Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua dánh giá bằng holter điện tâm đồ 24h ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại bệnh viên đa khoa tỉnh bắc giang

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THÀNH

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM QUA DÁNH GIÁ BẰNG HOLTER ĐIỆN TÂM
ĐỒ 24h Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI BỆNH VIÊN
ĐA KHOATỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO: đột quỵ não (ĐQN) (hay còn gọi là tai
biến mạch máu não) là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi
phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương ở não (thường là khu
trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân (BN) tử vong trong 24 giờ, những
triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn
thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương [2], [4].
ĐQN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu (sau bệnh
tim mạch và ung thư), đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người

trưởng thành. Tại Hoa Kỳ, hiện có khoảng 4,7 triệu BN ĐQN còn sống và
khoảng 780.000 BN mới mắc hoặc tái phát đột quỵ trong một năm [17]. Tại
Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học về ĐQN cũng cho tỷ lệ mắc cao trong
cộng đồng: tại Nghệ An tỷ lệ hiện mắc ĐQN là 355,9/100.000 dân; số mới
mắc ĐQN là 104,7/100.000 dân [10]; tại báo cáo của Bộ Y tế, số năm sống
khỏe mạnh bị mất đi do ĐQN đang có xu hướng gia tăng: năm 2014 là
1.215.750, chiếm 5,9% tổng số do tất cả các bệnh tật gây ra (so với năm 1990,
tỷ lệ này là 4,4%) [9].
Nhồi máu não (NMN) là thể bệnh hay gặp nhất trong 3 thể bệnh của
ĐQN [17]. Một vấn đề cần lưu ý đối với các BN ĐQN nói chung và NMN nói
riêng chính là tình trạng rối loạn nhịp tim (RLNT). Thực tế, RLNT và NMN
vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của nhau. Các RLNT ảnh hưởng trực tiếp
đến quá trình điều trị và tiên lượng bệnh. RLNT dẫn tới nhiều hậu quả nghiêm
trọng như hình thành huyết khối buồng tim, những rối loạn nhịp nặng như
nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh...có thể gây tử vong cho người bệnh.
Việc xác định chính xác ngun nhân gây đột quỵ (trong đó có nguyên nhân
RLNT) là điều hết sức cần thiết liên quan chặt chẽ với quá trình điều trị đợt
cấp cũng như điều trị dự phòng tái phát [30].


3

ĐQN ở cả hai bên bán cầu não đều gây biến đổi nghiêm trọng thăng
bằng hệ thần kinh tự động, từ đó gây ra các RLNT nghiêm trọng, nguy cơ gây
đột tử. Sự giảm hoạt tính thần kinh phó giao cảm có thể dẫn tới sự gia tăng
thứ phát hoạt động thần kinh giao cảm. Hiện tượng mất thăng bằng hệ thần
kinh tự chủ có thể đánh giá qua sự thay đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim.
Để đánh giá tình trạng RLNT ở bệnh nhân NMN thông thường sử dụng
phương pháp ghi điện tâm đồ thường quy. Tuy nhiên, phương pháp này có
thời gian đo ngắn, tức thời nên có thể khơng phát hiện ra tình trạng rối loạn

nhịp, nhất là ban đêm (thời điểm hay gặp đột tử do các biến cố tim mạch).
Holter điện tim 24 giờ là một kỹ thuật không xâm lấn theo dõi nhịp tim liên
tục nhằm phát hiện các bất thường về rối loạn nhịp, về bệnh mạch vành, biến
thiên nhịp tim... [33], [41] đã được chứng minh tính giá trị qua nhiều cơng
trình nghiên cứu đã cơng bố trong và ngồi nước [24], [52], [55].
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang ứng dụng Holter ĐTĐ từ năm
2013, tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu nào về các rối loạn nhịp tim
bằng holter ĐTĐ 24 giờ ở BN NMN giai đoạn cấp. Do đó với mong muốn
đóng góp vào tìm hiểu các rối loạn nhịp tim ở BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp
để nâng cao chất lượng của công tác chẩn đoán, tiên lượng, điều trị, hạn chế
biến chứng, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ở
bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại BVĐK tỉnh Bắc Giang.
2. Phân tích mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch não và sinh lý bệnh thiếu máu não
1.1.1. Sơ lược giải phẫu
Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ động
mạch cảnh và động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn
trước, hệ sống nền là tuần hoàn sau. Mỗi bên có một động mạch cảnh trong
và một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch ni não có sự nối thơng
với nhau qua đa giác Willis, vịng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong
và cảnh ngồi, ngồi ra có vịng nối quanh vỏ não nối thơng giữa các nhánh
nơng của các động mạch não trước, não giữa và não sau. Bình thường các

động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp bị
tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vịng nối sẽ phát huy tác dụng.

Hình 1.1. Các động mạch não [13]


5

Hai hệ động mạch này cho các nhánh tận, các nhánh tận này chia ra
nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông cấp máu
cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám
trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong. Các nhánh
nông và sâu độc lập với nhau, khơng có mạch nối bàng hệ. Giữa các nhánh
sâu khơng có vịng nối với nhau và chịu áp lực cao hơn nên dễ chảy máu do
tăng huyết áp. Các nhánh nông chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy
hay bị nhồi máu não khi huyết áp hạ đặc biệt là các vùng chuyển tiếp. Khác
với các nhánh sâu, các nhánh nơng có hệ thống vòng nối với nhau ở các vùng
chuyển tiếp, do vậy khi tắc mạch nhánh sâu thường hoại tử sớm và khơng hồi
phục, tắc nhánh nơng có thể cịn vùng nguy cơ ở ngoại biên đó là cơ sở để
điều trị tái thông sớm sẽ mang lại hiệu quả cứu sống những vùng này [13].
1.1.2. Sơ lược sinh lý bệnh thiếu máu não
Không giống như các mô khác trong cơ thể, mô não rất nhạy cảm với
thiếu oxy do không có dự trữ năng lượng. Trường hợp tắc nghẽn hồn tồn
mạch não, năng lượng có thể duy trì sự sống tế bào trong 2-3 phút. Phần trung
tâm tổn thương là phần được cấp máu ít nhất (thiếu máu nặng nhất) do vậy
hoại tử sớm nhất, đây được gọi là vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên có thể
được cấp máu bù do có tuần hồn bàng hệ với các nhánh động mạch não khác
và các nhánh màng não. Do vậy vùng nhu mơ não thiếu máu có hai
phần, phần trung tâm là phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên
bao quanh phần lõi nhồi máu gọi là vùng nguy cơ.

Sự chuyển từ thiếu máu não tới nhồi máu thực sự không hồi phục tùy
thuộc các yếu tố: mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, tái thông mạch…
Đối với các nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, do đặc
điểm giải phẫu là các động mạch tận, khơng có tuần hồn bàng hệ do đó nhồi
máu là không hồi phục.
Khi một động mạch não bị tắc nghẽn xẩy ra tình trạng thiếu máu, cơ


6

chế điều hịa tự động của cơ thể được kích hoạt dẫn đến giãn mạch và máu sẽ
từ nơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp hơn để tăng lượng máu tới vùng tổn
thương. Đồng thời cũng có hiện tượng kích hoạt cơ chế tiêu huyết khối, theo
đó có khoảng 20% tự tái thơng trong vịng 24h [3].
1.2. Đại cương về đột quỵ não
1.2.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não còn được gọi là đột quỵ não (ĐQN).
Đột quỵ não là một hội chứng thiếu sót chức năng não xảy ra đột ngột
bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú hơn là lan tỏa) tồn
tại quá 24h hoặc gây tử vong trong 24h, các khám xét loại trừ nguyên nhân
chấn thương [2], [4].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học đột quỵ não trên thế giới
Từ nhiều thập kỷ nay, ĐQN và hậu quả của bệnh vẫn là vấn đề thời sự
cấp thiết. Bệnh có đặc điểm là xẩy ra rất đột ngột, di chứng nặng và tỷ lệ tử
vong cao [5]. Trong vòng 5 năm bị ĐQN, hơn 1/2 bệnh nhân ≥ 45 tuổi sẽ bị
tử vong: 52,0% nam giới và 56,0% nữ giới [73].
Theo WHO thì tỉ lệ mắc mới ĐQN hiệu chỉnh dao động từ 41/100.000
dân đến 316/100.000 dân và có sự chênh lệch giữa các nước và các khu vực
khác nhau [79] với khoảng 15 triệu người mắc mới mỗi năm; trong đó có 1/3
số bệnh nhân tử vong và 1/3 bị tàn tật vĩnh viễn [58] Tỷ lệ hiện mắc ĐQN ở

Hoa Kỳ chiếm 3,0% với khoảng 7 triệu người mắc [73]. Nghiên cứu về xu
hướng tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong do ĐQN tại Hoa Kỳ (2014) từ 1987 2011 cho kết quả tỷ lệ mắc mới của ĐQN là 3,73/1000 người/năm (95% CI:
3,51 - 3,96), trong đó: tỷ lệ mắc nhồi máu não (NMN) là 3,29/1000 người năm (95% CI: 3,08 - 3,50) và tỷ lệ mắc xuất huyết não (XHN) là 0,49/1000
người/năm (95% CI: 0,41 - 0,57). Trong tổng số bệnh nhân ĐQN, tỷ lệ tử
vong chiếm 58,0%; tỷ lệ tử vong do XHN là 68,0%, cao hơn so với tỷ lệ tử
vong do NMH (57,0%). Từ năm 1987 - 2011 thì tỷ lệ mắc mới và tử vong do


7

ĐQN tại Hoa Kỳ đã giảm; tỷ lệ giảm khác nhau theo nhóm tuổi, nhưng tỷ lệ
giảm này tương đối tương đồng theo giới và chủng tộc [62]. Tỷ lệ trên gây ra
khoảng 795.000 trường hợp mắc mới/tái phát ĐQN hàng năm ở Hoa Kỳ; tỷ lệ
tử vong trong tổng số bệnh nhân ĐQN là 1/18 [73]. Nghiên cứu tại Nam Á
cho tỷ lệ ĐQN có sự khác biệt tương đối giữa các nước trong khu vực và tỷ lệ
mắc, tỷ lệ mắc mới ở khu vực này cao hơn ở Hoa Kỳ cũng như Trung Quốc.
Tỷ lệ mắc ĐQN ở Ấn Độ dao động từ 44 - 843/100.000 dân [81].
Marini và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc đột quỵ
não ở người trẻ tuổi. Nghiên cứu tiến hành trên 3548 bệnh nhân từ 20-40 tuổi.
Kết quả cho thấy tỷ lệ mới mắc dao động từ 8,63 đến 19,12/100000 dân [67].
1.2.3. Dịch tễ học đột quỵ não tại Việt Nam
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ học của Bộ môn Thần kinh,
Trường Đại học Y khoa thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 - 1995 tỷ lệ hiện
mắc ĐQN chung là 415/100.000, tỉ lệ mới mắc chung là 161/100.000. Yếu tố
quan trọng nhất là tăng huyết áp (THA) chiếm 55% số bệnh nhân. Nhóm tuổi
dưới 50 tuổi bị TBMMN chiếm tỉ lệ thấp (9,5%) trong cộng đồng nhưng lại
chiếm tỉ lệ đáng quan tâm (36%) trong bệnh viện. Tai biến XHN chiếm 35%
số bệnh nhân nội trú. Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là THA có ở 59,3%
số bệnh nhân trong cộng đồng và có ở 47,5% số bệnh nhân nội trú [4].
Nghiên cứu dịch tễ ĐQN trên 87.677 người tại tỉnh Hà Tây cũ vào tháng

12 năm 2006 cho kết quả: tỷ lệ hiện mắc hàng năm tăng dần từ 27,7/100.000
dân (năm 2002) lên 33/100.000 dân (năm 2006), tỷ lệ nam/ nữ 58,6/41,4. Tỷ
lệ ĐQN ở nhóm tuổi từ 60 - 69 chiếm 30,2%; tỷ lệ hiện mắc ở nhóm tuổi này
là 885,7/100.000 dân. Tỷ lệ ĐQN ở nhóm tuổi từ 70 -79 chiếm 35,5%, tỷ lệ
đột quỵ ở thành phố cao hơn nông thôn: 187,9 và 167,4/100.000 dân. Tỷ lệ tử
vong hàng năm cũng tăng dần từ 15,1/100.000 dân (năm 2002) lên
20,5/100.000 dân (năm 2006), tỷ lệ tử vong do ĐQN ở nam cao hơn nữ: 25,8
và 15,5/100.000 dân [28]. Nghiên cứu về dịch tễ học ĐQN tại Nghệ An giai


8

đoạn 2000- 2007 cho kết quả tỷ lệ hiện mắc chung ĐQN là 355,9/100.000
dân; tỷ lệ mới mắc ĐQN là 104,7/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000
dân và tỷ lệ chết/mắc là 14,2/100.000 dân. Lứa tuổi mắc ĐQN chủ yếu là
nhóm trên 60 tuổi; Bệnh xảy ra ở nam cao hơn ở nhóm nữ [10]. Một trong
những vấn đề rất đáng quan tâm đó chính là hiện tượng tái phát sau ĐQN.
Điều này vừa ảnh hưởng đến bệnh nhân vừa là yếu tố làm khó khăn thêm cho
quá trình điều trị của bệnh nhân. Nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng (2014) trên
405 bệnh nhân ĐQN cấp, cho kết quả: tỷ suất tái phát tích lũy sau ĐQN cấp
tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt tương ứng là
6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3% (theo thứ tự) [20].
Theo báo cáo của Bộ Y tế, ĐQN là một trong những bệnh gây ra gánh
nặng bệnh tật lớn ở Việt Nam [5]. Báo cáo cho thấy, ĐQN gây ra số năm sống
khỏe mạnh bị mất đi (DALYs) là 1.215.750, chiếm 5,9% tổng số DALYs do
tất cả các bệnh tật gây ra. Theo giới thì ĐQN là nguyên nhân gây gánh nặng
bệnh tật lớn nhất ở nam giới với 6,0% DALYs và là nguyên nhân gây gánh
nặng bệnh tật thứ hai ở nữ giới với 5,0% DALYs. ĐQN là một trong mười
nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở người cao tuổi (chiếm 66% tổng số
nguyên nhân tử vong ở nhóm tuổi này), trong đó tai biến mạch máu não

chiếm 27% tử vong ở người cao tuổi [5]. Kết quả báo cáo của Bộ Y tế cũng
cho thấy gánh nặng bệnh tật do ĐQN tại Việt Nam ngày càng gia tăng, cụ thể
là: năm 1990 thì ĐQN đứng thứ 2 trong số 20 nguyên nhân gây gánh nặng
bệnh tật lớn nhất Việt Nam với 4,4% DALYs thì năm 2010, ĐQN đã đứng
thứ nhất với 5,8% DALYs [5].
1.2.4. Phân loại đột quỵ não
Đột quỵ não gồm 3 loại [17], [30], [34] :
* Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não):
Xảy ra khi một nhánh mạch máu não bị tắc, nghẽn, khu vực tưới máu bởi
nhánh đó bị thiếu máu và hoại tử; thường do các nguyên nhân như: mảng xơ


9

vữa, cục tắc bắn từ xa tới hay do các nguyên nhân hiếm gặp như: tách thành
động mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não.
Nhũn não do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (động
mạch cảnh trong, động mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở các
động mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào.Thương tổn lúc đầu chỉ là mảng
xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùng gây tắc
mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù khơng có xơ vữa từ trước, hay
gặp ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông.
NMN do giảm tưới máu não xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều chưa
đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tưới máu của
các động mạch não. Kinh điển là vùng giáp ranh giữa động mạch não trước và
động mạch não giữa, là vùng chi phối vận động các chi. Hẹp động mạch cảnh
trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt
huyết áp.
Tách thành động mạch não hay gặp ở động mạch cảnh trong hoặc động
mạch sống, do chấn thương hoặc tự phát (50%). Tách thành động mạch cũng

có thể gặp ở các động mạch có hiện tượng loạn sản xơ cơ.
ĐQN còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các bệnh tự
miễn, nhiễm trùng, nghiện ma túy hoặc vơ căn. Một số ít trường hợp đột quỵ
do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trường
hợp này hay có kèm theo chảy máu não, động kinh và các dấu hiệu tăng áp
lực nội sọ.
* Xuất huyết não:
Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mơ não, bệnh có
liên quan với THA hoặc dị dạng mạch máu não. Tụ máu não và xuất huyết
não khơng có gì khác nhau, tụ máu não là danh từ của các nhà ngoại khoa
mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật.


10

Khi máu tràn vào não thất gọi là xuất huyết não thất, khi tràn vào khoang
màng nhện gọi là xuất huyết khoang dưới nhện.
* Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA: transient ischemic attack):
Người bệnh đột nhiên bị liệt nửa người hoặc một nhóm cơ như liệt nửa
mặt, nói nghịu, đột nhiên không nhai được, tay buông rơi đồ vật đang cầm;
nhưng các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân
do tắc một động mạch não nhưng cục máu đông lại tự tiêu được.
1.2.5. Nhồi máu não
1.2.5.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
* Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não
- Vữa xơ động mạch.
- Viêm động mạch (động mạch thái dương).
- Phẫu tích động mạch.
- Bệnh đa hồng cầu.
- U não.

- Bệnh Moyamoya.
- Bệnh loạn sản tổ chức xơ - cơ động mạch não.
- Do co thắt mạch.
- Do lấp mạch: do mảng vữa xơ, do huyết khối.
* Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não
Yếu tố nguy cơ của ĐQN được chia thành 02 nhóm là các yếu tố không
thể tác động thay đổi được và nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được.
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
Các yếu tớ khơng thể tác

Các yếu tớ có thể tác

Các yếu tố nguy cơ

động thay đổi được

động thay đổi được

mới

- Tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ - THA: nguy cơ gấp 4-6 - Tăng homocystein
gấp đôi cho mỗi thập niên. lần.

máu.


11

- Giới: nguy cơ nam cao - Rung nhĩ: nguy cơ gấp - Nhiễm trùng.
hơn nữ nhưng chết ở nữ 6 lần, thường gặp trên 65 - Ngưng thở lúc

cao hơn nam.

tuổi, bệnh tim, rối loạn ngủ.

- Chủng tộc: người Mỹ da tuyến giáp.

- Dùng thuốc ngừa

đen nguy cơ gấp 2 người - Tăng cholesterol: trên thai.
da trắng.

200mg/dL.

- Tiền sử gia đình.

- Đái tháo đường: tăng mãn kinh.

- Dùng Estrogen sau

- Tiền sử đột quỵ hay thiếu nguy cơ 2-4 lần.
máu não thoáng qua: 25- - Thuốc lá: tăng gấp đơi
40% có nguy cơ tái phát.
-

Loạn

sản

sợi

nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ
cơ hút thuốc có tiền sử

(fibromuscular dysplasia): migraine và dùng thuốc
mô xơ phát triển thành ngừa thai nguy cơ gấp
động mạch gây hẹp, 75% 34 lần.
ở động mạch thận, nguyên nhân chưa rõ.

Uống

rượu:

uống

nhiều có nguy cơ đột
quỵ.
- Béo phì: tăng nguy cơ
THA, tăng cholesterol
và đái tháo đường.

1.2.5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não
* Lâm sàng
Tùy theo vị trí tắc động mạch mà có các triệu chứng/hội chứng khác
nhau:
+ Tắc động mạch não trước:
- Một nhánh: liệt và mất cảm giác chi dưới bên đối diện, rối loạn cơ
vịng, có thể rối loạn ngơn ngữ.


12

- Cả hai nhánh: liệt và mất cảm giác cả hai chi dưới, rối loạn ngôn ngữ.
+ Tắc động mạch não giữa:
- Ở gốc động mạch: liệt trung ương nửa người bên đối diện, liệt trung
ương dây thần kinh VII bên đối diện, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vịng,
hoặc hơn mê, rối loạn cảm giác, rối loạn thị lực.
- Nhánh nông: liệt chi trên bên đối diện nặng hơn chi dưới.
+ Tắc động mạch não sau:
- Liệt trung ương nửa người bên đối diện.
- Tổn thương bên trái: mù đọc với chữ viết.
- Tổn thương bên phải: liệt trung ương dây VII bên đối diện.
+ Tắc động mạch thân nền (chủ yếu ở cầu não):
- Tắc hoàn toàn: hôn mê, câm, liệt tứ chi, liệt VII trung ương và dây VI
cả hai bên.
- Tắc các nhánh từ chỗ phân chia của động mạch thân nền: ngủ gà, giảm
trí nhớ, rối loạn vận động nhãn cầu mắt.
+ Tắc động mạch đốt sống (đoạn trong hộp sọ):
- Hội chứng tủy bên.
- Hội chứng tủy sau.
+ Tắc động mạch đốt sống (đoạn ngoài hộp sọ, chỗ phân nhánh gốc):
giống triệu chứng tắc động mạch dưới địn nhưng khơng có triệu chứng ở tay.
+ Tắc động mạch cảnh trong
- Mất thị lực cùng bên với động mạch tắc.
- Bại hoặc liệt nửa người bên đối diện.
- Sờ động mạch cảnh trong giảm hoặc mất đập.
- Tắc khơng hồn tồn: triệu chứng phục hồi dần do bù đắp [17], [30].


13

* Cận lâm sàng đặc hiệu để chẩn đoán
- Siêu âm doppler động mạch: giảm hoặc mất biên độ sóng mạch, rõ nhất
là pha dương thứ ba, giá trị chẩn đốn hẹp và tắc động mạch phía ngồi sọ cao
hơn so với các nhánh trong hộp sọ.
- Chụp động mạch não cản quang: xác định được vị trí tắc, hẹp gây thiếu
máu và nhồi máu não.
- Chụp CT scan hoặc MRI: đây là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn
đốn, phát hiện có vùng giảm tỷ trọng (< 40 HU), đặc biệt có giá trị trong 15
ngày đầu [30].
1.2.5.3. Điều trị nhồi máu não [17].
* Nguyên tắc cấp cứu và điều trị
Điều trị nhồi máu não tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột
quỵ não nói chung. Việc đầu tiên là tiến hành hồi sức tích cực cho bệnh nhân
duy trì chức năng sống.
* Đầu tiên cấp cứu theo nguyên tắc A, B, C.
A - Giữ thông đường thở (Airway): lau đờm dãi tháo răng giả...
B - Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số và
biên độ. Làm thông đường thở, nếu cần phải hô hấp hỗ trợ, thở oxy ngắt
quãng.
C - Bảo đảm tuần hoàn (Circulation):
+ Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết.
+ Nếu huyết áp thấp cần hỗ trợ tim mạch, nâng huyết áp.
+ Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ áp, theo khuyến
cáo của tổ chức Y tế thế giới chỉ nên dùng thuốc hạ áp khi huyết áp tâm thu
đến 200 mmHg, huyết áp tâm trương từ 120 mmHg trở lên. Không hạ huyết
áp một cách đột ngột, kết hợp thuốc lợi tiểu an thần như Diazepam, furosemid
với các thuốc hạ áp khác. Đa số các tác giả trong nước khuyên nếu huyết áp
tăng trên 180/120 mmHg mới cần dùng thuốc hạ áp, cần hạ huyết áp xuống từ

14

từ, với người cao huyết áp từ trước nên duy trì huyết áp vào khoảng
170/100mmHg với người khơng có tiền sử tăng huyết áp có thể hạ xuống
mức 160/95 mmHg.
+ Giữ thăng bằng nước – điện giải.
* Chống phù não
Chỉ cho những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng, có biểu hiện tăng áp
lực nội sọ mới cần điều trị chống phù não tích cực.
Các biện pháp chống phù não phải đồng bộ bao gồm nhiều phương pháp
sau:
+ Nằm đầu cao 20-30 độ, có tác dụng tăng lưu thơng dịng máu tĩnh
mạch não, cảnh.
+ Điều trị sốt do mọi nguyên nhân.
+ Hạn chế nước tự do, tránh làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh, có
thể dùng natri ưu trương đẻ tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh.
+ Tăng thông khí, đẳm bảo đủ phân áp Oxy động mạch > 95 mmHg và
làm giảm phân áp CO2 trong máu đến 30-35 mmHg.
+ Liệu pháp thẩm thấu: truyền manitol nhưng phải thận trọng cần theo
dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh. Dùng liều 0.5 g- 1g/kg cân nặng trong
30 phút đầu, có thể dùng nhắc lại sau mỗi 6 giờ, tối đa 2 g/kg.
* Các thuốc nhằm hồi phục và cải thiện dòng máu
- Điều trị tiêu sợi huyết nếu có chỉ định.
- Thuốc kháng tiểu cầu:
+ Aspirin 81 mg x 1 viên/ngày.
+ Clopidogel 75 mg x 1 viên/ngày.
-Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh:
Cerebrolysin 10ml dùng liều từ 20- 30 ml/ngày.
- Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm.
- Điều trị triệu chứng.

15

- Chế độ hộ lý, điều trị phục hồi chức năng: rất quan trọng để bệnh nhân sớm
hồi phục và hòa nhập với cộng đồng hay tự phục vụ cho bản thân, làm giảm
bớt gáng nặng và xã hội.
- Điều trị dự phịng các yếu tố nguy cơ
1.3. Rới loạn nhịp tim
1.3.1. Khái niệm
Rối loạn nhịp tim là tên gọi chung của một số tình trạng bất thường trong
hoạt động điện của tim, hoạt động này có rối loạn bất thường hay nhanh hoặc
chậm hơn hoạt động điện bình thường. Nhịp tim có thể quá nhanh (hơn 100
nhịp/phút) hay quá chậm (nhỏ hơn 60 nhịp/phút), nhịp có thể bình thường hay
bất thường [17].
1.3.2. Phân loại các rối loạn nhịp tim
* Theo vị trí giải phẫu
- Loạn nhịp xoang: Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, nhịp xoang
không đều, hội chứng nút xoang bệnh lý.
- Rối loạn nhịp nhĩ: tim nhĩ nhanh, ngoại tâm thu nhĩ. Cuồng nhĩ, rung
nhĩ, nhịp nhanh trên thất (nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nút nhĩ thất,
nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất).
- Rối loạn nhịp tại bộ nối nhĩ thất: tim nhanh bộ nối, ngoại tâm thu bộ
nối, block nhĩ thất.
- Loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, cuồng
thất, rung thất.
* Theo tần số và nhịp
- Nhịp nhanh.
- Nhịp chậm.
- Nhịp nhanh xen kẽ nhịp chậm.

- Nhịp không đều.


16

* Theo cơ chế của loạn nhịp
- Loạn nhịp do rối loạn kích thích.
- Loạn nhịp do rối loan dẫn truyền.
- Phối hợp cả hai loại [30].
1.3.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu não
1.3.3.1 Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu não
Hệ thống thần kinh trung ương có một vai trị quan trọng trong điều hòa
hoạt động tim và trương lực mạch. Tổn thương thần kinh trung ương có thể
dẫn đến các rối loạn hoạt động tự động của tim, RLNT và rối loạn điều hòa
huyết áp. Cơ chế các biến chứng tim mạch của đột quỵ là do rối loạn hệ thần
kinh tự chủ, tăng hoạt động hệ giao cảm hay phó giao cảm.
Ngoài ra, rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan cũng đóng vai trị
quan trọng gây rối loạn nhịp tim. Ở bệnh nhân đột quỵ thường gặp rối loạn
điện giải, đặc biệt là bệnh nhân xuất huyết não. Trong các biến chứng rối loạn
điện giải, hạ natri máu là hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 20-35% bệnh nhân
xuất huyết dưới nhện. Rối loạn kiềm toan hay gặp là kiềm chuyển hóa và
kiềm hơ hấp. Ngun nhân có thể do nơn nhiều, lợi tiểu hoặc tăng thơng khí
phổi. Bệnh nhân toan chuyển hóa thường có giảm kali máu.
Các loại RLNT nặng thường xuất hiện ngay khi khởi phát đột quỵ hoặc
trong giai đoạn cấp của đột quỵ: ngoại tâm thu thất dày, ngoại tâm thu thất
chùm, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, rung nhĩ, rối loạn nhịp chậm...
Đột quỵ ở cả hai bên bán cầu đều gây biến đổi nghiêm trọng thăng bằng
hệ thần kinh tự động, từ đó gây ra các RLNT và có thể gây ra đột tử [30].
Mức độ tổn thương não là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tần suất
xuất hiện và mức độ nặng của RLNT. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra điểm đánh

giá đột quỵ NIHSS là yếu tố nguy cơ độc lập của RLNT. Nghiên cứu của Hilz
(2011) cho biết NIHSSS có liên quan tới mức độ tổn thương của hệ thần kinh
tự động, giảm hoạt động hệ thần kinh phó giao cảm, vì vậy điểm NIHSS cao


17

khi nhập viện gợi ý cho việc sử dụng các thiết bi theo dõi nhịp tim. Mặt khác,
vùng tổn thương càng rộng, số lượng tế bào thần kinh bị tổn thương càng
nhiều thì bệnh cảnh lâm sàng càng phức tạp, các biến chứng của đột quỵ não
như hôn mê, bội nhiễm càng tăng lên làm các RLNT cũng xuất hiện nhiều
hơn và khó điều trị hơn [54].
1.3.3.2. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có rối loạn điện giải và
các chất vi lượng
Ở BN ĐQN thường gặp rối loạn điện giải, đặc biệt ở BN xuất huyết não.
Trong các rối loạn này, hạ canxi máu hay gặp nhất (khoảng 20-35% BN xuất
huyết dưới nhện). Hạ kali máu cũng là một triệu chứng hay gặp khác. Rối
loạn kiềm toan hay gặp là kiềm chuyển hóa và kiềm hơ hấp [30].
Khi giảm nồng độ ion kali máu dẫn đến kéo dài thời gian hoạt động điện
thế, phân tán thời gian chịu kích thích, tăng tính tự động, giảm vận tốc dẫn
truyền, làm dễ dàng xuất hiện hậu khử cực sớm hoặc muộn. Giảm kali máu
làm tăng NTT thất trong quá trình gắng sức ở những BN cường giao cảm và
đó cũng là yếu tố làm tăng RLNT ở BN phì đại thất trái có tăng sức căng
thành thất [85].
1.3.3.3. Vấn đề rung nhĩ trong điều trị và dự phòng đột quỵ não
Đột quỵ nhồi máu não và rung nhĩ có liên quan mật thiết với nhau. Rung
nhĩ vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của ĐQN. Biến chứng hay gặp nhất
của rung nhĩ là ĐQN. Tỷ lệ ĐQN khơng rõ ngun nhân trên tồn thế giới
hiện cịn rất cao (60-70%), địi hỏi phải tích cực hơn trong việc chẩn đoán và
điều trị rung nhĩ để giảm tỷ lệ này [59].

Đột quỵ do rung nhĩ có thể dự phịng được. Tuy nhiên, do ý thức về việc
dùng thuốc chống đông cũng như sự hợp tác không chặt chẽ của BN dẫn đến
nhiều trường hợp bị rung nhĩ vẫn đang chịu nguy cơ ĐQN.
Ngoài ra việc phát hiện rung nhĩ cơn cũng rất quan trọng trong điều trị
và dự phòng. Tỷ lệ rung nhĩ cơn qua các nghiên cứu dao động từ 5-20% [42],


18

[48], [59], [68]. Qua các nghiên cứu đã khuyến cáo nên mắc Holter nhiều lần,
kéo dài thời gian hơn để nâng cao hiệu quả phát hiện rung nhĩ cơn. Với những
phân nhóm có nguy cơ rung nhĩ cơn cao (hẹp hai lá, bệnh cơ tim giãn, ngoại
tâm thu nhĩ dày...) cần quan tâm hơn đến việc phát hiện rung nhĩ cơn [59].
1.3.3.4. Vai trò hệ thần kinh tự chủ trong điều hòa tim mạch
Hệ thần kinh tự chủ (TKTC) là hệ thần kinh trung ương kiểm soát chức
năng của các tạng. Hệ TKTC tham gia điều chỉnh các cơ quan tuần hồn, hơ
hấp, tiêu hố, tiết niệu.. làm thay đổi nhịp tim, huyết áp động mạch, sự co thắt
và bài tiết của ống tiêu hoá, sự co cơ bàng quang, tiết mồ hôi và nhiều hoạt
động khác. Đặc điểm nổi bật nhất của hệ TKTC là có khả năng làm thay đổi
hoạt động của các tạng một cách nhanh chóng và mạnh mẽ.
Bệnh TKTC ở bệnh nhân đột quỵ não có liên quan mật thiết với yếu tố
nguy cơ gây đột quỵ, nguyên nhân gây đột quỵ, mức độ trầm trọng của bệnh,
hiệu quả điều trị, các biến chứng và di chứng của đột quỵ. Ở bệnh nhân đột
quỵ não có sự mất thăng bằng nghiêm trọng hoạt tính giao cảm và phó giao
cảm, cụ thể là tăng hoạt tính giao cảm, giảm hoạt tính phó giao cảm. Nhịp
ngày đêm của biến thiên nhịp tim cũng bị đảo ngược.
1.4. Phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24h bằng Holter điện tâm đồ
1.4.1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ (ĐTĐ) là một đường cong, đồ thị tuần hoàn, ghi lại các biến
thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp [29].

1.4.2. Điện tâm đồ liên tục 24h bằng Holter điện tim
Norman Jefferis Holter là một tiến sĩ khoa học trường đại học California
ở Helana, tiểu bang Montana, Hoa Kỳ lần đầu tiên đã thử nghiệm phương
pháp ghi liên tục điện não đồ vào năm 1947. Năm 1948 cũng chính ơng thử
nghiệm phương pháp này để ghi ĐTĐ. Tháng 7/1961 Holter công bố đề tài:
khả năng thực tế ghi ĐTĐ liên tục thời gian dài trên người với chiếc máy điện
tim có thể mang theo người và ghi được các tín hiệu điện tim bằng sóng điện


19

từ (nghĩa là bệnh nhân có thể hoạt động bình thường khi đang đi thang máy)
và được công bố trên tạp chí Science [41]. Từ năm 1964, Holter ĐTĐ được
coi là một chỉ định chính của chẩn đốn các rối loạn nhịp tim (RLNT). Đồng
thời nhờ nó mà người ta xác định được mối liên quan giữa các triệu chứng
lâm sàng với các RLNT thoáng qua.
Đo ĐTĐ 12 chuyển đạo thường quy đã giúp cho việc chẩn đoán các kiểu
RLNT, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp theo từng loại bệnh cụ
thể. Trong rất nhiều trường hợp, ĐTĐ thường quy có thời gian đo ngắn,
khơng phát hiện ra tình trạng rối loạn nhịp, nhất là ban đêm (thời điểm thường
xuyên gây ra đột tử do các biến cố tim mạch). Với sự tiến bộ khoa học kỹ
thuật, đặc biệt trong lĩnh vực công nghệ thông tin, sự ra đời của máy theo dõi
hoạt động tim trong thời gian dài liên tục, đã giúp cho các nhà nghiên cứu,
lâm sàng hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh, nguyên nhân, cũng như ứng dụng trong
điều trị dự phòng bệnh.
Tại Việt Nam, Holter ĐTĐ 24h được ứng dụng lần đầu tiên năm 1993 tại
bệnh viện Thống Nhất – thành phố Hồ Chí Minh. Tháng 8/1998, Viện tim
mạch Quốc Gia bắt đầu sử dụng kĩ thuật này trong chẩn đoán một số RLNT
và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Holter ĐTĐ 24h là phương phương pháp lý
tưởng để nghiên cứu sự thay đổi nhịp tim (nhất là những rối loạn nhịp tim tự

phát, nhất thời). Đây là phương pháp chẩn đốn đơn giản, dễ thực hiện,
phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn và giúp đánh giá số lượng, mức độ và
các dạng rối loạn nhịp khác nhau trên cùng bệnh nhân ở các thời điểm khác
nhau, nhịp ngày đêm; từ đó đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp [1],
[25], [33], [34], [41].
1.4.3. Nguyên lý chung và cấu tạo hệ thống Holter điện tâm đồ 24h
1.4.3.1. Nguyên lý chung của kỹ thuật Holter điện tâm đồ 24h
Holter ĐTĐ 24h là phương pháp ghi điện tim liên tục 24h. Các loại
Holter hiện đang được sử dụng có bộ vi xử lý mạnh, các thẻ bộ nhớ lưu trữ


20

lớn và phương pháp nén khơng mất tín hiệu, tín hiệu điện tim có thể được ghi
đến 1000 mẫu mỗi giây, sau 24 giờ có thể ghi được 100.000 phức bộ QRST.
Dữ liệu điện tim trong 24 giờ sẽ được chuyển tải từ máy Holter vào máy tính.
Dữ liệu ghi được số hóa và phân tích với một hệ thống cho quay trở lại để
tương tác với các bộ phận xử lý, phân tích loạn nhịp, phát hiện khoảng ST,
phân tích khoảng PR, tính ra các con số trung bình và cũng có thể in ra điện
tim, các bảng biểu thống kê.
1.4.3.2. Cấu tạo hệ thống máy Holter điện tâm đồ
Holter ĐTĐ là thiết bị y khoa ghi lại hoạt động điện của tim giống như
máy đo điện tim thường quy trong suốt 24 giờ. Nhìn chung, một hệ thống
Holter ĐTĐ hiện nay bao gồm các thành phần sau:
- Thân máy kích thước nhỏ, gọn, nhẹ.
- Dây truyền dẫn tín hiệu, nối từ người sang máy, 5 hay 7 chuyển đạo.
- Dây truyền tín hiệu tải dữ liệu từ máy ghi vào máy vi tính xử lý.
- Pin và thẻ nhớ hay băng từ dùng lưu trữ dữ liệu ghi.
- Phần mềm xử lý chương trình.
- Máy vi tính, màn hình có độ phân giải cao, máy in.

Hình 1.2. Cấu tạo hệ thống Holter điện tâm đồ.


21

Có hai loại máy Holter điện tâm đồ:
- Holter điện tim ghi liên tục 24-48h, nhằm phát hiện triệu chứng và biến
cố điện tim trong thời gian đó. Đây là kiểu ghi hay được sử dụng tại Việt
Nam, kiểu ghi này không phụ thuộc vào tri giác bệnh nhân.
- Holter điện tim ghi cách quãng từ nhiều tuần đến nhiều tháng, áp dụng
khi các biến cố tim mạch xảy ra không thường xuyên. Kỹ thuật này thường áp
dụng cho bệnh nhân tại nhà hay ở những bệnh nhân có cấy máy tạo nhịp, máy
phá rung vào cơ thể.
1.4.4. Chỉ định, chống chỉ định và ưu nhược điểm của Holter ĐTĐ 24h
1.4.4.1. Chỉ định thăm dị Holter điện tâm đờ 24h
Holter điện tâm đồ được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Theo dõi nhịp tim của những bệnh nhân có tiền sử ngất do hạ huyết áp,
chóng mặt, thở gấp, đau ngực nghi do các bệnh lý tim mạch và có thể liên
quan đến rối loạn nhịp nhất thời.
- Holter ĐTĐ phát hiện loạn nhịp để đánh giá nguy cơ tim mạch trong
tương lai ở bệnh nhân khơng có triệu chứng rối loạn nhịp.
- Khảo sát sự biến đổi nhịp để đánh giá nguy cơ tim mạch trong tương lai
ở bệnh nhân đã được chẩn đoán bị suy tim xung huyết, bệnh cơ tim phì đại tự
phát hoặc sau nhồi máu cơ tim với tâm thất trái hoạt động bất thường.
- Holter ĐTĐ đánh giá điều trị rối loạn nhịp (Đánh giá hiệu quả điều trị
của thuốc ở các bệnh nhân sử dụng thuốc chống loạn nhịp).
- Chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao: hội chứng suy nút
xoang, hội chứng Wolff-Parkinson-White, thiếu máu cơ tim, hội chứng ngưng
thở khi ngủ...

- Chỉ định Holter điện tim 24-48h để phát hiện cơn rung nhĩ kịch phát
hoặc các loại rối loạn nhịp khác ở bệnh nhân ĐQN.
1.4.4.2. Chống chỉ định và biến chứng/tác dụng phụ
Khơng có chống chỉ định tuyệt đối.


22

Holter điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán đơn giản, không xâm lấn và
không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Ngoại trừ một số trường hợp có dị
ứng vùng da dán điện cực; ngồi ra hồn tồn khơng có chống chỉ định và
biến chứng/tác dụng phụ nào đối với bệnh nhân.
1.4.4.3. Ưu điểm của Holter điện tâm đồ 24h trong chẩn đốn rối loạn nhịp
- Có khả năng chẩn đốn RLNT với độ nhạy cao.
- Khơng có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng rộng
rãi.
- Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp.
- Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế.
1.4.4.4. Nhược điểm của Holter điện tâm đờ trong chẩn đốn rối loạn nhịp
- Do yếu tố gây nhiễu nên cần cẩn thận khi đọc kết quả.
1.5. Một số nghiên cứu sử dụng Holter điện tâm đồ
Các nhà khoa học trong và ngoài nước đã tích cực ứng dụng phương
pháp Holter ĐTĐ vào các nghiên cứu đánh giá rối loạn nhịp, biến thiên nhịp
tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, thay đổi của khoảng QT ở các BN tim mạch
và các chuyên ngành khác như nội tiết, thận học, dược lâm sàng...
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1963, Hon và Lee lần đầu tiên đánh giá biến thiên nhịp tim trong
lâm sàng bằng phát hiện thay đổi thời khoảng giữa các nhịp xảy ra trước bất
kỳ một thay đổi nào của nhịp tim trong suy tim thai qua điện tim [56].
Nghiên cứu về RLNT ở bệnh nhân ĐQN cấp tại Trung tâm chăm sóc

Đột quỵ của Norris và cs (1978) cho thấy: RLNT hay gặp ở BN bị ĐQN (312
BN) hơn rõ rệt so với nhóm không bị ĐQN (92 BN) (p < 0,05). Tỷ lệ BN bị
THA và bệnh tim do THA ở nhóm BN ĐQN cao hơn nhóm khơng bị ĐQN,
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nhịp ngoại vi, rung tâm nhĩ và các RLNT
khác hay gặp ở những trường hợp nhồi máu ở bán cầu não và các BN bị tổn
thương ở bán cầu não so với số ca có vị trí tổn thương ở thân não, có ý nghĩa


23

thống kê (p < 0,05). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy RLNT có ảnh
hưởng đến việc hồi phục sau ĐQN [72].
Nghiên cứu của Myers (1982) về các di chứng ở bệnh nhân ĐQN cấp
cũng cho kết quả ĐQN cấp gây ra RLNT, gây tổn thương tế bào cơ tim và sau
đó làm tăng trương lực thần kinh giao cảm [71].
Nghiên cứu hồi cứu trên 450 BN ĐQN của Daniele và cs (2002) cho
thấy: tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu điện tim bất thường chiếm tới 75% các BN
sau ĐQN và tỷ lệ RLNT ở những BN sau ĐQN chiếm 28,7%. RLNT gặp ở
21,9% bệnh nhân bị NMN (thiếu máu não cục bộ; với tỷ lệ 26,8% tổng số BN
tổn thương bán cầu não phải và 14,3% trường hợp tổn thương bán cầu não
trái). RLNT cũng gặp ở 20,4% trường hợp xuất huyết não (với tỷ lệ cao nhất
37,5% ở những BN xuất huyết dưới nhện) [45].
Đặc biệt khi so sánh giữa ĐTĐ thông thường và Holter ĐTĐ 24 giờ có
sự khác biệt lớn, nhất là những trường hợp cấp cứu, minh chứng qua công bố
của Gunalp (2006) với tỷ lệ loạn nhịp và rung nhĩ đều là 11% khi ĐTĐ thông
thường, nhưng tăng lên rất cáo khi được mắc Holter 24 giờ, với tỷ lệ loạn
nhịp và rung nhĩ lần lượt là 92% và 42%, tương ứng [52]. Như vậy, có thể
thấy vai trị tối quan trọng của Holter 24 giờ với các trường hợp cấp cứu.
Liao và cs (2007) ghi Holter ĐTĐ 24-72 giờ trên 588 BN ĐQN thấy tỷ
lệ rung, cuồng nhĩ là 7,7% [65].

Cùng năm này, tác giả Wallmann (2007) tiến hành nghiên cứu trên 127
trường hợp ĐQN cấp tính và đi tới kết luận: số lượng NTT nhĩ > 70/24 giờ là
yếu tố nguy cơ cao của rung nhĩ và khuyến cáo nên mắc Holter ĐTĐ ở những
BN này [80].
Tác giả Alhadramy và cs (2010) tiến hành ghi Holter ĐTĐ trên 413 BN
ĐQN, thời gian mắc Holter trung bình 22,6 giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy:
tỷ lệ rung nhĩ cơn là 9,2% (39 BN), trong đó có 11 trường hợp có cơn rung
nhĩ dày hơn 30 giây, 28 cơn rung nhĩ có thời gian dưới 30 giây [37].


24

Năm 2011, Dangayach và cs công bố kết quả nghiên cứu 298 BN ĐQN
bằng Holter nhận thấy tỷ lệ rung nhĩ kịch phát là 29%. Trong đó có 5 trường
hợp bị ĐQN tái phát và cả 5 BN này đều bị rung nhĩ. Qua đó, nhóm nghiên
cứu nhận định: theo dõi Holter ở BN ĐQN rất có ý nghĩa trong phát hiện tỷ lệ
rung nhĩ [46].
Nghiên cứu trên 200 BN bị thiếu máu não cục bộ cấp của Wira và cs
(2011) bằng theo dõi Holter 24 giờ đến 72 giờ cho thấy tỷ lệ BN biến đổi
ĐTĐ chiếm 20,4%; 10,5% trường hợp có biểu hiện rung tâm nhĩ, 13,0% tăng
nồng độ troponin tim [84].
Gần đây, Kallmünzer và cs (2012) nghiên cứu 501 BN ĐQN cho kết quả
25,1% bị RLNT sau ĐQN. Đặc biệt, các RLNT thường xuất hiện cao nhất
trong vòng 24h đầu sau khi nhập viện. Nhịp nhanh thất (nhịp nhanh hoặc loạn
nhịp nhanh > 130 nhịp/phút) là rối loạn hay gặp hơn so với nhịp chậm. Khi
đánh giá các yếu tố liên quan, nhóm nghiên cứu phát hiện thấy RLNT ở BN
ĐQN có liên quan với tuổi cao và mức độ thiếu hụt chức năng não [60].
1.5.2. Tại Việt Nam
Các tác giả trong nước đã áp dụng Holter ĐTĐ 24 giờ trong khá nhiều
lĩnh vực và cùng rút ra điểm tương đồng về tính đơn giản, hiệu quả, sự vượt

trội của kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng. Minh chứng qua các nghiên
cứu đa dạng về chủ đề dưới đây:
Nghiên cứu của Đào Thu Giang (2008) bằng mắc Holter 24 giờ trên 81
BN THA nguyên phát so với 30 người bình thường khơng có bệnh tim mạch,
qua kết quả tác giả cho biết: tỷ lệ BN có NTT thất tăng có ý nghĩa ở nhóm
THA so với nhóm chứng, đặc biệt với các trường hợp NTT thất mức độ nặng
thì càng có ý nghĩa [14].
Cùng chủ đề Holter 24 giờ ở BN THA, Phạm Thái Giang (2010) đánh
giá qua 365 BN nhận thấy tất cả các chỉ số RLNT đều tăng cao có ý nghĩa ở


25

nhóm bệnh. Tác giả kết luận: THA, phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim cũ là
những yếu tố nguy cơ cao gây RLNT [15].
Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Đức Long (2015) tại Trung tâm đột
quỵ, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cho kết quả: ở BN
ĐQN, tỷ lệ RLNT là 88,3%, RLN trên thất là 84,6%, RLN thất là 87,0%,
RLN thất phức tạp là 46,3%. Các yếu tố có liên quan đến RLNT ở BN ĐQN
gồm: rối loạn ý thức, phì đại thất trái, điểm NIHSS ≥ 7, trên 60 tuổi và có tổn
thương thân não [24].
Tác giả Phạm Thúy Lan (2017) nghiên cứu 40 BN hội chứng vành cấp
được ghi Holter điện tâm đồ từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 trong quá trình nằm
viện. Kết quả ghi nhận 20% có NTT thất; 2,5% có tim nhanh thất khơng bền
bỉ; 12,5% có rung nhĩ; 5% có tim nhanh nhĩ; 7,5% có blốc nhĩ thất các loại
[21].