LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) đánh GIÁ kết QUẢ của PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 2003 - 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Ơ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2003-2008

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Ơ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2003-2008

Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

Hà Nội


Lời cảm ơn
Để hồn thành luận văn này, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại – Trường đại học Y Hà Nội. Ban
giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức. Ban giám đốc Bệnh
viện đa khoa Việt Tiệp - Hải Phòng đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới các thầy: GS. TS. Hà Văn
Quyết, PGS. TS. Nguyễn Phúc Cương, PGS. TS. Trần Bình Giang, TS.
Nguyễn Xuân Hùng, TS. Trần Bảo Long đã dành cho tôi những ý kiến vô
cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Đức Huấn, thầy
đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng
thành hơn trong học tập, và trong cuộc sống. Hơn tất cả, thầy đã dạy cho tôi
phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản q giá mà tơi đã có được và
sẽ giúp ích rất nhiều cho tơi cũng nh? các bạn đồng nghiệp của tôi trong
chặng đường tiếp theo.
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn đã chỉ bảo và
cho tôi những kinh nghiệm quý báu để hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật tiêu hoá, khoa

Phẫu thuật cấp cứu bụng, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, khoa
Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tơi trong
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân u trong gia đình, bạn
bè đã động viên tơi trong quá trình học tập.


Mục lục
Đặt vấn đề ........................................................................................................
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ...................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học .................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng......................................................................... 3
1.1.2. Mô học của trực tràng ..................................................................... 7
1.2. Giải phẫu bệnh lý ...................................................................................... 8
1.2.1. Đại thể ............................................................................................. 8
1.2.2. Vi thể ............................................................................................... 8
1.2.3. Sự phát triển của ung thư ................................................................. 9
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung thư .......................................................... 10
1.3. Chẩn đốn................................................................................................. 12
1.3.1. Lâm sàng ...................................................................................... 12
1.3.2. Các thăm dị cận lâm sàng để chẩn đoán ...................................... 13
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT. ....................... 13
1.4. Điều trị...................................................................................................... 14
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn ........................................................................ 14
1.4.2. Cắt u không triệt căn .....................................................................
17
1.4.3. Điều trị phối hợp ........................................................................... 17
1.4.4. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam .. 18
1.4.5. Chỉ định, kỹ thuật cắt UTTT bằng PTNS ..................................... 22

1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ ....................................................
1.5.1. Phương pháp đánh giá khách quan ............................................... 28
1.5.2. Phương pháp chủ quan .................................................................. 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ....................................
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu. .............................................. 30
2.2.2. Thu thập thông tin ......................................................................... 30


2.2.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 31
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 45
Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................... 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 46
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 46
3.1.2. Giới ................................................................................................
47
3.1.3. Thời gian mắc bệnh .......................................................................
3.2. Đặc điểm độ dài bệnh phẩm.............................................................. 48
3.2.1. Độ dài bệnh phẩm trên u ............................................................... 48
3.2.2. Độ dài bệnh phẩm dưới u .............................................................. 48
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật mổ......................................................................... 49
3.3.1. Vị trí và số lượng trocart ............................................................... 49
3.3.2. Kỹ thuật xử trí ĐM và TM MTTD ................................................ 50
3.3.3. Phương pháp phẫu thuật ................................................................ 50
3.3.4. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá ..................................................... 51
3.4. Kết quả trong mổ...................................................................................... 51
3.4.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân ............................................... 51

3.4.2. Thời gian phẫu thuật...................................................................... 52
3.4.3. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với vị trí u ............... 52
3.4.4. Tính chất phẫu thuật .................................................................. 53
3.4.5. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi ......................... 54
3.4.6. Tính chất phẫu thuật theo T........................................................... 55
3.4.7. Truyền máu trong mổ .................................................................... 55
3.5. Kết quả sớm.............................................................................................. 56
3.5.1. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 56
3.5.2. Biến chứng sau mổ ........................................................................ 57
3.5.3. Mức độ đau sau mổ ................................................................ 58
3.5.4. Thời gian có trung tiện sau mổ...................................................... 59
3.5.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ ............................................. 59
3.6. Kết quả xa................................................................................................. 60
3.6.1. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ......................................... 60
3.6.2. Đánh giá chức năng sinh dục ........................................................ 60
3.6.3. Theo dõi và điều trị sau mổ ........................................................... 61
3.6.4. Biến chứng..................................................................................... 61


3.6.5. Di căn và tái phát........................................................................... 61
3.6.6. Thời gian sống thêm sau mổ ......................................................... 62
Chương 4: Bàn luận ...................................................................................... 69
4.1 Đặc điểm chung......................................................................................... 69
4.1.1 Tuổi và giới .................................................................................... 69
4.1.2. Thời gian mắc bệnh ............................................................... 70
4.2. Kỹ thuật mổ .............................................................................................. 71
4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật................................................................... 71
4.2.2. Vị trí và số lượng trocart ............................................................... 71
4.2.3. Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu ........................................................ 73
4.3. Kết quả trong mổ...................................................................................... 74

4.3.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân ............................................. 74
4.3.2. Thời gian phẫu thuật...................................................................... 75
4.3.3. Vị trí u và phương pháp phẫu thuật ............................................... 76
4.3.4. Kỹ thuật khâu nối đại trực tràng.................................................... 77
4.3.5. Tính chất phẫu thuật và các yếu tố liên quan ..............................78
4.3.6. Độ dài bệnh phẩm dưới u và phẫu thuật triệt căn.......................... 79
4.4. Kết quả sớm.............................................................................................. 80
4.4.1. Tử vong và biến chứng sau mổ...................................................... 80
4.4.2. Thời gian trung tiện sau mổ .......................................................... 82
4.4.3. Đau và dùng thuốc giảm đau sau mổ ......................................... 82
4.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 83
4.4.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ ............................................. 84
4.5. Kết quả xa................................................................................................. 84
4.5.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ và chwcs năng sinh dục..............84
4.5.2. Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho
các giai đoạn .............................................................................. 85
4.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ ......................... 87
Kết luận .......................................................................................................... 89
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


chữ viết tắt
CA 19-9

: Carbohydrat Antigen 19-9

CEA

: Carcino Embryonic Antigen

ĐT

: Đại tràng

ĐTT

: Đại trực tràng

GPB

: Giải phẫu bệnh

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

RLTH

: Rối loạn tiêu hoá

TM MTTD

: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

TM MTTT

: Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

TT

: Trực tràng

UT

: Ung th−

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT: Ung thư trực tràng


Danh mục bảng
Bảng 3.1.

Thời gian mắc bệnh. .................................................................47

Bảng 3.2.

Độ dài bệnh phẩm trên u ............................................................ 48

Bảng 3.3.

Độ dài bệnh phẩm dưới u............................................................ 48

Bảng 3.4.

Số lượng trocart........................................................................... 49

Bảng 3.5.

Kỹ thuật sử trí ĐM và TM MTTD ...........................................50

Bảng 3.6.

Phương pháp phẫu thuật.............................................................. 50

Bảng 3.7.

Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá .................................................. 51

Bảng 3.8.

Nguyên nhân chuyển mổ mở ...................................................... 51

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa phương pháp PT với thời gian PT ............52

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phương pháp PT với vị trí u ......................52

Bảng 3.11. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi............................. 54
Bảng 3.12. Tính chất phẫu thuật theo T ...................................................... 55
Bảng 3.13. Lượng máu truyền trong và sau mổ ............................................
55
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau mổ......................................................... 56
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ...................................................................... 57
Bảng 3.16. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ.................................58
Bảng 3.17. Thời gian có trung tiện................................................................ 59
Bảng 3.18. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ .......................................... 59
Bảng 3.19. Chất lượng cuộc sống sau mổ ..................................................... 60


Danh mơc biĨu ®å

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ........................................... 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................... 47
Biểu đồ 3.3. Tính chất phẫu thuật ............................................................ 53
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn ..........62
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes ..................63
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm sau mổ theo phương pháp phẫu thuật .....64
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm sau mổ theo T ..........................................65
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn
hạch ...........................66
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh ....................... 67


Danh mục hình ảnh
Hỡnh 1.1.

H thng ng mch trc trng ................................................... 4

Hình 1.2.

Hệ thống tĩnh mạch trực tràng ..................................................... 5

Hình 1.3.

Hệ thống bạch huyết trực tràng ................................................... 6

Hình 2.1.

Xác định ụ nhơ và mở phúc mạc ................................................ 36

Hình 2.2.

Động mạch mạc treo tràng dưới được cặp bằng clip .................. 36

Hình 2.3.

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được cặp bằng clip.................... 37

Hình 2.4.

Cắt động mạch mạc treo tràng dưới............................................ 37

Hình 2.5.

Phẫu tích khoang vơ mạch trước xương cùng............................. 38

Hình 2.6.

Cắt rời đầu dưới trực tràng bằng stapler ..................................... 39

Hình 2.7.

Nối đại trực tràng bằng máy nối ................................................. 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hoá, đứng
sau ung thư đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát
triển. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và
một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước
này. ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế
quản, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986
đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung thư
tiêu hoá.
Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực
tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư [6], [11], [19], [22], [29],
[36].
Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán
trước phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đốn nh? siêu âm
trong lịng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh giá
được xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hơng, hệ thống hạch
gần, tình trạng lan rộng và di căn của ung thư [27].
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhau
vẫn là phương pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật mở kinh điển cịn gặp nhiều
khó khăn, một số trường hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh?: chảy

máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang…
Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ
bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực
tràng đã từng bước được khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của
phẫu thuật nội soi đã được khẳng định ngay sau mổ. Người bệnh ít đau, nhu
động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và
mang lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở khơng có được. Về khả năng vét hạch, cắt
bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết
quả


2


xa, thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn đang được tiến hành nghiên cứu và
khẳng định. Tuy vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật
nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời
gian sống 5 năm sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tương đương [2],
[13], [21], [40], [42], [45], [55], [67], [82], [84], [89].
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư
trực tràng, hiện nay đã phát triển và được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu
thuật lớn trong cả nước. Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nh?ng các
nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội
soi trong
điều trị ung thư trực tràng. Ch?a có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời
gian sống 5 năm sau mổ. Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều
trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [15], [14], [30], [45], [53].
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội
soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 20032008” nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng.

Chương 1

Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học [6], [20], [37], [39]

1.1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá. ở trên trực tràng tiếp nối
với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ống
hậu môn. Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:
- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12
cm.
- Đoạn dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3
cm.
1.1.1.1. Liên quan của trực tràng
Phía sau là xương cùng, xương cụt và động mạch cùng giữa.
Phía trước, hai phần ba trên của trực tràng được phúc mạc che phủ và
liên quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas. Mặt trước của
phần ba dưới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi
tinh ở nam hoặc với âm đạo ở nữ.
1.1.1.2. Mạc treo trực tràng
Trước đây, mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 đường kính trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp
này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Lá thành của chậu hơng phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là
một khoảng xơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích. Thành bên
của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai

cánh của trực tràng [60], [76].


1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của trực tràng
* Động mạch
Trực tràng được nuôi d?ỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới.

Hình 1.1. Hệ thống động mạch trực tràng [12]
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới ngang mức đốt sống thắt l?ng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ
yếu cho trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu trong hoặc một
nhánh của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng.


+ Động mạch trực tràng dưới: tách từ động mạch thẹn trong cung cấp
máu cho hậu môn và các cơ tròn.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành đám rối trong thành trực tràng. Các đám rối này đều đổ về tĩnh
mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới.
Tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (TM
MTTD). TM MTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với
TM MTTT thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan. Tĩnh mạch trực tràng giữa và
tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào TM chậu trong rồi về TM chủ dưới.

Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng [12]

* Bạch mạch
Bạch mạch hậu môn trực tràng được chia làm ba nhóm: trên, giữa, dưới.
- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm mạc
về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên
(ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn
trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên
uỷ của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch
trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nh?ng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa
đổ về nhóm trên.
- Nhóm dưới có 2 vùng:
+ Vùng chậu hơng: bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào
các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhơ.
+ Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nơng nằm trong tam giác
Scarpa.

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng [20]


* Thần kinh
Trực tràng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu mơn tách ra từ dây cùng III và
cùng IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn.
Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị
(cuống trên, cuống giữa, cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quanh động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống
dưới), các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi
qua
đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống vận
động và tiết dịch cho trực tràng; các dây cương tách ở đoạn cùng của tủy

sống và mượn đường đi của rễ trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V)
đi tới
đám rối hạ vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
1.1.2. Mô học của trực tràng
Cũng nh? các đoạn khác của đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp
- Niêm mạc:
+ Biểu mô: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội
tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột. ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá
phong phú và có rất nhiều tế bào đài. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn
càng ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mơ trụ đơn của bóng trực
tràng, ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vng
tầng rồi
biểu mơ lát tầng khơng sừng hố.
+ Lớp đệm: Lớp đệm là mơ liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm
riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào
các tĩnh mạch trĩ.
+ Lá cơ niêm


- Dưới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các
đám rối.
- Lớp cơ: trong là cơ vịng, ngồi là cơ dọc.
- Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dưới trực
tràng khơng có phúc mạc che phủ. Bóng trực tràng được chia làm hai đoạn là
đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc.
1.2. Giải phẫu bệnh lý [21], [22], [28], [29]
1.2.1. Đại thể
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành trực tràng,

ăn sâu vào các lớp của thành trực tràng.
- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia
thành nhiều múi, chân rộng nền cứng.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thương lan toả thường phát
triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lịng
trực tràng.
1.2.2. Vi thể
? Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%. Cũng nh?
UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia
ra các loại sau.
+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:
- Ung thư biểu mơ tuyến.
- Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.


- Ung thư biểu mô tế tào vảy.
- Ung thư biểu mơ khơng biệt hố.
+ Phân loại độ biệt hố của Broders:
- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá.
- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá.
- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá.
- Độ 4: < 25% tế bào biệt hố.
? Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung thư cơ trơn, ung thư tổ
chức bạch huyết (lympho malin).
1.2.3. Sự phát triển của ung thư
+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của
thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận.
- Phía trước: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tử cung,
thành sau âm đạo ở nữ.

- Phía sau: xâm lấn vào xương cùng cụt, ít gặp.
- Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.
+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so
với tổn thương đại thể, nh?ng khơng vượt q bờ khối u 2cm. Đó là cơ sở
quan trọng cho chỉ định điều trị.
+ Di căn hạch: di căn thường xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dưới lên trên,
bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động
mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Sự di căn vào nhóm
hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp.
+ Di căn theo đường tĩnh mạch: tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh
mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về
tĩnh mạch chủ dưới. Do vậy UTTT thường có di căn gan và phổi.


+ Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thường gặp hơn là di căn
xương, não.
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung thư
1.2.3.1. Phân chia giai đoạn theo Dukes
- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng.
- Dukes B: u đã vượt quá thành trực tràng, nh?ng ch?a có di căn hạch.
- Dukes C: u đã có di căn hạch.
- Dukes D: u đã có di căn xa.
1.3.3.2. Phân chia giai đoạn theo Astler - Coller (1954)
- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.
- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nh?ng ch?a qua lớp cơ, ch?a di
căn hạch.
- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, ch?a di căn hạch.
- Giai đoạn C1: u ch?a xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn D: di căn xa.

1.2.3.3. Phân loại TNM
TNM được Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T
(Tumor), N (hạch) và M (di căn xa). Phân loại TNM được cải tiến bởi UICC
(1997) và AJCC (2002).
+ T (u nguyên phát).
- Tx: U không thể đánh giá.
- T0: U không rõ ràng.
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
- T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
-

T2: U xâm lấn lớp cơ.


- T3: U xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay
mô mỡ quanh trực tràng.
- T4: U đã lan quá thanh mạc tạng, hay xâm nhập các tạng lân cận.
+ N (hạch).
- Nx: Không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng.
- No: Không có di căn vào hạch vùng.
- N1: Di căn 1-3 hạch quanh trực tràng.
- N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
- N3: Di căn vào bất kỳ hạch nào trên đường đi của thân động mạch
đến trực tràng.
+ M (di căn xa)
- Mx: Di căn xa không thể đánh giá.
- Mo: Khơng có di căn xa.
- M1: Có di căn xa.
1.2.3.4. Phân chia giai đoạn theo TNM của UICC (197), AJCC (2002)
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1-T2

N0

M0

IIa

T3

N0

M0

IIb

T4

N0

M0

IIIa

T1-T2

N1

M0

IIIb

T3-T4

N1

M0

IIIc

T bất kỳ

N2

M0

IV

T bất kỳ

N bất kỳ

M1


1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng [20], [26], [28], [29], [38]
Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính bao quanh phân, hoặc máu
chảy ra ngồi trước khi phân ra.
- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp:
* Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu mơn, tầng sinh mơn hoặc
trong tiểu khung.
* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.
- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
- Thay đổi khn phân: khn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lịng máng.
Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung thư trực tràng.
Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:
- Vị trí, kích thước khối u.
- Khoảng cách từ bờ dưới u tới rìa hậu mơn.
- Tính chất di động của khối u.

- Khám bụng để phất hiện di căn gan.
Toàn thân
- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài.
- Thiếu máu do chảy máu kéo dài.
- Suy kiệt


1.3.2. Các thăm dị cận lâm sàng để chẩn
đốn
1.3.2.1. Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết
Phương pháp này có giá trị cao trong chẩn đốn những bệnh của trực
tràng và có thể phát hiện 100% UTTT. Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình
ảnh đại thể của tổn thương, kể cả các thương tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy
không đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thước của khối u liên quan
với chu vi trực tràng, đo được chiều dài từ bờ dưới u tới rìa hậu mơn. Đây là
kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì.
Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng. Kết quả sinh thiết
giúp chẩn đoán xác định ung thư trực tràng về mô bệnh học. Nếu kết quả âm
tính thì phải soi và làm lại sinh thiết..
1.3.2.2. Chụp khung đại tràng với Baryt
Trên phim chụp UTTT được thể hiện là một hình khuyết nham nhở
hoặc một đoạn chít hẹp khơng đều. Trên phim nghiêng thể xác định được
khoảng cách từ bờ dưới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn.
1.3.2.3. Định lượng và kháng nguyên ung thư
CEA; CA 19-9 thấp trong UTTT, do vậy việc định lượng các kháng
ngun này khơng phải để chẩn đốn bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di
căn sau mổ.
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT [17], [18].
- Siêu âm qua soi trực tràng: cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập
vào thành trực tràng, sự xâm lấn vào mô mỡ chung quanh trực tràng và các

tạng lân cận.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân cũng giúp cho việc
đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung.


- Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: khi nghi ngờ UTTT
thâm nhiễm bàng quang và niệu quản.
- Siêu âm bụng: là phương pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, giãn
bể thận - niệu quản.
- Chụp X quang phổi: được tiến hành thường qui để tìm di căn phổi.
- Soi đại tràng với ống soi mền để phát hiện các tổn thương phối hợp ở
đại tràng.
1.4. Điều trị
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn
1.4.1.1. Định nghĩa: phẫu thuật triệt căn theo UICC
(1992)
- Triệt căn R0: cắt hết u về đại thể và khơng có tế bào ung thư ở diện
cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R1: cắt hết u về đại thể nh?ng còn tế bào ung thư ở
diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào
ung th−.
1.4.1.2. Các phương pháp phẫu thuật
* Cắt bỏ tại chỗ
Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh bờ khối u và cách bờ này
2 cm. Cần phải kiểm tra tính chất mơ bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy
hết phần mơ bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung thư sớm, nằm trong
khoảng 10 cm cách rìa hậu mơn. Thường được dùng là kỹ thuật Faivre [11].
* Cắt bỏ rộng
1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh

môn được chỉ định trong trường hợp ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa
hậu mơn ? 6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại