LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị u nang buồng trứng tại bệnh viện 19-8 bộ công an trong 10 năm từ 1999 - 2008
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.56 MB, 105 trang )
1
Đặt vấn đề
U nang buồng trứng (UNBT) là bệnh lý phần phụ thường gặp ở phụ nữ.
Theo Đinh Thế Mỹ tỷ lệ mắc UNBT là 3,6%[25]. Kết quả nghiên cứu của
nhiều tác giả cho thấy UNBT gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tỷ
lệ mắc UNBT có xu hướng gia tăng .
UNBT thường khơng có dấu hiệu lâm sàng điển hình nhưng rất dễ dẫn
đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp như xoắn nang, vì nang... Đáng sợ
hơn UNBT có khả năng ung thư hố, đó là một ngun nhân gây tử vong cho
phơ nữ [23].
Ngày nay với sự trợ giúp của các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt
là siêu âm, việc chẩn đoán UNBT trở nên dễ dàng hơn; tuy nhiên thái độ xử
trí trên từng trường hợp cần xem xét kỹ, đặc biệt với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa
có con nhằm đảm bảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của
người phụ nữ. Việc loại trừ UNBT được thực hiện với nhiều giải pháp khác
nhau, can thiệp kinh điển là phẫu thuật mở bụng để cắt hoặc bóc tách khối u
bảo tồn phần nhu mơ lành buồng trứng [24], cũng có thể chọc hút nang dưới
sự hướng dẫn của siêu âm Với sự phát triển của công nghệ, sự tiến bộ về kỹ
năng của thầy thuốc, phẫu thuật nội soi trong điều trị UNBT được áp dụng
rộng rãi, 80% bệnh nhân UNBT lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi.[21].
Các biến chứng của UNBT có thể xuất hiện sớm hay muộn tuỳ từng
bệnh nhân, như: xoắn u, vì u, nhiễm khuẩn u, chèn Ðp tiểu khung, ung thư
hoá và một số biến chứng khác. U buồng trứng có thể gây vơ sinh, gây sảy
thai, doạ đẻ non, có thể trở thành u tiền đạo ở phụ nữ có thai gây đẻ khó…
Nhiều bệnh nhân UNBT vào viện với lý do đau bụng cấp cần chẩn đoán phân
biệt với một số cấp cứu ổ bụng khác như: tắc ruột, chửa ngoài tử cung, viêm
2
tiểu khung… Do đó việc chẩn đốn thường khó khăn, nếu xử trí muộn khơng
những đe doạ tính mạng bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến khả năng sinh sản
và hoạt động sinh dục. Vì vậy, đề phịng biến chứng của UNBT là mục tiêu
quan trọng. Kết quả điều trị UNBT và việc dự phòng các biến chứng phụ
thuộc nhiều vào trình độ của cán bộ y tế, cơ sở vật chất, trang thiết bị của
khoa sản nói riêng và bệnh viện nói chung.
Bệnh viện 19 - 8 là bệnh viện tuyến cao nhÊt của ngành Công an nên
việc nâng cao trình độ chun mơn, cập nhật các kiến thức mới cho cán bộ y
tế luôn được chú ý. Bệnh viện cũng đã được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện
đại để đáp ứng ngày một tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh cho cán bộ chiến
sỹ, công nhân viên Cơng an và các đối tượng khác. Vì là một bệnh viện đa
khoa nên khoa phụ sản của bệnh viện có mức độ phát triển chưa được như
các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành. Nhằm mục tiêu nâng cao kết quả khám
chữa bệnh, chẩn đoán và điều trị, bên cạnh việc nâng cao trình độ của cán bộ
y tế, tăng cường trang thiết bị thì vấn đề quan trọng là cần có nhiều nghiên
cứu để rút kinh nghiệm, tìm ra các biện pháp chẩn đốn, xử trí UNBT phù
hợp nhất với điều kiện thực tế của bệnh viện.
Trong những năm qua, có một số nghiên cứu phát triển kỹ thuật chẩn
đoán và điều trị mới. Tuy nhiên, đến nay chưa có cơng trình nào đánh giá
việc chẩn đốn, điều trị UNBT tại bệnh viện 19-8.
Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nhận xét về chẩn đoán và kết
quả điều trị u nang buồng trứng tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong 10
năm từ 1999-2008” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng
trứng.
2. Nhận xét kết quả chẩn đoán và điều trị u nang buồng trứng tại
Bệnh viện 19-8, Bộ Công an trong 10 năm từ 1999 - 2008”.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. giải phẫu, chức năng sinh lý và mơ học buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng
Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng:
Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằm trong ổ
bụng sát thành bên chậu hông bé. Buồng trứng nằm sau dây chằng rộng, được cố
định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứng buồng trứng, dây
chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí, hình thể và kích thước
của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [5], [24]:
-
Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thước khoảng 0,25 × 0,5 ×
1,5 cm nặng 0,3-0,4 g, màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn.
-
Tuổi dậy thì: buồng trứng có kích thước khoảng 1,2 × 1,8 × 3
cm, nặng khoảng 4-7g.
-
Phụ nữ sinh đẻ: buồng trứng có kích thước khoảng 1,5 × 2 × 3
cm, bề mặt có nhiều sẹo.
-
Tuổi mãn kinh: buồng trứng có kích thước 0,5 × 1,5 × 2 cm
hoặc nhỏ hơn, bề mặt nhẵn [30].
Buồng trứng dẹt hình hạt đậu cove, có hai mặt và hai đầu, nằm áp vào thành
bên của chậu hơng, phía sau dây chằng rộng, chếch vào trong và ra trước, màu
hồng nhạt, khi có kinh màu đỏ tím.
Trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều. Đến tuổi dậy thì, buồng
trứng khơng nhẵn nữa vì hàng tháng có nang De Graaf vì ra, giải phóng
4
noãn rồi tạo thành sẹo. Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng
[5], [8], [9], [33], [41].
Liên quan:
Vịi tử cung
Buồng trứng có hai mặt: mặt ngồi , mặt
Tử cung
trong và hai bờ: bờ tự do , bờ mạc treo buồng
trứng.
Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu
Buồng trứng
khung. Ở đó buồng trứng nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh
của động mạch chậu, giới hạn ca h:
Hình 1.1. Cơ quan sinh
dục nữ [34].
-
Phớa trờn l động mạch chậu ngồi.
-
Phía dưới là 1 nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch
tử cung hay động mạch rốn).
-
Phía trước là dây chằng rộng.
-
Phía sau là động mạch chậu trong.
Trên thực tế, khi người phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng khơng cịn nằm trong
hố buồng trứng mà sa xuống dưới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas. Đáy
hố có dây thần kinh bịt chạy qua nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng.
Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở
bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại
tràng sigma [5], [8], [24], [30], [41].
Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa.
Mạch máu, thần kinh:
Động mạch có 2 nguồn:
-
Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới
động mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch
buồng trứng chia ba nhánh: nhánh vịi trứng ngồi, nhánh buồng trứng ngoài
5
và nhánh nối. Cả ba nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử
cung, thành một cung mạch máu. Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn
trứng, Ýt khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng
trứng.
-
Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong,
nhánh buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động
mạch buồng trứng.
Tĩnh mạch buồng trứng:
Tĩnh mạch buồng trứng đi kèm theo động mạch tạo nên đám rối hình dây leo
ở gần buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn
tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động
mạch chủ.
Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
1.1.2. Chức năng sinh lý của buồng trứng
Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và
nội tiết. Trong đó chức năng nội tiết là quan trọng,
quyết định chức năng ngoại tiết.
* Chức năng ngoại tiết:
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số
lượng nang noãn này giảm dần theo thời gian, vào
tuổi dậy thì số lượng nang nỗn chỉ cịn khoảng
Hình 1.2. Nỗn
20.000-30.000. Buồng trứng là một cơ quan đích
trong trục: dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mỗi vịng kinh, dưới tác
dụng của FSH nang nỗn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graaf, có đường
kính từ 15-20mm. Dưới tác động của LH nang nỗn chín rồi vỡ, giải phóng
6
nỗn ra ngồi đó là hiện tượng phóng nỗn. Khi nỗn phóng ra được loa vịi
của vịi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát
triển vừa di chuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang cịn lại
sẽ chuyển thành tế bào hồng thể [5], [30], [41].
Nang nỗn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai
phương diện sinh sản và nội tiết. Nang nỗn có khả năng giải phóng ra một
nỗn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để
làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu nỗn
khơng được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh
nguyệt [5], [41].
* Chức năng nội tiết:
Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hồ bởi trục dưới đồi
tuyến n thơng qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon
sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này có nhân
steroid nên cịn được gọi là steroid sinh dục, chúng tác động chủ yếu lên cơ
quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt [3], [4], [5], [41].
Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố. Từ giai
đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động. Vào giai đoạn giữa của chu kỳ kinh,
trứng sẽ đạt mức kích thước tối đa, nếu trong 12 - 24 giờ mà không được thụ tinh
sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ [5], [24], [33], [40].
Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt,
estrogen và progesteron cịn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phận
sinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú [4], [41].
1.1.3. Mô học buồng trứng
7
Trên diện cắt qua rốn của buồng trứng, người ta thấy buồng trứng chia làm
hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và tuỷ, lớp vỏ ngoài được bao bọc là lớp biểu mô mầm
[3], [5], [24].
8
Lớp biểu mô mầm:
Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mơ hình vng hay
hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng. Ở phụ nữ trẻ
lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và tồn vẹn, tuy nhiên ở giai đoạn trưởng
thành lớp biêu mơ này có thể khơng cịn liên tục và đơi khi khơng được tìm thấy.
Dưới biểu mơ kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này biệt hố
thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ. Những tế bào kẽ và tế bào vỏ của
buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroit.
Vùi trong mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những khối hình cầu gọi là
nang trứng, mỗi nang chứa một noãn. Cùng với sự trưởng thành của cơ thể, nang
noãn phát triển từ nang noãn nguyên thuỷ thành nang noãn đang phát triển và cuối
cùng thành nang nỗn trưởng thành (cịn gọi là nang nỗn chín).
Khi nang nỗn chín, nỗn được giải phóng ra ngồi. Phần cịn lại của nang
nỗn tại buồng trứng dần trở thành hồng thể. Vào cuối vịng kinh hoàng thể teo
đi để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng. Đơi khi hồng thể khơng thối triển mà trở
thành nang hoàng thể.
Vùng vá:
Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ 1/3
đến 2/3 chiều dày của buồng trứng. Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận với thời kì
hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng.
Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt. Mô này được cấu
tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mơ đệm này là các nang nỗn ở các
giai đoạn phát triển và thối triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo
thành lớp vỏ trắng.
9
Vùng tuỷ:
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là đường
đI của các mạch và thần kinh của buồng trứng.
Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu và
các mạch bạch huyết của buồng trứng. Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới và các
tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [4], [21], [24].
1.2. Đặc điểm và Phân loại KhốI u buồng trứng
1.2.1. Đặc điểm
Khối u buồng trứng là loại u thường gặp trong
Các khối UNBT
các loại khối u bộ phận sinh dục, đứng thứ hai sau u
xơ tử cung.
Kết quả điều tra của Đinh Thế Mỹ trên 9000
phụ nữ ở các vùng khác nhau ở miền bắc Việt Nam
cho thấy tỷ lệ mắc u buồng trứng là 3,6%[25].
Theo John L. Powell và cộng sù, khối u
H×nh 1.3. Khèi
UNBT [35].
buồng trứng gặp ở 20% phụ nữ khơng có thai. Tỷ lệ phụ nữ có thai có u nang
buồng trứng là 2% -5% [61].
Du bois A. và công sự (1993) nghiên cứu tại Freiburg thấy tỷ lệ khối u buồng
trứng là 1,5-10/10.000 trường hợp thai nghén.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ (1996) trên 555 trường hợp có
khối u buồng trứng điều trị tại BVPSTƯ thấy tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với
thai nghén là 4,33%, cịn theo Phạm Đình Dũng (2002) tỷ lệ này là 6,59% [10].
Về kích thước: Theo Đinh Thế Mỹ khối u buồng trứng có kích thước nhỏ
hơn 10 cm chiếm tỷ lệ 50% và theo Nguyễn Quốc Tuấn là 65% [36].
10
Về vị trí: 45,5% khối u ở bên phải, 44.8% ở bên trái và 9,7 % cả hai bên.
Về tính chất ác tính: Ung thư buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% tổng số khối u
buồng trứng và chiếm khoảng 40% trong số các ung thư sinh dục. Tỷ lệ này còn
cao hơn ở phụ nữ tuổi mãn kinh và sau mãn kinh [25].
-
Theo Quách Minh Hiến (2001-2003) tỷ lệ ung thư buồng
trứng là 16,6% so với khối u buồng trứng.[17]
-
Theo John L. Powell thì ung thư buồng trứng xuất hiện với
tỷ lệ 1/10.000 đến 1/25.000 trường hợp có thai [61].
U buồng trứng trong thời kì mang thai có tỷ lệ 1/81 trường hợp [61].
1.2.2. Phân loại khối u buồng trứng
Phần lớn các khối u ở buồng trứng là lành tính, chủ yếu là u nang. Chúng
thường không gây nguy hiểm, nhưng nếu xảy ra biến chứng, tính mạng người
bệnh có thể bị đe dọa. U nang buồng trứng được chia làm hai loại: u nang cơ
năng và thực thể [5], [8], [9], [24], [33], [41].
Các u buồng trứng cơ năng bao gồm u hồng thể thai nghén, u nang
nỗn, nang hồng tuyến. Chúng có thể tự mất đi sau 3 - 6 tháng.
U thực thể là các khối u tân sinh của buồng trứng có thể lành tính hoặc
ác tính. Chẩn đốn xác định lành tính hay ác tính phải dựa vào giải phẫu bệnh
lý. Một điều đáng lo ngại đó là ung thư buồng trứng diễn biến nhanh và thầm
lặng, do đó cần được phát hiện càng sớm và điều trị tích cực [4], [18], [20],
[24], [33], [41].
1.2.2.1. U nang cơ năng
U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang nỗn do rối loạn sinh lý trong
q trình phát triển (chứ không phải do những tổn thương thực thể của buồng
trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh. Chúng chỉ tồn tại trong một
thời gian nhất định rồi mất. Có 3 loại u cơ năng [4], [8], [18], [21], [24], [33]:
11
-
Nang bọc noãn: Do nang De Graaf vỡ muộn tiếp tục giải
phóng ostrogene, thường khơng xảy ra xoắn và nhồi máu. Loại u này dễ
vỡ do vỏ mỏng.
-
Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể chỉ gặp trong thời
kỳ thai nghén nhất là trường hợp chửa nhiều thai hay trên sản phụ tiền
sản giật. Bình thường sau khi phúng nn, các tế bào hạt của nang noãn
tiết progesteron tạo thành hoàng thể. Nang phát triển đến cực đại vào
khoảng ngày thứ 21 đến 23 của vịng kinh, thối triển dần rồi teo đi để
trở thành một đám thối hóa màu vàng nên được gọi là hồng thể. Nhưng
có khi hồng thể không teo đi mà phát triển mạnh thành một nang mỏng
chứa đầy dịch bên trong.
-
Nang hoàng tuyến: Là hậu quả của βhCG quá cao thường
gặp ở người chửa trứng hoặc chorio. Các nang bọc nỗn bị kích thích
q mức nờn khụng phúng nn mà bị hồng thể hóa. Đây là loại nang
cơ năng ít gặp nhất, thường gặp trong chửa trứng. Nang cơ năng thường
không cần điều trị, chỉ phẫu thuật khi có biến chứng.
Biến chứng hay gặp của u nang cơ năng là vỡ nang. Do vỏ mỏng nên
nang dễ vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh lên bụng. Nếu vỏ nang có
mạch máu bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu, bệnh cảnh giống như chửa
ngồi tử cung vỡ có thể phải mổ cấp cứu. Chảy máu trong nang cũng là biến
chứng thường gặp và làm cho bệnh nhân đau bụng; mức độ đau phụ thuộc
vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít. Một biến chứng khác là xoắn nang, xảy
ra khi cuống nang dài, nang di chuyển và bị xoắn [20], [24], [33], [41].
1.2.2.2. Các u thực thể
U nang thực thể xuất hiện từ những tổn thương nhu mơ bình thường của
buồng trứng.
12
* Về đại thể
-
U nang nước
Là một túi chứa nước có cuống, vỏ mỏng, di động, mặt ngồi trơn nhẵn,
bên trong chứa dịch trong, đơi khi có nhiều thùy. Vỏ nang thường trơn nhẵn
và mỏng nên dễ vỡ. Mặt trong của vỏ nang thường nhẵn, đơi khi có những
nhú nhỏ (cỏc nhỳ nhỏ cũng có thể xuất hiện ở mặt ngoài của nang). Nang cú
nhỳ thường rất dễ bị ung thư hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung
thư hóa càng cao. Đơi khi dịch trong nang màu nâu, đó là do có chảy máu
trong nang [23], [35], [36].
-
U nang nhầy
Là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng hoặc trắng ngà, có cấu trúc
giống như da. Trong nang có chất dịch nhầy trong và vách ngăn chia khối u
thành nhiều thùy nhỏ. U nang nhầy rất thường gặp, kích thước thay đổi từ vài
trăm gam tới hàng chục kilụgam, có thể dính vào các tạng xung quanh. Mức
độ ung thư hóa rất thấp. Nếu khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng,
chúng sẽ tiết các chất nhầy gây bệnh nhầy dớnh phỳc mạc [8], [18], [26], [41].
-
U nang bì
Có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, phụ nữ tuổi sinh đẻ và người già. Vỏ
khối u dày, trơn láng, có lẫn những sợi cơ. Kích thước u thường khơng lớn,
đường kính dưới 10 cm, nhưng nặng nên dễ gây xoắn. U thường xuất hiện
một bên, nhưng có khi ở cả hai bên. Trong nang chứa các tổ chức của da đã
biệt hóa cao như lụng, túc, múng, răng, chất bã đậu; cũng có thể thấy các tổ
chức của xương, sụn hoặc một chất trắng như não, thần kinh [8], [9], [18],
[26], [32], [41].
-
U thể đặc
Là u chứa tổ chức đồng nhất.
13
U nang thực thể buồng trứng phát triển âm thầm, lặng lẽ gần như khơng
có triệu chứng, chỉ được phát hiện một cách tình cờ như khám sức khỏe định
kỳ hay siêu âm bụng. Cũng có khi nó biểu hiện là một bệnh cảnh cấp cứu
ngoại khoa ở bụng (do xoắn cuống nang, hoặc u chèn ép gây đau, bí trung đại
tiện). Thông thường chỉ phát hiện được khi khối u đã lớn [8], [9], [18], [41].
Các khối u ác tính thường có đặc điểm:
+
U có mơ đặc cùng với dịch nang.
+
U có tổ chức sùi trong hay ngồi nang, có nhiều thùy.
+
U dính vào các tạng xung quanh.
* Vi thể
Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức y tế thế giới năm 1993,
cấu tạo vi thể u nang buồng trứng được chia thành các loại [1], [9], [32], [41]:
•
-
U của tế bào biểu mơ - mơ đệm bề mặt
-
Ung thư biểu mô không xếp loại.
-
U nang nước.
-
U nang nhầy.
-
U nang nội mạc tử cung.
-
U Brenner.
-
U tế bào sáng.
Các u xuất phát từ tế bào mầm có khoảng 3% ác tính, chúng có các
loại:
•
-
U loạn phát tế bào mầm.
-
U túi nỗn hồng.
Các u tế bào đệm của dây sinh dục hay u nội tiết gồm có:
-
U tế bào hạt - mô đệm
-
U nguyên bào nam.
-
U dây sinh dục có tiểu quản vịng.
14
•
-
U ngun bào tuyến sinh dục.
-
U dạng Steroid
U qi:
-
Khơng điển hình.
-
Điển hình.
-
Nang bì.
-
U tế bào mầm hỗn hợp.
•
U ngun bào sinh dục.
•
U khơng đặc hiệu của buồng trứng.
•
U khơng xếp loại.
•
U di căn.
1.3. Biến chứng của U nang buồng trứng
Các diễn biến tự nhiên có thể xảy ra đối với một khối UNBT:
-
Khối u khơng gia tăng thêm kích thước: thường hiếm gặp.
-
Khối u tự mất đi: thường xảy ra đối với những khối u cơ năng sau theo
dõi từ 2 - 3 tháng.
-
Khối u ngày càng to ra: bụng ngày càng to, có thể kốm thờm cỏc biến
chứng do chèn ép như đau bụng dưới, bí tiểu, rối loạn đại tiện, đầy
bụng…
-
Khối u bị xoắn, vỡ,…
1.3.1. U nang buồng trứng xoắn
15
Đây là biến chứng hay gặp nhất, xoắn UNBT ở buồng trứng phải cao gấp
1,5 lần buồng trứng trái [11]. Biến chứng này có thể xuất hiện ở bất kỳ loại u
nào nhưng thường xảy ra ở những u không dính, kích thước khơng q lớn,
khoảng từ 8 - 10 cm và có cuống dài [25]. Loại u hay bị xoắn hồn tồn là u
bì. Theo Perterson tỷ lệ xoắn cuống là 16% [69].
Biểu hiện lâm sàng của xoắn UNBT là tình trạng đau bụng cấp kèm theo
buồn nơn và nơn, tồn thân Ýt khi bị ảnh hưởng, hiếm có trường hợp chống.
Thăm âm đạo có thể thấy khối cạnh tử cung rất đau, Ýt di động, kết hợp với
các triệu chứng cận lâm sàng, siêu âm phụ khoa có giá trị chẩn đoán cao và
đây là một cấp cứu [44], [58].
1.3.2. U nang buồng trứng vỡ
U nang buồng trứng vỡ thường là hậu quả của xoắn u nang buồng trứng
khơng cấp cứu kịp thời, cũng có khi do chấn thương, thăm khám, có khi vỡ tự
nhiên nhất là với u ác tính, u cơ năng [14], [34], [39].
1.3.3. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn u nang hầu hết gặp ở u nang bì, có thể gây bệnh cảnh
nhiễm trùng cấp tính dễ nhầm với ứ mủ vòi tử cung.
Biểu hiện bệnh nhân sốt rét run, xét nghiệm máu công thức bạch cầu
tăng nhiều là bạch cầu đa nhân, khám thấy u cạnh tử cung rất đau. Nếu không
được điều trị kịp thời u tiếp tục phát triển vỡ vào ổ phúc mạc hoặc các tạng
khác, đặc biệt là biến chứng dò vào đại tràng Sigma [21], [24], [33].
1.3.4. Chèn Ðp tiểu khung
Biến chứng chèn Ðp tiểu khung thường xuất hiện muộn khi u đã phát
triển lâu kích thước lớn. U chèn Ðp bàng quang gây đái rắt, chèn Ðp trực
tràng gây táo bón, đơi khi chèn Ðp niệu quản gây ứ nước bể thận, thậm chí có
16
u buồng trứng rất lớn chèn Ðp tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ phù
2 chi dưới, cổ chướng. Nếu khơng có triệu chứng đi kèm như đau, cổ chướng
thì u rất to thường lành tính [14], [24].
1.3.5. Các biến chứng khác
U nang buồng trứng có thể gây vô sinh, sảy thai, đẻ non, ngôi thai bất
thường, khi chuyển dạ có thể gây đẻ khó. Theo nghiên cứu của John, 37% u
buồng trứng tồn tại song song với thai nghén, các khối u ác tính gây sảy thai
cao chiếm 30%. Vì các ảnh hưởng của u với thai nghén nên có thể mổ, cắt u
tuỳ theo tính chất, đặc điểm, bản chất khối u và tuổi thai. Nhưng khi có biến
chứng thì mổ bất kỳ tuổi thai nào [11], [14], [21], [24], [41], [43], [45].
Khối u buồng trứng có thể gây sảy thai, đẻ non, ngơi thai bất thường, khi
chuyển dạ có thể trở thành u tiền đạo gây đẻ khó. Nghiên cứu của Phạm Đình
Dũng về liên quan của khối u buồng trứng và thai nghén cho thấy: những
người có thai và có UNBT thì tỷ lệ rau tiền đạo là 1,98%; sảy thai, đẻ non là
6,93% [10].
1.4. Chẩn đoán UNBT
Chẩn đoán u nang buồng trứng bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc
biệt là siêu âm phụ khoa. Việc phát hiện UNBT khơng khó, nhưng điều quan
trọng là phải loại trừ UNBT cơ năng với thực thể nhất là với ung thư buồng
trứng để có hướng điều trị thích hợp.
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- U nhỏ khơng có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ
khoa
hoặc làm siêu âm định kỳ.
- Khối u to thường biểu hiện:
17
+
Cảm giác tức vùng bụng dưới, có thể tự sờ thấy khối u.
+
Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không. U nội tiết hay ung thư
buồng trứng thường hay gây rối loạn kinh nguyệt.
+
Giai đoạn muộn u to chèn Ðp vào bàng quang hay trực tràng gây tiểu
tiện, đại tiện khó.
+
Có biểu hiện đau bụng khi u to gây chèn Ðp hoặc biến chứng xoắn, vỡ.
+
Nếu khối u ác tính thường có dấu hiệu suy sụp tồn thân.
Theo các tác giả Nam Mỹ, u buồng trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi,
khoảng 2/3 các khối u buồng trứng được phát hiện ở tuổi sinh sản, 5% khối u
buồng trứng gặp ở trẻ em. Từ 55-65% u buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ
dưới 40 tuổi. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tuổi nhỏ nhất
có u nang buồng trứng là 10 tuổi [32], [71], [77], [78].
Triệu chứng thực thể
Khám bụng và thăm âm đạo thấy:
+
BT bình thường
Khối u vùng bụng dưới mật độ
căng hay chắc tuỳ từng loại u
+
Khối u di động biệt lập với tử cung
BT có u nang
đẩy lệch tử cung sang bên đối diện.
Nếu u dính hoặc nằm trong dây
chằng rộng thì mức độ di động hạn Hình 1.4. BT bình thường (trên)
và BT bị u nang (dưới) [14].
chế.
+
Khối u bên cạnh tử cung căng đau khi có biến chứng xoắn.
+
Nếu khối u ác tính thường có kèm theo cổ chướng hoặc khối u không di
động và đau [17], [55], [77], [78].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm chẩn đoán
18
Ngày nay siêu âm được sử dụng rộng rãi và đóng vai trị quan trọng trong
chẩn đốn y khoa nói chung và UNBT nói riêng. Siêu âm là phương pháp
chẩn đốn nhanh, chính xác, tiện lợi cho bệnh nhân với giá thành rẻ, đặc biệt
là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, gần như vô hại cho bệnh nhân.
Siêu âm giúp chẩn đoán khối u buồng trứng, khi nghi ngờ trờn khỏm lâm sàng
có thể thực hiện siêu âm vùng chậu qua đường bụng và qua đường âm đạo.
Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học cơng nghệ, siêu âm
đầu dị âm đạo đã thực sự là một cánh tay đắc lực giúp các bác sỹ chuyên
khoa dễ dàng hơn trong chẩn đoán các khối u buồng trứng [24], [79].
Siêu âm có vai trị rất quan trọng để chẩn đoán u nang buồng trứng, đặc
biệt trong thai kỳ. Nó cho phép đánh giá một số tính chất của u như: số lượng,
kích thước, cấu trúc âm vang và theo dõi tiến triển của u. Chẩn đốn u nang sẽ
càng khó khăn hơn trong giai đoạn sau vì tử cung to [21], [33], [79].
Khi siêu âm cần mô tả: độ dầy của thành, vách ngăn, chồi nhú trong
nang hoặc ngồi nang, có tràn dịch màng bụng hay tụ dịch vùng douglas, hạch
phì đại... [37], [41].
Hình ảnh khối u buồng trứng trên siêu âm khá đa dạng về hình thái, kích
thước, vị trí. Dựa vào đặc điểm khối u buồng trứng trên siêu âm, kết hợp với
kinh nghiệm của bác sỹ chuyên khoa, có thể
đánh giá khá chính xác u lành tính hay ác tính.
Do vậy, siêu âm gần nh là một phương pháp
chẩn đốn khơng thể thiếu trước một bệnh
nhân nghi ngờ có khối u buồng trứng [21],
[24], [41].
Hình ảnh UNBT trên siêu âm được thể
hiện như sau:
H×nh 1.5. U nang níc BT
[60].
19
-
Nang cơ năng: Kích thước < 5 cm thành mỏng, dịch thưa âm vang thuần
nhất.
-
Nang nước: Thường một thuỳ, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần
nhất, đôi khi trong nang có vách. Có trường hợp có nhiều nang kích
thước khác nhau, nằm sát nhau, tạo ra hình ảnh nang chùm. Trên siêu âm
là khối trống âm, ranh giới tương đối rõ, có thể có vách
-
Nang nhầy: Thường nhiều thuỳ, thành dầy, dịch thuần nhất.
-
Nang bì: Khơng thuần nhất vì các mảnh sụn, răng, tóc, hình ảnh âm
vang trên siêu âm dạng tăng âm khá đồng nhất với âm vang cơ tử cung.
-
Nang dạng nội mạc tử cung: Vỏ mỏng, âm vang khơng đồng nhất [33],
[41].
-
U ác tính: Nhiều tổ chức đặc cùng với dịch có những nụ sùi trong hay
ngồi u và ở các vách của u, có thể có cổ chướng. Trên siêu âm là các tổ
chức không đồng nhất, tăng âm xen lẫn với giảm âm, xâm lấn ra xung
quanh, ranh giới khơng rõ ràng [41].
Hình ảnh Xquang
-
Chụp bụng khơng chuẩn bị: Có vết vơi hố hoặc hình răng là nang bì.
-
Chụp Xquang buồng tử cung và vịi tử cung: Cho thấy hình ảnh vịi tử
cung dãn và kéo dài.
-
Ngày nay do những hạn chế của phương pháp Xquang, với sự phát
triển mạnh của siêu âm và nội soi, các phương pháp chẩn đốn Xquang
khơng cịn được sử dụng rộng rãi nh trước nữa [21], [41].
Soi ổ bụng
Trong một số trường hợp, nội soi ổ bụng được sử dụng như một phương
pháp chẩn đốn có xâm lấn có khả năng xác định bản chất của u với độ chính
20
xác cao: u sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, u cơ năng hay thực thể, lạc nội
mạc tử cung.
-
Khối u ác tính: bề mặt u sần sùi, gồ ghề, có nhú, nhiều mạch máu tăng
sinh và có dịch trong ổ bụng.
-
U nang lành tính: bề mặt u nhẵn, trơn láng khơng có nốt sần sùi, khơng
có dịch ổ bụng.
Trước một trường hợp u lành tính, ta cần phân biệt u cơ năng hay u thực
thể. Để phân biệt UNBT cơ năng hay u thực thể, Bruchat đưa ra các dấu hiệu
phân biệt sau [21], [23], [57].
Bảng 1.1. Các dấu hiệu phân biệt UNBT cơ năng và thực thể
Dấu hiệu
Nang cơ năng
Nang thực thể
Dây chằng TC - BT
Bình thường
Kéo dài
Mạch máu
Nhiều, hình san hơ
Ýt, hình răng lược
Vá nang
Máng
Dày
Dịch trong nang
Trong, vàng chanh
Thay đổi theo u
Bóc nang
Khó
Dễ
Phương pháp này cịn nhằm xác định chẩn đốn khi cần phân biệt với các
tổn thương khác như ứ nước vòi tử cung, dính quanh vịi tử cung [24], [27], [41].
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
Là phương pháp hiện đại với kỹ thuật điện quang gắn với máy vi tính
cho phép thấy được một cách toàn diện ổ phúc mạc và nghiên cứu được u,
hạch cạnh sống, hạch cạnh động mạch chủ hoặc hạch vùng khung chậu. Cắt
lớp vi tính cịn đo được tỷ trọng chất chứa trong u để phân biệt mỡ, xương,
dịch. Các hình ảnh thường gặp:
21
-
U tế bào mầm: trên cắt lớp vi tính là khối đặc hay 1 phần dịch, tỷ trọng
10 - 20HU. Tiêm cản quang u đặc tăng tỷ trọng, bờ rõ. Trong u đặc có
thể có những vùng ngấm Ýt thuốc hay vùng hoại tử không ngấm thuốc,
làm cho cấu trúc khối loang lổ.
-
U mô đệm dây sinh dục: trên cắt lớp vi tính là khối nhiều múi, ngồi
phần đặc cịn thấy vùng dịch và vùng hoại tử, hình thối hố và vơi hố.
-
U buồng trứng ác tính: trên cắt lớp vi tính thấy hình ảnh thành dày
mỏng khơng đều, hay có vơi hố, dịch trong u có tỷ trọng > 15HU [33],
[41].
Cộng hưởng từ (MRI)
Là phương pháp hiện đại cho hình ảnh
tốt hơn chụp CT Scan, bằng phương pháp
này có thể phân biệt được tổn thương tùy
theo mức độ cộng hưởng từ trường hạt
nhân, cho phép nghiên cứu các khối u về
phương diện sinh học và hóa học [24], [37],
[41].
Chọc dò túi cùng Douglas
Chọc dò Douglas làm tế bào học tìm
tế bào bất thường khi nhuộm soi [24],
H×nh 1.6. Chơp MRI khèi
UNBT [63].
[33], [37].
Chất đánh dấu CA 125
CA-125 là epitope cacbohydrate, kháng nguyên ung thư glycoprotein,
một dấu Ên sinh học của u trong huyết thanh. CA-125 bình thường hiện diện
22
ở lỏ phụi trong. Nó được sản xuất ở tế bào biểu mô mầm, bao gồm phúc mạc,
màng phổi và màng ngồi tim và màng ối. Biểu mơ buồng trứng khơng biểu
hiện hoạt tính CA-125.
Lượng CA-125 trong huyết thanh là yếu tố quan trọng trong việc đánh
giá khối u vùng chậu, đặc biệt đối với ung thư buồng trứng. Nồng độ CA-125
trong huyết thanh liên quan chặt chẽ với sự lan rộng của u, sự đáp ứng với
điều trị và sự tái phát [21], [24], [33].
CA-125 được đo bằng các xét nghiệm miễn dịch, có nồng độ bình
thường trong huyết thanh <35 u/ml. Chỉ có 1% người bình thường có CA-125
> 35u/ml. 80% bệnh nhân bị ung thư buồng trứng loại biểu mụ khụng tiết
nhầy có nồng độ CA-125 tăng cao. CA-125 có thể tăng cao trong 50% trường
hợp ung thư buồng trứng giai đoạn I và trong 60% trường hợp ung thư buồng
trứng giai đoạn II.
Do độ đặc hiệu của CA 125 thấp nên Ýt có giá trị chẩn đoán đối với
UNBT ở phụ nữ trẻ nhưng với phụ nữ đã mãn kinh có giá trị tiên lượng bệnh.
Do đó, CA- 125 dùng để phân biệt u lành hay u ác có giá trị tiên lượng trước
mổ đối với phụ nữ mãn kinh [21], [24], [25], [27], [41]. Giá trị của CA 125
hiện nay còn nhiều tranh cãi [24], [33].
Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng.
Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại mô học khối u,
cho biết bản chất khối u là lành tính hay ác tính, giúp phân loại u chính xác từ
đó có xử lý thích hợp. Giải phẫu bệnh đóng vai trị quan trọng để quyết định
cách xử trí và tiên lượng bệnh. Đặc biệt là phương pháp cắt lạnh cho phép
phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để có quyết định xử trí thích
hợp ngay trong lúc phẫu thuật.
23
Chẩn đốn giai đoạn u buồng trứng ác tính
Dựa vào bảng phân loại của Hội nghị toàn thể Liên đoàn Quốc tế về sản
phụ khoa (FIGO) [76], [78] đối với khối u ác tính.
+
Giai đoạn I: U cịn khu trú ở buồng trứng, trong đó:
Giai đoạn Ia: U giới hạn ở 1 buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn
chưa xâm lấn bề mặt buồng trứng.
+
Giai đoạn Ib: U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên
vẹn chưa xâm lấn bề mặt buồng trứng.
+
Giai đoạn Ic: U ở giai đoạn Ia hoặc Ib với bất kỳ một trong
những yếu tố: Vỏ bị phá vỡ, xâm lấn bề mặt buồng trứng; Có tế bào ác
tính trong dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng.
-
Giai đoạn II: U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng, xâm lấn
chậu hơng, trong đó:
+
Giai đoạn IIa: Xâm lấn tử cung hoặc vòi tử cung .
+
Giai đoạn IIb: U xâm lấn tới các tổ chức khác trong khung chậu.
+
Giai đoạn IIc: U ở giai đoạn IIa hoặc IIb, có tế bào ung thư trong
dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng.
-
Giai đoạn III: U có ở một hoặc hai bên buồng trứng với xác nhận
vi thể có di căn màng bụng ra ngồi chậu hơng hay di căn hạch vùng,
trong đó:
+
Giai đoạn IIIa: U giới hạn ở khung chậu chưa có di căn hạch
nhưng ung thư đã lan tràn tới phúc mạc ổ bụng.
+
Giai đoạn IIIb: U ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng đã di
căn tới bề mặt phúc mạc ổ bụng, các hạt di căn này có kích thước đại thể
khơng vượt quá 2 cm, chưa có di căn hạch.
+
Giai đoạn IIIc: U di căn tới ổ bụng, các hạt di căn có đường kính
> 2cm hoặc di căn tới hạch sau phúc mạc hoặc hạch bẹn.
24
-
Giai đoạn IV: U ở một bên hoặc hai bên buồng trứng
nhưng đã di căn xa. Nếu có dịch màng phổi nhất thiết phải tìm thấy tế
bào ác tính mới được xếp vào giai đoạn này, di căn tới nhu mơ gan được
tính ở giai đoạn IV.
1.5. Các phương pháp điều trị
Chỉ định điều trị UNBT tuỳ thuộc vào lứa tuổi, loại u nang, kích thước u
và các triệu chứng kèm theo:
-
Nếu kích thước khối u < 5 cm thì thường nghĩ đến u nang cơ
năng, cần theo dõi thêm trong vài vịng kinh, đồng thời có thể dùng một
số thuốc ngừa thai, thuốc có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển
của UNBT cơ năng.
-
Nếu khối u có kích thước lớn, hoặc đã chẩn đốn là nang thực thể thì
cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để phũng cỏc biến chứng hoặc ung thư hóa [33],
[36].
Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều
trị các UNBT.
1.5.1. Chọc dò dưới siêu âm
Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo. Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang
thanh dịch và thường thực hiện trên người lớn tuổi.
Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi. Đối
với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện trên
các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa
có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm [16], [19], [21],
[49], [50], [63].
1.5.2. Phẫu thuật mở bụng
25
Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành
phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm
sau mổ. Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật
phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu tiên trong
lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật [trích dẫn theo 61].
Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân, nhu
cầu sinh con và có thể áp dụng cắt u, cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc
chỉ bóc tách nang đơn thuần [1], [2], [6], [12], [24], [41].
1.5.3. Phẫu thuật nội soi
Với sự phát triển, hoàn thiện hơn về trang
thiết bị phẫu thuật, kinh nghiệm của các phẫu
thuật viên ngày một nâng cao, PTNS trong
điều trị u nang buồng trứng ngày càng được
mở rộng về chỉ định, mở rộng về phạm vi áp
dụng, kỹ thuật và hiệu quả điều trị ngày một
tốt hơn.
H×nh 1.7. Mỉ néi soi
UNBT [81].
PTNS cho UNBT lành tính được tác giả Semm nêu ra lần đầu tiên vào
năm 1974 [12], [24].
Bệnh viện phụ sản Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng
PTNS từ năm 1993 trong điều trị chửa ngồi tử cung, u nang buồng trứng, vơ
sinh, lạc nội mạc tử cung, bóc tách nhân xơ tử cung và gần đây đã cắt tử cung
hoàn toàn.
Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh đã áp dụng PTNS từ năm 1996 với
nhiều loại phẫu thuật khác nhau [12], [18], [24], [27], [51].
Có hai kỹ thuật xử trí u nang buồng trứng được áp dụng trong khi phẫu
thuật nội soi: cắt u nang buồng trứng hay còn gọi là búc tỏch nang buồng
