Liệu pháp hỗ trợ gan ( gan nhân tạo )

Liệu pháp hỗ trợ gan
Liệu pháp hỗ trợ gan
(gan nhân tạo)
(gan nhân tạo)
MARS
MARS


TS.BS Đỗ Quốc Huy
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh viện Nhân Dân 115
Bệnh viện Nhân Dân 115

Suy gan cấp
Suy gan cấp

Cấp cứu khá thường gặp - Hoa Kỳ, hàng năm:
Cấp cứu khá thường gặp - Hoa Kỳ, hàng năm:

có 2000 cas bị suy gan cấp,
có 2000 cas bị suy gan cấp,

có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và
có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và

>17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan
>17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan


C
C
ấ
ấ
p c
p c
ứ
ứ
u
u
có tỷ lệ tử vong
có tỷ lệ tử vong
r
r
ấ
ấ
t
t
cao
cao
:
:

T
T
ừ 50
ừ 50

–
–


90
90


%.
%.

Do
Do
nhiều biến chứng nặng
nhiều biến chứng nặng
:
:

B
B
ệnh não do gan,
ệnh não do gan,

S
S
uy thận,
uy thận,

S

S
uy hô hấp,
uy hô hấp,

T
T
rụy tim mạch.
rụy tim mạch.

Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống
Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống

Lá gan, cơ quan lớn nhất trong
Lá gan, cơ quan lớn nhất trong
cơ thể - không thể sống mà
cơ thể - không thể sống mà
không có nó:
không có nó:

Biến đổi thức ăn thành những
Biến đổi thức ăn thành những
chất cần thiết cho sự sống và phát
chất cần thiết cho sự sống và phát
triển.
triển.

Sản xuất ra nhiều chất quan trọng
Sản xuất ra nhiều chất quan trọng
sử dụng cho cơ thể.
sử dụng cho cơ thể.


Chuyển hoá các thuốc được hấp
Chuyển hoá các thuốc được hấp
thụ từ đường tiêu hoá thành dạng
thụ từ đường tiêu hoá thành dạng
cơ thể có thể dùng được, và
cơ thể có thể dùng được, và

Giải độc và bài tiết các chất độc
Giải độc và bài tiết các chất độc
trong cơ thể.
trong cơ thể.

Suy gan cấp và HSTC
Suy gan cấp và HSTC

HSTC:
HSTC:
sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để
sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để

T
T
ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ
ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ
quan trong cơ thể.
quan trong cơ thể.

C
C

hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế
hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế
tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng
tiếp là thay cơ quan đã bị suy chức năng
.
.

Nhưng c
Nhưng c
ho đến thời gian gần đây vẫn chưa có
ho đến thời gian gần đây vẫn chưa có
biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc
biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc



Suy gan cấp
Suy gan cấp
→
→
lượng độc chất trong máu
lượng độc chất trong máu
↑↑
↑↑

Suy gan cấp - c
Suy gan cấp - c
ác vấn đề lâm sàng chính
ác vấn đề lâm sàng chính


Hôn mê / bệnh lý não do gan
Hôn mê / bệnh lý não do gan



Tăng áp lực nội sọ (phù não)
Tăng áp lực nội sọ (phù não)



Rối loạn huyết độn
Rối loạn huyết độn
g
g
→
→
suy thận (h
suy thận (h
/c
/c
gan
gan
-
-
thận)
thận)



Suy hô hấp (hội chứng gan

Suy hô hấp (hội chứng gan
-
-
phổi)
phổi)



↓
↓
tổng hợp albumin (
tổng hợp albumin (
RL
RL
đông máu
đông máu
→
→
xuất huyết)
xuất huyết)

T
T
ăng bilirubin máu
ăng bilirubin máu
.
.

MARS là gì vậy? Mục đích?
MARS là gì vậy? Mục đích?


Liệu pháp MARS được J Stange và S. Mitzner
(ĐH Rostock, Germany) phát hiện 1990.

“Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân
tử” dùng để
:
:

Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn
Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn

Thay thế c/n khử độc của gan: lọc bỏ các chất độc tan
trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein.

Làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều kiện tốt
hơn để cho tế bào gan hồi phục.

Các tên gọi khác nhau
Các tên gọi khác nhau

Li
Li
ệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy)
ệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy)

Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử
Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử
M
M

=
=


Molecuar
Molecuar
A
A
= Adsorbents
= Adsorbents
R
R
= Recirculating
= Recirculating
S
S
=
=
System
System

Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis).
Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis).

Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS)
Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS)

Nguyên lý làm việc của MARS
Nguyên lý làm việc của MARS
®
®

M
M
áu của
áu của
BN
BN


q
q
ua một catheter
ua một catheter
hai n
hai n
ò
ò
ng
ng



Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ
Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ
thống lọc MARS

thống lọc MARS

M
M
à
à
ng l
ng l
ọ
ọ
c
c
đặ
đặ
c bi
c bi
ệ
ệ
t g
t g
ồ
ồ
m
m
những sợi
những sợi
r
r
ỗ
ỗ

ng
ng
cho phép các
cho phép các
chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin.
chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin.

A
A
lbumin
lbumin
tiếp tục được:
tiếp tục được:

Thẩm tách qua filter l
Thẩm tách qua filter lọc bỏ các chất tan trong nước

Hấp phụ
Hấp phụ
chất có W thấp, không phân cực (acids béo)
chất có W thấp, không phân cực (acids béo)



Trao đổi
Trao đổi
lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin)
lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin)

Được tái sinh

Được tái sinh
để t
để t
iếp tục
iếp tục
m
m
ộ
ộ
t chu k
t chu k
ỳ
ỳ
l
l
ọ
ọ
c
c
độc chất
độc chất
mới
mới

Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác
Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác

V
V
ừ

ừ
a l
a l
ọ
ọ
c
c
đượ
đượ
c
c
các chất
các chất
W
W
nhỏ - trung bình hoà
nhỏ - trung bình hoà
tan trong nước
tan trong nước
v
v
à
à
c
c
ả
ả


chất gắn với albumin

chất gắn với albumin

M
M
áu không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp phụ
áu không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp phụ
.
.

A
A
lbumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc
lbumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc

D
D
ị
ị
ch l
ch l
ọ
ọ
c Albumin
c Albumin
được tái sinh
được tái sinh
→
→
ti
ti

ế
ế
t ki
t ki
ệ
ệ
m
m

Qua một catheter
Qua một catheter
hai n
hai n
ò
ò
ng
ng
Cửa lấy
Cửa lấy
máu ra (đỏ)
máu ra (đỏ)
Cửa đưa
Cửa đưa
máu trở về
máu trở về
(xanh)
(xanh)

Nguyên lý làm việc của MARS
Nguyên lý làm việc của MARS

®
®



M
M
à
à
ng l
ng l
ọ
ọ
c
c
đặ
đặ
c bi
c bi
ệ
ệ
t
t
Cấu trúc cắt ngang
Các sợi rỗng
Cấu trúc cắt dọc
Dòng máu

Màng lọc MARS
Màng lọc MARS

®
®

Các vị trí gắn kết
Albumin chất „vận chuyển cấp cứu“
Albumin chất „vận chuyển cấp cứu“

Stange J, Mitzner S. Int J Artif Organs. 1996 Nov;19(11):677-91
Dòng chảy của dịch trong MARS
Dòng chảy của dịch trong MARS
®
®
Huyết tương
Albumin thẩm tách
Chất độc
albumin
albumin
mang độc
chất
vị trí gắn kết
tại màng

Vận chuyển phân tử trong lọc máu
Vận chuyển phân tử trong lọc máu

Siêu lọc
Siêu lọc

Vận chuyển chủ động phân tử bằng đối lưu
Vận chuyển chủ động phân tử bằng đối lưu


Lọc bỏ tốt các phân tử phân tử nhỏ đến trung bình
Lọc bỏ tốt các phân tử phân tử nhỏ đến trung bình

Thẩm tách

Vận chuyển phân tử một chất bằng khuếch tán

Lọc bỏ tốt các phân tử hòa tan và có trọng lượng nhỏ
(lên đến ~ 500 D)

Không lọc bỏ được chất gắn kết với protein

Không lọc bỏ được chất gắn kết với protein

Thay huyết tương
(không chọn lọc)
Cân bằng các chất
hòa tan trong nước
Cân bằng các chất
gắn kết protein
Liệu pháp MARS
®
Thẩm tách
Thẩm tách Albumin
Siêu lọc
(không chọn lọc)
Chất độc
Chất độc
tan trong nước

tan trong nước
Chất độc
Chất độc
gắn với protein
gắn với protein
Lấy bỏ độc chất
Lấy bỏ độc chất
Nước – nền tảng của cơ thể người

Dialysate
circuit
Blood
circulation
MARS
®
FLUX
Dialysor
Từ liệu pháp thay thế thận
Từ liệu pháp thay thế thận
đến liệu pháp thay thế gan
đến liệu pháp thay thế gan

Dialysate
circuit
Dialysate
circuit
Dialysate
circuit
diaFLUX
Dialysor

Albumin circuit
diaMARS
®
AC250
Adsorber (charcoal)
diaMARS
®
IE250
Adsorber
(Ion exchanger)
Blood
circulation
MARS
®
FLUX
Dialysor
Từ liệu pháp thay thế thận
Từ liệu pháp thay thế thận
đến liệu pháp thay thế gan
đến liệu pháp thay thế gan

Mục đích – chỉ định – chống chỉ định
Mục đích – chỉ định – chống chỉ định
trong suy gan cấp và mạn
trong suy gan cấp và mạn
1. Mất bù cấp của bệnh gan mạn
(Acute on Chronic Liver Failure - AoCLF)
2. Suy gan cấp
(Acute Liver Failure - ALF)

Mục đích của MARS trong AoCLF

Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách
tạo điều kiện tái sinh gan.

Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan

Cải thiện tình trạng trước và sau mổ ghép Gan

Chỉ định MARS trong AoCLF

Bilirubin >15 mg/dl (255 μmol/l), không cải thiện
dù đã điều trị nâng đỡ chuẩn.

Rối loạn chức năng thận/ H/C Gan - Thận

Bệnh Não – Gan ≥ grade II
* Chỉ định này đã được chứng minh bằng các Ng/cứu tên tuổi. Can thiệp
sớm với MARS® có thể tránh được:

tình hình xấu thêm,

gia tăng ích lợi cho BN và

giảm thiểu điều trị cần thiết!

Chống chỉ định MARS trong AoCLF

HA quá thấp (MAP<55 mmHg có dùng vận mạch)


Chảy máu tiến triển

Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu nghiêm trọng
(tương tự như kỹ thuật CRRT khác: thống tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ làm xấu thêm
RLĐM => dẫn đến hoặc duy trì những đợt chảy máu)

Nguyên nhân suy gan cấp

Viêm Gan do Virut (HAV, HBV, HEV…).

Ngộ độc (paracetamol, nấm độc, Halothane)

Suy đa tạng trong nhiều bối cảnh (NK nặng…)

Nguyên nhân mạch máu (H/C Budd Chiari)

Tưới máu gan không đầy đủ (sau PT, chèn ép)

Ng/ nhân khác (Reye’s syndrome etc.)

Mục đích của MARS trong ALF

Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách
tạo điều kiện tái sinh gan.

Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan