Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp propranolol tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM HỒNG TRƯỜNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT GIÃN TĨNH MẠCH
THỰC QUẢN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM HỒNG TRƯỜNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT GIÃN TĨNH MẠCH
THỰC QUẢN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan: Luận văn tốt nghiệp này là cơng trình nghiên cứu
thực sự của cá nhân, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, nghiên
cứu khảo sát tình hình thực tiễn, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sỹ
Phạm Kim Liên.
Các số liệu, biểu đồ, sơ đồ, bảng biểu và những kết quả trong luận văn
là trung thực, xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu, chưa từng được cơng bố dưới
bất cứ hình thức nào trước khi trình, bảo vệ và cơng nhận bởi “Hội Đồng đánh
giá luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II Nội khoa” Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên.
Thái nguyên, năm 2017.
NGƯỜI CAM ĐOAN

Phạm Hồng Trường


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo, các Thầy, Cơ giáo Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy và tạo điều kiện giúp đỡ em
trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y Tế Bắc Giang, ban Giám đốc Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Bắc Giang, khoa Nội Tiêu hóa, khoa TDCN đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, cơng tác, thu thập số liệu và hoàn
thành luận văn này.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS Phạm Kim Liên
người thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp
em hồn thành luận văn.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong
Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận văn được
hoàn thiện hơn.
Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên
tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương
u trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt q trình
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Thái Nguyên, năm 2017

Phạm Hồng Trường


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALTMC

Áp lực tĩnh mạch thực quản

CLS

Cận lâm sàng

Hb

Hemoglobin - Huyết sắc tố

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen – Virus viêm gan B

HCT

Hematocrit

HCV

Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C

PLT

Platelet - Tiểu cầu

PT

Toàn phần

RBC

Red blood cell - Hồng cầu

TB

Trung bình

TDCN

Thăm dị chức năng

TMTQ

Tĩnh mạch thực quản

WBC

White blood cell - Bạch cầu

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản .......................................... 3
1.1.1. Tăng áp lực tính mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ................ 3

1.1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ....................................... 6
1.2. Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ........................... 12
1.2.1. Điều trị bằng nội khoa ..............................................................................12
1.2.2. Điều trị qua nội soi ........................................................................ 18
1.2.3. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................23
1.3. Nghiên cứu trong nước và nước ngoài ...........................................................24
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ............................................................... 24
1.3.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam ....................................................................25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..............................................................27
2.1.2 Cách chia nhóm .........................................................................................28
2.1.3. Tiêu chẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu........................................... 28
2.1.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu...............................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ...........................................................................29
2.2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................................29
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................. 29
2.3.1. Các chỉ tiêu chung ......................................................................... 29
2.3.2. Thực hiện chỉ tiêu 1 ..................................................................................29
2.3.3. Thực hiện chỉ tiêu 2 ....................................................................... 30


2.4. Các bước tiến hành thu thập số liệu................................................................30
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 30
2.4.2. Các tiêu chẩn đánh giá .................................................................. 32
2.4.3. Phương pháp điều trị giãn TMTQ................................................. 35
2.4.4. Theo dõi bệnh nhân ....................................................................... 37
2. 5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................... 38

2. 6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 38
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 42
3.3. Đánh giá kết quả điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan ................. 46
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan giãn TMTQ ...... 56
4.3. Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ............................ 67
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Phụ lục
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC HÌNH
Hình
Hình 1.1
Hình 1.2
Ảnh 1.3

Tên hình
Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn
tĩnh mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hố
Sơ đồ các vịng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội
nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản

Trang

4
5
12

Hình 1.4

Tiêm xơ búi giãn TMTQ

19

Hình 1.5

Thắt búi giãn TMTQ bằng vịng cao su

20

Hình 1.6

Các dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản.

21

Hình 2.1

Các mức độ giãn TMTQ và dấu đỏ

34

Hình 2.2

Minh họa kỹ thuật thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi

36


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1

Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới.

40

Bảng 3.2

Đặc điểm nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu:

41

Bảng 3.3

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

42

Bảng 3,4

Đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

43

Bảng 3.5

Đặc điểm hình ảnh NS TMTQ của đối tượng nghiên cứu

44

Bảng 3.6

Mối liên quan tuổi với giãn TMTQ

45

Bảng 3.7

Mối liên quan mức độ xơ gan với giãn TMTQ

45

Bảng 3.8

Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

46

Bảng 3.9

Biến chứng do thắt giãn TMTQ

46

Bảng 3.10

Liều propranolon của đối tượng nghiên cứu

47

Bảng 3.11

Tỷ lệ và thời gian tái phát búi giãn.

47

Bảng 3.12

Tỷ lệ vỡ búi giãn TMTQ của hai nhóm trong 6 tháng.

48

Bảng 3.13

Tỷ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu trong 6 tháng.

48

Bảng 3.14

KQ thay đổi dấu đỏ và SL búi giãn ở 2 nhóm trong 3 tháng.

49

Bảng 3.15

KQ thay đổi dấu đỏ và SL búi giãn ở 2 nhóm trong 6 tháng.

50

Bảng 3.16

Kết quả thay đổi độ giãn TMTQ của 2 nhóm trong 3 tháng.

51

Bảng 3.17

Kết quả thay đổi độ giãn TMTQ của 2 nhóm trong 6 tháng.

51

Bảng 3.18

Mối liên quan mức độ xơ gan với kết quả tái phát vỡ búi giãn

52

theo thời gian.
Bảng 3.19
Bảng 3.20

Liên quan mức độ giãn TMTQ với biến chứng vỡ búi giãn
trong 3 tháng
Liên quan mức độ giãn TMTQ với biến chứng vỡ búi giãn

52
53


của 2 nhóm trong 6 tháng
Bảng 3.21

Mối liên quan thay đổi dấu đỏ và biến chứng XHTH của 2

53

nhón.
Bảng 3.22

Mối liên quan số lượng búi giãn với biến chứng XHTH ở 2

54

nhóm trong 6 tháng
Bảng 3.23

Liên quan xuất vỡ búi giãn với mức độ xơ gan trong 3 tháng.

54

Bảng 3.24

Liên quan xuất vỡ búi giãn với mức độ xơ gan trong 6 tháng

55


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2,1: Sơ đồ nghiên cứu: ................................................................................... 39
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tiền sử xuất huyết của đối tượng nghiên cứu ....................... 41
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm xơ gan của đối tượng nghiên cứu ......................................... 44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở
nước ta cũng như trên thế giới, ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế
giới và có xu hướng ngày càng gia tăng là ngun nhân khơng ác tính gây tử
vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá [77]. Xơ gan gây ra nhiều
biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh và xuất huyết
tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân
xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sự sống
của bệnh nhân do mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm
trọng, kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn, thống kê nghiên cứu
trên thế giới cho thấy nguy cơ hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% ở
bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh nhân xơ gan mất bù [41],

Arege Yahya Hunaysh(2016) khi nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có giãn
TMTQ với thời gian theo dõi trong 06 tuần tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ tái
phát 26 bệnh nhân chiếm 25,5% và tỷ lệ tử vong trong 06 tuần là 16 bệnh
nhân tử vong (15,7%) [31]. Tuy nhiên hướng đồng thuận Quốc tế về điều trị
tăng áp tĩnh mạch cửa năm 2010 tại Baveno (Ý) đã đưa ra khuyến cáo: Thắt
tĩnh mạch thực quản cần được sử dụng lần đầu cho những bệnh nhân xuất
huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan [9]. Do vậy
việc điều trị để làm giảm nguy cơ vỡ búi giãn đóng vai trị quan trọng giúp
làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và vấn đề điều trị để giảm hiện tượng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan là việc cần thiết để hạn chế
biến chứng này.
Để điều trị chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp phối
hợp nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị tùy thuộc tình trạng
người bệnh và các điều kiện chuyên môn kỹ thuật [22], [42]. Trong các thập
kỷ 80-90 kỹ thuật nội soi tiêm xơ đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị


2

chẩy máu tiêu hóa (CMTH) cấp [15], [33], [77]. Tuy nhiên kỹ thuật này cịn
có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 90, kỹ thuật thắt búi giãn
TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với
tiêm xơ và tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn
[1], [11], [20], [40], [52]. Cùng với điều trị qua nội soi, việc sử dụng thuốc
làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa cũng được ứng dụng như thuốc chẹn beta giao
cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta giao cảm kết hợp với
can thiệp bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với
chỉ dùng thuốc đơn thuần hay nội soi đơn thuần như nghiên cứu của Nguyễn
Văn Nhã khi nghiên cứu 39 bệnh nhân đã sử dụng phương pháp kết hợp thắt
bằng vòng cao su phối hợp uống Propranolol có 23,0% có biến chứng sau thắt

(đau tức sau xương ức), 20,0% gặp tác dụng phụ của thuốc. Có 7/39 (17,9%)
BN tái phát chảy máu. Khơng có BN tử vong trong 03 tháng theo dõi [11].
Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang những năm gần đây đã bắt đầu
sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để
điều trị giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên kết quả chưa được phân
tích rõ ràng, mối liên quan và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị còn
chưa được xác định, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả
điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan bằng thắt giãn tĩnh
mạch thực quản phối hợp Propranolol” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có giãn
tĩnh mạch thực quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2. Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ
gan bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản phối hợp Propranolol tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Bắc giang.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân xơ gan
1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
-Tĩnh mạch cửa (TMC) cịn gọi là tĩnh mạch gánh, có thân dài 6-9 cm,
đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [4].
-Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dầy.
-TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột gia.
-Tĩnh mạch mạc treo trang dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già.
-Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hóa và các tạng

trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong
gan, TMC chia thanh 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh
nay chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang
mao mạch. Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các
sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Các tĩnh
mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ,
rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân
tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [4].
1.1.1.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ khơng phải là một
hồi huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng
và ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào
tuần hoàn chung. Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch
máu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa.


4
Những bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất xoang và tăng gradient
áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC,
tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới. Tăng áp lực cửa (Portal
hypertension) được xác định khi áp lực TMC trên 12 mmHg [28], [44], [46],
[49], [59]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực TMC trên 12 mmHg sẽ
dẫn đến nguy cơ cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BÚI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HỐ

Vỡ búi giãn
Giãn tĩnh mạch
thực quản
Thực quản bình thường

Áp lực bình thường

Tăng áp TMC

CMTH do vỡ TMTQ

Hình 1.1 . Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh
mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hoá
* Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [62].
1.1.1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành
các vịng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có:
- Vịng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn
(hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch
dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).


5
- Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch
chậu trong (hệ chủ).
- Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn
(hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
- Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch
thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hồnh (hệ chủ) [4].

Hình 1.2. Sơ đồ các vịng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
* Nguồn: Theo Rikkere.(1997) [70].
Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng
hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử

vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời. Giãn tĩnh mạch cịn có thể
xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị. Tuy nhiên, tần suất
giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn
TMTQ (chiếm 95%). Chảy máu tiêu hố cũng có thể gặp ở bệnh nhân có vỡ
giãn các vịng nối tĩnh mạch trực tràng, nhưng mức độ chảy máu không nhiều
so với CMTH do vỡ giãn TMTQ [42], [49], [53], [64], [78].


6
1.1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.
1.1.2.1. Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch
Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí
giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày
thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối
vùng hàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch
nằm nơng ở vị trí màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản khơng
có lớp mơ bên ngồi hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của
tăng áp cửa [49],[50].
1.1.2.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch
Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế
bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên
trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi
kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn [28].
* Vai trò các yếu tố huyết động
- Gia tăng chênh áp lực tĩnh mạch gan: Nhiều nghiên cứu cho thấy
giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) lớn hơn 12
mmHg. Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12mmHg bằng cách điều trị với thuốc
hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch sẽ gần như khơng có. Thậm chí,
giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước và biến mất [35], [44]. Tương tự, khi
HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch là rất

thấp [1], [60].
- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn: Nghiên cứu của Rigau J cho
thấy áp lực trong tĩnh mạch giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch
cửa. Đồng thời, những bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch có áp lực
trong giãn tĩnh mạch cao hơn so với bệnh nhân không xuất huyết cho dù áp
lực tĩnh mạch cửa là giống nhau. Nghiên cứu của Dhiraj Tripathi1 and Peter


7

C. Hayes (2014) cho thấy propranolol ngoài tác dụng hạ áp lực cửa cịn có tác
dụng làm giảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn [39].
Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc
tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng hoặc
giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa cũng
như áp lực trong tĩnh mạch giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngược lại,
khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh
mạch giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [42], [50].
Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ.
Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết
định kích thước của giãn tĩnh mạch. Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan
đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết [28], [44].
* Kích thước giãn tĩnh mạch
Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước
giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những bệnh nhân không xuất huyết. Hơn nữa,
nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước
của vỡ giãn tĩnh mạch.
* Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch.
Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống
đỡ của thành mạch. Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng thay

đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhưng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi
của lịng mạch khơng thể tăng hơn được nữa, hiện tượng vỡ mạch sẽ xảy ra.
1.1.2.3. Diễn biến lâm sàng của giãn tĩnh mạch thực quản
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết ở các vị trí khác
nhau trong cơ thể, trong đó xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch giãn lâu ngày
ở vùng nối dạ dày thực quản là phổ biến nhất. Các yếu tố góp phần làm xuất
huyết do vỡ tĩnh mạch ở dạ dày, thực quản chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng
nhiều tài liệu chỉ ra rằng mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi


8
giãn tĩnh mạch là những yếu tố chính [7], [18]. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ
TMTQ thường xảy ra mà khơng có các yếu tố thúc đẩy rõ và thường biểu hiện
bằng nôn ra nhiều máu tươi lẫn máu đọng, có đi ngồi phân đen kèm theo. Có
dấu hiệu kết hợp như nhịp tim nhanh nhẹ tư thế đứng cho đến sốc nặng, phụ
thuộc vào mức độ mất máu và giảm thể tích tuần hồn. Khi bệnh nhân có tăng
áp lực TMC ngồi giãn các TMTQ thì cịn giãn các tĩnh mạch ở các vịng nối
khác nên bệnh nhân có thể chảy máu từ các vị trí khác (ví dụ loét do dịch vị,
viêm dạ dày). Nội soi bằng ống mềm là cách lựa chọn hiệu quả để đánh giá
chảy máu dạ dày ruột ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7], [12],
[36], [38].
Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Nguy cơ hình thành búi
giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh
nhân xơ gan mất bù, Arege Yahya Hunaysh(2016) khi nghiên cứu 102 bệnh
nhân xơ gan có giãn TMTQ với thời gian theo dõi trong 06 tuần tỷ lệ chảy
máu do vỡ TMTQ tái phát 26 bệnh nhân chiếm 25,5% và tỷ lệ tử vong trong
06 tuần là mười sáu bệnh nhân tử vong (15,7%) [31].
Nguy cơ CMTH có liên quan đến kích thước của búi giãn TMTQ và
chức năng gan. Ngô Thị Thanh Quýt, Thái Thị Phương Liên (2011) khi
nghiên cứu 51 trường hợp XHTH do vỡ TMTQ có 10 bệnh nhân tử vong

chiếm 19,6 % [17]. Pagliaro và cộng sự năm 1992 nghiên cứu tiến triển tự
nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ CM và tỷ lệ tử vong thấy rằng búi giãn càng
nhiều và càng to (≥ 4 búi và giãn độ III) thì nguy cơ CMTH càng lớn và tỷ lệ
tử vong cũng tăng cao [68].
1.1.2.4. Các phương pháp dự đoán,chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực
quản
Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố gián tiếp giúp dự đoán
giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan. Đây là những biện pháp


9
khơng xâm lấn vì giãn TMTQ có liên quan đến số lượng tiểu cầu, kích thước
lách, nồng độ albumin, thang điểm Child-Pugh và tuần hồn bàng hệ.
- Dự đốn giãn tĩnh mạch thực quản theo ty số kích thước gan
phải/albumin
Albumin trong máu giúp đánh giá chức năng gan vì gan là nơi duy nhất
trong cơ thể sản xuất albumin. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm
albumin máu có liên quan đến sự hiện diện của giãn TMTQ. Sarwar nghiên
cứu trên 101 bệnh nhân xơ gan, những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết
thanh <29,5g/l, số lượng tiểu cầu <88.000/mm3 và đường kính tĩnh mạch cửa
>11mm có nguy cơ cao bị giãn TMTQ [72].
- Sự kết hợp giữa tỉ số tiểu cầu/ kích thước lách và kích thước gan
phải/Albumin.
Trần Quốc Trung qua nghiên cứu đã nhận thấy tỷ số “tiểu cầu/ kích
thước lách” có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và ngược lại tỷ số “kích
thước gan phải/ Albumin” có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao. Vì vậy tác
giả đã tiến hành thử phân tích giá trị chẩn đoán khi kết hợp 2 tỷ số này. Từ kết
quả phân tích, tác giả có phương trình kết hợp giữa 2 biến số, được gọi là:
“Biến mới” = (Tiểu cầu/ tăng áp lực TMC và những biến chứng của nó ở
Billroth-Haus tại Viên, Áo. Hội nghị này diễn ra sau một hội nghị Quốc tế về

tăng áp lực TMC với các đề xuất từ hội nghị đồng thuận Baveno III. Bản thân
hội nghị chủ yếu dựa trên cơ sở hội nghị đồng thuận Baveno III và tập trung
vào xuất huyết do tăng áp lực TMC [56], [60], [64]. Bản tuyên bố chung được
thiết lập dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như thực hành mới và được sự nhất trí
của các đại biểu tham dự hội nghị. Theo khuyến cáo của hội nghị, bệnh nhân
xơ gan mức độ Child A nên được nội soi khi có dấu hiệu của tăng ALTMC
như số lượng tiểu cầu <140.000/mm3, đường kính tĩnh mạch cửa >12 mm và
có tuần hồn bàng hệ. Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child B và C nên được nội
soi ngay lúc chẩn đốn. Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi


10
2 năm hoặc nội soi mỗi năm nếu có giãn TMTQ nhẹ. Nội soi bằng ống mềm
cho biết hình ảnh tương đối đầy đủ về các búi giãn, nó mơ tả chi tiết về kích
thước, màu sắc, độ phức tạp của các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu
hiệu nguy cơ chảy máu, hơn nữa nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết
[9], [19], [35], [38], [58].
-Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào nội soi
Vào năm 2015, Hiệp hội Tiêu hoá và Gan mật Ý đã nêu rõ vai trò của
nội soi trong chẩn đoán và can thiệp và phương pháp nội soi, với cải tiến kết
quả điều tra và điều trị những bệnh nhân này. Các lựa chọn chiến lược điều trị
tốt nhất phụ thuộc vào nhiều yếu tố như căn bệnh, hiệu quả lâm sàng của bệnh
nhân và thời gian khi nó được thực hiện nếu trong trường hợp khẩn cấp hoặc
các phương pháp dự phịng [35].
- Chẩn đốn giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là một thủ thuật không chảy máu cho phép khảo sát
hình ảnh của các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày từ đó giúp cho tiên lượng
và điều trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Vũ Trường Khanh đã tiến hành
siêu âm nội soi cho 48 bệnh nhân tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai
nhằm khảo sát các tĩnh mạch vùng thực quản, dạ dày và so sánh khả năng

phát hiện giãn tĩnh mạch tại thực quản, dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi
[8]. Kết quả cho thấy siêu âm nội soi phát hiện được tĩnh mạch xuyên thực
quản, tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch xuyên dạ dày và tĩnh mạch
quanh dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan, điều mà nội soi đơn thuần chưa thể
phát hiện được. Đây là một bước tiến mới trong chẩn đoán các biến chứng của
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy vậy phương pháp siêu âm nội soi này hiện nay
đòi hỏi phương tiện rất hiện đại, chi phí cao và bác sỹ nội soi cũng phải được
đào tạo chuyên môn sâu, không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng được
[3], [8], [35], [36].
1.1.2.5. Đánh giá búi giãn


11
Trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan cịn bù) thì
cách phát hiện búi giãn thường khó phát hiện nếu như bệnh nhân khơng được
làm xét nghiệm đầy đủ. Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20, để phát hiện
các búi giãn TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống
Barite, trước đó có thể cho uống lịng trắng trứng để búi giãn hiện rõ hơn
[19], [26]. Phương pháp này cho hiệu quả khơng cao, có thể gây cảm giác khó
chịu cho bệnh nhân, do vậy ngày nay phương pháp này khơng cịn được ứng
dụng nhiều. Nội soi dạ dày- tá tràng đóng vai trò rất quan trọng giúp phát
hiện và đánh giá đúng mức về mức độ của búi giãn TMTQ nội soi dạ dày
thực quản sẽ cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TMTQ
và nội soi người ta sử dụng nó trong điều trị các biến chứng: Tiêm xơ tĩnh
mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản giãn [12], [58]. Gần đây, tại Việt
Nam tác giả Vũ Trường Khanh đã sử dụng siêu âm nội soi và siêu âm nội soi
doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi giãn tĩnh mạch ở dạ
dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước cịn khá nhỏ, nằm
dưới lớp niêm mạc. Đây là phương pháp hiện đại, ngồi việc đánh giá hình
thái búi giãn cịn có thể đánh giá về huyết động học tại búi giãn TMTQ. Tuy

nhiên, kỹ thuật này chưa được ứng dụng nhiều ở nước ta, do nhiều bệnh viện
trong nước chưa được cung cấp các thiết bị này [8].
- Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
Phân loại mức độ giãn TMTQ là rất cần thiết vì nó liên quan chặt chẽ
đến tiên lượng, điều trị cũng như đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn
TMTQ. Có một số cách phân loại búi giãn TMTQ đã được áp dụng [12], [19].
+ Leberec chia làm 2 loại: Búi giãn < 5 mm và búi giãn > 5 mm.
+ Joaquin Poza Cordon, Consuelo Froilan Torres (2012) chia búi giãn
làm 5 mức độ:
Độ I: Đường kính búi giãn ≤ 2 mm;
Độ II,III,IV: Đường kính búi giãn tương ứng 3- 4-5 mm


12
Độ V: Giãn bằng hoặc to hơn độ 4, trên thành có các dấu đỏ [58].
+ Hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch của Nhật Bản chia kích thước
búi giãn làm 3 độ, hiện tại tại Việt Nam cũng đã ứng dụng bảng phân loại này
trong lâm sàng.
Cách phân loại giãn TMTQ của nhật bản là:
- Độ I: Tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
- Độ II: Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính
thực quản.
- Độ III: Tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản.

TMTQ độ I

TMTQ độ II

TMTQ độ III

TMTQ độ III dấu đỏ(+)

Ảnh 1.3 . Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nghiên
cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản
1.2. Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản
1.2.1. Điều trị bằng nội khoa
Đối với bệnh nhân CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội
khoa thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội
soi, để thực hiện can thiệp điều trị [40]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có
CMTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trị hết sức quan
trọng, nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong.
Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu
cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết
động (mạch, huyết áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l).


13
Điều trị nội khoa tích cực cũng được khuyến cáo nên dùng cho các
bệnh nhân quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mà không thể
điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật.
1.2.1.1. Vai trò các thuốc trong điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch
thực quản
- Vai trò của Vasopressin
Vasopressin với bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên có tác dụng co
mạch, làm giảm được áp lực TMC và từ đó cũng làm giảm được áp lực tại
tĩnh mạch lách. Vasopressin được giới thiệu vào năm 1956, nhưng chỉ những
năm 80 trở lại đây nó mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do
vỡ giãn TMTQ.
Erwin Biecker (2013) đã chỉ ra rằng các vasopressin điều trị có hiệu
quả về kiểm sốt chảy máu nhưng khơng ảnh hưởng đến tử vong. Một số

nghiên cứu đã chỉ ra rằng terlipressin kiểm soát được chảy máu ở 75% -80%
và 67% bệnh nhân ở 48 giờ và 5 ngày [42].
Các thống kê cũng cho thấy có 45% các trường hợp có tác dụng phụ
khi dùng Vasopressin. Các tác dụng phụ bao gồm như: Đau bụng, cơn đau
thắt ngực, hoại thư da...và thậm chí có thể đột quỵ, do vậy có BN khơng thể
tiếp tục liệu trình với Vasopressin. Để khắc phục các nhược điểm của
Vasopressin, người ta phối hợp Nitroglycerrin dùng phác đồ kết hợp:
Vasopressin với Nitroglycerin cho kết quả tốt hơn dùng Vasopressin đơn
thuần: Kiểm soát tốt chảy máu TQ và giảm tác dụng phụ của thuốc [42].
Ngày nay, người ta dùng Glycerin là một chất tổng hợp có tác dụng hiệu quả
tốt hơn trong cầm máu và hạn chế tác dụng phụ của Vasopressin.
- Vai trò của Terlipressin
Trong các thập niên gần đây, nhờ có sự phát triển khơng ngừng của
dược học, đã có nhiều loại thuốc mới ứng dụng trong điều trị chảy máu do
giãn vỡ TMTQ. Terlipressin (biệt dược: Glypressin) một loại thuốc co mạch


14
đã được ứng dụng nhiều trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ. Các kết quả
nghiên cứu cho thấy: Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
CMTH do vỡ giãn TMTQ. Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu
chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn, tuy nhiên hiện nay
Terlipressin mới chỉ được ứng dụng nhiều tại châu Âu. Tại Mỹ thì
Terlipressin chưa được sử dụng trong lâm sàng.
Tại Việt Nam tác giả Lê Thành Lý, Nguyễn Thị Thanh Tú (2013), khi
nghiên cứu 60 bệnh nhân chia 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm: Nhóm 1: BN
được điều trị phối hợp thuốc co mạch terlipressin và thắt giãn TMTQ qua nội
soi. Nhóm 2: BN được điều trị đơn thuần thuốc co mạch terlipressin hiệu quả
cầm máu trong 48 giờ của nhóm thuốc kết hợp thắt giãn và nhóm thuốc đơn
thuần lần lượt là 83,3% và 78,5 % (p =0,713). Tái xuất huyết trong vòng 48 –

120 giờ xảy ra 3 trường hợp (10) của nhóm dùng terlipressin đơn thuần so với
khơng trường hợp (0%) của nhóm điều trị kết hợp. Tỷ lệ tử vong, số lượng
máu truyền, tác dụng phụ giữa 2 nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa [10]
- Somatostatin và chất tổng hợp
Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14
axít amin. Octreotide là chất tổng hợp octapeptide của Somatostatin có chứa 4
axít amin. Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm
áp lực TMC, giảm áp lực bên trong tĩnh mạch thực quản và làm giảm lưu
lượng máu trở về tạng [42]. Hiệu quả cầm máu khoảng 70-80%, các chất này
ít gây ra tác dụng phụ hơn so với Vasopressin.
Liều dùng: Somatostatin tiêm tĩnh mạch 250 g/ giờ trong 2- 4 ngày.
Otreotide được cho truyền tĩnh mạch 25-50g/ giờ trong 2- 4 ngày.
Hiệu quả cầm máu của Somatostatin và Octreotide đạt được tương
đương với Glycerrin đơn thuần.
Hiện tại, Octreotide được sử dụng nhiều ở Mỹ và có hiệu quả tốt trong
điều trị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.