LUẬN VĂN ĐẠI HỌC HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa nhi bệnh viện đa khoa hà giang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da do tưang bilirubil tự do (gián tiếp) là một bệnh thường gặp ở
trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da sơ
sinh là sinh lý, vàng da tăng bilirubil bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức
bilirubil trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubil tự do
trong huyết thanh > 13mg/dl. Biểu hiện này gặp 5-25% trẻ sơ sinh vào viện.
Khi nồng độ bilirubil tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
đến biến chứng vàng da nhõn nóo trẻ dễ tử vong hoặc sống cũng dễ lại di
chứng thần kinh suốt đời. Vàng nhõn nóo là một trong sáu nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh.
tại viện nhi trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng
da do tăng bilirubil tự do, trong có 28% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2%
tổn thương thần kinh. Ở bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí MInh biến
chứng vàng da nhõn nóo cú su hướng tăng dần năm 1995 (147 trường hợp)
năm 1996 (158 trường hợp) năm 1997 (258 trường hợp).
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua một số
trường hợp khi phát hiện quá muộn. Xác định và điều trị được nguyờn nờn là
cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vỡ nú có thể
diễn biến từ vàng da tăng bilirubil tự do nặng sang giai đoạn vàng da nhõn
nóo thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong bài giờ. Mục đích
của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubil tự do trong máu
xuống để tránh vàng da nhõn nóo.
Tuỳ theo nồng độ bilirubil trong máu. Tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đó áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như chiếu đốn, dựng thuốc hạơc thay máu. Việc chiếu đèn
sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubiltubil tự do bệnh lý đơn giản và


2

có hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng
da nhõn nóo cho bệnh nhân.
Tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Hà Giang chiếu đèn vẫn là biện pháp
điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da răng bilirubil tự do. Để đánh
giá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng
bilirubiltubil tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại
đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa nhi còn hạn chế. Vì vậy
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do ở trẻ sơ sinh
bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Hà Giang.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da
tăng bilirubil tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1. Một số khái niệm
- Vàng da là do trong mỏu cú sự gia tăng của chất Bilirubin có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước
một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác định rõ vàng da sinh lý hay
vàng da bệnh lý.
- Vàng da sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến thứ 5 sau đẻ, da trẻ vàng
nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của Maiseo
và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10-14,8 mg% ngày thứ 3-5
sau để ở trẻ đủ tháng và < 10mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh

lý . Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng da sinh lý
không cần điều trị cũng tự khỏi.
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và
Gifford (1994) thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24h),
vàng da tăng nhanh, có thể vàng tồn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
mỏu/giờ hoặc 8µmol/1 mỏu/giờ). Từ đó có lựa chọn quy trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế.
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng
Pyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl)


4

Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa của bilirubin [1]

Hệ liên võng nội mô

Hồng cầu (100 – 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)

Hemoglobin (myoglobin)
Men HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza

Protoporphyrin

Porphyrin

Biliverdin
Máu
Bilirubin gián tiếp
+ Albumin
Gan

Liagandin
Men Glucoronyl
Transferase

Ruột
Stercobilinogen
- Chuyển hóa của bilirubin
ở trẻ sơ sinh
(100-200mg/ngày)

Bilirubin Albumin

Albumin+Protein Y-Z
Bilirubin trực tiếp

Urobilinogen
(<400mg/ngày)


5

Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai
mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh
ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ
sinh là 14,5 µmol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn
người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men
glucuronyl transferase cũn kộm. Sự giỏng húa bilirubin ở ruột kém hoặc
khơng có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt
của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan.
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzim hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzim khác.
+ Do bất thường về huyết sắc tố: α, β thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
+ Mẹ đái tháo đường
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu


6

+ Trẻ đẻ non
+ Do bất thường về chuyển hóa: bệnh vàng da khơng tan máu có tính
chất gia đình (Bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh

tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler – Najar.
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
do sữa mẹ bất thường.
1.1.4. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ
bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn
còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc
biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh.
1.1.4.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)
- Chỉ định của chiếu đèn
+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004.
Bảng 1.1. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng
Bilirubin tồn phần mg/dl (µmol/l)
Tuổi
TM nếu chiếu

TM + chiếu đèn

đèn thất bại

tích cực

≥ 15 (260)

≥ 20 (340)

≥ 25 (430)

≥ 15 (260)

≥ 18 (310)

≥ 25 (430)

≥ 30 (510)

≥ 17 (290)

≥ 20 (340)

≥ 25 (430)

≥ 30 (510)

(Giờ)

Theo dõi

Chiếu đèn

24 - 48

≥ 12 (210)

49 - 72
> 72

Bảng 1.1. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Tuổi

Bilirubin tồn phần (µmol/l)
<1500g

1500-2000g

>2000g


7

< 24 giờ

Nguy cơ cao (>70)

Nguy cơ cao (>70)

>85

24 – 48 giờ

> 85

> 120

> 140

49 – 72 giờ

> 120

> 155

> 200

> 72 giờ

> 140

> 170

> 240

+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có
chỉ định thay máu.
+ Điều trị dự phịng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.
- Chống chỉ định chiếu đèn
+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh
+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp
+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mơ gan
- Điều kiện chiếu đèn
+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt
nhất để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập
trung được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả
là ánh sáng xanh có bước sóng từ 400 nm – 500 nm.
+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng,
do đó nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12-16 inches) (30,5 –
40,6 cm). Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5
microwatte/cm2/ nm (thông thường từ 5 – 12 microwatte/cm 2/ nm). Có thể tác
dụng tốt với mức 30 microwatte/cm2/ nm đo tại da.

+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,
hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học
(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non


8

tháng, loại chiếu đốn vụi (đốn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu
như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nếu chiếu đèn quang học (biliblanket) có
thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích da
được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng của
Bilirubin càng cao.
- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đốn): cỏc nguồn đèn đang sử dụng
để điều trị hiện nay gồm:
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode – có nghĩa là điốt phát quang)
là các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng
giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n.
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh
sáng phát ra khác nhau (tức là màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng
lượng (màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của
các nguyên tử chất bán dẫn.
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 – 500 nm trong dải quang phổ 425 – 475 nm.
Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.
+ Đèn tuýp (huỳnh quang – Fluorescent):
Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh gồm có :
•

Bóng đèn Rạng Đơng ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)

Dàn đèn gồm 4 – 6 búng (60cm/búng) cơng suất bóng từ 20 – 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 – 475 nm.


9

Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, khơng có tia cực
tím, khơng bức xạ.
Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng
mặt trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần. Tương tự như vậy Bilirubin trong
ống nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng.
Đầu tiên phản ứng quang oxy hóa làm vỡ phân tử Bilirubin. Nhưng
Lamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phân quang
học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đốn. Cỏc loại đồng
phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều phương pháp đo
đạc khác nhau. Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình quang liệu pháp:
+ Phản ứng quang oxy hóa cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước.
+ Hỡnh thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bài
tiết ra ngoài qua đường mật mà khơng cần kết hợp. Chúng cũng có thể chuyển
ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu.
+ Hỡnh thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra
ngồi, dưới dạng khơng đổi, qua mật và nước tiểu.
Các sản phẩm của quá trình quang liệu pháp được bài tiết qua mật, một
phần qua nước tiểu.
- Kỹ thuật chiếu đèn.
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu (không quá lỏng và không quá chặt)
để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phận sinh dục.

+ Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu khơng có hệ thống điều nhiệt tự động.
+ Nguồn sỏng cách trẻ khoảng 30 – 60cm.


10

+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.
+ Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tùy vào diễn biến và mức độ
vàng da của từng trường hợp.
+ Điều trị và chăm sóc kết hợp : tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịch thêm
10 – 20% (nằm trong lồng ấp)
+ Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép.
- Một số tác dụng phụ của chiếu đèn
+ Gây tổn thương võng mạc mắt do đó phải che mắt cho trẻ bằng băng
xẫm màu và kín.
+ Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng cách kiểm
soát thân nhiệt và bù 10 – 20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang
chiếu đèn.
+ Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubin kết
hợp, chiếu đốn gõy phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làm nước
tiểu và da có màu đồng.
+ Thiếu máu : thường chỉ gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích
cực với liều cao do tan máu mạnh.
+ Hồng ban, mẩn đỏ da : gặp khoảng 10% trường hợp, hồng ban
thường xảy ra sau 30 phút điều trị chiếu đèn.
+ Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột.
1.1.4.2. Thay máu
- Chỉ định : tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của APP
(Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) (2004)
Bảng 1.3. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại)

11

Cân nặng

Bilirubin tồn phần (µmol/l)
<1500g

1500-2000g

>2000g

< 24 giờ

> 170 - 255

> 255

> 270 - 310

24 – 48 giờ

> 170 - 255

> 255

> 270 - 310

49 – 72 giờ

> 170 - 255

> 270

> 290 – 320

> 72 giờ

> 255

> 290

> 310 - 340

Tuổi

- Sử dụng thay máu: khi có nguy cơ vàng nhõn nóo. Thay máu bằng
gấp đơi thể tích có thể thay thế 85% hồng cầu tuần hoàn và làm giảm nồng độ
bilirubin khoảng một nửa so với giá trị trước đó. Ngồi việc đào thải bớt
bilirubin, truyền thay máu có thể điều chỉnh thiếu máu nặng.
- Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào có
thể được xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thay
đổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạch
máu nóo. Cỏc chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuất
bản tháng 11/1994 khuyến cáo thay máu cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh khi nồng
độ bilirubin huyết thanh tồn phần từ 427,5µmol/l - 513µmol/l.
- Các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định thực hiện thay máu bao gồm
sự trưởng thành của trẻ, trọng lượng lúc sinh, tuổi, tốc độ tăng bilirubin >
0,5mg/dl/giờ (8,55µmol/l/giờ) và có giảm oxy máu, nhiễm toan, nhiễm trùng

máu hoặc giảm protein máu.
- Truyền albumin : cú thể cú ớch khi nồng độ bilirubin > 20 mg/dl và
nồng độ albumin huyết thanh < 30 g/dl. Truyền 1g albumin 1 giờ trước khi
thay máu có thể cải thiện sự đào thải bilirubin. Phải xem xét cẩn thận thể tích
dịch và tình trạng tim mạch trước khi cho albumin.
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do


12

1.2.1. Nghiên cứu trong nước
Năm 1969 – 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong
10 năm của Khoa Sơ sinh Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, tác giả Tô Thanh
Hương cho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá
phổ biến, chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện. Theo Nguyễn Thị Kiểm
(1989) tại Bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) Hà Nội phương
pháp điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn với gardenan,
truyền huyết tương, ít khi phải thay máu. Kết quả nghiên cứu về nồng độ
bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khỏe mạnh tại
Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5. Nghiên cứu về bệnh
vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng của tác giả Lê Diễm
Hương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻ non tháng.
Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đốn đó được áp dụng
rộng rãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnh
viện có lồng ấp sơ sinh và khả năng theo dõi xét nghiệm bilirubin tự do thì
đều áp dụng chiếu đèn để điều trị vàng da trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả đã nghiên
cứu cải tiến đèn chiếu với giá thành thấp mà đạt hiệu quả cao như đèn
Compact TD 8,9 W/71, đèn chiếu 2 mặt của Ngô Minh Xuân đạt hiệu quả cao
và làm giảm nhanh nồng độ bilirubin máu Song song với đánh giá hiệu quả
của chiếu đốn cỏc tỏc giả Hà Công Thanh và cộng sự, Trần Liên Anh đã đánh

giá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do nặng
ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay mỏu cũn cao, di chứng do vàng nhõn nóo cũn
nhiều. Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị
sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém và vàng
nhõn nóo nguy hiểm.
1.2.2. Nghiên cứu ở ngồi nước


13

Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.
Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y
văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên
ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược
lại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượng
bilirubin máu. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da
trắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đơng Á có lượng bilirubin mỏu trờn 13mg
%. Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%, trong
đó có 6,7% trẻ có bilirubin mỏu trờn 20mg% và 30,5mg% trẻ có bilirubin
máu > 30,5mg%. Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận
với nồng độ bilirubin máu tăng. Nếu chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu
vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con
Ngày nay, ngoài điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay
mỏu cỏc tác giả cịn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm
vàng da để can thiệp như : A.Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện
và quản lý vàng da ở Mỹ, A. Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến
thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran, A. Cakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu
sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đốn và tiên lượng vàng da sơ sinh

A.D.

Chowdhury, D.B. Shortland, M.Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng
da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh .
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng
da tăng bilirubin tự do có chỉ định điều trị chiếu đèn.


14

- Đối tượng loại trừ:
+ Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.
+ Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do mắc bệnh kèm theo
khác (suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tắc ruột bẩm sinh…) không thể
thực hiện chiếu đèn.
+ Trẻ có chỉ định thay máu và đã được chiếu đèn trước khi vào viện.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm : Khoa Nhi Bệnh viện ĐK Hà Giang.
- Thời gian : từ ngày 01/01/2010 đến 30/09/2010
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
2.3.2. Chọn mẫu:
- Tất cả các bệnh nhân có chỉ định chiếu đèn theo chỉ định từ
01/01/2010 đến 30/09/2010.
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần).

- Giới: nam và n
- Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện.
- Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉ
định chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (APP 2004)
< 24 giờ, 24 – 48 giờ, 49 – 72 giờ, > 72 giờ.


15

- Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer
(1996).
- Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến
khi xuất hiện vàng da.
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻ được sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ
huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hơ hấp sau đẻ.
- Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào
chiếu đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.
- Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy.
- Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.
- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội
chứng da đồng.
- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm
lúc bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Sinh hóa: Protit máu, albumin máu
- Cụng thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.
- Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng
vấn), khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và cỏc bỏc sỹ khoa Nhi. Thông tin
thu được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn.

* Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân:
- Giới, dân tộc.
- Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
- Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc.
- Tiền sử sản khoa:


16

+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh nhân.
* Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
- Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom
- Cân nặng vào viện.
- Xỏc định vùng vàng da cơ thể:
+ Quan sát màu sắc thấy da có màu vàng, vàng sáng rõ dưới vết ấn
ngón tay trên ngực, trờn trỏn hoặc trên bụng bệnh nhân.
+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định
mức độ vàng da của trẻ.
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969)
(1mg/dl = 17µmol/l)
Bilirubin

Các vùng trên

Các vùng vàng da

cơ thể

µmol/dl (mg/dl)

Vùng 1

Mặt

100 (4 - 8)

Vùng 2

Vùng 1 + nửa người trên rốn

150 (5 - 12)

Vùng 3

Vùng 2 + nửa người dưới rốn

200 (8 - 16)

Vùng 4

Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân

250 (11 - 18)

Vùng 5

Vùng 4 + bàn chân tay

270 (>15)

- Đỏnh giỏ các triệu chứng khác
+ Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì...
+ Khỏm các phản xạ sơ sinh để đánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất
thường...
+ Chỳ ý các biểu hiện của vàng nhõn nóo: li bì, bỏ bú hoặc bỳ kộm,
tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.


17

- Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn,
viêm da, tiêu chảy.
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện.
+ Sinh húa mỏu: protit, albumin, bilirubin (toàn phần, tự do, trực tiếp).
+ Cụng thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.
+ Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh.
* Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)
- Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo tiêu
chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của APP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004.
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng
(1mg/dl = 17µmol/l)
Bilirubin tồn phần mg/dl (µmol/l)
Tuổi (Giờ)
24 - 48
49 - 72
> 72

Cân nhắc chiếu đèn
≥ 12 (210)

≥ 15 (260)
≥ 17 (290)

Chiếu đèn
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
≥ 20 (340)

Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng

Bilirubin tồn phần (µmol/l)
<1500g

1500-2000g

>2000g

< 24 giờ

Nguy cơ cao (>70)

Nguy cơ cao (>70)

>85

24 – 48 giờ

> 85

> 120

> 140

49 – 72 giờ

> 120

> 155

> 200

> 72 giờ

> 140

> 170

> 240

Tuổi


18

- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: Gồm cỏc đốn đang sử dụng ở
khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh
nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh)
+ Đèn KSE LED (ánh sáng xanh): dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có
bước sóng 400 nm – 500nm, trong dải quang phổ 425 nm – 475 nm.

+ Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm
4-6 búng, cú bước sóng 400 – 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm – 475 nm.
- Kỹ thuật chiếu đèn
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phận sinh dục.
+ Nguồn sỏng cách trẻ khoảng 50 cm.
+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2/nm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.
- Điều trị hỗ trợ:
+ Truyền dịch số lượng: 30 – 50 ml/kg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20%. Liều 5 ml/kg/lần pha với
dung dịch Glucoza 5%.
+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.
- Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu.
+ Trẻ đẻ đủ tháng:

13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 àmol/l)

+ Trẻ đẻ thiếu tháng:

10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 àmol/l)

* Theo dõi liệu trình điều trị:


19

- Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra
lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Triệu chứng lâm sàng:

+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996
+ Tồn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường.
+ Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở...

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Trong đối tượng nghiên cứu tại khoa nhi từ 01/01/2010 - 30/09/2010
có 215 sơ sinh vào viện trong đó 60 trẻ điều trị vàng da do tăng bilirubil tự do
chiếm tỷ lệ 27.3%.


20

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubil tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.
Giới

n (60)

Tỷ lệ (%)

Nam

31

51

Nữ

29

49

Tổng

60

100

Tỷ lệ trẻ nam vàng da điều trị 31/60 = 51%.
Tỷ lệ nữ vàng da điều trị 29/60 = 49%.
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần)

n

Tỷ lệ (%)

< 37

25

41

> 37

35

59

Tổng

60

100

Bảng 3.3. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai
Tuổi thai
(Tuần)

n

%

Tuổi xuất hiện
vàng da (ngày)

p


21

< 37

25

41

2,5 ± 0,8

> 0,05

> 37

35

59

2,3 ± 0,8

> 0,05

Tổng

60

100

2,4 ± 0,8

> 0,05

Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và đủ
tháng tương đương sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.


22

3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do bằng liệu pháp ánh sáng.
- Khỏi 58/60 = 96,6%.
- Thay máu 2/60 = 0,34%.
- Tử vong 0.

Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do bằng liệu pháp ánh sáng.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh..............................................................................3
1.1.1. Một số khái niệm.............................................................................3
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)...............3
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh...........5
1.1.4. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh...........................6
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do........11
1.2.1. Nghiên cứu trong nước..................................................................12
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước..............................................................12
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................13
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................13
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................14
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.3.2. Chọn mẫu:.....................................................................................14
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................14
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu.............................................15
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................19
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................19
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do bằng liệu pháp ánh sáng.22

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ GIANG................................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................Số bệnh án:........................
Phiếu số:............................
PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN VÀNG DA SƠ SINH
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ GIANG
1. Hành chính
- Họ và tên trẻ:........................................... Nam  Nữ  Dân tộc:.................
- Ngày, tháng, năm sinh:...................Tuổi vào viện............................................
- Con thứ........ Tuổi thai:........... tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối cùng...................
- Họ và tên mẹ:...................................Tuổi............Nghề nghiệp........................
- Địa chỉ:.............................................................................................................
- Ngày vào viện:.................................................................................................
2. Quá trình bệnh lý:
- Lý do vào viện:.................................................................................................
- Chẩn đoán:........................................................................................................
- Cách đẻ: Đẻ thường

Đẻ chỉ huy

Mổ lấy thai

Đẻ khác

- Thời gian chuyển dạ:........................giờ.......................phỳt
- Ngạt thai:

Có

Khơng

- Mẹ bị sản giật:

Có

Khơng

- Mẹ bị sốt:

Có

Khơng

- Mẹ có bệnh trong thời kỳ mang thai ...............................................................
- Cân nặng sơ sinh........................gam, cân nặng vào viện.........................gam
- Tuổi xuất hiện vàng da
< 24 giờ

24 – 48 giờ

49 – 72 giờ

> 72 giờ

- Tuổi bắt đầu chiếu đèn điều trị vàng da tăng Bilirubin tự do
< 24 giờ

24 – 48 giờ

49 – 72 giờ

> 72 giờ


- Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Màu sắc da (vùng vàng da)
Tinh thần
Phản xạ bú
Trương lực cơ

B.Đ. đ.trị

Sau 24h

Sau 48h

Sau 72h

- Bệnh kèm theo
+ Viêm phổi

Có

Khơng

+ Viêm rốn

Có

Khơng

+ Viêm da

Có

Khơng

+ Tiêu chảy

Có

Khơng

+ Bướu huyết thanh

Có

Khơng

+ Bệnh khác

Có

Khơng

- Xét nghiệm
+ Bạch cầu:.......................................... x 109/l
+ Hồng cầu:.......................................... x 1012/l

+ Hb:....................................................

g/l

+ Hct:...................................................

%

+ Prụtein TP:........................................

g/l

+ Albumin:...........................................

g/l

- Nhóm máu:

Mẹ: ABO:.........Rh

Con: ABO:.........Rh

- Định lượng nồng độ bilirubin mỏu (àmol)
Bilirubin
Toàn phần
Trực tiếp
Gián tiếp (tự do)

B.Đ. đ.trị

Sau 24h

Sau 48h

Sau 72h