Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị u mạch máu trong xương hàm ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN ĐẨU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
U MẠCH MÁU TRONG XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN ĐẨU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
U MẠCH MÁU TRONG XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM
Chuyên ngành:Răng - Hàm- Mặt
Mã số:62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÂM HỒI PHƯƠNG
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ HỒNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chứa từng có ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

\
NGUYỄN VĂN ĐẨU


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu - mô học về mạch máu và xương hàm
1.2. Tổng quan về bất thường mạch máu
1.3. Bệnh học và chẩn đoán u mạch máu xương hàm

1.4. Điều trị u mạch máu xương hàm
1.5. Nghiên cứu về u mạch máu xương hàm ở trẻ em
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm lâm sàng u mạch máu xương hàm ở trẻ em
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng u mạch máu xương hàm ở trẻ em
3.3. Kết quả điều trị u mạch máu xương hàm ở trẻ em
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Về các đặc điểm lâm sàng u mạch máu xương hàm
4.2. Về các đặc điểm cận lâm sàng u mạch máu xương hàm
4.3. Về chẩn đoán u mạch máu xương hàm ở trẻ em
4.4. Về kết quả điều trị u mạch máu xương hàm ở trẻ em
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Chấp thuận cho phép của Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phụ lục 4. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 5. Một số ca bệnh minh họa kết quả điều trị
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Trang
i
ii
iii

iv
v
vii
viii
viii
ix
1
3
14
19
31
37
40
40
63
64
73
85
96
105
112
115
132


i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BTMM

Bất thường mạch máu

c.s.

Cộng sự

CT

Computed Tomography

CTA

Computed Tomography Angiography

DDMM

Dị Dạng Mạch Máu

DSA

Digital Substraction Angiograpghy

ĐM

Động mạch

ISSVA

International Society for the Study Vascular Anormalies

MRI

Magnetic Reasonance Imaging

TM

Tĩnh mạch

Tp.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UMMXH

U mạch máu xương hàm

WHO

World Health Organization


ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH –VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Aspiration

Chọc hút

Bone wax packing

Nhồi sáp xương

Computed tomography angiography

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Colored ultrasonography

Siêu âm màu

Development anormalies

Bất thường tăng trưởng

Digital substraction angiograpghy

Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền

Endothelial proliferation

Tăng sinh tế bào nội mô mạch

Endovascular embolization

Thuyên tắc(nội) mạch

External carotid artery ligation

Thắt động mạch cảnh ngoài

Hemangioma emergencies

U mạch máu cấp cứu

Infantile hemangioma

U máu trẻ nhỏ

International Society for the Study of

Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về

Vascular Anomalies (ISSVA)

Bất Thường Mạch Máu

Intraosseous hemangioma

U mạch máu trong xương

Intraosseous hemangioma of the jaws

U mạch máu trong xương hàm

Multilocular radiolucency

Thấu quang nhiều hốc

Noninvoluting congenital hemangioma

U máu bẩm sinh khơng thối hóa

Orthopantomograph

Phim tồn cảnh

Rapidly involuting congenital hemangioma U máu bẩm sinh thối hóa nhanh
Root resorption

Tiêu ngót chân răng

Sclerosing treatment

Điều trị xơ hóa

Superselective embolization

Thuyên tắc mạch siêu chọn lọc

Unilocular radiolucency

Thấu quang một hốc

Vascular anormalies

Bất thường mạch máu

Vascular malformation

Dị dạng mạch máu

- Arteriovenous fistulae

Rò động - tĩnh mạch


iii

- Arteriovenous malformation

Thể động - tĩnh mạch

- Capillary malformation

Thể mao mạch

- Lymphatic malformation

Thể bạch mạch

- Venous malformation

Thể tĩnh mạch

Vascular tumor (Hemangioma)
- Capillary hemangioma

U mạch máu (U máu)
Dạng mao mạch

- Cavenous hemangioma

Dạng hang

World Health Organization (WHO)

Tổ chức Y tế Thế giới


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1

Chỉ định các phương pháp điều trị

42

Bảng 2.2

Danh sách các biến số nghiên cứu

49

Bảng 2.3

Chiều cao của các răng vĩnh viễn

56

Bảng 2.4

Chiều cao của các răng sữa

56

Bảng 2.5

Xếp loại kết quả điều trị

60

Bảng 3.6

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

64

Bảng 3.7

Những thay đổi phần mềm ngoài mặt và trong miệng

66

Bảng 3.8

Đặc điểm tổn thương xương hàm có UMM

67

Bảng 3.9

Tình trạng răng, mầm răng và khớp cắn vùng UMMXH

69

Bảng 3.10

Rối loạn hoạt động chức năng, thẩm mỹ và tâm lý

70

Bảng 3.11

Tình trạng chảy máu trong UMMXH

72

Bảng 3.12

Đặc điểm X quang của UMMXH

74

Bảng 3.13

Kết quả siêu âm UMMXH

76

Bảng 3.14

Kết quả chọc hút

77

Bảng 3.15

Kết quả chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA

78

Bảng 3.16

Phân bố mạch máu trong UMMXH

81

Bảng 3.17

Kết quả giải phẫu bệnh UMMXH

83

Bảng 3.18

Bảng tổng hợp diễn tiến q trình chẩn đốn bệnh

84

Bảng 3.19

Kích thước UMMXH

85

Bảng 3.20

So sánh đặc điểm bệnh lý giữa hai nhóm điều trị

86

Bảng 3.21

Kết quả điều trị UMMXH sau 4 năm

87

Bảng 3.22

So sánh kết quả của ba phương pháp điều trị

88

Bảng 3.23

Liên quan q trình điều trị với kích thước hốc xương

89

Bảng 3.24

So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm u áp lực máu cao

90

Bảng 3.25

Đặc điểm lâm sàng của UMMXH cấp cứu

91

Bảng 3.26

Đặc điểm cận lâm sàng của UMMXH cấp cứu

92


v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Tuổi phát hiện UMMXH

65

Biểu đồ 3.2

Phân bố các mạch máu ni u từ ĐM cảnh ngồi

79

Biểu đồ 3.3

So sánh tình trạng sẹo mổ sau thắt mạch cảnh ngoài và
sẹo nơi luồn kim thuyên tắc mạch sau 4 năm

94

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Số sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1

Phân loại bất thường mạch máu theo ISSVA

15

Sơ đồ 2.2
Sơ đồ 3.3

Qui trình nghiên cứu UMMXH ở trẻ em
Lưu đồ phân loại và xử trí UMMXH ở trẻ em

43
95

Sơ đồ 4.4

Qui trình chẩn đoán UMMXH

114


vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1

Cấu trúc hệ mạch nhỏ

4

Hình 1.2

Hình vẽ một động mạch cơ và một động mạch chun

4

Hình 1.3

Hình vẽ động mạch cơ cỡ trung bình

4

Hình 1.4

Động mạch cảnh ngồi

5

Hình 1.5

Động mạch và tĩnh mạch lưỡi

7

Hình 1.6

Phân nhánh động mạch hàm đến xương hàm trên và dưới

8

Hình 1.7

Phân nhánh động mạch hàm đến hàm trên và khẩu cái

8

Hình 1.8

Phân nhánh của ĐM mặt, ĐM hàm và ĐM thái dương nơng

11

Hình 1.9

Hệ thống tĩnh mạch cảnh

11

Hình 1.10

Hình ảnh bất thường mạch máu do rối loạn sinh tạo mạch

16

Hình 1.11

Hình vẽ ổ bệnh của một thơng nối động - tĩnh mạch

23

Hình 1.12

Các hình thức cấp máu cho UMMXH

23

Hình 1.13

So sánh cấu trúc của mạch máu bình thường và dị dạng

25

Hình 1.14

Kết quả điều trị cột động mạch dẫn máu vào trong ổ bệnh

26

Hình 1.15

Hiệu quả của chích chất gây nghẽn dạng lỏng

26

Hình 1.16

Các dạng sáp xương

34

Hình 1.17

Surgicel trong hộp và dạng xử dụng

36

Hình 1.18

Gelfoam dùng điều trị UMMXH

37

Hình 2.19

Các thiết bị trong phịng Can thiệp mạch máu

45

Hình 2.20

Bộ dụng cụ phẫu thuật UMMXH tại bệnh viện Nhi Đồng 1

45

Hình 2.21

Ê-kíp phẫu thuật bít tắc UMMXH

45

Hình 2.22

Phim tồn cảnh xương hàm bình thường ở trẻ em

53

Hình 2.23

Hình ảnh UMMXH trên phim tồn cảnh

54

Hình 2.24

Đo thể tích của hốc xương

55

Hình 3.25

Hình ảnh chân răng 36 nằm trong vùng u bị tiêu ngót

68


vii

Hình 3.26

Các mầm răng 34 và 35 bị u đẩy lệch

68

Hình 3.27

Răng 25 trong UMMXH lung lay độ 4

68

Hình 3.28

Răng 25 được nhổ ra trong quá trình xử lý u

68

Hình 3.29

Mặt bị sưng, xương hàm biến dạng do UMMXH

71

Hình 3.30

Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, nhiều vơi răng

73

Hình 3.31

Thấu quang một hốc

75

Hình 3.32

Thấu quang nhiều hốc dạng bọt xà phịng

75

Hình 3.33

Thấu quang nhiều hốc dạng tổ ong

75

Hình 3.34

Dạng bè xương, ống răng dưới dãn rộng

75

Hình 3.35

Chọc hút UMMXH

77

Hình 3.36
Hình 3.37

Qui trình thun tắc nội mạch
Hình ảnh khối mơ u mạch máu được nạo ra từ hốc xương

80
82

Hình 3.38

Hình ảnh mơ bệnh học của UMMXH

83

Hình 3.39

Hình ảnh bệnh nhân UMMXH cấp cứu

93

Hình 4.40

Hình ảnh mã hóa dịng chảy mạch máu trên siêu âm

105

Hình 4.41

Chọc hút UMMXH

107

Hình 4.42

Hình ảnh khối dị dạng mạch máu trên phim CTA

108

Hình 4.43

Các bước của kỹ thuật chụp DSA kết hợp thuyên tắc u

109

Hình 4.44

Hộp cấp cứu chảy máu do UMMXH tại phòng nha khoa

129


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U mạch máu trong xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý phát sinh từ sự
phát triển bất thường của các mạch máu ở trong tủy xương hàm. Khi u tiến triển
sẽ phá hủy dần cấu trúc mô cứng của xương hàm, tạo nên những hốc trống chứa
đầy các mạch máu ngoằn ngoèo và dãn nở; dòng máu di chuyển bên trong các
mạch dị dạng này thường có vận tốc cao và áp lực lớn [19],[22].
U mạch máu xương hàm có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, đây là bệnh
hiếm gặp với tỉ lệ mắc bệnh dưới 1% tổng số các loại u của xương
[5],[6],[38],[45],[98],[135]. Nguyên nhân sinh bệnh vẫn chưa rõ, đa số tác giả đưa
ra giả thuyết đây là bệnh bẩm sinh xảy ra trong bào thai do rối loạn quá trình sinh
tạo mạch [53],[98],[120],[121]; nhưng một số các tác giả khác lại cho rằng đây là
bệnh mắc phải xảy ra sau một phẫu thuật hoặc chấn thương xương hàm [112].
Ở trẻ em, xương hàm có đặc điểm là xốp, mạch máu phong phú, màng
xương dầy, có sự hiện diện nhiều hệ răng (răng sữa, răng vĩnh viễn) và mầm
răng… tạo nên những đặc trưng khác biệt giữa xương hàm trẻ em so với người
lớn [106]. Theo y văn, từ trước đến nay đã có một số nghiên cứu về UMMXH, tuy
nhiên hầu hết thực hiện riêng cho người lớn [22],[24] hoặc là chung cho cả người
lớn và trẻ em [8],[18] mà chưa có một nghiên cứu nào được thiết kế riêng cho trẻ
em với cỡ mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài. Vì thế, cho đến nay, đặc điểm
chuyên biệt về bệnh lý UMMXH ở trẻ em như thế nào vẫn chưa được làm rõ.

Điều đáng quan tâm là UMMXH trẻ em dễ gây nên tai biến chảy máu đáng
sợ, khó kiểm sốt [22]. Trong thực tế lâm sàng, UMMXH dễ bị chẩn đoán nhầm
với các bệnh lý răng hàm mặt phổ biến như viêm nướu, răng lung lay do thay
răng, u nang ở xương hàm. Đặc biệt hơn là trong điều trị, cũng chính vì khơng
nhận diện được UMMXH mà đã có khơng ít tai biến xảy ra cho trẻ em khi thầy
thuốc nhổ răng sữa lung lay, chọc dị, sinh thiết, cắt nạo sang thương, v.v…, mà
khơng biết có u mạch máu tồn tại bên dưới, đã dẫn đến những tai họa chảy máu
nguy kịch [2],[14],[18]. Tai biến này sẽ đáng sợ hơn nếu xảy ra ở một cơ sở chữa
bệnh mà thiếu phương tiện cấp cứu, thầy thuốc thiếu kinh nghiệm xử trí và khả


2

năng can thiệp khẩn cấp. Theo y văn, đã có trường hợp người bệnh phải chết ngay
tại ghế nhổ răng hay trên bàn mổ mà thầy thuốc trong cơn hoảng loạn lúng túng
chưa kịp và khơng biết phải xử trí như thế nào [88],[136]. Do vậy, việc nghiên
cứu để xây dựng một qui trình chẩn đốn bệnh phù hợp, một phác đồ xử trí khẩn
để giúp cho thầy thuốc lâm sàng dễ dàng xác định bệnh đồng thời cấp cứu người
bệnh hiệu quả, tránh được những hậu quả đáng tiếc xảy ra, là điều rất cần thiết
trong ngành răng hàm mặt hiện nay.
Về điều trị UMMXH, có hai quan điểm phổ biến là điều trị bảo tồn xương
hàm và điều trị cắt đoạn xương hàm. Với điều trị bảo tồn hiện có nhiều phương
pháp khác nhau như nhồi sáp xương, bơm keo gây tắc, tia xạ, áp lạnh; trong đó
việc xử dụng sáp xương là vật liệu chính để bít tắc hốc xương cùng với sự hỗ trợ
của hai kỹ thuật chống chảy máu là thắt mạch cảnh ngoài và thun tắc mạch
bước đầu cho thấy có sự thành cơng cho người lớn [2],[18],[24],[42],[79]. Tuy
nhiên, với cơ thể đang tăng trưởng trẻ em, với khả năng lành thương cao [21] thì
các điều kiện để áp dụng phương pháp này ra sao, hiệu quả điều trị sẽ như thế nào,
là vấn đề cần được nghiên cứu để làm rõ.
Từ những yêu cầu thực tiễn cần xác định đặc điểm bệnh lý UMMXH trẻ

em ở nước ta và hiệu quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bảo tồn xương
hàm với vật liệu sáp xương, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý
và phương pháp điều trị u mạch máu trong xương hàm ở trẻ em” với hai mục
tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UMMXH ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị UMMXH ở trẻ em bằng phương pháp phẫu
thuật bảo tồn xương hàm với nhồi sáp xương đơn thuần, nhồi sáp xương có sự hỗ
trợ của thuyên tắc mạch hoặc thắt mạch cảnh, sau 4 năm theo dõi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - MÔ HỌC MẠCH MÁU VÀ XƯƠNG HÀM
1.1.1. Sơ lược về hệ tuần hồn [1],[3],[11],[13],[21],[76]
Hệ tuần hồn gồm có tuần hồn máu và tuần hoàn bạch huyết. Hệ tuần
hoàn bao gồm các cấu trúc sau:
-

Tim là cơ quan có chức năng bơm máu.

-

Các động mạch bao gồm các mạch dẫn máu từ tim đi, càng xa tim càng có
đường kính nhỏ dần sau các lần chia nhánh

-

Các mao mạch là các mạch có kích thước nhỏ nhất, tạo thành mạng lưới mao

mạch, là hệ thống bao gồm các ống có thành mỏng và phân chia thành lưới tạo
thành hệ mao mạch, cho phép có sự trao đổi chất giữa máu và mơ. Mao mạch
chỉ có lớp tế bào nội mơ bao quanh và liên kết tạo thành dạng ống.

-

Các tĩnh mạch là cấu trúc hợp nhất của các mao mạch, có kích thước lớn dần
khi về gần tim, đưa máu về tim để sau đó được tiếp tục bơm đi.

Hệ mạch máu còn được chia thành hệ mạch nhỏ và hệ mạch lớn:
(1) Hệ mạch nhỏ: gồm các tiểu động mạch, mao mạch và tĩnh mạch sau mao
mạch (Hình 1.1); (2) Hệ mạch lớn: là các mạch máu có đường kính > 0,1mm; bao
gồm động mạch lớn, động mạch chun, động mạch cơ và tĩnh mạch cơ (Hình 1.2).
Các mạch máu lớn có một số đặc điểm cấu trúc chung và một số đặc điểm cấu trúc
riêng. Sự chuyển dạng từ loại mạch này sang loại mạch khác luôn diễn ra từ từ. Các
mạch máu lớn thường có cấu tạo bao gồm các lớp (áo) (Hình 1.2 và 1.3).
- Áo trong có một lớp tế bào nội mô được nâng đỡ bởi lớp đệm là mơ liên kết
thưa có ít sợi cơ trơn.
- Áo giữa: bao gồm các sợi cơ trơn sắp xếp xoắn ốc và đồng tâm, xen giữa là các
sợi chun và lá chun, các sợi lưới (collagen III), proteoglycan và glycoprotein gian
bào.


4

- Áo ngoài: cấu tạo chủ yếu là sợi collagen và sợi chun. Áo ngồi liên tục với
phần mơ liên kết của các cơ quan mà nó đi vào.

Hình 1.1. Cấu trúc hệ mạch nhỏ
“Nguồn: Junqueira, 2005” [76]

Hình 1.2. Hình vẽ một động mạch cơ
(phải) và một động mạch chun (trái)
“Nguồn: Junqueira, 2005”[76]

Hình 1.3. Hình vẽ động mạch cơ trung bình
“Nguồn: Junqueira, 2005” [76]

Các mạch máu lớn thường có các mạch ni mạch, đó là các tiểu động
mạch và tiểu tĩnh mạch phân nhánh đi sâu vào áo ngoài và vùng ngoài của áo
giữa. Ở các động mạch cỡ trung bình, áo trong và áo giữa khơng có mạch ni
mạch; các vùng này nhận oxy và chất dinh dưỡng từ máu tuần hồn bên trong
lịng mạch.
Nhánh nối động - tĩnh mạch: tham gia vào hoạt động điều hòa dòng máu ở
một số vị trí cơ thể cần có sự thơng nối trực tiếp giữa các tiểu động mạch và tiểu tĩnh
mạch. Đường kính lịng các nhánh nối này thay đổi tùy theo tình trạng của cơ quan.
Các thay đổi kích thước lịng mạch có vai trị điều hịa áp suất máu, lưu lượng máu,


5

thân nhiệt và đặc biệt bảo tồn một vùng cấu trúc (tim). Các nhánh nối động - tĩnh
mạch tham gia điều hòa luồng máu và áp suất máu tại chỗ. Tất cả các nhánh nối động
- tĩnh mạch đều có nhiều tận cùng thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
1.1.2. Sơ lược hệ thống tuần hoàn của xương hàm
Hệ thống mạch máu cung cấp cho xương hàm rất phong phú, các mạch
máu này xuất phát chủ yếu từ động mạch cảnh ngoài. Mạch máu đi bên trong
thân xương hàm (như động mạch hàm trong, động mạch hàm dưới), đi vào xương
từ các mạch máu ở chu vi bên ngoài xương (như động mạch mặt, động mạch lưỡi,
động mạch ngang mặt). Các mạch máu này liên kết lại với nhau để cung cấp máu

cho bản thân xương hàm, các cấu trúc bên trong xương hàm (răng, mầm răng) và
cấu trúc phần mềm quanh xương hàm.
1.1.2.1. Động mạch cảnh ngồi

Hình 1.4. Động mạch cảnh ngoài, sự phân nhánh
“Nguồn:Rohen và c.s., 2002”[117]


6

Động mạch (ĐM) cảnh ngoài là nhánh trước - ngoài của ĐM cảnh gốc, có
các nhánh bên, cấp máu cho tồn khối mặt nơng và sâu, cho da sọ và cổ. Ở trẻ
con, ĐM cảnh ngồi có kích thước nhỏ hơn ĐM cảnh trong, nhưng ở người lớn
hai ĐM này có kích thước bằng nhau. Ở nơi xuất phát, ĐM cảnh ngồi nằm ở
nơng và gần đường giữa hơn ĐM cảnh trong; ở cổ, ĐM nằm trong tam giác cảnh
và cho nhiều nhánh bên [11]. Sáu nhánh bên của ĐM cảnh ngoài gồm ĐM giáp
trên, ĐM hầu lên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM chẩm và ĐM tai sau. Các nhánh tận
gồm ĐM thái dương nơng và ĐM hàm trong (Hình 1.4).
Một số mạch máu quan trọng của hệ cảnh ngoài:
Động mạch lưỡi [7]: Là ĐM chính của lưỡi (Hình1.4, 1.5).
Ngun ủy: ở mặt trước trong ĐM cảnh ngoài, trên ĐM giáp trạng trên 1cm.
Nhánh bên: Nhánh trên xương móng, nhánh ĐM lưng lưỡi (cấp máu cho đáy lưỡi,
trụ trước màn hầu và nắp thanh quản).
Nhánh tận: ĐM dưới lưỡi (cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, hãm lưỡi và tận hết ở
cằm), ĐM nhái (tận hết ở đầu lưỡi, cấp máu cho phần di động của lưỡi).
Động mạch mặt [7]: (còn gọi là ĐM hàm ngồi), là ĐM nơng ở mặt cấp
máu cho một phần hầu và amiđan (Hình 1.4,1.5). Các nhánh bên gồm (1) các
nhánh cho tuyến dưới hàm, hầu và amiđan, khẩu cái lên, dưới cằm, (2) ĐM cắn
cho cơ cắn, (3) ĐM vành môi, (3) ĐM cánh mũi, nhánh tận là ĐM góc mắt.
Động mạch thái dương nơng [7]: Là nhánh tận nơng của ĐM cảnh ngồi

(Hình 1.4), phát sinh ở gần cực trên của tuyến mang tai chạy lên trên ở ngay trước
vành tai và ống tai ngoài lên vùng thái dương bắt chéo mỏm tiếp, đi cùng với dây
thần kinh tai thái dương ở sau và TM thái dương nơng ở trước. Sau một đoạn ngắn
thì chia ra hai nhánh tận là ĐM trán và ĐM đỉnh, hai ĐM này chạy rất nông ở thái
dương, ở người già và gầy nhìn thấy rất rõ, ở trẻ con khó thấy do lớp mỡ dưới da dầy.
ĐM thái dương nông cho 3 nhánh bên gồm nhánh tiếp cho vùng thái dương và ổ mắt
ngoài, ĐM ngang mặt ở trên và song song với cung tiếp, ĐM thái dương giữa.
Động mạch hàm trong [7],[11]: Là nhánh tận lớn nhất và quan trọng nhất
của ĐM cảnh ngoài, ĐM hàm trong là động mạch sâu ở mặt (Hình1.4,16).


7

Nguyên ủy: Gần cực trên của tuyến mang tai ở sâu và sau lồi cầu xương hàm dưới.
Đường đi: Nó đi ra trước qua lỗ khuy Juvara, đi ngoằn ngoèo tới vùng chân bướm
hàm, lúc đầu ở trong, sau ở ngồi cơ chân bướm ngồi, sau đó cong lồi xưống
dưới đi tới đáy của hố chân bướm hàm và tận hết bởi động mạch bướm khẩu cái.
Trong vùng lỗ khuy sau lồi cầu, ĐM liên quan ở trên với TM hàm trong và dây
thần kinh tai thái dương. Trong vùng cơ chân bướm ngoài, ĐM ở ngoài liên quan
với những nhánh xuống của thần kinh hàm dưới, đặc biệt là với thần kinh răng
dưới và thần kinh lưỡi. Ở đáy sau hố chân bướm hàm, liên quan với thần kinh
hàm trên.

Hình 1.5. Động mạch và tĩnh mạch lưỡi
“Nguồn: Rohen và c.s., 2002”[117]


8

Hình 1.6. Phân nhánh của động mạch hàm đến xương hàm

“Nguồn: Rohen và c.s., 2002”[117]

Hình 1.7. Phân nhánh của động mạch hàm đến xương hàm trên và khẩu cái
“Nguồn: Rohen và c.s., 2002”[117]


9
1.1.2.2. Động mạch cảnh trong (Hình 1.4)

Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh gốc Các
nhánh bên (Hình 1.7, 1.8): Cho 14 nhánh bên, cấp máu cho khu sâu ở mặt ( ổ mắt,
hốc mũi, miệng, hầu), cho các cơ nhai và màng não trước. cấp máu cho não trước
và mắt. Đi từ hành cảnh ở trên sụn giáp độ 1cm, tới khe Sylvius ở não trước khi
phân ra 4 nhánh tận, không tách ra nhánh bên nào ở cổ. Trước khi tới não, động
mạch đi ngoằn ngoèo để giảm áp lực máu lên não. Nhánh dưới ổ mắt của ĐM
cảnh trong sẽ thông nối với nhánh động mạch góc mắt của động mạch cảnh ngồi.
1.1.2.3. Tĩnh mạch cảnh trong (Hình 1.9)
Tĩnh mạch cảnh trong là một tĩnh mạch quan trọng nhất ở cổ, là tĩnh mạch
tùy hành của động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong, dẫn máu về tim của
phần lớn hộp sọ, ổ mắt, một phần mặt và cổ trước. Bắt nguồn từ lỗ rách sau liên
tiếp với xoang tĩnh mạch bên đi vào cổ trong một bao mạch chung với động mạch
cảnh trong và động mạch cảnh gốc, tận hết ở đầu trong xương đòn để vào tĩnh
mạch dưới đòn góp phần cùng tĩnh mạch cảnh ngồi và tĩnh mạch cảnh trước tạo
thành hội lưu Pirogoff. Dài từ 12 đến 15 cm, ở mỗi đầu đều phình ra, trên là vịnh
cảnh, dưới là xoang tĩnh mạch cảnh.
1.1.2.4. Tĩnh mạch cảnh ngồi (Hình 1.9)
Tĩnh mạch cảnh ngồi thuộc hệ tĩnh mạch nông dẫn máu về tim của phần
lớn thành sọ, các vùng sâu ở mặt và các lớp nông ở vùng cổ sau và cổ bên.Tĩnh
mạch cảnh ngoài bắt nguồn từ trong tổ chức tuyến mang tai do sự hợp lại của tĩnh
mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong.

1.1.2.5. Cung cấp máu cho vùng hàm mặt và u mạch máu xương hàm
Việc cung cấp máu cho vùng hàm mặt có thể phát xuất từ 3 nguồn:
- Cấp máu trực tiếp từ nguồn chính là ĐM cảnh ngồi cùng bên.
- Cấp máu gián tiếp từ ĐM cảnh ngoài bên đối diện thông qua các nhánh nối.
- Cấp máu từ ĐM cảnh trong cùng bên qua các dòng hồi lưu từ ĐM mắt.


10

ĐM mắt sẽ cấp máu cho vùng xương sàng, thành bên của mũi, vùng mũi ngoài, mi
mắt và trán. Ở các vị trí trên, những nhánh nối của ĐM cảnh trong sẽ được nối với
các nhánh của ĐM cảnh ngoài (nhánh cảnh trong, mặt, thái dương nông) và như thế
sẽ hình thành một sự kết nối trực tiếp giữa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài.
Trong thực hành lâm sàng, việc nắm vững các nguồn cung cấp máu như
trên sẽ định hướng cho phẫu thuật viên lựa chọn hợp lý mạch máu nào sẽ được
thắt hoặc gây tắc, đạt được hiệu quả khống chế chảy máu trong can thiệp
UMMXH, đồng thời tránh được nguy cơ gây tắc mạch quá mức dẫn đến sự thiếu
máu ni hoặc thậm chí hoại tử tại vùng giải phẫu có liên quan.
UMMXH thường được cung cấp máu hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp bởi các
mạch máu nuôi là các nhánh bên (ĐM lưỡi, ĐM mặt) hoặc các nhánh tận (ĐM
thái dương nông và ĐM hàm) của ĐM cảnh ngồi, và đơi khi từ nhánh ổ mắt của
ĐM cảnh trong. UMMXH có thể được cấp máu từ một ĐM riêng lẻ hoặc nhiều
ĐM khác nhau, ngoài ra còn từ mạch bàng hệ cùng bên hoặc đối bên [106].
1.1.2.6. Tuần hoàn bàng hệ
Tuần hoàn bàng hệ là hệ thống tuần hoàn gồm các mạch máu nhỏ, phát sinh
từ các mạch máu lớn, nối với nhau thành một mạng lưới mạch máu chằng chịt, tưới
máu cho các mô, các tế bào; với chức năng là phát triển để hỗ trợ cho hệ thống tuần
hoàn của các mạch máu lớn nếu có trở ngại.
Đây là một đặc tính thích nghi quan trọng của cơ thể để đảm bảo cung cấp
máu được liên tục khi bị tắt nghẽn như sự vận chuyển máu qua các kênh phụ sau

khi kênh chính bị nghẽn tắt.Khi luồng máu bị nghẽn (do tắc mạch, thắt mạch, tổn
thương mạch) máu sẽ đi theo các nhánh nối để xuống các bộ phận ở bên dưới chỗ
nghẽn. Đồng thời ở chỗ tổn thương sẽ sinh ra các mạch máu nối liền các đầu động
mạch hay tĩnh mạch với nhau [103].
Trong UMMXH, vùng giải phẫu có mạch máu nuôi bị thắt hoặc gây thuyên
tắc sẽ được tái cung cấp máu nhờ vào hoạt động của hệ thống mạch bàng hệ, do
vậy, cần lựa chọn thời điểm can thiệp xử lý u phù hợp sau can thiệp mạch máu để
tránh nguy cơ chảy máu trong lúc phẫu thuật.


11

Hình 1.8. Sự phân nhánh của động mạch thuộc động mạch cảnh ngồi
“Nguồn: Rohen và c.c., 2002”[117]

Hình 1.9. Hệ thống tĩnh mạch cảnh
“Nguồn: Rohen và c.s., 2002”[117]


12

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu – mô học của hệ thống xương hàm
1.1.3.1. Sơ lược cấu trúc mô học xương trong cơ thể [21],[76],[80]
Khi chúng ta sinh ra có tất cả 300 xương xốp. Trong suốt thời gian trẻ nhỏ và
vị thành niên, tổ chức sụn sẽ phát triển và được thay thế dần bằng xương cứng. Một
số xương này sau đó kết dính lại với nhau, và cuối cùng ở vào độ tuổi trưởng thành ta
có 206 xương.Chức năng của xương là tạo nên cấu trúc nâng đỡ cho cơ thể, bảo vệ
các cơ quan nội tạng, tạo máu từ tủy xương, và là kho dự trữ muối khoáng.
Xương gồm có hai loại mơ: (1) Xương vỏ nằm ở bên ngoài, đặc, cứng chắc,
dẽo dai, và (2) Xương tủy nằm ở bên trong, xốp, tạo thành mạng lưới các bè xương.

Thành phần của xương gồm có các tế tạo xương (tạo cốt bào), tế bào xương,
tế bào hủy xương (hủy cốt bào), chất nền xương (khung collagen chưa khoáng hóa,
các protein khơng collagen) và muối vơ cơ.Xương đã canxi hóa chứa khoảng 25%
chất hữu cơ (trong đó2-5% là các tế bào), 5% là nước và 70% là muối vô cơ.
1.1.3.2. Sơ lược cấu trúc giải phẫu xương hàm [7]
a. Xương hàm trên
Là một xương chính và to hơn cả của khối xương tầng giữa mặt, gắn chắc
vào hộp sọ ở nền sọ, xương xốp nên có nhiều mạch máu và thần kinh đi qua, lại
rỗng vì có xoang hàm, góp phần cùng các xương khác tạo nên hốc mắt, hốc mũi
và hốc miệng.Về phương diện hình thể, có thể coi xương hàm trên như một hình
vng có hai mặt, bốn bờ và bốn góc.
- Mặt ngồi: Ở phía trước, ngang ngang mức răng nanh có ụ nanh và sau ụ
nanh có hố nanh để cơ nanh bám. Cịn ở phía sau những phần cịn lại xương
phồng to để tạo thành mỏm tháp với ba mặt: mặt trên phẳng là nền ổ mắt ở giữa
có rãnh dưới ổ mắt, thơng với lỗ dưới ổ mắt, có dây thần kinh và bó mạch dưới ổ
mắt đi qua, mặt trước có lỗ dưới ổ mắt, mặt sau lồi gồ như củ khoai gọi là lồi củ
xương hàm, ở đó có 5-6 lỗ gọi là lỗ răng sau cho dây thần kinh răng sau đi qua.
- Mặt trong:Ở ¾ trên nhơ ra một mỏm ngang gọi là mỏm khẩu cái, tiếp
khớp với mỏm bên kia để tạo ra vòm khẩu cái, chia mặt trong ra làm hai khu: khu
trên là nền mũi, khu dưới là hốc miệng. Ở phía trước có lỗ khẩu cái trước (còn gọi


13

là lỗ cửa) chạy vào ống khẩu cái, trong đó có động mạch khẩu cái trước và thần
kinh bướm khẩu đi qua.
- Hình thể trong:Xương hàm trên ở giữa rỗng gọi là xoang hàm. Hình thể
xoang hàm có hình tháp, nền hình tháp là lỗ xoang thơng với mũi ở ngách mũi giữa.
b. Xương hàm dưới
Xương hàm dưới là một xương lẻ nhưng đối xứng, ngoài đặc trong xốp, di

động, có nhiều cơ bám, tiếp khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận
chính của bộ máy nhai. Xương hàm dưới ít mạch máu ni, có một thân gọi là
cành ngang và hai phần bên gọi là cành lên (hay cành cao).
Cành ngang xương hàm dưới:
- Mặt trước: Ở giữa có một chỗ lồi gọi là lồi cằm, bên trên có cơ chịm râu
bám. Hai bên có một đường đi từ cằm đến bờ trước cành cao gọi là đường chéo
ngồi. Ở trên đường đó ở 1/3 trước có cơ tam giác mơi bám, ở dưới là cơ vng
cằm, vùng lồi răng cửa và răng nanh có cơ mút bám, vùng giữa hai chân răng hàm
nhỏ có lỗ cằm để thần kinh và mạch máu cằm đi qua.
- Mặt sau: Ở giữa có 4 mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm lưỡi và
gai dưới có cơ cằm móng bám.Hai bên có đường chéo trong trên đó có cơ hàm
móng bám.Ở trên đường gờ và ở ngồi mỏm cằm có hố dưới lưỡi cho tuyến dưới
lưỡi. Ở dưới đường gờ xế răng hàm thứ hai hay thứ ba có hố dưới hàm.
- Bờ trên: Là những ổ răng.
- Bờ dưới: Ở hai bên đường giữa có hai hố cơ nhị thân cho bụng trước cơ
nhị thân bám, ở xế chỗ góc hàm có một rãnh nhỏ cho động mạch mặt đi qua.
Cành lên xương hàm dưới: Hình vng, rộng hơn cao, hơi chếch từ dưới ra sau.
- Mặt ngồi: Có nhiều đường gờ để cơ cắn bám.
- Mặt trong: Ở giữa có lỗ ống răng dưới. Trong ống có thần kinh, động
mạch và tĩnh mạch xương ổ răng dưới. Một rãnh đi từ gai Spix xuống, là rãnh
hàm móng để dây thần kinh và động mạch hàm móng đi qua.
- Bờ: Bờ sau cong chữ S, dày, nhẵn, liên quan với tuyến mang tai. Bờ trên
là hõm Sigma có thần kinh mạch máu cơ cắn đi qua, phía sau là lồi cầu, phía trước


14

là mỏm vẹt. Bờ dưới cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Góc hàm trẻ sơ sinh150160 độ, người lớn 115-120 độ, người già 130-140 độ.
1.1.3.3. Đặc điểm xương hàm ở trẻ em
Về giải phẫu và cấu trúc mô học, xương hàm trẻ em có những đặc điểm riêng sau:

- Xương hàm trẻ em mềm, xốp, dẻo dai, dễ uốn nắn hơn xương hàm người
lớn. Đặc biệt, xương hàm trẻ em có hệ thống mạch máu trong xương phong phú,
hệ thống mạch máu này không co dãn được do bị xương cứng bao quanh [21].
- Xương trẻ em có màng xương dầy, màng xương là cơ quan tạo xương.
- Xương hàm trẻ em có chứa nhiều hệ răng khác nhau: mầm răng, răng sữa
và răng vĩnh viễn [10],[16].
Một tính chất đặc biệt của xương hàm trẻ em là do đang ở vào độ tuổi phát
triển nên khả năng tạo xương mới và lành thương xương ở trẻ em cao gấp 200 lần
người lớn [21]. Chính khả năng đặc biệt này là tiền đề cho việc nghĩ tới có thể có
một phương pháp điều trị chuyên biệt cho UMMXH ở trẻ em, khác với các
phương pháp phổ biến dùng cho người lớn.
1.2. TỔNG QUAN VỀ BẤT THƯỜNG MẠCH MÁU
Bất thường mạch máu (BTMM) là kết quả sự sai lệch về phát triển của hệ
thống mạch máu xảy ra trong giai đoạn phôi thai [9],[25], [28], [30],[47],[120], [132].
1.2.1. Phân loại BTMM
1.2.1.1. Phân loại của WHO (2011)[134]:
Tất cả các BTMM đều được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gọi chung là u
máu, và u máu lại được phân thành ba loại chủ yếu dựa vào kích thước của mạch
máu trên hình ảnh mô học: (1) U máu dạng mao mạch gồm những mạch máu nhỏ,
ngoằn ngoèo; (2) U máu dạng hang gồm những mạch máu hoặc xoang mạch máu
dãn rộng, có thành mỏng và được lót bằng một lớp tế bào nội mơ, và (3) U máu
dạng hỗn hợp gồm có đặc điểm của cả hai dạng hang và dạng mao mạch.
Đây là phân loại và danh pháp được sử dụng chính trong nghiên cứu, và
chính vì thế tên gọi của bệnh trong nghiên cứu này là “ U mạch máu xương hàm”