và không bị coi là ―đồ có tính chất lây nhiễm‖.
1.1.3.2. Các phương pháp vi rút học
Việc phát hiện vi rút rubella ít khi được dùng trong chẩn đoán bệnh
rubella sau sinh vì các phương pháp huyết thanh học cho kết quả nhanh và rẻ
tiền. Kỹ thuật RT-nPCR được ưa chuộng trong việc chẩn đốn rubella bẩm
sinh do có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Tuy nhiên, phân lập vi rút từ các
bệnh phẩm lâm sàng rất có lợi để có được một lượng vi rút đủ lớn cho việc
tách ARN cho giải trình tự gen với mục đích phân tích di truyền hay để phân
biệt chủng hoang dại với chủng làm vắc xin [27], [44], [70], [171].
Phân lập vi rút
Kỹ thuật này khá mất thời gian và công sức, chỉ được tiến hành tại một
số phòng xét nghiệm đặc biệt. Có thể cần tới 4 tuần để có kết quả. Các bệnh
phẩm được cấy trên tế bào Vero, xác định sự có mặt của vi rút rubella trên tế
bào RK13. Hoặc là vi rút có thể được xác định trên các mẫu nuôi cấy tế bào
bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng các kháng thể đơn
dịng [25]. Người ta có thể sử dụng kỹ thuật nhuộm qua bào tương với các
kháng thể đặc hiệu với protein C và nhuộm tăng cường bộ Golgi với các
kháng thể kháng E2 và E1. Các tế bào dương tính với vi rút rubella có thể
được xác định bằng kỹ thuật RT-nPCR [137]. Các tế bào Vero/SLAM có thể
được dùng cho nuôi cấy, phân lập vi rút sởi và vi rút rubella. Như vậy, các
mẫu nuôi cấy tế bào âm tính với vi rút sởi có thể được dùng để phát hiện vi
rút rubella bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp. Mới đây, một kỹ

thuật nuôi cấy tế bào khác đã được ứng dụng cho phát hiện vi rút rubella
thuộc kiểu gen I và II trong bệnh phẩm lâm sàng. Kỹ thuật này kết hợp cả
việc nuôi cấy tế bào và biểu hiện kiểu gen [159]. Kết quả nghiên cứu ban đầu
cho thấy kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao nhưng có thể chưa
phù hợp cho việc sử dụng trên lâm sàng.


22

Hình ảnh hủy
hoại tế bào

Hình 1.2. Tác dụng huỷ hoại tế bào của vi rút rubella trên tế bào RK12 sau
3 ngày nuôi cấy [159]
1.1.3.3. Kỹ thuật RT-PCR
Do bộ gen của vi rút rubella có nồng độ Guanine và Cytosine cao nên
rất khó phát triển kỹ thuật PCR với đủ độ tin cậy. Có nhiều qui trình đã được
phát triển cho các mục đích khác nhau. Nhiều kỹ thuật có độ nhạy từ 3-10 bản
sao của ARN được dùng cho chẩn đốn trước sinh. Qui trình RT - nPCR do
Bosma và cộng sự phát triển đã được dùng khá rộng rãi [28]. Kỹ thuật này
nhằm khuếch đại một vùng có kích thước 143 bp tại một khu vực rất ít thay
đổi trên gen E1 và có độ nhạy khá cao, khoảng 2 bản sao của ARN.
Những qui trình RT - nPCR đã được phát triển thành cơng dùng cho
chẩn đốn trước sinh [104], [137]. Năm 1997, Revello và cộng sự đã so sánh
kỹ thuật RT-nPCR trực tiếp, kỹ thuật RT-nPCR cùng với nuôi cấy vi rút và
nuôi cấy vi rút đơn thuần. Kết quả cho thấy, độ nhạy của 3 kỹ thuật trên lần
lượt là 100%, 75% và 75% [137]. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng,
RT - nPCR nhạy hơn nuôi cấy phân lập khoảng 20% trong chẩn đốn trước
sinh. Các kết quả RT - nPCR thường có tính ổn định cao đối với các bệnh
phẩm là thai nhi được lưu giữ từ 1 đến 4 năm ở - 700C [28]. Các bệnh phẩm

cần được vận chuyển trong điều kiện 40C, đá khô hoặc ni tơ lỏng nếu quá


23
trình vận chuyển hơn 12 giờ thì ARN của vi rút dễ bị biến tính ở nhiệt độ
phịng. Để tránh kết quả âm tính giả, người ta có thể trộn chứng nội tại để
kiểm soát các chất ức chế phản ứng PCR. Với mục đích chẩn đốn trước sinh,
điều đặc biệt quan trọng là phải kiểm tra chất lượng việc tách ARN vì hiệu
quả của phản ứng PCR có thể bị giảm đáng kể nếu có sự ức chế (như haem,
heparin). Người ta cũng có thể sử dụng các chứng nội tại không cạnh tranh
như ARN thông tin của keratin [28]. Tuy nhiên, những trình tự này khác nhau
giữa các bệnh phẩm và khó có thể đánh giá được sự có mặt của các chất ức
chế [137].
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm rubella
1.2.1. Nguồn truyền nhiễm
Là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người. Cho tới nay chưa ghi
nhận các mầm bệnh tự nhiên là động vật cũng như người lành mang vi rút.
Các trường hợp nhiễm vi rút thải qua chất nhầy mũi họng và có khả năng lây
truyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh tương ứng với khoảng thời gian 1
tuần trước và sau khi xuất hiện ban. Các trường hợp nhiễm vi rút khơng có
triệu chứng hoặc triệu chứng khơng rõ ràng cũng có thể trở thành nguồn
truyền nhiễm [11].
1.2.2. Đường truyền nhiễm
Rubella được lây truyền qua đường hô hấp do [11], [81], [83]:
- Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi)
có chứa vi rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xúc trực tiếp mặt đối mặt
với người bệnh.
- Tiếp xúc với các vật dụng, các bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi) có
dính chất tiết mũi họng của người bệnh.
- Thai nhi bị nhiễm vi rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi rút

qua phân cho đến 30 tháng tuổi.


24
1.2.3. Phân bố nhiễm rubella trên thế giới.
Năm 1999, trên tồn thế giới có 874.713 ca mắc sốt phát ban. Năm 2000
có 671.293 ca mắc sốt phát ban. Năm 2001 có 836.356 ca [37], [49], [50].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1997), tỷ lệ lây nhiễm rubella ở Ấn Độ là
15 - 22%, Israel là 25%, Jamaica là 43%, Malaysia là 42%, Nigeria là 30%,
Singapore là 47%, Thái Lan là 32 - 36%, Srilanka là 43% và Trinidad và
Tobago là 68% [50].
Ở kỷ nguyên trước khi có vắc xin phòng rubella, các vụ dịch rubella
xảy ra theo chu kỳ từ 6 đến 9 năm 1 lần. Ở Hoa Kỳ, trong vịng từ năm 1964
đến năm 1965 có 12,5 triệu người bị nhiễm rubella [139].
Ở Hoa Kỳ, vắc xin rubella được sử dụng vào năm 1969, từ đó khơng có
vụ dịch lớn nào xảy ra. Ngày nay, những trường hợp có hội chứng rubella
bẩm sinh ở Hoa Kỳ chỉ xảy ra ở những phụ nữ bị nhiễm bệnh từ các quốc gia
khác. Qua quan sát, hội chứng dị tật bẩm sinh do nhiễm rubella đã giảm
xuống, nhưng khơng hồn tồn biến mất. Kể từ năm 1980, trung bình có từ 5
đến 6 trường hợp dị tật bẩm sinh do nhiễm rubella hàng năm [135]. Theo Reef
và cộng sự (2002), tỷ lệ nhiễm rubella giảm một cách đáng kể, từ
0,45/100.000 năm 1990 xuống còn 0,1/100 000 năm 1999. Hàng năm, từ
1990 đến 1999, số trường hợp bị nhiễm rubella trung bình được báo cáo là
232 trường hợp (dao động từ 128 đến 1412 trường hợp). Từ 1992 đến 1997,
có ít hơn 300 trường hợp nhiễm rubella được báo cáo hàng năm, với tỉ lệ thấp
nhất trong tất cả thời gian vào năm 1996 với 128 trường hợp. Từ năm 1997
đến năm 1998, những trường hợp bị nhiễm rubella có xu hướng gia tăng, từ
181 đến 364 trường hợp. Trong năm 1999, tổng số có 272 người bị nhiễm
rubella [134]. Trong những năm 1990, những trường hợp nhiễm rubella đã
được báo cáo ở tất cả các Bang. Vào năm 1990 và 1991, xấp xỉ 3/4 các Bang

báo cáo những trường hợp nhiễm rubella. Tuy nhiên, từ 1992, số lượng các
Bang báo cáo tình trạng nhiễm rubella giảm dần [135]. Theo Amy Johnson và


25
Brenda Ross, mặc dù đã có những chương trình tiêm chủng ở Hoa Kỳ, Trung
tâm kiểm sốt và phịng chống bệnh tật Hoa Kỳ vẫn thông báo rằng tỉ lệ bị
nhiễm rubella ở người lớn chiếm từ 10% - 20%. Đây chính là những nhóm
người khơng tiêm phịng rubella chứ khơng phải là do vắc xin khơng có hiệu
quả. Tuy nhiên, cơ quan này cũng khẳng định những trường hợp mắc hội
chứng rubella bẩm sinh hiện nay là thấp nhất [15].
Ở Canada, nhiễm rubella và hội chứng rubella bẩm sinh giảm rất nhiều
kể từ sau khi thực hiện chương trình tiêm chủng. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều
trường hợp mắc hội chứng rubella bẩm sinh ở Canada và một số nơi trên thế
giới, đặc biệt là ở các quốc gia chưa thực hiện chương trình tiêm chủng phịng
ngừa rubella, bởi vậy hội chứng rubella bẩm sinh vẫn là một vấn đề cần quan
tâm [60].
Cũng tại Canada, sau khi thực hiện chương trình tiêm chủng vắc xin
rubella vào năm 1969, dịch tễ học của nhiễm rubella xảy ra không theo quy
luật như trước khi thực hiện chương trình tiêm chủng. Sau năm 1970, cường
độ nhiễm rubella giảm một cách đáng kể và dừng lại ở mức độ trung bình
(4/100.000). Số nhiễm rubella dao động trong khoảng từ 237 đến 2450 trường
hợp/năm. Vi rút rubella tiếp tục tồn tại trong cộng đồng dân cư và không phải
tất cả những phụ nữ mang thai đều có miễn dịch thơng qua chương trình tiêm
chủng phịng ngừa rubella. Vẫn còn một phần nào dân số thế giới chưa có
được miễn dịch rubella chủ động do họ để lỡ cơ hội hoặc từ chối tiêm chủng,
hoặc họ đến từ những quốc gia chưa có chương trình tiêm chủng vắc xin
phịng ngừa rubella và từ đó vẫn có thể bị nhiễm rubella và lây nhiễm cho
những người khác [60].
Vào năm 2005, đã có đến 220 trường hợp nhiễm rubella được chẩn

đoán chắc chắn khẳng định ở 3 nước Bắc Mỹ. Phần lớn những trường hợp này
là người dân của những cộng đồng tín ngưỡng nơi mà rất nhiều trong số họ
không được tiêm vắc xin hoặc không chấp nhận tiêm vắc xin thường quy. Đây