Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của colchicine ở bệnh nhân bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐỖ VIẾT THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG
NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2013


LỜI CAM ĐOAN

T i xin
n yl

m o n

o ản th n t i th

ng tr nh nghi n ứu trong ản lu n v n
hi n, nh ng số li u trong lu n v n n y l

trung th
13
T c giả

Đỗ Viết Thắng


3
LỜI CẢM ƠN

-

PGS. TS.
Phạm Mạnh Hùng

PGS. TS. Dương Hồng Thái -

-

PGS.TS. gu n Ti n D ng -

Ths. Văn Đức HạnhA
ĩ
GS.TS.
Do n

i PGS.TS

gọc Quang, TS.

gu n

gu n

n Vi t PGS. TS. Đ

n Hi u TS.Tr n Văn Đồng TS.

gu n Trọng Hi u TS. ưu Thị Bình TS.

iên Ths. ê Hùng Vương -

gu n

gu n Thị


4
Th. ê Xu n Thận ThS. Tr n Bá Hi u ThS.
gu n Hữu Tuấn Ths. Đinh Huỳnh inh Ths.
êV

gu n

nh Qu n BS.

iên -

-

m
hai con gái anh chị gia ình

ạn

v tập th

i tr

Đỗ Viết Thắng

v cùng


5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
X ± sx

: Trung

nh ± ộ l h huẩn

BN

: B nh nh n

CK

: Creatine phosphokinase.

CK-MB

: Isoenzym ủ

ĐMV

: Động mạ h v nh

ĐTĐ

: Đái tháo ường

EF

: Ph n suất tống máu thất trái

HATT

: Huyết áp t m thu

HDL-C

: High ensity lipoprotein (Lipoprotein ó tỷ trọng

LDL-C

: Low ensity lipoprotein (Lipoprotein ó tỷ trọng thấp)

n, %

: Số

NMCT

: Nhồi máu ơ tim

RLLM

: Rối loạn lipi máu

RV

: R vi n

THA

: T ng huyết áp

TnT

: Troponin T.

VMNT

: Viêm màng ngoài tim

VV

: V o vi n

re tine phosphokin se

nh nh n, tỷ l phần tr m

:

o)


6
MỤC LỤC
ụ

...............................................................................................................................................................

L

.................................................................................................................................................

L

.......................................................................................................................................................

ụ
ụ ụ

...............................................................................................................................................................

ụ

...........................................................................................................................................

ụ

ồ

ụ
Đặt vấn đề

............................................................................................................................

.....................................................................................................................................

ồ

............................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu

..............................................................................................................

1 1 Đại ương về nhồi máu ơ tim

..............................................................................................

1 2 Đại ương về vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim

....................

1.3. Biến hứng ủ vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim

3
3
4

............

14

...............................

15

.....................................................

20

1 4 Điều trị vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng ph p nghiên cứu

1

2 1 Đối tượng nghi n ứu ................................................................................................................ 20
2 2 Phương pháp nghi n ứu

........................................................................................................

21

2 3 Phương pháp nghi n ứu

........................................................................................................

22

.....................................................................................................................

23

2 4 Chỉ ti u nghi n ứu

2 5 Ti u huẩn ánh giá trong nghi n ứu

........................................................................

24

..............................................................................................

30

...........................................................................................................

30

......................................................................................................................................

30

2 6 Phương pháp thu th p số li u
2 7 Phương ti n nghi n ứu
2 8 Xử lý số li u

2 9 Đạo ứ trong nghi n ứu ...................................................................................................... 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ...................................................................................................... 32


7
3 1 Đặ

iểm ủ tối tượng nghi n ứu thời iểm nh p vi n ............................. 32

3 2 Đặ

iểm l m s ng ủ nhóm

3 3 Bướ

nh nh n ó vi m m ng ngo i tim

.....

36

.....................................................................................

47

...................................................................................................................................

50

ầu ánh giá hi u quả iều trị ủ

vi m m ng ngo i tim ấp s u NMCT
Chƣơng 4: Bàn luận
4 1 Đặ

hl hi in trong

iểm hung ủ nhóm ối tượng nghi n ứu

4 2 Một số ặ

iểm ủ nhóm

nh lý

..............................................

50

nh nh n vi m m ng ngo i tim ấp

s u nhồi máu ơ tim ............................................................................................................................... 52

4 3 Bướ

ầu ánh giá hi u quả iều trị ol hi in trong

m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim

nh lý vi m

............................................................................

59

Kết luận .................................................................................................................................................................. 62
Khuyến nghị ....................................................................................................................................................... 64
Tài liệu tham khảo

.......................................................................................................................................

Bệnh n nghiên cứu

65

..........................................................................................................................................

Danh s ch bệnh nhân .......................................................................................................................................


8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ ịnh ủ

ol hi in

Bảng 1.2. Liều hi u hỉnh ủ
Bảng 1.3. Ph n ộ Killip
Bảng 1.4. Th ng iểm
Bảng 3.1. Đặ

...................................................................................................................................

ol hi in .............................................................................................................. 20

............................................................................................................................................................

u Likert

..................................................................................................................................

iểm hung nhóm

Bảng 3.2. Tri u hứng

19

nh nh n nghi n ứu

n l m s ng ủ nhóm

............................................................

25
29
32

nh nh n nghi n ứu .................. 34

Bảng 3.3. Đặ

iểm iều trị ủ nhóm

nh nh n nghi n ứu

Bảng 3.4. Đặ

iểm l m s ng VMNT ấp s u NMCT

Bảng 3.5. Đặ

iểm ECG v ECHO .......................................................................................................................... 41

............................................

35

...................................................................

39

Bảng 3.6. Dấu ấn sinh họ v VMNT ấp s u NMCT .................................................................... 42
Bảng 3.9. So sánh ặ

iểm

n l m s ng r vi n

.................................................................................

45

.........................................................................................................

46

Bảng 3.10. So sánh á

iến ố tim mạ h

Bảng 3.11. So sánh ặ

iểm l m s ng nhóm

Bảng 3.12. So sánh ặ

iểm

n l m s ng nhóm

Bảng 3.13. Hi u quả iều trị tri u hứng
Bảng 3.14. So sánh tri u hứng
hứng

nh - nhóm hứng

u ng

ủ

ol hi in

n l m s ng r vi n nhóm

..................................

............................................................................................................................

iểm l m s ng VMNT ấp s u NMCT

48

nh - nhóm

.............................................................................................................................................................................................................

Bảng 4.2. Đặ

48

nh - nhóm

.............................................................................................................................................................................................................

Bảng 4.1 Yếu tố nguy ơ tim mạ h

47

nh - nhóm hứng ................. 47

Bảng 3.15. Tần suất tử vong v tái nh p vi n ủ nhóm
hứng

...............................

...................................................................

49
51
54


9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Bi u ồ 3.1. Tri u hứng l m s ng ủ nhóm

nh nh n 33

Bi u ồ 3.2. Tỷ l vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim

...........................

Biều ồ 3.3. Tỷ l n m - n nhóm

.............................. 3

nh nh n VMNT s u NMCT

Bi u ồ 3.4. Yếu tố nguy ơ tim mạ h ở

36
7

nh nh n NMNT ấp s u NMCT

.............................................................................................................................................................................

38

Bi u ồ 3.5. Ph n ộ Killip v VMNT ấp s u NMCT ......................................................... 39
Bi u ồ 3.6. Vị trí nhồi máu ơ tim v vi m m ng ngo i tim ấp
Bi u ồ 3.7. Tái th ng mạ h máu v VMNT ấp s u NMCT

.............................

40

........................................

41

Bi u ồ 3.8. Thời gi n nằm vi n ủ h i nhóm ó v kh ng VMNT

Bi u ồ 3.9. Thời gi n nằm vi n ủ nhóm

nh - nhóm hứng

.....................

46

.................................

49


10
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hinh ảnh 1.1. Giải phẫu m ng ngo i tim (Atl t giải phẫu người ) ..................................... 6
Hình ảnh 1.2. Đi n t m ồ vi m m ng ngo i tim ấp s u PCI .......................................... 10
Hình ảnh 1.3. Tr n ị h m ng ngo i tim tr n si u m ................................................................... 11
Hình ảnh 1.4. C y ol hium ntumn le v
Hình ảnh 1.5. Cơ hế tá

ụng ủ

ấu trú hò họ

ol hi in

.................

17

ol hi in .............................................................................................. 18

Sơ ồ 2.1. Sơ ồ nghi n ứu .................................................................................................................................................. 31


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi m m ng ngo i tim ấp l một t nh trạng

nh lý ó nguồn gố

phản ứng vi m ủ m ng ngo i tim với á tri u hứng hính l
tiếng ọ m ng ngo i tim v

á

o

u ng ,

iến ổi i n t m ồ [8, 9].

Vi m m ng ngo i tim o nhiều nguy n o khá nh u như virut, ung thư,
t ng ure máu, s u phẫu thu t tim mạ h, nhồi máu ơ tim, t phát không rõ
nguy n nh n…[8, 9]
B nh lý m ng ngo i tim ấp là

nh ảnh thường gặp ở

máu ơ tim, nó ể lại nhiều h u quả ho
ngo i tim g y tr n ịch ép tim ấp, kéo

nh nhân (tử vong, vi m m ng

i thời gi n nằm vi n, g y ầy ính

màng tim) v l m á sĩ nhầm lẫn hoặ khó ph n i t với á
mạ h ấp tính khá (tắ stent, iến hứng ơ họ
ủ quá tr nh

n thi p). Tuy nhi n, nếu á

tổng qu n về tri u hứng l m s ng v
ấp ó thể ượ
Phá

hẩn ốn sớm v

vi

ủ NMCT, iến hứng khác

á sỹ l m s ng ó một á h nh n

n l m s ng th vi m m ng ngo i tim

ồ iều trị vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim hi n n y

quả iều trị kh ng
ối với

nh lý tim

hính xá [9, 10].

là dùng hống vi m kh ng steroi liều
l

nh nh n nhồi

ov

o v /hoặc corticoid, tuy nhi n hi u

òn nhiều iến hứng tr n ường ti u hó , ặ

nh nh n s u NMCT Tr n thế giới ã v

ng ề

i t

p nhiều ến

phối hợp col hi in trong iều trị vi m m ng ngo i tim ấp v

ũng

hứng minh ượ hi u quả vượt trội về iều trị tri u hứng ũng như
phòng tái phát. Tuy nhi n ở Vi t N m, phối hợp col hi in trong iều trị vi m
m ng ngo i tim ấp hư
thứ , th

h nh ủ

ượ ứng ụng nhiều v

òn hạn hế trong nh n

á sĩ lâm sàng[9, 10, 37, 51].

Tr n thế giới ũng như ở Vi t N m hư

ó nghi n ứu ánh giá về t nh

trạng vi m m ng ngo i tim ấp sau nhồi máu ơ tim v hi u quả ủ vi

phối


2
hợp col hi in trong iều trị vi m m ng ngo i tim ấp V v y húng t i tiến
h nh nghi n ứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đ nh gi kết quả
điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi m u
cơ tim” với mụ ti u:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý viêm màng ngoài
tim cấp sau nhồi m u cơ tim.
2. Đánh giá kết quả sử dụng colchicine trong điều trị ngắn hạn ở

bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi m u cơ tim.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về nhồi m u cơ tim
Nhồi máu ơ tim l t nh trạng hoại tử một vùng ơ tim, h u quả ủ thiếu
máu ụ

ộ kéo

i [10, 28]. Trướ

y nhồi máu ơ tim hỉ ượ

hẩn ốn

khi vùng hoại tử ơ tim ó i n tí h từ 2 m2 trở l n Hi n n y, với nhiều tiến
ộ trong ịnh lượng á

ấu ấn sinh họ

ặ hi u ho ơ tim như Troponin I, T

n n ó thể phát hi n vùng nhồi máu rất nhỏ V v y, Hội Tim mạ h Ch u Âu
v Trường m n tim mạ h Ho Kỳ ư r

ịnh nghĩ mới: “

ồ

ỳ
ụ

” [7, 14, 28].
- Nguyên nhân: hủ yếu l

o xơ v

ộng mạ h v nh Một số trường

hợp o á nguy n nh n khá g y tổn thương mạ h v nh: ất thường ẩm
sinh, vi m lỗ ộng mạ h v nh o gi ng m i, ó tá h ộng mạ h hủ l n ến
ộng mạ h v nh, vi m nội t m mạ nhiễm khuẩn, thuy n tắ

ộng mạ h v nh

o hẹp h i lá, hẹp v n ộng mạ h hủ v i hó [7].
- Ti u huẩn hẩn oán nhồi máu ơ tim ấp:
Cụm từ nhồi máu ơ tim ấp (NMCT) n n ượ sử ụng khi ó hứng ứ
về hoại tử ơ tim trong t nh huống l m s ng phù hợp với thiếu máu ụ

ộ ơ

tim ơ tim (TMCBCT) ấp Khi ó ất kỳ một trong nh ng ti u huẩn s u
sẽ xá

y

ịnh hẩn ốn NMCT
Xá

ịnh ó t ng v h y giảm giá trị hất hỉ iểm sinh họ khuyến

khí h n n sử ụng men troponin ủ tim ( Tn -

r i

troponin) với ít nhất

ó một giá trị ạt mứ 99% á h ph n vị ủ giới hạn tr n
hiếu, v kèm theo ít nhất một trong á ti u huẩn s u:
+ Tri u hứng ơ n ng ủ TMCBCT

theo th m


4
+ Biến ổi oạn ST rõ mới xuất hi n (hoặ xem như mới xuất hi n) hoặ
Blo k nhánh trái mới xuất hi n
+ Xuất hi n ủ sóng Q

nh lý tr n ĐTĐ

+ Bằng hứng về s mới mất h nh ảnh ơ tim òn sống hoặ mới rối loạn
v n ộng vùng
+ Xá

ịnh ó huyết khối trong mạ h v nh ằng hụp mạ h

v nh hoặ mổ tử thi
+ Đột tử với á tri u hứng nghi ngờ TMCBCT v
ụ

ộ ơ tim mới tr n ĐTĐ hoặ

ó ấu thiếu máu

lố nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy r

trướ khi lấy ượ mẫu hất hỉ iểm sinh họ , hoặ trướ khi giá trị hất hỉ
iểm sinh họ t ng
- NMCT do huyết khối trong stent khi ượ xá
v nh hoặ mổ tử thi trong

ịnh ằng hụp mạ h

nh ảnh TMCBCT kèm theo t ng hoặ giảm hất

hỉ iểm sinh họ với ít nhất một giá trị ạt tr n mứ 99% á h ph n vị ủ
giới hạn tr n
- NMCT o mổ ắ
s t ng giá trị ủ

ầu mạ h v nh ượ

ịnh nghĩ

ồng thu n ằng

Tn (>10 lần 99% á h ph n vị ủ giới hạn tr n) ở á

nh nh n ó mứ giá trị nền

nh thường (≤ 99% á h ph n vị ủ giới hạn

trên) Ngo i r , ần phải ó một trong nh ng iều ki n sau: sóng Q
hoặ

lock nhánh trái mới xuất hi n, hoặ

thấy ó tắ nghẽn ủ
h nh ảnh họ

nh lý

ằng hứng hụp mạ h v nh ho

ầu nối hoặ tắ mới ủ mạ h v nh, hoặ

ằng hứng

ho thấy mới mất h nh ảnh ơ tim sống ịn hoặ mới ó rối loạn

v n ộng vùng [7, 14, 28]
1.2. Đại cƣơng về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi m u cơ tim
1.2.1. Giải phẫu màng ngoài tim
M ng ngo i tim ấu tạo ằng 2 lá: lá tạng v lá th nh Xo ng nằm gi

2

lá m ng ngo i tim gọi l kho ng m ng tim (KMT) Lá tạng m ng tim ượ


5
ấu tạo ởi một lớp tế

o trung iểu m v

ính v o ơ tim Lá th nh m ng

tim l một ấu trú xơ tương ối hắ , o ó sợi oll gen v

i khi l

á sợi

n hồi, l m ho m ng tim ít ó tính thí h ứng v tính hất kh ng thí h ứng
n y quyết ịnh ến hứ n ng v sinh lý

nh kho ng m ng ngo i tim Ở phí

trướ lá th nh v lá tạng m ng tim kh ng gặp nh u v KMT th ng suốt Ở
phí s u, lá th nh v lá tạng m ng ngo i tim gặp nh u ở qu nh á mạ h máu
lớn, tạo n n á xo ng m ng tim Có 2 xo ng m ng tim l : xo ng ng ng v
xo ng héo Xo ng héo nằm ở gi

á tĩnh mạ h phổi ng y s u nhĩ trái

Xo ng ng ng ượ giới hạn ở phí trướ

ộng mạ h hủ v th n ộng mạ h

phổi, ở phí s u ởi vịm ủ nhĩ trái v tĩnh mạ h hủ tr n [5, 27]
Mặt trướ tim li n qu n với phổi, m ng phổi, ộng mạ h vú trong, ơ
t m giá ứ , tấm ứ sườn
Mặt ưới li n qu n với ơ ho nh, qu
ủ g n, với ph nh vị lớn ủ

ạ

ơ ho nh li n qu n với thùy trái

y

Mặt trái nằm gọn trong hố tim ủ phổi trái, ó

y thần kinh ho nh trái,

phổi v m ng phổi trái
Mặt áy ủ tim li n qu n với thần kinh ho nh phải, phổi v m ng phổi
phải, th

quản ở phí s u

Bình thường KMT hứ khoảng 15-50 ml th nh ị h Tá
ị hn yl
KMT

i trơn, giúp ho hoạt ộng o óp ủ tim ượ

nh thường m tính Áp l

ụng ủ lớp
ễ

ng Áp l

n y huyển s ng m tính nhiều hơn ở thí

hít v o v ít m tính hơn ở th thở r [5, 19].


6

Hình ảnh 1.1: Giải phẫu m ng ngo i tim (Atlat giải phẫu người)
1.2.2. H i chứng sau tổn thương tim
Vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim nằm trong
hội hứng s u tổn thương tim (postcar i

injury syn rome)

nh ảnh ủ
o gồm: sau

phẫu thu t tim, hấn thương tim, ấy máy tạo nhịp, nhồi máu ơ tim, s u
thi p v

ặt stent mạ h v nh [3]. Ng y n y, với s gi t ng ủ

máu ơ tim th hội hứng n y

ng ượ

lâm sàng chính ủ hội hứng n y l

ề

n

nh nhồi

p ến nhiều hơn Tri u hứng

u ủ vi m m ng ngo i tim thường


7
phát triển từ 1 ến 4 tuần s u tổn thương tim nhưng

i khi hỉ xuất hi n s u

v i tháng Sốt nhi t ộ ó thể l n tới 400C, viêm màng ngoài tim, viêm màng
phổi, vi m phổi l nh ng ặ

iểm nổi

tv

ơn

tuần Vi m m ng ngo i tim ó thể có fi rin, h y ó thể
khi g y hèn ép tim T ng ạ h ầu, t ng tố

nh thường lui s u 1-2
u khớp, nhưng hiếm

ộ máu lắng, v nh ng th y ổi

iển h nh tr n i n t m ồ ó thể xảy r [3, 21, 38].
Hội hứng hứng s u tổn thương tim ượ m tả lần ầu n m 1958 ở
nh nh n mổ sử v n h i lá S u n y, hội hứng s u tổn thương tim
ượ nhắ

ến nhiều hơn trong á

nh lý mạ h v nh, á thủ thu t x m lấn

tại tim như ấy máy tạo nhịp, nhồi máu phổi, hấn thương ng ,
ộng mạ h v nh qu

ng

n thi p

, nong v n h i lá, phẫu thu t tim [3, 24]. Viêm màng

ngo i tim ấp thường xuất hi n v o ng y thứ 2 ến ngầy thứ 4 s u NMCT [45].
- Tần suất mắ vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu ơ tim nhiều h y ít

ịn tùy thuộ v o khái ni m về vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu v o
khoảng 7-41%, nếu hỉ

v o tri u hứng tiếng ọ m ng ngo i tim th tần

suất mắ vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu khoảng 5%, nếu
t m ồ th nó v o khoảng 7,3%, nếu

v o tri u hứng

v o i n

u ng , i n t m

ồ, tiếng ọ m ng ngo i tim nó khoảng 25%, theo ngi n ứu ủa Alp Aynalp
23,9%, theo Massimo 4,2% [17, 25, 38, 45, 60]. Nếu

v o giải phẫu

nh

th khoảng 40%

nh nh n nhồi máu rộng ó vi m m ng ngo i tim [12, 41, 44].

- Cơ hế

nh sinh ủ vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim:

Vi m m ng ngo i tim ấp ó rất nhiều nguy n nh n như: virut, vi khuẩn,

ung thư, miễn ị h, l o, kh ng rõ nguy n nh n Tùy theo từng nguyên nhân
m

ó á

ơ hế

nh sinh khá nh u [8, 9, 19, 61].

Hi n n y ơ hế
tim vẫn hư

nh sinh ủ vi m m ng ngo i tim ấp nhồi máu ơ

ượ giải thí h rõ r ng, người t nghĩ nhiều ến t nh trạng vi m

ơ tim, m ng ngo i tim o vùng ơ tim ị tổn thương o nhồi máu ơ tim


8
(regional pericarditis), o á thủ thu t

n thi p l m tổn thương th nh mạ h

v m ng ngo i ơ tim [12, 25, 26, 54].
Cơ hế miễn ị h ũng ượ nhắ

ến trong vi m m ng ngo i tim s u

nhồi máu ơ tim ó l t nh trạng phản ứng quá mẫn ối với kháng nguy n ó

nguồn gố từ ơ tim ị tổn thương v /h y m ng ngo i tim, á t kháng thể
lưu th ng trong máu ũng ó thể l nguy n nh n v
virus thường

o hơn ở nh ng

á kháng nguy n hống

nh nh n ó hội hứng s u tổn thương tim s u

mổ [21, 25].
Cá thuố

ượ sử ụng trong quá tr nh iều trị như thuố ti u sợi huyết, can

thi p mạ h v nh (thủ thu t
ầu) ũng ượ nhắ

n thi p, thuố

ến như l yếu tố thú

hống

ng, ứ

hế ngưng t p tiểu

ẩy quá tr nh vi m [8, 12, 21, 26, 38].

1.2.3 Tri u chứng viêm m ng ngo i tim
Tất ả á trường hợp NMCT

u ng

tái hoặ

u ng

i rẳng ần

phải nghĩ ến vi m m ng ngo i tim ấp
Tri u chứng cơ năng:
Đ u ng

ở

nh nh n vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu ơ tim tần

suất xuất hi n ũng kh ng nhiều v

ũng kh ng iển hình nếu vùng nhồi máu

ơ tim l nhỏ, nó v o khoảng 8,8-19,5% [60].
Đ u ng : thường

u ở s u xương ứ ,

v r s u lưng Kinh iển l

u uốt,

u thường l n l n ổ

u t ng l n khi ho v khi hít sâu [8, 9].

Khó thở: thường xuất hi n ở gi i oạn s u ủ

nh khi vi m m ng

ngo i tim iễn iến th nh tr n ị h m ng ngoài tim [9].
B nh nh n thường ó ảm giá

ng thẳng, uồn ã, khó hịu [3, 8, 9].

Tri u chứng thực th :
Nghe tim l

ấu hi u hủ yếu ể hẩn oán Nghe thấy tiếng ọ m ng

ngoài tim, xuất hi n ở 85%

nh nh n do các nguyên nhân khác khi viêm

m ng ngo i tim trong gi i oạn ấp v kh ng ó nhiều ị h [8, 9].


9
Vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu ơ tim th tần suất nghe ượ tiếng
ọ m ng ngo i tim v o khoảng 7,3-21%, theo Aydinalp 7%, cịn theo Sugiura

là 21% [60].
Thường tiếng ọ thơ, ráp, ó m ộ cao. Nó ó thể th y ổi theo thời
gi n v tư thế
ọ ó

nh nh n hoặ khi

nh nh n hít v o s u Kinh iển ủ tiếng

thời k tương ứng t m nhĩ o, t m thất o, v thời k tiền t m trương

Th ng thường húng t

hỉ nghe thấy tiếng ọ trong thời k t m nhĩ v t m

thất o, th m hí hỉ ượ nghe trong thời k t m nhĩ [9, 60].
Vị trí tốt nhất ể nghe tiếng ọ m ng ngo i tim l ở phí thấp ủ
xương ứ , khi

ờ trái

nh nh n ngồi hơi úi ầu r trướ v hít s u rồi nín thở [9].

Khi ó tr n ị h m ng tim mứ

ộ vừ

ến nặng th nghe tiếng tim mờ,

kèm theo ó rối loạn huyết ộng [3, 60].

Tri u chứng cận l m s ng:
-Đ

ồ:

Đi n t m ồ 12 huyển ạo rất h u í h trong hẩn oán vi m m ng
ngo i tim ấp do các nguyên nhân khác Đ y l xét nghi m ó giá trị trong
hẩn ốn xá

ịnh, hẩn oán ph n i t v

ánh giá gi i oạn vi m m ng

ngo i tim ấp Kinh iển i n t m ồ sẽ hi l 4 gi i oạn [22, 60, 61].
+ Gi i oạn ầu s u nhồi máu ơ tim thì có 2 type sóng ST ể nghĩ ến
vi m m ng ngo i tim ến sớm: (1) kh ng thấy th y ổi oạn ST sau 48-72
giờ s u tri u hứng khởi phát ầu ti n, (2) ST h nh

o ồng i u ở á

huyển ạo trướ tim thường xuất hi n v i giờ s u ơn
Đ y l gi i oạn rất khó ph n i t với ấu hi u tái

u ng

ầu ti n.

sớm h y tái nhồi máu

ơ tim [1, 54, 55, 60].

+ Gi i oạn thứ h i xuất hi n v i ngày s u với oạn ST trở về ường
ẳng i n, sóng T ẹt xuống [1, 12].
+ Gi i oạn

l gi i oạn sóng T m ảo ngượ [54].


10
+ Sau vài ngày ến v i tuần sóng T sẽ ương trở lại,
uối ủ

y l gi i oạn

nh

+ Nếu vi m m ng ngo i tim ấp ó tr n ị h m ng tim th
ó thể ó ấu hi u giảm i n thế v

i nt m ồ

ấu hi u lu n phi n i n họ

+ Tuy nhi n vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim i n t m ồ
kh ng ịn iển h nh n

Nó ị he lấp ởi s

iến ổi oạn ST o nhồi máu

ơ tim Đi n t m ồ vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu ó h i ặ

iểm:(1)

kh ng th y ổi sóng T s u 48 giờ s u tri u hứng khởi iểm (67%), (2) sóng
T chênh cao, vu ng gó v

ền ỉ (33%) [22, 60].

H nh ảnh i n t m ồ trong vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ
tim ã ượ

n thi p ộng mạ h v nh qu

: [39].

Hình ảnh 1.2: Đi n t m ồ viêm m ng ngo i tim cấp sau PCI


11
Siêu âm tim:
Rất h u í h trong hẩn ốn tr n ịch màng ngoài tim hay ép tim Ở
vi m m ng ngo i tim ấp v

n, hỉ ó 54% ó tr n ị h m ng tim T m thấy

ị h m ng ngo i tim ằng si u m 2D tr n
i n t m ồ ủ vi m m ng ngo i tim ấp l
oán xá

nh nh n ó ấu hi u l m s ng v

hứng ứ rất ó giá trị giúp hẩn

ịnh vi m m ng ngo i tim ấp [9, 11, 38]. Ở

nh nh n vi m m ng

ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim thì si u m tim trở th nh phương ti n khá
qu n trọng v tri u hứng l m s ng v

i n t m ồ ị he mờ ởi tri u hứng

ủ nhồi máu ơ tim Si u m tim giúp hẩn oán sớm tr n ị h m ng ngo i
tim v theo õi tiến triển ủ

nh Tuy nhi n, h nh ảnh tr n ị h m ng ngo i

tim không ặ hi u ho vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu v

ị h m ng

ngo i tim ó thể o á nguy n nh n khá như rối loạn hứ n ng thất trái s u
nhồi máu ơ tim, suy tim, iến hứng ơ họ v sử ụng thuố
máu ơ tim [2]. Nó thường xuất hi n sớm trong 5 ng y ầu v
kéo

iều trị nhồi
ó thể tiến triển

i tới 3 tuần (43%) ó khi tới v i tháng Nó ó giá trị ti n lượng tử vong

(15% v 8%) nhưng kh ng rõ ràng [5, 10, 21, 60], [9, 60]
Một số trường hợp ó thể phát hi n m ng ngo i ơ tim ầy hơn Nó ịn
ó tá

ụng ịnh hướng ho thủ thu t họ hút ị h m ng ngo i tim khi tr n

ị h m ng ngo i tim nhiều [11, 57].

Hình ảnh 1.3: Tr n dịch màng ngồi tim trên siêu âm


12
X

ổ:

X qu ng tim phổi ít ó giá trị hẩn oán vi m m ng ngo i tim ấp, trừ
khi vi m m ng ngo i tim ấp g y tr n ị h m ng tim nhiều th sẽ thấy óng
tim to to n ộ tr n h nh ảnh X qu ng [3].
:
Viêm m ng ngo i tim ấp s u

n thi p nhồi máu ơ tim á

họ kh ng ó ý nghĩ nhiều v nó lẫn v o trong

ấu n sinh

nh ảnh ủ hoại tử ơ tim

h y suy tim o nhồi máu ơ tim [12, 31, 56].
+ Troponin l nh ng protein iều hò

ượ t m thấy trong ơ xương v

ơ tim, giúp kiểm soát s tương tá gi

tin v myosin qu trung gi n

nxi B tiểu ơn vị ã ượ nh n i n gồm Troponin I (TnI), Troponin T
(TnT) và Troponin C (TnC) Nh ng gen mã hó

ho á

xương v tim th giống nh u n n kh ng ó s khá

ồng ph n TnC ủ

i t ấu trú

ồng ph n TnI v TnT ủ xương v tim th khá nh u v
miễn ị h nh n iết ượ s khá
ho tim ủ

Tuy nhi n,

á thử nghi m

i t n y Điều n y giải thí h tính ặ hi u

á troponin tim TnI v TnT ủ xương th khá nh u về ấu

trú Kh ng xảy r phản ứng héo gi

TnI v TnT ủ xương v tim với á

thử nghi m miễn ị h hi n tại Troponin ho kết quả ương tính trong vòng
4-8 giờ s u khi khởi phát tri u hứng, t ng kéo
tim. Troponin cũng t ng trong
ặ

hi u giúp

ho

hẩn

i 7-10 ng y s u nhồi máu ơ

nh lý vi m m ng ngo i tim ấp nhưng kh ng

ốn v

ũng kh ng

ó giá trị ti n lượng tử

vong(Gamaza Chullian)[6, 31].
+ CRP l 1 protein ph

ấp trong á phản ứng vi m, ượ tổng hợp ởi

g n, gồm 5 huỗi polypepti e tương ồng tạo th nh 1 vòng nhẫn ó trọng
lượng ph n tử 105000 D lton Nồng ộ CRP t ng nh nh s u áp ứng ph
ắt ầu trong vòng 6-12h, ạt giá trị ỉnh s u 24-48h trở lại

ấp,

nh thường s u

3-4 tuần. Khi ó t nh trạng vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu ơ tim th nồng


13
ộ hs CRP

o hơn, kéo

iv

ó giá trị ti n lượng tử vong, á

iến ố sinh

họ trong 6 tháng s u NMCT[6].
CRP ng y n y ượ
v

oi như 1 ấu ấn trong

nh lý tim mạ h nói hung

nh lý m ng ngo i tim nói hung. Vai trị n y ủ CRP phù hợp với

nh ng th y ổi trong hiểu iết ủ

húng t về á

iến ố ẫn ến hội hứng

v nh ấp, t p trung v o v i trò ủ vi m trong quá tr nh h nh th nh, tiến triển,
nứt vỡ mảng xơ v

v tạo huyết khối. Cá

thuyết ho rằng CRP óng v i trị tr
v kh ng hỉ l

ằng hứng gần

tiếp trong vi

thú

y ủng hộ giả

ẩy quá tr nh vi m

áp ứng ủ quá tr nh n y V v y, khi ó t nh trạng vi m

m ng ngo i tim xảy r sau NMCT th CRP thú

ẩy v tạo thu n ho quá

tr nh n y S th y ổi nồng ộ ủ hs CRP kh ng nh nh hơn khi sử ụng á
thuố

hống vi m kh ng steroi , hay corticoid[6, 7].
CRP ó một số ặ tính khiến nó trở th nh 1 ấu ấn tốt: Kh ng ị phá vỡ

trong quá tr nh lấy mẫu v xử lý trong phòng xét nghi m; hỉ hi n i n trong
máu khi ượ g n tổng hợp mới nếu ó yếu tố kí h thí h; nh ng xét nghi m
mới ó ộ nhạy

o ho phép ịnh lượng CRP ở mứ rất thấp (0-0,5mg/dl),

o v y ho phép ánh giá quá tr nh vi m h thống ở ng y ả nh ng người
khỏe mạnh ũng như nh ng

nh nh n ị

nh tim mạ h[6, 7].

+ Peptide lợi tiểu typ B (BNP)
Pepti e lợi ni u typ-B òn ượ gọi l pepti e lợi ni u não (BNP: Br in
n triureti pepti e), ượ phát hi n n m 1988 s u khi ph n l p từ não heo
Tuy nhi n, BNP ượ phát hi n sớm ó nguồn gố

hính từ tim, ại i n ho

hormon ủ tim[6, 7].
Tá

ụng sinh họ gián tiếp ủ BNP trong h thống tuần ho n qu

tương tá với thụ thể pepti e thải n tri type A (NPR-A) tạo r sản phẩm GMP
vòng nội

o Tá

ụng sinh họ

ãn mạ h ngoại i n, ứ

hính ủ BNP l thải n tri ni u, lợi ni u,

hế h thống renin-angiotensin- l osteron v thần


14
kinh gi o ảm Ngo i r , nồng ộ BNP ũng òn ứ
tiến tr nh tái ịnh ạng v vi m ủ tế

o ơ tim, v

m ng ngo i tim s u NMCT nồng ộ Pro BNP t ng
nhóm
với mứ

hế s

o tế

o ơ thất,

ơ trơn Trong viêm
o hơn ó ý nghĩ ở

nh nh n ó tr n ị h m ng ngo i tim, nồng ộ Pro BNP tỷ l thu n
ộ tr n ị h m ng ngo i tim[6, 7].

+ Isoenzyme CK-MB:
B nh thường nồng ộ CK to n phần trong huyết th nh l 24-190 U/L ở
370C, CK-MB hiếm <5% lượng CK to n phần, khoảng <24 U/L.
Enzyme n y ắt ầu t ng 3-12h s u NMCT, ạt ỉnh lú khoảng 24h v
trở về

nh thường s u 48-72h[6].

Trướ khi xét nghi m Troponin ượ áp ụng thường quy, xét nghi m
CK, CK-MB kết hợp với tri u hứng l m s ng v

i n tim l 3 ti u huẩn

hẩn oán NMCT ấp Tuy nhi n, men n y ó tính ặ hi u kh ng
t ng trong 1 số

o, ó thể

nh lý kh ng phải tim mạ h như hấn thương sọ não, suy

th n mạn, vi m ơ, hấn thương ơ, ti u ơ v n… Nồng ộ CK-MB ở
nh n vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim ượ ghi nh n l

nh

o hơn

ó ý nghĩ so với nhóm kh ng ó vi m m ng ngo i tim[6, 45].
- Tiêu chuẩn chẩn đo n viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi m u cơ
tim: bệnh nhân có ≥ 2 triệu chứng: [2, 8, 9, 33, 34, 45, 60]
+ Đ u ng

iển h nh ủ vi m m ng ngo i tim

+ Tiếng ọ m ng ngồi tim.
+ Có tr n ị h m ng ngo i tim tiến triển tr n si u m tim
+ Có i n t m ồ ở á

huyển ạo trướ tim iến ổi ặ hi u ủ vi m

màng ngoài tim hay ST h nh kh ng th y ổi s u 48-72 giờ s u tri u hứng
khởi phát nhồi máu ơ tim [45, 60].


15
1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi m u cơ tim
- Tái phát viêm màng ngo i tim: thường gặp khoảng 20-30% á trường
hợp vi m m ng ngo i tim kh ng rõ nguy n nh n, s u phẫu thu t tim hở, hấn
thương, hội hứng Dressler Thường gặp s u

n thi p hoặ s u nhồi máu ơ

tim v i tuần ến vài tháng [39, 45].
- Ép tim: Tr n ị h m ng ngo i tim mứ

ộ nhiều g y ép tim khoảng

15% o tất ả á nguy n nh n. Nếu viêm màng ngo i tim ấp s u NMCT ít
khi g y r t nh trạng ép tim [9, 60].
- Vi m m ng ngo i tim o thắt: khoảng 9% á trường hợp vi m m ng
ngo i tim sẽ ị vi m ính m ng ngo i tim mứ
nhi n hư

ó

ộ từ trung

nh trở lên. Tuy

li u vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim gây

vi m m ng ngo i tim o thắt [8, 9, 47].
1.4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi m u cơ tim
Điều trị vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim về ơ ản ũng
như iều trị vi m m ng ngo i tim ấp o á nguy n nh n khá

Điều trị

nguy n nh n g y vi m m ng ngo i tim ấp, iều trị tri u hứng với phá

hống vi m kh ng steroid (indomethcin) liều

ồ

o trong thời gi n 7 ngày, sau

ó giảm ần liều và/hoặ phối hợp với Corti oi khi tri u hứng thuy n giảm
h m, h y tái phát [13, 14, 18]. Nhiều iến hứng như xuất huyết ti u hó ,
ặ

i t tr n nhóm

ó á thuố

hống

nh nh n nhồi máu ơ tim th trong phá
ng liều

ph n tử thấp, anti Xa. Đặ

o như spegi , pl vix, hep rin trọng lượng

i t Corti oi liều

vùng nhồi máu, thủng th nh t

ồ iều trị phải

o ó thể g y h m sẹo hó

o s u NMCT, g y ứ muối ứ nướ l m ho

t nh trạng suy tim ấp nặng th m Chống viêm không steroi l m giảm lưu
lượng v nh, ph nh vá h li n thất s u NMCT [28, 29]. N n ó s
iều trị vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim theo phá
dùng aspirin liều

o v giảm ần liều ượ l

n nhắ
ồ ũl

họn trong á khuyến áo.