Chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HƯỜNG

CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT VÀ ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG TÚI MẬT BẰNG SIÊU ÂM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN THỊ HƯỜNG

CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT VÀ ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG TÚI MẬT BẰNG SIÊU ÂM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y
Người hướng dẫn:
1. TS.BS HỒNG ĐÌNH ÂU
2. PGS.TS NGUYỄN VĂN SƠN

Hà Nội – 2020

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các
thầy cơ ở khoa Chẩn đốn hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và
hồn thành khóa luận.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm
bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy đã quan tâm, góp ý, tạo điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình hồn thành khóa luận.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS.BS.Hồng Đình Âu, người đã
dành nhiều thời gian quý báu để trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thầy đã quan tâm và có những
góp ý cho tơi trong q trình hồn thành khóa luận.
Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã ln bên con, khích lệ động viên và
giúp đỡ con vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày 9 tháng 06 năm 2020
Sinh viên
Nguyễn Thị Hường


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoạn tồn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là
trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác.
Tơi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra
Hà Nội, ngày 9 tháng 6 năm 2020
Sinh viên

Nguyễn Thị Hường

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CDCA

: chenodeoxycholic acid( tên một loại thuốc tan sỏi)

CLVT

: cắt lớp vi tính

DSA

: Digital Subtraction Angiography( Chụp mạch số hóa xóa nền)

OMC

: ống mật chủ

MRI

: Magnetic Resonance Imaging( Chụp cộng hưởng từ)

SA

: siêu âm

TC

: triệu chứng

TH

: trường hợp

TM

: túi mật

TSTM

: tán sỏi túi mật

UDCA

: ursodeoxycholic acid ( tên một loại thuốc tan sỏi)

VTMC

: viêm túi mật cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật ngoài gan, thành phần hóa học của sỏi ...... 3
1.1.1 Giải phẫu đường mật và túi mật ............................................................. 3
1.1.2 Sinh lý tạo mật và chức năng túi mật .................................................... 5
1.1.2.1 Sinh lý tạo mật .................................................................................. 5
1.1.2.2 Chức năng túi mật ............................................................................. 5
1.1.3 Phân loại và cơ chế hình thành sỏi ........................................................ 6

1.2 Chẩn đoán sỏi túi mật .................................................................................. 8
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng .............................................................................. 8
1.2.2. Cận lâm sàng .......................................................................................... 9
1.2.2.1 Xét nghiệm........................................................................................ 9
1.2.2.2. Chẩn đốn hình ảnh ......................................................................... 9
3.1 Các phương pháp điều trị. ........................................................................... 16
3.1.1 Nội khoa ................................................................................................ 16
3.1.2 Phẫu thuật............................................................................................. 16
3.1.3 Điều trị bảo tồn túi mật bằng tán sỏi qua da ......................................... 17
1.4 Tình hình các nghiên cứu sỏi túi mật tại Việt Nam .................................... 18
1.5 Tình hình các nghiên cứu đo chức năng túi mật trên thế giới .................... 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................... 19
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 19
2.3 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 19
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu .......................................................................... 19
2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu ................................................ 19


2.3.4 Các bước thực hiện ............................................................................... 20
2.4 Đạo đức nghiên cứu .................................................................................... 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 24
3.1 Đặc điểm chung .......................................................................................... 24
3.1.1 Phân bố theo giới tính ........................................................................... 24
3.1.2 Phân bố theo BMI ................................................................................. 24
3.1.3 Tuổi ....................................................................................................... 25
3.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu ...................................................... 25
3.2.1 Lý do vào viện ...................................................................................... 25
3.2.3 Xét nghiệm máu .................................................................................... 27

3.3 Đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán sỏi và đánh giá chức năng túi mật. .... 28
3.3.1 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm ...................................................... 28
3.3.4 Tính chất của sỏi ................................................................................... 31
3.3.4.1 Độ di động sỏi................................................................................. 31
3.3.4.2 Hình đậm âm kèm bóng cản .............................................................. 31
3.3.5 Chỉ số co bóp ........................................................................................ 32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 34
4.1 Đặc điểm chung ......................................................................................... 34
4.1.1 Giới tính ................................................................................................ 34
4.1.2 Chỉ số BMI............................................................................................ 35
4.1.3 Tuổi ....................................................................................................... 35
4.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu ...................................................... 35
4.2.1 Lý do vào viện ...................................................................................... 35
4.2.2 Tiền sử................................................................................................... 36
4.2.3 Xét nghiệm máu ................................................................................... 36
4.3 Siêu âm túi mật ........................................................................................... 37
4.3.1 Viêm túi mật ......................................................................................... 37


4.3.2 Số lượng sỏi .......................................................................................... 37
4.3.3 Kích thước sỏi lớn nhất và mối liên hệ với giới tính ............................ 38
4.3.4 Tính chất di động của sỏi và tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản ....... 38
4.3.4.1 Độ di động của sỏi .......................................................................... 38
4.3.4.2 Tính chất đậm âm kèm bóng cản .................................................... 39
4.3.5 Chỉ số co bóp túi mật ............................................................................ 40
4.3.6 Chức năng co bóp túi mật ..................................................................... 41
CHƯƠNG V: KẾT LUẬN................................................................................... 42
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 44

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1: Giải phẫu túi mật và đường mật ngồi gan ........................................... 3
Hình 1. 2: Bất thường của túi mật và ống túi mật .................................................. 4
Hình 1. 3: Hình ảnh sỏi mật
7
Hình 1. 4: A: Túi mật sỏi có bóng lưng; hình B: sỏi ở phễu túi mật ................... 11
Hình 1. 5: Viêm TM mật cấp ............................................................................... 12
Hình 1. 6: Siêu âm đánh giá chức năng túi mật ................................................... 13
Hình 1. 7: Sỏi túi mật trên phim chụp bụng Xquang khơng chuẩn bị ................. 14
Hình 1. 8: Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật trên CLVT. ............................ 15
Hình 1. 9: Sỏi túi mật trên MRI .......................................................................... 16
Hình 2. 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq tại bệnh viện đại học y Hà Nội ...... 21
Hình 2. 2 Siêu âm sỏi túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
21
Hình 4. 1: Siêu âm sỏi túi mật Bệnh viện ĐHYHN ............................................. 39
Hình 4. 2: Đo chức năng túi mật .......................................................................... 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1 phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI ........................................ 24
Biểu đồ 3. 2 : Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ..................................... 26
Biểu đồ 3. 3 Tiền sử bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................... 26
Biểu đồ 3. 4: Số lượng sỏi trên siêu âm ở bệnh nhân nghiên cứu ....................... 29
Biểu đồ 3. 5: Kích thước sỏi lớn nhất .................................................................. 30
Biểu đồ 3. 6 Độ di động của sỏi ........................................................................... 31
Biểu đồ 3. 7 Tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản ............................................... 31
Biểu đồ 3. 8 Chức năng co bóp túi mật ................................................................ 33

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 24
Bảng 3.2 Độ tuổi .................................................................................................. 25
Bảng 3.3 Lý do vào viện của các đối tượng nghiên cứu ...................................... 25
Bảng 3.4 giá trị bilirulin của đối tượng nghiên cứu ............................................. 27
Bảng 3.5 Giá trị men gan ..................................................................................... 27
Bảng 3.6 Xét nghiệm viêm nhiễm khuẩn............................................................. 28
Bảng 3.7 Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm...................................................... 28
Bảng 3.8: Mối quan hệ giữa kích thước sỏi và giới tính...................................... 30
Bảng 3.9 Chỉ số co bóp túi mật ............................................................................ 32
Bảng 3.10 Chỉ số co bóp trung bình túi mật ....................................................... 32
Bảng 4.1 Tỉ lệ nam nữ bệnh sỏi túi mật một số nghiên cứu ................................ 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là một bệnh phổ biến và tốn kém chi phí điều trị. Ở những quốc
gia phát triển, có tới 10-15 % người trưởng thành mắc bệnh. Ở Châu Âu, có tới
20% dân số bị bệnh, 2-15% dân số Châu Á[40]. Tại Việt Nam, bệnh lý sỏi túi
mật là một bệnh lý phổ biến của đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc qua một số nghiên
cứu dao động từ 2.14-6.11%.[41]
Hầu hết sỏi mật khơng có triệu chứng, 80% bệnh nhân sẽ khơng bao giờ có
triệu chứng cơn đau quặn mật hoặc biến chứng là viêm đường mật, viêm đường
mật, viêm tụy cấp. Các triệu chứng khó chịu khơng đặc hiệu như là đầy bụng,
khó tiêu, nơn, buồn nơn. Sỏi kích thước > 3cm có nguy cơ cao gây ung thư túi
mật [40].
Chẩn đoán sớm sỏi túi mật là điều vơ cùng cần thiết để có thể bảo tồn chức
năng túi mật và giảm bớt các biến chứng. Hiện nay có rất nhiều phương pháp
chẩn đốn sớm sỏi túi mật. Phổ biến là siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
nhưng siêu âm là phương pháp ưu việt nhất vì giá thành rẻ, khơng xâm lấn, dễ sử
dụng trong chẩn đoán cũng như đánh giá chức năng túi mật. Hơn nữa siêu âm có

độ nhạy độ, đặc hiệu cao, có thể phát hiện những sỏi nhỏ 2mm với độ nhạy lớn
hơn 95% và an toàn hơn cho thai phụ khi không phải dùng các phương pháp ăn
tia khác. MRI là một phương pháp cũng có hiệu quả cao nhưng giá thành lại rất
đắt. Cắt lớp vi tính phù hợp khi bệnh nhân có nhiều biến chứng, phương pháp
này chỉ chẩn đoán được 80-90% sỏi túi mật do sỏi có thể có cùng tỉ trọng với
mật.
Hiện nay có 2 hướng điều trị sỏi túi mật. Thứ nhất là điều trị bảo tồn gồm:
nội khoa và tán sỏi mật qua da. Thứ hai là phẫu thuật gồm mổ mở và qua nội soi.
Điều trị nội khoa bằng muối mật ngoại sinh tỉ lệ thành công thấp 30% với
ursodeoxycholic acid , 7% với chenodeoxycholic acid. Tán sỏi túi mật qua da là
phương pháp tốt và có hiệu quả để điều trị sỏi túi mật. Năm 2010 đến năm 2017
Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da cho 13 bệnh nhân có chống chỉ định

1


phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%)
viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày[33]. Mổ cắt túi mật qua đường bụng có
biến chứng khoảng 0.5%, tử vong khoảng 0.6% và gặp các biến chứng đau đớn,
viêm phổi, dính ruột, tắc ruột sau mổ. Cắt túi mật qua nội soi thực hiện lần đầu
tiên năm 1987 tại Pháp và 1992 tại Việt Nam. Biến chứng cắt túi mật là 1-4%, tử
vong 0.1-0.3%.[1]
- Gần đây, việc bảo tồn túi mật vì những chức năng quan trọng của nó cùng với
sự phát triển cũng như hiệu quả của tán sỏi túi mật qua da mà kỹ thuật siêu âm
và đánh giá chức năng túi mật càng nên phổ biến nhiều tới các cơ sở y tế để
mang lại những điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Tán sỏi túi mật qua da dưới
hướng dẫn của DSA là một phương pháp điều trị thay thế có hiệu quả cho nhóm
bệnh nhân nguy cơ cao khơng có chỉ định phẫu thuật và gây mê toàn thân, giải
quyết nguyên nhân viêm túi mật cấp và là phương pháp điều trị sỏi mật bảo tồn
túi mật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát sỏi mật thấp.

Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến siêu âm trong chẩn đoán
bệnh lý sỏi túi mật do đó chúng tơi thực hiện đề tài “ Chẩn đoán sỏi túi mật và
đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm” với hai mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của sỏi túi mật
2. Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng túi mật .

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật ngồi gan, thành phần hóa học của sỏi
1.1.1 Giải phẫu đường mật và túi mật
Túi mật: hình quả lê dài từ 6cm-8cm, rộng 3cm-4cm, chứa 20- 60ml dịch mật
nằm ở hố túi mật dưới gan cạnh thùy vuông, tách biệt với nhu mô gan bằng một
màng mỏng tổ chức liên kết, có liên quan mật thiết với bao Glisson của gan. Túi
mật bao gồm đáy, thân, cổ túi mật và ống túi mật. [9].
Túi mật được cấp máu từ động mạch túi mật.
Tĩnh mạch dẫn lưu máu từ túi mật là một mạng lưới các tĩnh mạch nhỏ đổ về
tĩnh mạch cửa. [24]

Hình 1. 1: Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan[9]

3


Biến thể giải phẫu túi mật
Biến thể
Vế số lượng

Thiểu sản, túi mật đơi, túi mật ba

Về vị trí

Lạc chỗ

Về hình thái

Có vách, có nếp, túi thừa

Biến thể giải phẫu của túi mật gồm gấp nếp đáy túi mật (tỷ lệ gặp 1-6%
trường hợp)[16, 31], túi mật đôi, túi mật hai ngăn, túi thừa, thiểu sản hoặc bất
sản[6], và túi mật lạc chỗ[46]. Bất sản túi mật gặp ở 0.035% đến 0.3% trường
hợp, có thể đơn độc hoặc phối hợp với các bất thường bẩm sinh khác[15]. Túi
Hartmann là một túi ở cổ túi mật,[45].

Hình 1. 2: Bất thường của túi mật và ống túi mật[9]
A. TM đơi B. TM có vách ngăn C. Túi thừa TM D. Sự biến đổi ống cổ TM

4


1.1.2 Sinh lý tạo mật và chức năng túi mật
1.1.2.1 Sinh lý tạo mật
Mật được sản xuất liên tục từ gan 1-2lít/24h, mật vận chuyển tới túi mật,mật
có thể được cô đặc từ 5-10 lần.Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối
mật( chiếm 50%), nước, chất điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin Muối mật
giúp tiêu hóa thức ăn nhờ hai tác dụng: (1) nhũ tương hóa chất béo giúp chất béo
có thể hịa tan trong nước, (2) tạo thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ
đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột.[1]
1.1.2.2 Chức năng túi mật

Túi mật có các chức năng sinh lý sau:
+ Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho
áp lực đường mật không bị tăng lên.
+ Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những
tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật
và làm cho dịch mật qua cổ túi mật một cách dễ dàng.
+ Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay
từ những phút đầu của q trình tiêu hóa. [26].
Các rối loạn gặp phải khi cắt túi mật:
* Rối loạn tiêu hóa:
- Thay đổi thành phần và sự bài tiết dịch mật
- Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột
- Rối loạn cơ thắt Oddi
- Thay đổi niêm mạc ruột non [26] .
* Rối loạn chuyển hóa:
- Tăng chuyển hố nền khoảng 25% ở những năm đầu
- Liên quan NAFLD (gan nhiễm mỡ không do rượu) và cắt túi mật với

5


OR = 2.4[15].
* Tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa: nguy cơ carcinoid ruột tăng
khoảng 1,7 lần [32].
1.1.3 Phân loại và cơ chế hình thành sỏi
Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngồi ra cịn có
các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh trùng, chất
nhầy. Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50% trọng
lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Thành phần chủ yếu của sỏi sác tố mật gồm
bilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate… và một ít cholesterol,

màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm. Và sỏi hỗn hợp là
sỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi chiếm < 50%.[3, 6]
Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, gồm 2 loại: sỏi cholesterol, và sỏi
sắc tố (sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu).
- Sỏi cholesterol: Mật do gan tạo ra và được dự trữ trong túi mật. Những thành
phần cơ bản trong mật là muối mật, bilirubin, và cholesterol. Sỏi mật được hình
thành là do mất cân bằng các thành phần này.
Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính:
+ Sự thay đổi thành phần dịch mật.
+ Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol.
+ Suy giảm chức năng của túi mật.
Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid
/Cholesterol lớn hơn 3. Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hịa
cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi. Điều này cũng phù hợp
giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ
ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol[3] Acid
Ursodesoxycholic khơng những làm giảm q trình bão hịa cholesterol mà cịn
giảm sự kết nhân, do đó có tác dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật[10]

6


Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi mật.
Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá trình tạo sỏi phát triển[10]
- Sỏi sắc tố đen: Sắc tố mật là một sản phẩm phân hủy của hemoglobin. Khi các
tế bào hồng cầu già và chết đi, hemoglobin sẽ chuyển hóa thành bilirubin (sắc tố
mật) và phân tán vào máu.
- Sỏi sắc tố nâu: liên quan đến tình trạng viêm đường mật và nhiễm kí sinh trùng.
Vi khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽ
sinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa bilirubin

và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion Ca+ tạo nên
bilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi.

Hình 1. 3: Hình ảnh sỏi mật: A: Sỏi Cholesterol, B: Sỏi Sắc tố, C: Sỏi hỗn hợp
Bilirubinate -calcium carbonate, D: sỏi hỗn hợp Bilirubinate –phosphate [34]

7


1.2 Chẩn đoán sỏi túi mật
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
Khoảng 80% sỏi túi mật khơng có triệu chứng. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ (khoảng
2%) bị đau bụng trong 10 năm đầu tiên.
Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc gặp các cơn đau (gọi là cơn
đau quặn mật) ở phần bụng trên hay lệch phải, cũng có thể đau nặng và xuyên ra
sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện cũng khơng giảm đau, có
thể nơn hay buồn nơn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn có thể là
viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn). Thức ăn nhiều mỡ có thể
làm khởi phát cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc về đêm. Nguyên nhân của cơn đau
là do tắc nghẽn ống túi mật và sự căng chướng của túi mật. Cũng cần chú ý đến
các triệu chứng đi kèm với cơn đau. Khi một nội tạng bị căng trướng đột ngột nó
sẽ co thắt và gây ra phản xạ ói mửa. Phản xạ nơn này có hai đặc trưng: (1)
Khơng làm dịu cơn đau (2) thường không kèm cảm giác buồn nôn.[1]
Sỏi túi mật khơng biến chứng hiếm có dấu hiệu vàng da trừ khi sỏi túi mật
kèm sỏi ống mật chủ hoặc hội chứng Mirizzi.
Triệu chứng viêm túi mật cấp: VTMC là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của
TM, do sự xâm nhập của vi khuẩn. Triệu chứng của VTMC điển hình gồm: Đau
dưới sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp
vi tính thấy thành TM dày và thường có sỏi trong TM.[23]
Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng viêm túi mật cấp, thường gặp khi

sỏi hay bùn túi mật làm kẹt ống cổ túi mật. Các triệu chứng gần giống như cơ
đau quặn mật nhưng dữ dội và dai dẳng hơn:
- Đau hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo dài hàng
giờ.
- Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp, ở người già và bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể khơng sốt.
- Dấu hiệu Murphy (+)
8


- Phản ứng thành bụng
- Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật hoặc do túi mật viêm bị
mạc nối đến bọc lấy hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
Viêm túi mật cấp nếu khơng điều trị có thể dẫn đến hoại tử hay thủng túi
mật, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, các triệu chứng không rõ ràng làm cho
chẩn đoán nhầm hay muộn.[23]
Triệu chứng viêm túi mật mạn:
- Đau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng có khi lan lên vai phải.
- Bệnh nhân sợ mỡ, sợ thức ăn chiên rán, đôi khi buồn nôn, chán ăn.
- Các triệu chứng thực thể nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý có
bệnh lý túi mật.[1]
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1 Xét nghiệm
Đối với sỏi TM khơng có triệu chứng thường có ít biến đổi trong xét nghiệm
hoặc biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo hoặc nguyên nhân gây ra bệnh.
Trong trường hợp viêm túi mật cấp:
- >85% tăng bạch cầu
- >50% tăng bilirubin huyết thanh
1.2.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
Hình ảnh siêu âm túi mật bình thường: Trên mặt cắt dọc túi mật có hình

cấu trúc dịch dạng quả lê, phần lớn nhất là đáy và thuôn nhỏ dần đến cổ túi mật,
trên mặt cắt ngang trục cho thấy hình ảnh cấu trúc dịch hình trịn hoặc oval.[6]
Hình ảnh siêu âm điển hình.
- Sỏi là hình đậm âm trịn hoặc bầu dục, đơi khi có hình vịng cung, kèm bóng
cản, di động dễ theo tư thế bệnh nhân. Bóng cản âm phía sau ln có đối với sỏi
>3mm, tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản, hầu hết sỏi túi
9


mật có đặc tính di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Số lượng sỏi có thể là
một nhưng thường là nhiều viên, kích thước sỏi thì lớn nhỏ khác nhau
Hình ảnh siêu âm khơng điển hình
- Túi mật chất đầy sỏi và co nhỏ tạo nên hai hình vòng cung một vòng cung của
thành túi mật và vòng cung thứ hai của sỏi kèm bóng cản.
Một số hình ảnh có thể nhầm với sỏi túi mật:
- Hơi trong ống tiêu hóa
- Polyp túi mật: khơng thay đổi vị trí, khơng bóng cản
- Nếp gấp của túi mật
- Hơi trong túi mật: bờ không rõ nét, nằm ở vị trí cao
- Sán lá gan trong túi mật: Khơng kèm bóng cản.[5]
Một số tác giả khi đi sâu vào phân tích các yếu tố tạo ra bóng lưng của sỏi
thì nhận thấy đậm độ của bóng lưng phụ thuộc những yếu tố sau:
+ Độ suy giảm âm của thành phần vật chất của sỏi
+ Đặc tính phản hồi của viên sỏi với sóng âm
+ Độ rộng của chùm tia siêu âm, khả năng che phủ một phần hay toàn phần viên
sỏi.
+ Năng lượng của chùm tia phát và mức khuếch đại được điều chỉnh.[8]

10

Hình 1. 4: A: Túi mật với vơ số viên sỏi có bóng lưng; hình B: Túi mật chứa một
viên sỏi nhỏ ở bệnh nhân khác, sỏi ở phễu túi mật[5]
Trong viêm túi mật cấp: Hình ảnh siêu âm:
+ Túi mật căng to, chiều dài ≥ 8cm, chiều rộng ≥4cm
+ Thành túi mật dày ≥3mm
+ Có thể thấy có dịch quanh túi mật
+ Dấu hiệu Sono-Murphy: Đau khi ấn đầu dị vào túi mật, khá đặc biệt
Hình ảnh siêu âm của một số thể viêm túi mật cấp
+ TM viêm mủ: dịch trong TM có phản âm khơng đều, có hơi trong lòng
TM.
+ TM hoại tử: thành TM dày nhưng bờ khơng đều, có lớp phản âm kém
trong thành TM, có hơi trong thành TM.
+ TM thủng: thành TM mất tính liên tục, thấy có dịch dưới gan, dưới
hồnh hay dịch tự do trong ổ bụng.
+ VTMC kết hợp sỏi OMC: hình ảnh VTMC và sỏi OMC[5, 39]

11


Hình 1. 5: Viêm TM mật cấp,thành dày, giảm âm. Trong lịng TM có nhiều
sỏi[5]

Đánh giá chức năng túi mật:
Chức năng túi mật được đo bằng chỉ số co bóp của túi mật:
Với trẻ < 10tuổi:


Nhịn 6 tiếng => SA => 30gr bơ + 1 lát bánh mỳ => Siêu âm sau 60
phút



Đo thành túi mật



Đo thể tích túi mật (theo cơng thức của Dodd: V=∏/6 *(L×W×H) )



Đo diện tích cắt ngang lớn nhất



Chỉ số co bóp túi mật = (V trước ăn –V sau ăn)/ V trước ăn *100%

 Nếu CI (Contractility Index) <25% => TM co bóp kém, >25% =>
co bóp bình thường[30]
Với người lớn >10tuổi:
 Bệnh nhân được đo thể tích trước ăn sau khi đã nhịn ăn 12 tiếng qua
đêm đo được V1


Sau đó được ăn giàu chất béo (bơ sữa) hoặc lòng đỏ trứng gà (bữa ăn
Boyden) sau ăn 30-60 phút đo được thể tích túi mật sau ăn V2.

 Chỉ số co bóp = (V1 – V2)/ V1 *100%
12



Bình thường chỉ số co bóp > 40%. Khi túi mật còn chức năng tức là
còn khả năng dự trữ và bài tiết dịch mật[19]

Hình 1. 6: Siêu âm đánh giá chức năng túi mật theo công thức Dodd, A là trước
khi ăn, B sau ăn, chỉ số co bóp 68.8 %[44]
Ưu nhược điểm của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật.
Ưu điểm:
+Độ chính xác cao tới 90%,
+Chẩn đốn sớm,
+Có thể sử dụng ngay trong cấp cứu,
+Khơng phải hấp thụ tia X nên an toàn cho bệnh nhân
+Giá thành rẻ.
Nhược điểm: Khó sử dụng ở bệnh nhân mập,nhiều hơi trong ruột, phụ thuộc
trình độ người làm siêu âm.

13


Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi cản quang, nhưng chỉ có khoảng 30%
sỏi túi mật là cản quang. Trên X quang là hình ảnh nốt cản quang có nhiều vịng
đồng tâm ở vị trí túi mật, có thể thấy bóng túi mật to[1]

Hình 1. 7: Sỏi túi mật trên phim chụp bụng Xquang khơng chuẩn bị[1]
Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính thường khơng được áp dụng với sỏi túi mật đơn thuần.
Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư của

tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, giãn đường mật trong và ngồi gan.
Phát hiện sỏi chính xác khoảng 80-90% phụ thuộc vào độ hấp thu tia X của sỏi,
vị trí, kích thước sỏi và tương quan với mặt cắt CT.
Dấu hiệu trên CLVT của sỏi túi mật là hình ảnh tăng tỉ trọng.Sỏi cholesterol
thường đồng tỉ trọng, sỏi nhỏ đơi khi bị bỏ sót trên cắt lớp vi tính.

14