Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
TẠI BỆNH VIỆN E

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM
HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
TẠI BỆNH VIỆN E

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa

: QH.2014.Y

Người hướng dẫn

: PGS. TS NGUYỄN VĂN SƠN

Hà Nội – 2020


LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Khoa Y Dược, Đại học
Quốc gia Hà Nội, các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để
em có thể hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn
Văn Sơn người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong
suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận.
Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện E, các cô chú, anh chị
đang công tác tại các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ để em
thu thập số liệu cho nghiên cứu này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt 6
năm theo học tại trường.
Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, động
viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm……
Sinh viên

Đào Thị Quỳnh Dương

LỜI CAM ĐOAN

Em là Đào Thị Quỳnh Dương, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa,
Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại
Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Nguyễn Văn Sơn.
2. Các sớ liệu trong đề tài là hồn tồn trung thực, chưa từng được cơng bớ ở
bất kì nghiên cứu nào khác.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1

Định nghĩa .........................................................................................................3

1.2

Cơ chế tổn thương .............................................................................................3

1.2.1

Cơ chế trực tiếp ..........................................................................................3

1.2.2.

Cơ chế gián tiếp ..........................................................................................3

1.2.3.

Cơ chế sức ép .............................................................................................3

1.3.

Cơ sở giải phẫu .................................................................................................3

1.4.

Tổn thương giải phẫu bệnh lý ...........................................................................5

1.5.

Triệu chứng và chẩn đoán .................................................................................6

1.5.1.

Hội chứng chảy máu trong .........................................................................6

1.5.2.

Hội chứng viêm phúc mạc .........................................................................6

1.5.3.

Cận lâm sàng ..............................................................................................6

1.6.

Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng .......7

1.6.1.

Xquang bụng không chuẩn bị ....................................................................7

1.6.2.

Siêu âm .......................................................................................................7

1.6.3.

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)- CT scanner .................................................8

1.6.4.

Chụp đường mật- tụy ngược dòng (ERCP) ................................................9

1.6.5.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)........................................................................9

1.7.

Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học ..........................9

1.7.1.

Dịch trong ổ bụng .......................................................................................9

1.7.2.

Tụ máu sau phúc mạc ...............................................................................10

1.7.3.

Khí trong và ngoài phúc mạc ...................................................................11

1.7.4.

Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc ..........................................11

1.8

Phân độ chấn thương .......................................................................................13

1.8.1.

Chấn thương gan ......................................................................................13


1.8.2.

Chấn thương lách .....................................................................................14

1.8.3.

Chấn thương thận .....................................................................................15

1.8.4.

Chấn thương tụy .......................................................................................15

1.9.

Điều trị ............................................................................................................16

1.9.1.

Nguyên tắc điều trị ...................................................................................16

1.9.2.

Xử trí các tình trạng cấp cứu ....................................................................16

1.9.3.

Điều trị đặc hiệu .......................................................................................16

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................17
2.1.

Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................17

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................................17

2.3.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................................17

2.4.

Phương pháp thu thập sớ liệu ..........................................................................19

2.5.

Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................19

2.6.

Sai số và cách khống chế sai số ......................................................................19

2.7.

Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................................19

2.8.

Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................................19

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................20
3.1.

Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................20

3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện ..................................................................22
3.3. Thăm khám lúc vào viện .................................................................................23
3.4. Xét nghiệm ......................................................................................................25
3.5.

Chẩn đoán hình ảnh .........................................................................................28

3.6. Kết quả điều trị ................................................................................................32
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................................34
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................34
4.2. Tình trạng BN khi vào viện ..............................................................................35
4.3. Điều trị .............................................................................................................46


CHƯƠNG V: KẾT LUẬN .....................................................................................48
5.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm .......................................................................48
5.2. Đặc điểm hình ảnh ...........................................................................................48


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 ..........................................13
Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 .........................................14
Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 .........................................15
Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 ...........................................15
Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc ...............................................................................20
Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính. .......................................21
Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp. ...................................................21
Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật .....................................................................................22
Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu ........................................................................22
Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn ...............................................................23

Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng ..............................................................................23
Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể ..................................................................................24
Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo ...........................................................24
Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ......................................................25
Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận ...................................................................26
Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN
chụp CT) ....................................................................................................26
Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh .............................................28
Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị..........................................28
Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm ........................................................29
Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm ............30
Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng ..........................................................30
Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng ..............................................31
Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) .......32
Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị..............................................................................33
Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị ......................................................................................33
Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS ................................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B) ........................................................4
Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng khơng chuẩn bị ...........................................7
Hình 1.3: Chụp nợi soi mật tuy ngược dịng ...............................................................9
Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng .....................................................................................10
Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thốt th́c cản quang
ra vùng tụ máu ...........................................................................................................10
Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ṛt .....................................................11
Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan ................................................................................11
Hình 1.8: Tụ máu nhu mơ .........................................................................................11
Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mơ gan ...............................................................................12

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu ............................................................................12
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..........................................................................18
Biểu đồ 3.4.1. Các mức tăng hoạt độ GOT ...............................................................27
Biểu đồ 3.4.2. Các mức tăng hoạt độ GPT ...............................................................27


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. AAST: American Association For The Surgery Of Trauma (Hiệp hội Phẫu
thuật viên chấn thương Hoa Kỳ)
2. ATLS: Advanced Trauma Life Support (Hồi sức chấn thương tích cực)
3. BN: Bệnh nhân
4. BLXH: Bạo lực xã hội
5. BCTT: bạch cầu đa nhân trung tính
6. CLVT: Cắt lớp vi tính
7. CUPM: Cảm ứng phúc mạc
8. CVP: Central Vennous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)
9. ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Nợi soi mật tụy
ngược dịng)
10. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập
trung trong chấn thương)
11. GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase
12. GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase
13. HCT: Hematocrit
14. Hb: Hemoglobin
15. HSSV: Học sinh sinh viên
16. MRI: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)
17. LDVV: Lý do vào viện
18. LĐCT: Lao đợng chân tay
19. LĐTO: Lao đợng trí óc
20. PUTB: Phản ứng thành bụng

21. TNGT: Tai nạn giao thông
22. TNLĐ: Tai nạn lao động
23. TNSH: Tai nạn sinh hoạt


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, sự phát triển nhanh của kinh tế, xã hợi kéo theo sự đơ thị hóa, phát
triển nhiều ngành nghề lao động giúp cuộc sống con người đầy đủ, ấm no hơn. Tuy
nhiên, ngồi những lợi ích thì cơng nghiệp hóa- hiện đại hóa cũng gây ra nhiều rủi
ro cho con người, trong đó phải kể đến chấn thương- nguyên nhân thứ 3 gây tử
vong trên thế giới [32], hay găp nhất là tai nạn giao thông hàng năm đã cướp đi sinh
mạng của hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người
thương tật [35].
Đa số các tổn thương gây bởi những phương tiện có vận tớc, năng lượng cao
như phương tiện giao thơng hiện đại hay do hỏa khí. Sự tàn phá của nguồn năng
lượng này có thể mang đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Chấn thương có
thể gây tổn thương mọi tổ chức, mọi vị trí của cơ thể. Bụng là nơi rất dễ bị tổn
thương, chiếm 8-10% sớ tai nạn nói chung [3]. Do thành bụng mỏng, khơng có
xương che chắn, chứa nhiều tạng đặc, tạng rỡng cũng như mạch máu, thần kinh.
Các tạng đều có tỷ trọng, khối lượng khác nhau và được cố định chủ yếu bởi các
dây chằng, mạc treo. Do đó, những tác đợng qua thành bụng có thể gây giằng xé, vỡ
các tạng đặc và thủng, rách các tạng rỗng. Mỗi loại tổn thương có tiến triển, nguy
cơ riêng như tự liền, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… Tử vong do chấn thương
bụng kín chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương [10]. Để có thể lường
trước diễn biến của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng tổn
thương trong ổ bụng. Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơi
mắt thường khơng nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm
sàng chỉ giúp bác sĩ định hướng tổn thương chứ không biết rõ những cơ quan nào
tổn thương, mức độ như thế nào. Chúng ta biết rằng lâm sàng trong chấn thương,
cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức đợ tổn thương ở mỡi bệnh

nhân khơng giớng nhau, 60% chấn thương bụng kín nằm trong bệnh cảnh đa chấn
thương [15], vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực ... thì
việc chẩn đoán càng khó khăn hơn. Nhiều trường hợp cần phải can thiệp trực tiếp
vào cơ thể bệnh nhân như soi ổ bụng, chọc dò ổ bụng gây ra can thiệp không đáng
có và tăng nguy cơ cho bệnh nhân mà vẫn chưa giúp chẩn đoán chính xác tổn
thương. Trong những gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như Xquang, siêu âm đặc biệt là cắt lớp vi tính đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn
đoán, điều trị, theo dõi những tổn thương trong ổ bụng do chấn thương gây ra.

1


Vì vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài: “NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E”
với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm hoàn cảnh, lâm sàng, xét nghiệm chấn thương bụng kín
tới khám và điều trị tại bệnh viện E.
2. Nhận xét đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại
bệnh viện E.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1

Định nghĩa

Chấn thương bụng kín là một cấp cứu thường gặp, chiếm 10 - 13% tổng số

mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương nói chung, bao gồm tất cả những tổn
thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không làm ổ bụng thông với
môi trường bên ngoài [5,8].
1.2

Cơ chế tổn thương

1.2.1 Cơ chế trực tiếp
Lực tác động trực tiếp qua thành bụng đến các tạng hầu như đều giữ nguyên
vẹn độ lớn. Thông thường tổn thương tạng đi kèm tổn thương trên thành bụng. Các
tạng bị đè ép giữa thành bụng và cột sống, hay gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗng
khi căng (dạ dày đầy thức ăn, bàng quang đầy nước tiểu).
1.2.2. Cơ chế gián tiếp
Lực tác động không trực tiếp qua thành bụng đến các tạng. Chẳng hạn khi di
chuyển bằng các phương tiện giao thông với tốc độ cao, các tạng trong cơ thể cũng
sẽ di chuyển với tốc độ nhất định. Mặt khác, chúng có khổi lượng, mật đợ khác
nhau nên có qn tính khác nhau. Nếu giảm tốc đột ngột, các tạng trong ổ bụng tiếp
tục di chuyển với tốc độ của riêng chúng. Như vậy, xảy ra hiện tượng giằng xé giữa
các tạng với phương tiện cố định chúng (dây chằng, mạc treo), đặc biệt ở vị trí tiếp
giáp giữa vị trí cố định và vị trí di động gây đụng dập, rách, đứt thành ruột.
1.2.3. Cơ chế sức ép
Đây là cơ chế đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn
tăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở
đột ngột rồi trở lại rất nhanh gây hủy hoại các tạng. Nhu mô tạng bị tác động cả
trung tâm lẫn ngoại vi, xung huyết, đụng dập diện rộng [7].
Trên thực tế, các tai nạn có thể phối hợp các cơ chế tổn thương. Ngoài ra có
thể kể đến trường hợp gãy khung chậu chọc thủng bàng quang hay gãy xương sườn
thấp đâm vào gan, lách.
1.3.

Cơ sở giải phẫu

3


A

B

Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B)[37]
Ổ bụng gổm phần trên gọi là ổ bụng chính thức và phần dưới là chậu hông.
Thành bụng và phần lớn các tạng được bao phủ bởi lớp màng liên tục gọi là phúc
mạc thành và phúc mạng tạng tương ứng, khoang xen giữa lá thành và khối cơ,
xương phía sau ổ bụng là khoang sau phúc mạc chứa một số tạng và mạch máu lớn
nên dễ có tụ máu sau các chấn thương trực tiếp vào vùng này và biểu hiện cũng
giống hội chứng chảy máu trong. Giới hạn của ổ bụng gồm [9,12]:
- Phía sau: cột sống thắt lưng, các xương sườn 9,10,11,12, khối cơ thắt lưng
dày nên chỉ những chấn thương mạnh trực tiếp vùng này gây tổn thương thận, gan
hay mạch máu nằm sát cột sống.
- Phía trên: là vịm hồnh 2 bên ngăn cách khoang bụng với khoang ngực nếu
bị vỡ sẽ gây thoát vị hoành, chảy máu trong khoang bụng và khoang ngực, chèn ép
các cấu trúc trong trung thất dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn.
- Phía dưới: là vùng tiểu khung có cấu trúc vững chắc nên thường những chấn
thương nặng dạng đè ép, đụng dập mạnh mới gây tổn thương xương chậu và các
tạng. Vùng này có các túi cùng là nơi máu hay dịch tụ trong ổ bụng khi tổn thương.
- Phía trước và 2 bên: gồm các cơ thành bụng, dưới sức đè ép từ trước ra sau
mà nền là khối cơ xương vững ở thắt lưng, các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn
thương.

4

Các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra
từ mặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng
trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch thân tạng chia ba nhánh lớn là
động mạch vị trái cấp máu cho một phần thực quản và dạ dày; động mạch gan
chung chia các nhánh vị phải, vị-tá tràng, tá tụy trên dưới, vị-mạc nối phải cấp máu
cho gan, một phần khối tá tụy, dạ dày; động mạch lách là nhánh lớn nhất đi tới cấp
máu cho lách, tụy, dạ dày. Các động mạch cùng cấp máu cho một cơ quan thường
có vòng nối với nhau. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy, ruột
non, 2/3 phải đại tràng ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phần
còn lại của ruột; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do động mạch trực
tràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạch
thẹn trong cấp máu. Các mạch máu tới ruột đi trong rễ mạc treo, tạo thành các cung
mạch tiếp nối nhau.
Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng không đổ về tĩnh mạch chủ
dưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa để đưa về gan. Tĩnh mạch từ phần dưới trực
tràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong [12].
Tổn thương giải phẫu bệnh lý
Thành bụng: tổn thương đơn độc như bầm tím, phù nề dưới da, lóc da bụng,
dập nát cân cơ thành bụng có thể gây sa lồi thành bụng sau chấn thương [5]. Tụ máu
1.4.

thành bụng gây đau, khi khám dễ nhầm với phản ứng thành bụng do tổn thương
trong ổ bụng, thậm chí có thể gây áp xe hóa nếu bội nhiễm [3].
Tổn thương tạng:
- Tạng đặc: lách, gan, thận, tụy: tụ máu dưới thanh mạc, rách bao tạng, đụng
dập, nứt, vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng. Tổn thương cuống mạch, đường bài xuất
của tạng (đường mật, ống tụy, đài bể thận) gây bệnh cảnh giống với tổn thương tạng
rỗng.

- Tạng rỗng: dạ dày, ruột, bàng quang có thể chỉ đụng dập thành ruột hay
thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng.
- Tổn thương mạch máu, thần kinh, mạc treo, mạc nối: đụng dập, đứt gây thiếu
máu phần tạng tương ứng. Loại thương tổn này diễn biến phức tạp, có thể hình
thành phình mạch, giả phình mạch, huyết khối, thông động tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong
khi có tổn thương mạch tới 75% [3].
- Vỡ cơ hoành gây thoát vị hoành [5].
- Cơ quan sinh dục.
- Tổn thương phối hợp.

5


Trong khuôn khổ của bài nghiên cứu chỉ tập trung vào 2 vấn đề lớn là tổn
thương tạng đặc và tạng rỡng trong ổ bụng.
1.5. Triệu chứng và chẩn đốn
Hỏi bệnh sử rất quan trọng để biết cơ chế tai nạn, thời điểm tai nạn, tiền sử
bệnh tật của bệnh nhân,…
Khám bệnh: khu trú tổn thương bụng và các cơ quan khác. Tương ứng với
tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng trong ổ bụng sẽ xuất hiện 2 hội chứng chính là
hội chứng chảy máu trong ổ bụng và hội chứng viêm phúc mạc [8].
1.5.1. Hội chứng chảy máu trong
a. Tồn thân: Sớc giảm thể tích nếu mất máu nhiều.
b. Cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện (không đặc hiệu), khó thở.
c. Thực thể
Thành bụng bầm tím, xây sát, rỉ máu.
Bụng chướng đều, toàn bộ, từ từ tăng dần.
Có PUTB, CUPM, dấu hiệu Blumberg (+).
Gõ đục vùng thấp.
Thăm âm đạo- trực tràng: túi cùng Douglass phồng, đau.

d. Dấu hiệu khác
Huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 5-8cm H2O).
Nước tiểu ít (bình thường 40-60ml/h).
Đối với chấn thương thận, bàng quang có thể thấy khối máu tụ vùng thắt
lưng, hạ vị. Bệnh nhân tiểu ra máu. Cần lưu ý trường hợp gãy xương chậu phải
kiểm tra bàng quang có bị vỡ không [9].
1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc
a. Tồn thân: Hợi chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế
muộn.
b. Cơ năng: đau bụng liên tục tăng dần, nôn, bí trung đại tiện rõ.
c. Thực thể:
Bụng chướng đều toàn bộ.
Dấu hiệu PUTB, CUPM, co cứng thành bụng.
Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan.
Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau.
1.5.3. Cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
- Hồng cầu ↓, hemoglobin ↓, hematocrit ↓.

6


- Trong viêm phúc mạc thấy bạch cầu tăng chủ yếu bạch đầu đa nhân trung
tính.
Soi ổ bụng: đánh giá trực tiếp tổn thương các tạng, mức độ máu trong ổ
bụng. Trước đây chỉ nội soi để chẩn đoán nhưng hiện nay có thể xử trí thương tổn.
Không áp dụng khi tổn thương chảy máu ồ ạt [9].
Chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất lớn, đặc biệt trong những trường hợp khó:
siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bị, CT scanner tiêm thuốc cản quang.
Đánh giá mức độ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh, vị trí đường vỡ các tạng và tình

trạng hơi, dịch của ổ bụng, vị trí thủng, vỡ của tạng rỗng.
1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh trong chấn thương bụng
1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị
Đọc phim Xquang bụng trước tiên phải tìm xem có khí trong ổ bụng hay sau
phúc mạc không? Tiếp đến là tìm tổn thương xương sườn thấp, cột sống,… chỉ chụp
khi huyết động BN ổn, khó khăn khi ngồi hoặc đứng để khí dồn lên cao dưới vòm
hồnh, đặc biệt với BN chấn thương cợt sớng, gãy xương sườn tràn máu - tràn khí
màng phổi hay rối loạn tri giác. Phim chụp nằm hay chụp nghiêng rất khó đánh giá
khí tự do trong ổ bụng.

A

B

Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị
A: Vỡ cơ hoành (P) [30]
B: Liềm hơi dưới hoành trên phim chụp tim phổi thẳng[13]
1.6.2. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định rộng rãi trong chấn thương bụng, là kỹ thuật không
xâm lấn, nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu,
7


khi huyết động không ổn định hay cả khi BN rối loạn tri giác. Do vậy, sử dụng siêu
âm để theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị mang lại nhiều thuận
tiện cho bác sĩ và bệnh nhân mà vẫn có giá trị cao.
Dù siêu âm có độ nhậy cao trong đánh giá dịch ổ bụng, tổn thương tạng đặc
nhưng hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương. Đối với đánh giá tổn thương ống
tiêu hóa, siêu âm có giá trị thấp [11,26], ngồi ra cịn hạn chế bởi trình độ của người
siêu âm, tình trạng bệnh nhân như bụng chướng hơi, thành bụng dày, nhiều mỡ, tràn

khí dưới da, tổn thương thành bụng [34].
Siêu âm Doppler ít có giá trị chẩn đoán chấn thương bụng nói chung nhưng
lại có ý nghĩa trong đánh giá mức độ tưới máu nhu mô thận trong chấn thương thận.
FAST (focused assessment with Sonography for Trauma): một khám nghiệm
về siêu âm tập trung trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với
có máu) hiện diện trong phúc mạc hay màng ngoài tim hay không. FAST có thể
phát hiện lượng dịch từ 30 - 70ml [1].
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - CT scanner
Phân loại tổn thương chính xác quyết định hướng điều trị cho BN mà nếu chỉ
dựa vào lâm sàng, Xquang bụng không chuẩn bị hay siêu âm chưa thể chẩn đoán
được mức độ tổn thương. Sự xuất hiện của phương pháp chụp cắt lớp đã mang lại
những bước tiến vượt bậc đối với nền y học. CT scanner trả lời câu hỏi có dịch ổ
bụng hay không, tỷ trọng tương ứng với dịch tiêu hóa, dịch máu, dịch tiết… khí
trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc. Các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất
nước tiểu biểu hiện dưới hình ảnh các lát cắt giúp bác sĩ tiếp cận gần nhất với tổn
thương giải phẫu bệnh đại thể. Qua đó, đưa ra phân độ chấn thương để có cách xử
trí hiệu quả nhất và theo dõi tiến triển tổn thương.
Chụp CT scanner tiêm thuốc cản quang với thì động mạch, tĩnh mạch giúp
phát hiện mức độ tưới máu nhu mô tạng, ổ chảy máu còn hoạt động để quyết định
nút mạch can thiệp khi thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch tại vị trí tổn
thương sau khi đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch [33].
Tuy vậy, CT cũng có những nhược điểm nhất định. Bản chất chụp CT cũng
sử dụng tia X giống như chụp Xquang gây ảnh hưởng tới BN, không sử dụng được
với phụ nữ có thai, khi chụp dùng thuốc cản quang còn có thể gây tai biến cho như
sốc phản vệ do phản ứng quá mẫn (dù tiếp xúc với một lượng nhỏ dị nguyên) biểu
hiện ở nhiều thể khác nhau [27]. Mặt khác, chụp CT không khảo sát liên tục nhiều
bình diện tại vị trí tổn thương, không thấy tổn thương cùng tỷ trọng với nhu mô
lành, hình nhòe mờ với cơ quan di động nhanh, giá thành cao, chưa phổ biến tại các

8

cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và không thực hiện được khi huyết động bệnh
nhân không ổn định (mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg). Do đó, ta
không nên quá phụ thuộc vào phương pháp này để chẩn đoán tổn thương.
1.6.4. Chụp đường mật - tụy ngược dòng (ERCP)
Chỉ định chụp ERCP đặt ra trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương đường
mật lớn trong gan hoặc ống tụy do chỉ 15 - 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn
thương này bằng CLVT sau chấn thương, cho phép can thiệp đặt vật liệu nhân tạo
quan nội soi để sửa chữa tổn thương [3]. ERCP không làm được khi có tổn thương
dạ dày, tá tràng phối hợp, huyết động không ổn hay có tổn thương liên quan khác.

Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dịng[13]
Hạn chế của ERCP là cần hỡ trợ của gây mê - hồi sức và yêu cầu kinh
nghiệm người nội soi tiêu hóa.
1.6.5. Chụp cợng hưởng từ (MRI)
Hình ảnh chụp MRI rõ nét, nhiều bình diện nhưng đắt tiền, thời gian chụp
lâu, không cho phép mang thiết bị hồi sức vào phòng chụp như bình Oxy, không
phù hợp với BN nặng và giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT-scanner nên ít
áp dụng với chấn thương bụng. Thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi
nghi ngờ tổn thương, là phương pháp không xâm hại cho phép mô tả những phần
của ống mật và ống tụy mà ERCP không thấy [37].
1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học
1.7.1. Dịch trong ổ bụng

9


Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng [10]
A: Dịch máu trên cắt lớp vi tính (mũi tên đen) biểu hiện tăng tỷ trọng tự

nhiên trên CT.
B: Dịch máu quanh gan trên siêu âm.
C:Dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải.
D: Dịch giữa các quai ruột vùng tiểu khung trên CT
Thể tích dịch được đánh giá bằng số khoang phúc mạc có dịch. Số lượng ít
100-200ml nếu một khoang có dịch; lượng trung bình 200-500ml nếu hai khoang có
dịch; lượng nhiều hơn 500ml nếu trên ba khoang có dịch.
1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc
Hình ảnh trên CLVT biểu hiện rõ hơn trên siêu âm, với siêu âm độ nhậy, độ
đặc hiệu là 93% và 100% còn cắt lớp vi tính đều 100%.

Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thốt thuốc cản quang
ra vùng tụ máu [10]

10


1.7.3. Khí trong và ngoài phúc mạc
Đây là dấu hiệu để đưa ra chỉ định mổ cấp cứu tìm vị trí thủng tạng rỡng.

Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột [9]
1.7.4. Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc
Các dấu hiệu này phát hiện trên siêu âm và CLVT:
- Tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma).

Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan [10]
- Đụng dập nhu mơ (parenchymal contusion).
- Tụ máu trong nhu mơ (intraparenchymal hematoma).

Hình 1.8: Tụ máu nhu mô[10]

A: Tụ máu nhu mô gan trên siêu âm
B: Trước tiêm thuốc cản quangvùng tụ máu tăng tỷ trọng tự nhiên
C: Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối máu tụ không tăng tỷ trọng

11


- Rách nhu mơ (laceration).

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mơ gan [10]
A, B: Đường vỡ lách sâu vào trong nhu mô và mất liên tục bờ lách, dịch
quanh lách.
C: Các đường vỡ trung tâm nhu mô gan
- Tổn thương mạch máu: Tổn thương mạch máu chẩn đoán bằng chụp mạch
hoặc chụp CLVT giúp đưa ra chỉ định nút mạch hay không. Trên phim CT-scanner
tổn thương tăng tỷ trọng tự nhiên của khối máu tụ cạnh mạch máu (máu tụ cảnh
giới). Sau tiêm cản quang, thuốc thoát ra quanh mạch máu cho thấy máu đang chảy.
Nhu mô xung quanh giảm tỉ trọng do mất cấp máu hoặc đụng dập.

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu [10]
A:Trước tiêm thuốc cản quang
B: Sau khi tiêm thuốc cản quang, thuốc thốt khỏi lịng mạch, nhu mô mất
cấp máu giảm tỷ trọng trước và sau tiêm.

12


Phân độ chấn thương

1.8

1.8.1. Chấn thương gan

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994
Độ

Thương
tổn

Mô tả

I

Tụ máu

Tụ máu dưới bao < 10% diện tích

Rách

Rách bao gan và nhu mô chiều sâu < 1cm

Tụ máu

Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích hoặc tụ máu trong nhu

II

mô đường kính < 10cm
Rách

Rách bao gan và nhu mô chiều sâu 1 - 3cm và chiều dài <
10cm

III

IV

V

Tụ máu

Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu
mô đường kính > 10cm

Rách

Rách bao gan và nhu mô chiều sâu > 3cm

Tụ máu

Vỡ khối máu tụ trung tâm

Rách

Vỡ 25 - 75% thùy gan hay từ 1 - 3 hạ phân thùy gan

Rách

Vỡ > 75% thùy gan hay > 3 hạ phân thùy

Mạch máu

Tổn thương các mạch máu quanh gan
(TM chủ, TM cửa, TM gan)

VI

Mạch máu

Đứt cuống gan

13


1.8.2. Chấn thương lách

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994
Độ

Thương
tổn

Mô tả

I

Tụ máu

Tụ máu dưới bao < 10% diện tích

Rách

Rách bao lách, nhu mô < 1cm chiều sâu

Tụ máu

Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu mô
đường kính < 5cm

Rách

Rách nhu mô 1-3cm chiều sâu không ảnh hưởng mạch máu bè

Tụ máu

Tụ máu dưới bao > 50% diện tích, tụ máu trong nhu mô đường

II

III

kính > 5cm hoặc tụ máu dưới bao vỡ

IV

V

Rách

Rách nhu mô > 3cm chiều sâu hoặc tổn thương mạch máu bè

Tụ máu

Vỡ khối máu tụ trong nhu mô

Rách

Vỡ phân thùy lách hoặc đứt mạch máu chi phối > 25% lách

Rách

Vỡ nát lách

Tụ máu

Đứt cuống lách

14


1.8.3. Chấn thương thận

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994
Độ

Thương tổn

Mô tả

I

Đụng dập

Đái máu vi thể/ đại thể + dấu hiệu hình thái bình thường

Tụ máu

Dưới bao, không lan rộng, không thấy tổn thương nhu mô

Tụ máu

Tụ máu quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc

Rách

Rách nhu mô sâu < 1cm, không thoát nước tiểu ra ngoài

Rách

Rách nhu mô sâu > 1cm, không vỡ vào đường bài xuất hoặc

II

III

nước tiểu không thoát ra ngoài
IV

V

Rách

Rách nhu mô xuyên qua vỏ, tủy vào đường bài xuất

Mạch máu

Tổn thương động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận có chảy máu

Rách

Thận vỡ nhiều mảnh

Mạch

Đứt cuống mạch ( thận không bắt thuốc sau tiêm)

1.8.4. Chấn thương tụy

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990
Độ

Thương tổn

Mô tả

I

Tụ máu

Dập tụy nhỏ không kèm tổn thương ống tụy

Rách

Rách nông không tổn thương ống tụy

Tụ máu

Dập tụy lớn không kèm tổn thương ống tụy hoặc mất mô

Rách

Rách lớn không kèm tổn thương ống tụy hoặc mất mô

III

Rách

Đứt ngang hoặc tổn thương nhu mô kèm tổn thương ống tụy xa

IV

Rách

Đứt ngang hoặc tổn thương nhu mô kèm tổn thương ống tụy gần
(bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên)

V

Rách

Vỡ khối tá tụy

II

15