Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN MẠNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ
NGOÀI MÀNG CỨNG HỐ SAU DO CHẤN THƢƠNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT - ĐỨC
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50

Người hướng dẫn khoa học:
TS: NGUYỄN THẾ HÀO

THÁI NGUYÊN 2010


2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ
ngoài màng cứng hố sau do chấn thương tại Bệnh Viện Hữu Nghị ViệtĐức” là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu trong Luận văn là có
thật nếu có gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng


3

LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Thầy hướng dẫn
khoa học:
Tiến sĩ Nguyễn Thế Hào, Bác sỹ Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức.
Thầy đã dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập. Thầy là người đã tận tình giúp đỡ và truyền đạt những
kinh nghiệm quý báu để tơi hồn thành Luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Thầy:
- PGS. TS Nguyễn Tiến Quyết Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- PGS. TS Trịnh Hồng Sơn Phó giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Bác sĩ CKII Nguyễn Cơng Bằng Phó hiệu trưởng, Giám đốc Bệnh viện
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, trưởng khoa CTCH Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái nguyên .
- PGS. TS Trần Đức Quý Chủ nhiệm bộ môn Ngoại, trưởng phòng sau
Đại học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, trưởng khoa Ngoại Tiết niệu
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên.
- Bác sĩ CKII Lý Ngọc Liên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức.
Các thầy đã dạy bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu, tạo mọi điều kiện
thuận lợi để tơi hồn thành Luận văn này.

Tơi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Khoa sau Đại học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.


4

Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức, Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức, khoa CTCH
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Khoa gây mê Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Phòng mổ E, phòng mổ cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức.
Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức.
Đã giúp đỡ tơi trong q trình học tập và thực hiện Luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban chủ nhiệm khoa và tập thể các
bác sĩ, điều dưỡng khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên, khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá đề
cương và hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp đã dành thời gian q báu của
mình kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi sửa chữa
những điểm thiếu sót của Luận văn này.
Tơi xin gửi tình cảm tới tập thể các bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại
khoa, cám ơn bạn bè thân yêu, các bạn đồng nghiệp những người đã luôn
giúp đỡ, động viên cùng tôi trong thời gian qua.
Và cuối cùng, với tất cả tình u và lịng biết ơn vơ hạn, tơi xin gửi tới
những người thân trong gia đình, người bạn đời. Cảm ơn các bố mẹ luôn
động viên giúp đỡ con trong quá trình học tập và làm Luận văn.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010
Nguyễn Mạnh Hùng


5

MỤC LỤC

Lời cam đoan ..................................................................................................... i
Lời cảm ơn ....................................................................................................... ii
Mục lục ............................................................................................................ iv
Danh mục chữ viết tắt .................................................................................... vii
Danh mục bảng .............................................................................................. viii
Danh mục biểu ................................................................................................. ix
Danh mục hình ................................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngồi ....................................................... 3
1.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nước ....................................................... 4
1.3. Giải phẫu vùng hố sau ........................................................................... 5
1.3.1. Da và cơ vùng đầu ........................................................................... 5
1.3.2. Xương chẩm .................................................................................... 6
1.3.3. Lều tiểu não ..................................................................................... 8
1.3.4. Sự phân bố mạch máu ở vùng hố sau ............................................. 8
1.3.5. Màng cứng..................................................................................... 12
1.4. Đặc điểm của máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương ......... 12
1.4.1. Thương tổn giải phẫu bệnh lý ....................................................... 12
1.4.2. Tổn thương phối hợp với máu tụ NMC hố sau ............................. 14
1.5. Sinh bệnh học máu tụ MNM hố sau .................................................... 14
1.6. Biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC hố sau ....................................... 15

1.7. Những phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ NMC hố sau .... 16
1.8. Điều trị.................................................................................................. 19


6

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 22
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ trong nhóm nghiên cứu .................................. 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 22
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 22
2.2.2. Số liệu nghiên cứu ......................................................................... 22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 22
2.2.4. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu .......................................................... 23
2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................. 30
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 31
3.1.1. Tuổi .............................................................................................. 31
3.1.2.Giới ................................................................................................. 32
3.1.3. Nguyên nhân ................................................................................. 33
3.1.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi chẩn đoán .................... 34
3.2. Chẩn đoán lâm sàng ............................................................................. 35
3.2.1. Tri giác .......................................................................................... 35
3.2.2. Phân loại MTNMC hố sau ............................................................ 38
3.3. Chẩn đốn hình ảnh .............................................................................. 39
3.3.1. Chụp X.Quang sọ quy ước ............................................................ 39
3.3.2. Chụp CLVT sọ não ....................................................................... 39
3.4. Điều trị phẫu thuật ................................................................................ 42
3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật ................................................................... 45

3.5.1. Kết quả gần ................................................................................... 45
3.5.2. Kết quả xa ..................................................................................... 47
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 51


7

4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 51
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 51
4.1.2. Giới ................................................................................................ 52
4.1.3. Nguyên nhân ................................................................................. 52
4.1.4. Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi chẩn đoán ..................... 53
4.2. Chẩn đoán............................................................................................. 53
4.2.1. Lâm sàng ....................................................................................... 53
4.2.1.1. Diễn biến tri giác sau tai nạn ...................................................... 53
4.2.1.2. Biểu hiện lâm sàng MTNMC hố sau ......................................... 55
4.2.2. Chẩn đốn hình ảnh ....................................................................... 57
4.2.2.1. Chụp X.Quang qui ước .............................................................. 57
4.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................... 58
4.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 61
BỆNH ÁN MINH HỌA .................................................................................. 66
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................
BỆNH ÁN MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG HỐ SAU ...................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................................


8

NHỮNG KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CTSN

:

Chấn thương sọ não.

CLVT

:

Cắt lớp vi tính.

GCS

:

Glasgow Coma Scale.

GOS

:

Glasgow Outcome Scale.

MTNMC :

Máu tụ ngồi màng cứng.

MTDMC :

Máu tụ dưới màng cứng.


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi. ......................................................... 31
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo giới. ................................................................. 32
Bảng 3.3: Nguyên nhân chấn thương. ............................................................ 33
Bảng 3.4: Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi chẩn đoán. ..................... 34
Bảng 3.5: Đánh giá tri giác lúc vào viện. ....................................................... 35
Bảng 3.6: Diễn biến tri giác sau chấn thương đến chẩn đoán. ....................... 36
Bảng 3.7: Đánh giá tri giác trước mổ và sau mổ. ........................................... 37
Bảng 3.8: Biểu hiện lâm sàng của MTNMC hố sau....................................... 38
Bảng 3.9: Tỷ lệ phân bố MTNMC hố sau theo vị trí. .................................... 39
Bảng 3.9b: Phân loại máu tụ trên phim chụp CLVT. ..................................... 40
Bảng 3.10: Dấu hiệu trên phim chụp CLVT. ................................................. 40
Bảng 3.11: Độ dày của MTNMC hố sau trên phim chụp CLVT. .................. 41
Bảng 3.12: Cách thức lấy máu tụ ngoài màng cứng hố sau. .......................... 42
Bảng 3.14: Nguyên nhân chảy máu................................................................ 43
Bảng 3.15: Điều trị Phẫu thuật tổn thương phối hợp. .................................... 44
Bảng 3.16: Biến chứng trong mổ. .................................................................. 45
Bảng 3.17: Biến chứng sau mổ....................................................................... 45
Bảng 3.18: Chụp CLVT sau mổ. .................................................................... 46
Bảng 3.19: Đánh giá kết quả lúc ra viện theo thang điểm GCS. .................... 46
Bảng 3.20: Đánh giá kết quả phẫu thuật sau khi ra viện. ............................... 47
Bảng 3.21: Liên quan kết quả với loại máu tụ. .............................................. 48
Bảng 3.22: Liên quan kết quả với GCS khi vào viện. .................................... 48
Bảng 3.23: Liên quan kết quả với kích thước máu tụ. ................................... 49

Bảng 3.24: Liên quan kết quả với tổn thương phối hợp................................. 50
Bảng 4.1: Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân MTNMC hố sau trước khi có máy
chụp CLVT theo các tác giả .............................................................. 58


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi. ..................................................... 31
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới............................................................... 32
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương. ........................................................ 33
Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi chẩn đoán. ................. 34
Biểu đồ 3.5: Đánh giá tri giác lúc vào viện. ................................................... 35
Biểu đồ 3.6: Tình trạng tri giác sau chấn thương đến chẩn đoán. .................. 36
Biểu đồ 3.7: Đánh giá tri giác trước mổ và sau mổ. ....................................... 37
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ phân bố MTNMC hố sau theo vị trí. ................................ 39
Biểu đồ 3.9: Độ dày của MTNMC hố sau trên phim chụp CLVT. ................ 41
Biểu đồ 3.10: Cách thức lấy máu tụ ngoài màng cứng hố sau. ...................... 42
Biểu đồ 3.11: Nguyên nhân chảy máu. ........................................................... 43
Biểu đồ 3.12: Điều trị Phẫu thuật tổn thương phối hợp. ................................ 44
Biểu đồ 3.13: Đánh giá kết quả lúc ra viện theo thang điểm GCS. ................ 46
Biểu đồ 3.14: Đánh giá kết quả phẫu thuật sau khi ra viện. ........................... 47


11

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Xương chẩm mặt ngồi. ................................................................... 7

Hình 1.2: Xương chẩm mặt trong. ................................................................... 7
Hình 1.3: Tam giác dưới chẩm. ........................................................................ 9
Hình 1.4: Động mạch thân nền và vịng động mạch sáu cạnh Willis. ............. 9
Hình 1.5: Động mạch nuôi dưỡng cấp máu vùng hố sau. .............................. 10
Hình 1.6: Xoang tĩnh mạch vùng hố sau. ....................................................... 11
Hình 1.7: Đường vỡ xương lan tận lỗ chẩm. ................................................. 13
Hình 1.8: XQuang chụp phía chẩm (A) và phía mặt (B). .............................. 17
Hình 1.9: X.Quang xương sọ bơm thuốc cản quang não thất. ....................... 17
Hình 1.10: Hình ảnh CLVT máu tụ NMC hố sau 2 bên (A) và 1 bên (B). ... 19
Hình 1.11: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.......................................... 26
Hình 1.12(A, B): Tư thế bệnh nhân nằm mổ trên giá đỡ hình móng ngựa
(Mayfield). .......................................................................................... 27
Hình 1.13: Đường mổ máu tụ NMC hố sau bên phải. ................................... 27
Hình 1.14: Đường mổ máu tụ NMC vùng chẩm-hố sau bên phải. ................ 28
Hình 1.15: Bộc lộ xương sọ đến lỗ chẩm. ...................................................... 28
Hình 1.16: Khoan sọ một lỗ (A), khâu treo màng cứng (B). ......................... 29
Hình 3.1: BN. Lương Ngọc H 39 tuổi, Thanh Hóa vào viện 16/11/09 Mã số
31317/S08. .......................................................................................... 41
Hình 4.1: Chụp CT trước mổ (A), kiểm tra sau mổ (B) bệnh nhân Nguyễn
Viết Ng. Mã bệnh án 8916/S08 ............................................................ 67


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ ngồi màng cứng hố sau hình thành giữa mặt trong xương sọ và
mặt ngoài màng cứng, nằm ở dưới lều tiểu não, ít gặp, chẩn đốn khó khăn,
nên đơi khi được chẩn đốn và điều trị muộn hơn so với máu tụ trên lều. Theo
y văn thế giới, MTNMC hố sau chiếm từ 1,2 đến 12,9% trong tất cả MTNMC
[31], [46], [68] và ở bệnh viện Chợ Rẫy là 9,6% [25], nhưng máu tụ ngoài

màng cứng hố sau là loại máu tụ thường gặp nhất trong các loại máu tụ ở hố
sau do chấn thương.
MTNMC hố sau có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác
trong sọ như: Máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não, dập não, phù não,
chẩy máu màng mềm v.v…
Ở trên lều tiểu não, MTDMC gặp nhiều hơn MTNMC. Ngược lại, ở dưới
lều tiểu não (hố sau) MTNMC gặp nhiều hơn máu tụ DMC. Trong máu tụ
NMC hố sau nguồn gốc chảy máu thường từ tĩnh mạch, xương sọ hơn là từ
động mạch màng não vì ở hố sau tĩnh mạch màng cứng nhiều hơn động mạch
màng cứng, và các tĩnh mạch này đổ vào các xoang tĩnh mạch như: Xoang
thẳng, xoang ngang, và xoang sigma.
MTNMC hố sau có những đặc điểm lâm sàng đặc biệt, khác với máu tụ
NMC ở bán cầu đại não, rất dễ bỏ sót do diễn biến lâm sàng cấp tính và khơng
có các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. MTNMC hố sau thường gây tăng áp lực
nội sọ sớm. Thương tổn vùng này thường đẩy lệch não thất 4 hoặc tắc lỗ
Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất sớm và dẫn đến tụt hạnh nhân
tiểu não. Thương tổn vùng này rõ nhất là đau đầu, thường đau đầu dữ dội ở
vùng chẩm, nhất là ở trẻ em. Nhiều tác giả nhấn mạnh những dấu hiệu sưng
nề phần mềm ở vùng chẩm do va đập trực tiếp khi chấn thương và đường vỡ
xương vùng chẩm, đây là những dấu hiệu gợi ý để định hướng cho chẩn đoán


2

MTNMC hố sau. Dấu hiệu tiểu não xuất hiện rất ít và khó phát hiện nếu bệnh
nhân trong tình trạng hôn mê.
MTNMC hố sau nếu được phát hiện sớm, xử trí kịp thời thì kết quả tốt
trên 80% [4], [9], [24], [27]. Tuy nhiên, không phải trung tâm y tế nào hiện
nay cũng có chuyên khoa Phẫu thuật thần kinh, có phương tiện chẩn đốn như
chụp cắt lớp vi tính, vì vậy việc chẩn đốn và định hướng gửi lên tuyến trên

có chun khoa cịn gặp nhiều khó khăn, thường đã muộn, tỷ lệ tử vong cao.
Do đó, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng
cứng hố sau do chấn thương tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt - Đức” nhằm
mục đích sau:
1. Mơ tả các triệu chứng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của
MTNMC hố sau.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật MTNMC hố sau tại khoa
Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt - Đức.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngồi
Năm 1901 Wharton là người đầu tiên thông báo1 bệnh nhân bị MTNMC
hố sau được chẩn đoán sau khi làm giải phẫu thi thể ở ngày thứ tư sau tai nạn.
Nhưng mãi tới năm 1941 Coleman và Thompson mới thông báo trường hợp
đầu tiên được mổ MTNMC hố sau có kết quả, bệnh nhân phục hồi sau phẫu
thuật. Sau này, nhiều tác giả đã ghi chép và có nhiều nhận xét tỉ mỉ hơn về
MTNMC hố sau: Năm 1978 Bensson G và cộng sự phân tích 10 bệnh án của
tác giả và 100 bệnh án thu thập trong y văn về MTNMC hố sau. Năm 1993,
Taiz-Nga L và cộng sự [67] đưa ra 89 cas MTNMC hố sau từ năn 1977-1989.
Năm 1995, Prusty-GK và Mohanty A.A [62] phân tích 17 bệnh nhân, trong đó
có 7 bệnh nhân là cấp tính, 6 bệnh nhân là bán cấp và 4 bệnh nhân là mạn
tính. Năm 1996, John.St và French [49] đã nghiên cứu 8 bệnh nhân trong đó
có 6 bệnh nhân là cấp tính và 2 bệnh nhân là bán cấp đã được mổ MTNMC
hố sau do chấn thương cho thấy kết quả hồi phục tốt 50%, khá 12,5%, kém
12,5%, tỷ lệ tử vong là 25%. Năm 1994, Vrancovic và cộng sự [65] đã nghiên
cứu 11 bệnh nhân có MTNMC hố sau do chấn thương trong đó: Có 8 bệnh

nhân mổ, 3 bệnh nhân điều trị bảo tồn, tỷ lệ hồi phục tốt 54,5%, khá 36,4%,
tử vong 9,1%. Holzschuh và Schuknecht [65] đã đánh giá lâm sàng và đặc
điểm chẩn đốn hình ảnh 20 bệnh nhân mổ MTNMC hố sau do chấn thương,
trong đó có 18/20 bệnh nhân được chụp CLVT. Các tác giả nhận xét tỷ lệ tử
vong của các bệnh nhân cấp tính là 50%, mạn tính là 20%, và đều nhấn mạnh
tầm quan trọng của chụp CLVT cho các bệnh nhân có dấu hiệu chấn thương
vùng chẩm nhằm chẩn đốn sớm MTNMC hố sau trước khi có diễn biến lâm
sàng xấu đi.


4

Theo y văn nước ngoài gần đây, chấn thương vùng hố sau hiếm gặp,
chiếm dưới 3% các chấn thương đầu. MTNMC hố sau chiếm tỷ lệ 1,2-12,9%
trong tất cả các MTNMC và ít được chú ý trong các chấn thương ở đầu.
Trước kia chưa có chụp CLVT, phần lớn thơng báo của các tác giả đều ở loại
máu tụ bán cấp tính với các triệu chứng xuất hiện nhiều ngày sau chấn thương
vào vùng chẩm. Mất tri giác ngay sau chấn thương, vỡ xương chẩm là các dấu
hiệu thường có ở các bệnh nhân MTNMC hố sau được nhiều tác giả nói
tới.Từ khi có máy chụp CLVT thì việc chẩn đoán và điều trị MTNMC hố sau
được đề cập nhiều hơn.
1.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc
Năm 1984, Vũ Tự Huỳnh nhận xét 2 BN có máu tụ NMC hố sau [7].
Năm 1998 Trần Quang Vinh nói về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị
MTNMC hố sau do chấn thương qua phân tích hồi cứu 112 trường hợp [24].
Năm 1998, Nguyễn Văn Sơn đã nêu MTNMC hố sau do CTSN kín qua
thu thập, phân tích số liệu trong 5 năm từ 1/1994 đến 11/1998 gồm 45 BN,
góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị sớm đối với loại máu tụ này [9].
Năm 2004, Lê Toàn Khắc Di và Võ Tấn Sơn đã nghiên cứu 3.407
trường hợp MTNMC, trong đó MTNMC hố sau chiếm 3,8%. Các tác giả cũng

nhận xét các dấu hiệu tổn thương phần mềm ở vùng chẩm, tăng áp lực nội sọ
cấp tính, đường vỡ xương chẩm có giá trị gợi ý chẩn đoán và chụp CLVT giữ
vai trị quan trọng trong chẩn đốn sớm [4].
Năm 2006, Phạm Văn Thụy nghiên cứu 56 trường hợp máu tụ NMC hố
sau trong đó có 47 trường hợp có chỉ định phẫu thuật.
Năm 2010, Hà Kim Trung và cộng sự nghiên cứu chẩn đốn xử trí
MTNMC hố sau do chấn thương trong 2 năm 2007-2008 [27].


5

1.3. Giải phẫu vùng hố sau
Hố sau là một ngăn xương – xơ chật hẹp, không giãn nở, ở trên thông với
các hố bán cầu đại não qua khe lều tiểu não, ở dưới thông với ống sống qua lỗ
chẩm. Hố sau chứa trục của não bao gồm: Thân não, tiểu não và các khoang
não thất. Trục thân não cách thành của hố sau bởi các khoang dưới nhện, về
cấu tạo đây là một khoang được tạo nên bởi tầng sau của xương sọ ở các
thành bên và gồm:
- Mảnh vng hay mảnh trượt ở phía trước tạo nên rãnh nền( xương
bướm và xương chẩm ).
- Các xương đá có ống tai trong. Ở phần dưới hố, sát với xương chẩm là
các lỗ tĩnh mạch cảnh (lỗ rách sau).
- Xương chẩm ở phía sau.
- Xương chẩm thủng ở đáy tạo thành lỗ chẩm.
- Lều tiểu não ở phần mái, phần trước tạo nên khe lều tiểu não.
1.3.1. Da và cơ vùng đầu
* Da đầu: Dưới da đầu là lớp cân Galéa, có nhiều mạch máu ni dưỡng vùng
da đầu, mặt, cổ, khi tổn thương thì gây chẩy máu nhiều động - tĩnh mạch chẩm.
* Các cơ vùng gáy: Được sáp xếp thành 4 lớp, từ nông đến sâu:
- Lớp nông: Cơ thang là cơ hình thang rất rộng và dẹt phủ hết cả vùng

gáy, đầu trên bám vào xương chẩm, mỏm gai các đốt sống cổ và lưng. Các
thớ cơ tụm lại để bám tận vào bờ trên sống vai, xương đòn và mỏm cùng vai.
- Lớp thứ hai gồm: Cơ gối đầu cổ và cơ nâng bả vai. Cơ gối đầu cổ đi từ
mỏm gai các đốt sống cổ cuối và các đốt sống lưng trên cùng tới xương chẩm,
xương chũm, mỏm ngang đốt trục và đốt đội. Cơ nâng bả vai hay cơ góc ở
ngồi cơ trên bám ở mỏm ngang của 5 đốt cổ trên và bám tận ở dưới vào góc
trên xương bả vai.


6

- Lớp thứ ba: Gồm cơ bám gai đầu hay cơ rối lớn và cơ dài đầu hay cơ
rối bé, đi từ các mỏm ngang và mỏm gai các đốt sống cổ cuối cùng và các đốt
sống lưng trên cùng tới xương chẩm và xương chũm. Cơ bám gai cổ hay cơ
ngang cổ, hình cung nối các mỏm ngang của 5 đốt sống cổ với mỏn ngang của
5 đốt sống lưng trên cùng.
- Lớp sâu: Sát cột sống có cơ thẳng to sau, cơ thẳng bé sau, cơ chéo đầu
dưới, cơ chéo đầu trên, các cơ này ngắn đi từ đốt trục và đốt đội đến xương
chẩm. Cơ liên gai, cơ ngang gai, các cơ này nằm giữa các mỏm tương ứng của
cột sống cổ.
Các cơ ở vùng hố sau giới hạn lên một tam giác gáy trên: Giới hạn trong
bởi cơ thẳng to sau, ở ngoài bởi cơ chéo đầu trên và ở dưới bởi cơ chéo đầu
dưới. Trong tam giác có cung sau đốt đội, động mạch đốt sống, dây thần kinh
dưới chẩm. Động mạch đốt sống đi qua lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên tới
đốt đội vịng quanh ở phía sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm vào, là
điểm giải phẫu quan trọng khi Phẫu thuật máu tụ NMC hố sau vì nguy cơ có
thể làm tổn thương động mạch đốt sống.
1.3.2. Xương chẩm
Nằm ở phần sau hộp sọ, tham gia tạo thành nền sọ và vòm sọ, tiếp khớp với
xương đỉnh ở trên, xương đá và mỏm chũm ở bên, thân xương bướm ở trước.

Xương chẩm có 2 mặt: Mặt trong sọ và mặt ngoài sọ.
- Mặt ngoài sọ:
+ Phần nền: Tạo nên vịm mũi họng, có củ hầu và hố hầu (hố thuyền).
+ Phần bên: Ở 2 bên lỗ chẩm có 2 lồi cầu, xương chẩm hình khối bầu dục tiếp
khớp với đốt sống cổ I (đốt đội), ở phía trước và sau lồi cầu có lỗ lồi. Cầu
trước cho dây thần kinh hạ thiệt đi qua và lỗ lồi cầu sau cho một tĩnh mạch đi
qua. Bờ ngoài lồi cầu có khuyết tĩnh mạch cảnh hợp với khuyết tĩnh mạch


7

cảnh thái dương, tạo nên lỗ tĩnh mạch cảnh có các dây thần kinh IX, X, XI và
tĩnh mạch cảnh trong đi qua.
1. Ụ chẩm ngoài
2. Đường gáy trên
3. Đường gáy dưới
4. Mào chẩm ngoài
5. Lỗ chẩm
6. Hố lồi cầu
7. Lồi cầu
8. Ống thần kinh dưới lưỡi
9. Củ hầu
10. Hố tuyến hạnh nhân hầu

Hình 1.1: Xƣơng chẩm mặt ngồi
(Giải phẫu người, giáo trình Giải phẫu Đại học Y Hà Nội)

+ Mai chẩm: Ở giữa có ụ chẩm ngồi, ở dưới ụ có mào chẩm ngồi đi
từ ụ chẩm đến lỗ chẩm. Ở hai bên có hai đường cong chẩm trên và chẩm dưới
có các cơ gáy bám.

- Mặt trong sọ:
Ở giữa là lỗ chẩm, có hành não và 2 động mạch đốt sống đi qua. Phía
trước lỗ lớn có dốc nền lõm thành rãnh cho hành cầu não và động mạch thân
nền đi qua. Phía sau lỗ chẩm có ụ chẩm trong, đi từ ụ ra trước có mào chẩm
trong để cho liềm tiểu não dính vào. Đi từ ụ ra sau có rãnh xoang tĩnh mạch
dọc trên. Hai bên ụ chẩm trong là 2 rãnh xoang tĩnh mạch bên.
1.

1. Hố đại não
2. Ụ nhô chẩm trong
3. Rãnh xoang ngang
4. Mào chẩm trong
5. Hố tiểu não
6. Lỗ lớn
7. Ống TK dưới lưỡi
8. Rãnh xoang sigma
9. Mỏm TM cảnh
10. Củ cảnh
11. Phần nền

Hình 1.2: Xƣơng chẩm mặt trong (Giải phẫu người, giáo trình Giải phẫu Đại học Y Hà Nội)


8

Bốn rãnh xoang tĩnh mạch bắt chéo chữ thập, ở giữa cạnh ụ chẩm là ngã
tư Hérophile và chia mặt trong xương chẩm thành 4 hố:
+ Hố trên tương ứng với thuỳ chẩm.
+ Hố dưới tương ứng với bán cầu tiểu não.
1.3.3. Lều tiểu não

Là một vách căng giữa lều tiểu não ở dưới và bán cầu đại não ở trên. Lều
có 2 bờ (2 vịng):
- Bờ trong (vịng to): Dính dọc theo đường phân chia giữa tầng sau và
tầng giữa của nền sọ. Cụ thể dính vào ụ chẩm trong và ở 2 bên ụ, vào rãnh
ngang của xoang tĩnh mạch bên và vào bờ trên xương đá. Khi tới phần tư
trong của bờ này đi ra phía trước phủ lên hạch Gasser để tới bám vào mỏm
yên sau.
- Bờ trước hay vịng bé: Lõm hình móng ngựa. Giới hạn với bờ trên của
yên bướm một lỗ và qua lỗ này có trung não, 2 đầu của vịng bé chạy lại bám
vào mỏm yên trước.
Máu tụ trên lều là khối máu tụ ở 2 bên bán cầu đại não gồm: MTNMC,
MTDMC, máu tụ trong não là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Máu tụ trong
não thất phần lớn ở não thất bên và não thất 3, ít ở não thất IV.
Máu tụ dưới lều hay còn gọi máu tụ hố sau, là khối máu tụ nằm dưới lều
tiểu não, thường là MTNMC, MTDMC và máu tụ trong tiểu não ít gặp.
1.3.4. Sự phân bố mạch máu ở vùng hố sau
1.3.4.1. Động mạch
Động mạch đốt sống tách ra từ mặt trên của động mạch dưới đòn. Lúc
nguyên uỷ, động mạch ở phía trước hạch sao và mỏm ngang đốt sống cổ 7, ở
sau tĩnh mạch đốt sống và động mạch cảnh gốc, chạy lên chui qua lỗ mỏm
ngang của 6 đốt sống cổ trên lên tới đốt đội, vịng quanh ở phía sau khối bên
của đốt đội để qua lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ. Trước khi chui vào trong


9

sọ động mạch đốt sống đi
qua “tam giác dưới chẩm”
(Suboccipital

Triangle)

được giới hạn bởi phía trên
ngồi là cơ chéo trên, phía
dưới ngồi là cơ chéo dưới
và phía trong là cơ thẳng
đầu. Đây là một mốc quan
trọng để xác định động
mạch đốt sống khi mở sọ
vùng hố sau, đặc biệt là

Hình 1.3: Tam giác dƣới chẩm.
(Atlas Giải phẫu người Phần 1 đầu và cổ)

mổ máu tụ NM hố sau,
tránh làm tổn thương động mạch này. Sau khi vào trong sọ, 2 động mạch nối
với nhau tạo nên động mạch thân nền. Động mạch đốt sống tham gia cấp máu
cho hành não thông qua các nhánh tách ra trực tiếp.

Hình 1.4: Động mạch thân nền và vòng động mạch sáu cạnh Willis.
(Atlas Giải phẫu người Phần 1 đầu và cổ trang 146)


10

Hình 1.5: Động mạch ni dƣỡng cấp máu vùng hố sau.
(Atlas Giải phẫu người Phần 1 đầu và cổ trang 150)

1.3.4.2. Hợp lưu tĩnh mạch xoang
Là bể Hérophile ở ụ chẩm trong, là nơi mà các xoang tĩnh mạch ở vòm

sọ đổ vào gồm:
- Xoang tĩnh mạch dọc trên: Bắt đầu từ lỗ tịt ở trước mào gà, chạy theo
đường tiếp giữa của sọ, ở giữa chỗ bám của hai trẽ của liềm đại não vào sọ,
càng đi vào phía sau xoang càng lớn dần, có nhiều chỗ có cả một bể máu.
- Xoang tĩnh mạch dọc dưới: Chạy theo dọc bờ dưới (bờ trong) của liềm
đại não. Chạy thẳng góc vào xoang thẳng, để qua đó đổ vào hợp lưu
Hérophile.
- Xoang tĩnh mạch thẳng: Chạy dọc theo chỗ bám của liềm đại não vào
lều tiểu não. Xoang tĩnh mạch thẳng sau khi nhận máu của xoang tĩnh mạch
dọc dưới và của tĩnh mạch Galien đổ vào hợp lưu Hérophile.
Ba xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới và xoang tĩnh mạch thẳng đều ở
quanh liềm đại não (ở nơi liềm bám vào xương sọ, vào lều tiểu não hay ở bờ trống).


11

- Xoang tĩnh mạch chẩm sau: Tương đối nhỏ hơn, nối tiếp hợp lưu
Hérophile với các đám rối tĩnh mạch sống.
- Xoang tĩnh mạch đi từ hợp lưu ra: Là 2 xoang bên đi từ hợp lưu
Hérophile tới tĩnh mạch cảnh trong, ở lỗ rách sau, hình Sigma, có ba đoạn:
+ Đoạn ngang hay đoạn chẩm (đoạn này còn gọi là xoang ngang, nằm ở
rãnh ngang, giữa các chỗ bám của lều tiểu não và rãnh).
+ Đoạn xuống (xoang Sigma) hay đoạn sau chũm hơi cong ra sau và
xuống dưới.
+ Đoạn vòng quanh mỏm cảnh, cong ra trước và ra ngồi, rồi từ đó chạy
tới phần ba ngồi của lỗ rách sau để đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.6: Xoang tĩnh mạch vùng hố sau.
(Atlas Giải phẫu người Phần 1 đầu và cổ trang 151)

12

Về phương diện phẫu thuật, lưu ý hai vấn đề:
+ Có thể tổn thương xoang tĩnh mạch khi mở sọ vùng hố sau và với khối
máu tụ lớn, lan rộng thì nguồn gốc chảy máu có thể từ các xoang tĩnh mạch
+ Đoạn sau chũm rất quan trọng vì xoang bên liên quan với hang chũm
(cách hang chũm 4 đến 8 mm). Xoang bên ở sâu dưới mặt xương độ 15 đến
18 mm. Có khi xoang bên ở nơng hơn xoang chũm, có khi lại lấn ra trước,
nằm chen giữa mặt xương và hang chũm. Nên thận trọng khi đục hang chũm
ở đoạn sau chũm, xoang bên tách ra một tĩnh mạch liên lạc thường chạy
xuyên qua đường tiếp chẩm chũm để ra ngoài sọ.
1.3.4.3. Tĩnh mạch tiểu não
- Ở bên chảy vào xoang tĩnh mạch bên.
- Ở giữa và dưới chảy vào hợp lưu Hérophile.
- Ở giữa và trên chảy vào tĩnh mạch Galien.
1.3.5 Màng cứng
Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ vùng hố sau, dính liền sát vào
cốt mạc thường mỏng, ít mạch máu, khơng dễ bóc tách như ở vùng thái
dương – đỉnh (Gerard – Marchant). Cấp máu chủ yếu bởi động mạch màng
não sau là một nhánh bên động mạch đốt sống.
1.4. Đặc điểm của máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thƣơng
1.4.1. Thương tổn giải phẫu bệnh lý
- Da đầu: Trên da đầu vùng chẩm thường có những vết sây xát, trợt da,
có khi có vết rách da đầu, da đầu bị tụ máu (ngoài lớp cân hoặc dưới lớp cân),
thường vài ngày khối máu tụ tan đi.
- Xương sọ: Trong MTNMC hố sau xương sọ thường bị vỡ, đường vỡ
thường từ mai chẩm lan xuống lỗ chẩm. Đường vỡ có thể thẳng hoặc cong,
thường khó phát hiện trên phim chụp XQuang qui ước. Muốn phát hiện được

13

cần chụp theo tư thế WORMS-BRETON sẽ thấy rõ đường vỡ từ mai chẩm
hoặc đường vỡ lan xuống lỗ chẩm.

Hình 1.7: Đƣờng vỡ xƣơng lan tận lỗ chẩm (BN mổ tử thi)
- Thể tích của khối máu tụ hố sau ít hơn so với khối máu tụ trên lều, ở đa
số các trường hợp là 15-30ml, đặc biệt có thể lớn trên 50-70ml. Điều đó nói
lên kích thước của khoang sọ sau chật hẹp hơn nhiều so với khoang trên lều.
- Nguồn chảy máu gây lên khối máu tụ hố sau tìm thấy trong 95,2% các
trường hợp thường từ các nguồn sau:
+ Từ các xoang tĩnh mạch: Xoang ngang, xoang tĩnh mạch Sigma, hợp
lưu Hérophile. Trong đó xoang ngang là nguồn gốc chủ yếu, chiếm tới 75%.
+ Từ động mạch màng não vùng hố sau: Động mạch màng não sau,
nhánh của động mạch đốt sống và động mạch hầu lên.
+ Từ động mạch nhỏ của màng cứng do bị tách màng cứng khỏi xương
làm đứt và rách.
+ Từ đường vỡ xương phần lớn tổn thương nhiều ở lớp xương xốp, máu
chảy ra gây nên máu tụ. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có đường vỡ xương
chẩm nhưng khơng gây lên máu tụ.


14

+ Khơng tìm thấy nguồn chảy máu gây máu tụ khi mổ bệnh nhân bán cấp
hoặc mạn tính, có thể nguồn chảy máu đã tự cầm.
1.4.2. Tổn thương phối hợp với máu tụ NMC hố sau
Có thể gặp các tổn thương phối hợp với máu tụ NMC hố sau như: Máu tụ
NMC ở vị trí khác, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não, dập não…

- Tổn thương phối hợp với máu tụ NMC hố sau thay đổi từ 40-50%
những tổn thương này thường gặp trên lều tiểu não. Trong nghiên cứu của
Karasawa [74], tổn thương phối hợp trên lều là 43,4% và dưới lều là 7,5%.
Theo Bor-Seng-Shu và cộng sự [73] thì tổn thương phối hợp trên lều là 39,6%
và dưới lều 9,4%.
- Loại tổn thương thường gặp nhất là dập não ở trán, tổn thương bên đối
diện chiếm tới 27,9% trong nghiên cứu của Bor-Seng-Shu [74]. Dập não, máu
tụ trong não chiếm 28% trong nghiên cứu của Karasawa [74].
- Máu tụ DMC phối hợp ở trên lều ít gặp hơn thay đổi từ 7-14,3% [74].
- Dập tiểu não phối hợp tuy ít gặp nhưng cũng được báo cáo với tỷ lệ
4,7% - 8% trong nghiên cứu của Karasawa [74]. Đặc biệt phối hợp tổn thương
máu tụ NMC ở vị trí khác cực kỳ hiếm, nhưng đã được báo cáo trong y văn
máu tụ NMC hố sau phối hợp máu tụ NMC hố thái dương.
1.5. Sinh bệnh học máu tụ MNM hố sau
Theo định nghĩa tăng áp lực nội sọ là khi áp lực trung bình đo được
trong dịch não tuỷ ở tư thế nằm nghiêng trên 20mmHg. Bình thường áp lực
trong sọ là 10-14 mmHg [20].
Máu tụ NMC hố sau làm tăng áp lực nội sọ sớm thương tổn vùng này
thường đẩy lệch, chèn ép vào não thất IV hoặc làm tắc lỗ Magendie và
Luschka làm cản trở lưu thông dịch não tủy dẫn đến giãn não thất sớm, tăng
áp lực nội sọ trên lều [1], [2], [4], [9].