Đặc điểm siêu âm và một số yếu tố liên quan đến thiếu ối ở thai phụ điến khám thai tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên năm 2014

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

TRẦN THỊ HÀ

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIỂU ỐI
Ở THAI PHỤ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2014
Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN ĐỨC HINH

THÁI NGUYÊN, NĂM 2014


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi đƣợc thực
hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014
T
ả u

Trần Thị Hà


ii

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hồn thành luận án, tơi đã nhận
được nhiều sự giúp đỡ chân thành cả về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô,
bạn bè và đồng nghiệp cùng cơ quan.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Bộ môn
Phụ sản, các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình
giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập
và hồn thành luận án.
Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản, Khoa
Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hồn thành
luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Đức Hinh - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lịng
dìu dắt và chỉ bảo tận tình cho tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn
thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề
cương và chấm luận án đã đóng góp ý kiến q báu cho tơi trong q trình
nghiên cứu và hồn thiện luận án.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện giúp tơi vượt qua mọi khó khăn
để hoàn thành luận án.
T

ả u

Trần Thị Hà


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CSNO

: Chỉ số nƣớc ối

ĐSTĐNO : Độ sâu tối đa nƣớc ối
SA

: Siêu âm

TTNO

: Thể tích nƣớc ối


iv

MỤC LỤC
Ơ

LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ...........................................................................................................ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii
MỤC LỤC ................................................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ .................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ........................................................................................3
1.1. Nguồn gốc và vai trò của nƣớc ối .....................................................................3
1.2. Thiểu ối tỷ lệ, hậu quả và phƣơng pháp xác định thiểu ối ..............................9
1.3. Đánh giá đặc điểm thiểu ối trên siêu âm ........................................................ 15
1.4. Yếu tố liên quan đến thiểu ối ..........................................................................18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................................24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................24
2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 31
2.5. Kỹ thuật siêu âm xác định thiểu ối đƣợc sử dụng trong nghiên cứu ............31
2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu............................................................................... 33
2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số ........................................................................34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................36
3.1. Một số đặc điểm thiểu ối qua siêu âm ............................................................36
3.2. Một số yếu tố liên quan đến thiểu ối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
Nguyên .....................................................................................................................43
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .........................................................................................49


v

4.1. Một số đặc điểm thiểu ối trên siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Thái Nguyên năm 2014 ..........................................................................................49
4.2. Một số yếu tố liên quan đến thiểu ối ở bà mẹ đến khám thai .......................59

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 70
KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................72
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thể tích nƣớc ối theo tuổi thai ................................................................8
Bảng 3.1. Mức độ thiểu ối theo chỉ số nƣớc ối .....................................................36
Bảng 3.2. Tỷ lệ thiểu ối theo tuổi của thai phụ .....................................................37
Bảng 3.3. Phân bố thiểu ối theo tuổi thai ...............................................................39
Bảng 3.4. Số đo đƣờng kính lƣỡng đỉnh của thai nhi trên siêu âm ......................39
Bảng 3.5. Số đo chu vi vòng đầu của thai nhi trên siêu âm .................................40
Bảng 3.6. Số đo đƣờng kính trung bình bụng của thai nhi trên siêu âm .............40
Bảng 3.7. Số đo chu vi vòng bụng của thai nhi trên siêu âm ...............................41
Bảng 3.8. Số đo chiều dài xƣơng đùi của thai nhi trên siêu âm ...........................41
Bảng 3.9. Số đo độ dày bánh rau của thai nhi trên siêu âm .................................42
Bảng 3.10. Số đo tần số tim thai trên siêu âm .......................................................42
Bảng 3.11. Trọng lƣợng thai nhi trên siêu âm .......................................................43
Bảng 3.12. Liên quan giữa dị tật thai với thiểu ối................................................. 43
Bảng 3.13. Liên quan giữa ngôi thai với thiểu ối ..................................................44
Bảng 3.14. Liên quan giữa thai chậm phát triển với thiểu ối ...............................44
Bảng 3.15. Liên quan giữa bệnh của mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối 45
Bảng 3.16. Liên quan giữa tuổi mẹ với thiểu ối ....................................................45
Bảng 3.17. Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ với thiểu ối ...............................46

Bảng 3.18. Liên quan giữa nơi cƣ trú của ngƣời mẹ với thiểu ối ........................46
Bảng 3.19. Liên quan giữa số lần mang thai với thiểu ối .....................................47
Bảng 3.20. Liên quan giữa tiền sử nạo thai, sảy thai với thiểu ối ........................47
Bảng 3.21. Liên quan giữa tiền sử thiểu ối ở lần có thai trƣớc với thiểu ối ở lần
có thai hiện tại .........................................................................................................48
Bảng 3.22. Liên quan giữa tiền sử viêm sinh dục với thiểu ối..............................48
Bảng 4.1. Giá trị đƣờng kính lƣỡng đỉnh của thai (mm) ......................................53


vii

Bảng 4.2. Giá trị chu vi đầu so với tuổi thai (mm) ............................................... 54
Bảng 4.3. Giá trị đƣờng kính trung bình bụng so với tuổi thai (mm) ..................55
Bảng 4.4. Giá trị trung bình chu vi bụng so với tuổi thai (mm) ...........................56
Bảng 4.5. Giá trị chiều dài xƣơng đùi của thai trên 30 tuần (mm) ......................57


viii

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 2.1. Cách cầm đầu dị và chia 4 góc ở tử cung trong siêu âm [12] .............32
Hình 2.2. Kỹ thuật đo chỉ số nƣớc ối [12] ............................................................. 33
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thiểu ối tại BVĐKTƢ Thái Nguyên năm 2014 .....................36
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tuổi của thai phụ thiểu ối .............................................37
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp của thai phụ thiểu ối ...............................38
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về khu vực sinh sống của thai phụ thiểu ối .....................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiểu ối là lƣợng nƣớc ối giảm so với lƣợng nƣớc ối bình thƣờng tính
theo tuổi thai và ở dƣới đƣờng percentile thứ 5 [8],[11]. Thiểu ối liên quan
chặt chẽ tới sự phát triển của thai nhi cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của trẻ
sau này. Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47
lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích nƣớc ối (TTNO) hạn chế so
với TTNO bình thƣờng [31]. Mọi tình trạng về TTNO (quá ít hay quá nhiều)
đều làm tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh [34].
Các vấn đề về thiểu ối và yếu tố liên quan đến thiểu ối trên thế giới đã
đƣợc nghiên cứu từ lâu. Rất nhiều cơng trình khoa học đã cơng nhận rằng
nƣớc ối đảm nhiệm chức năng dinh dƣỡng, che chở bảo vệ phôi thai [8].
Nƣớc ối thƣờng xuyên đƣợc đổi mới, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nƣớc ối
hoàn toàn đƣợc đổi mới cứ 3 giờ 1 lần [8], [45], [76]. Nƣớc ối cũng có thể
mất đi do rỉ ối, do các yếu tố bất thƣờng của thai hay do bệnh lý của ngƣời
mẹ. Chính vì vậy, thiểu ối là một bệnh lý thƣờng gặp trên lâm sàng. Divon
(1995) khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần, với tiêu chuẩn chẩn
đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mm, tỷ lệ này là 10% [37]. Shaw và cộng sự
(1997), tỷ lệ thiểu ối 10% [70]. Nghiên cứu của Triệu Thúy Hƣờng (2002), tỷ
lệ thiểu ối 4,07% [16], Nguyễn Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối 1,81% [10].
Thiểu ối có thể xác định bằng lâm sàng và nhiều phƣơng pháp khác
nhau, nhƣng siêu âm (SA) là phƣơng pháp giúp chẩn đoán sớm tình trạng thiểu
ối, cho kết quả chính xác và có thể áp dụng đƣợc cho mọi trƣờng hợp có thai.
Vì vậy, hiện nay SA đánh giá thể tích nƣớc ối đã thay thế cho mọi kỹ thuật
chẩn đoán thiểu ối trƣớc đây. Khơng những thế, SA cịn là phƣơng tiện quan
trọng để chẩn đốn về hình thái thai nhi. SA đã thể hiện vai trò đặc biệt trong
lĩnh vực sản khoa và ngày càng phát triển, phổ cập [32]. SA là phƣơng tiện


2

giúp cho việc theo dõi thai một cách an toàn, chính xác, khơng có hại, cho
phép nhìn rõ thai, phần phụ của thai và có thể thực hiện nhiều lần trên một
thai phụ. Qua đó ngƣời thầy thuốc đánh giá đƣợc hình thái của thai nhi trong
bụng mẹ, phát hiện và xử trí kịp thời những bất thƣờng trong suốt q trình
mang thai, trong đó có thiểu ối [24]. Đặc điểm SA của thai thiểu ối nhƣ thế
nào và những yếu tố liên quan đến tình trạng thiểu ối ở thai phụ, tại Thái
Nguyên chƣa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy nên chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm siêu âm và một số yếu tố liên quan đến thiểu
ối ở thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên năm 2014” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm thiểu ối qua siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Trung
ƣơng Thái Nguyên năm 2014.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến thiểu ối ở thai phụ đến khám
thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.


3

Chƣơ

1

TỔNG QUAN
1.1. Nguồn gốc và vai trò của ƣớc ối
1.1.1. Nguồn gốc nước ối
Nƣớc ối là một loại nƣớc sinh học, có khả năng tái tạo, trao đổi, giữ một
vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai nhi trong tử cung [2].
Ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, ở cực phôi xuất hiện một khoang nhỏ và lớn
dần lên thành buồng ối [17]. Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong
phôi. Phelan cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ

tinh [59]. Lúc này phôi là một đĩa tròn dẹt gồm hai lớp và đƣợc gọi là đĩa phơi
lƣỡng bì [64]. Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có
thể là từ huyết thanh ngƣời mẹ, đó là nƣớc ối [59]. Ban đầu buồng ối nằm ở
mặt lƣng của phơi (mặt ngoại bì), nhỏ hơn khoang phơi nang, sau đó nhanh
chóng bành trƣớng rộng ra và ôm gọn phôi vào trong. Khi phôi đƣợc 8 tuần
buồng ối đã bao phủ tồn bộ phơi. Màng ối ngày càng giãn rộng tiến sát tới
màng đệm và dính vào màng đệm từ tuần thứ 8. Tới tháng thứ 4 buồng ối
bành trƣớng rất mạnh làm cho màng rụng trứng căng giãn, dán sát vào màng
rụng tử cung dẫn đến biến mất khoang tử cung.
1.1.2. Sự luân chuyển nước ối
Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 28 sau khi thụ tinh, tuần hồn thai nhi đƣợc
thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nƣớc ối [8]. Thể tích nƣớc ối
tăng lên đều đều trong suốt quá trình thai nghén, vào đầu tuần thứ 10 thể tích
này là khoảng 30 ml, và đạt tới đỉnh cao nhất là khoảng 1000 ml vào tuần thứ
34 - 36. Khi thai ở quý III, mỗi giờ có khoảng 500 ml nƣớc đi vào và đi ra
khỏi buồng ối [57], đến giai đoạn cuối quý III của thời kỳ thai nghén thể tích
nƣớc ối bắt đầu giảm, ở tuần thứ 40 thể tích này cịn lại khoảng 800 ml. Tốc


4

độ giảm thể tích nƣớc ối có thể tới 150 ml/tuần từ tuần thứ 38 đến tuần 43 của
thời kỳ thai nghén [31].
Nƣớc ối thƣờng xuyên luân chuyển với tốc độ thay cũ đổi mới ƣớc lƣợng
khoảng 3600ml/giờ [31]. Có nhiều con đƣờng để nƣớc ối đi vào (tạo nƣớc ối)
và đi ra khỏi buồng ối (tiêu nƣớc ối). Tham gia tạo nƣớc ối có hai nguồn
chính là nƣớc tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ
da thai nhi. Nƣớc ối tiêu đi theo hai con đƣờng chính là thai nuốt nƣớc ối và
hấp thu qua màng ối. Ngoài ra một phần nƣớc ối thoát qua màng ối và dây
rốn. Nguồn gốc tạo nƣớc ối và tiêu nƣớc ối thay đổi theo tuổi thai.

1.1.2.1. Các con đường tạo nước ối
* Thận thai nhi
Nƣớc tiểu đƣợc nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào tuần thứ 11, tốc
độ sản xuất nƣớc tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai. Hiện
tƣợng tạo nƣớc tiểu có từ rất sớm, khi thai 10 tuần mỗi giờ sinh ra 0,6ml đến
0,7ml nƣớc tiểu [23]. Khi thai đƣợc 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml nƣớc tiểu.
Khi thai 40 tuần lƣợng nƣớc tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng lƣợng là
470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ). Năm 2008,
Touboul C và cộng sự nghiên cứu 116 trƣờng hợp thai từ 20 đến 41tuần có
biểu hiện thiểu ối thấy thai suy khơng hồi phục bài tiết nƣớc tiểu với lƣu
lƣợng 32ml/giờ, thai suy cịn hồi phục bài tiết 57ml/giờ và thai khơng bị suy
bài tiết 95ml/giờ [77]. Nhiều đề tài nghiên cứu chứng minh thể tích nƣớc tiểu
lớn hơn so với thể tích nƣớc ối mà thai uống vào. Tóm lại ở nửa sau thời kỳ
thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lƣợng nƣớc tiểu vào buồng ối 500 - 700ml
bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lƣợng của thai [79]. Nồng độ ure, acid
uric, creatinin trong nƣớc ối tăng dần theo sự trƣởng thành của thận thai nhi
khiến nƣớc ối có thành phần tƣơng tự nhƣ dịch gian bào.


5

* Phổi thai nhi
Khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới đƣợc biết và còn nhiều ý kiến
chƣa thống nhất giữa các nhà khoa học [29]. Thực nghiệm buộc khí quản thai
động vật có vú dẫn đến hiện tƣợng phổi thai bị giãn to quá mức. Phổi có hoạt
động chế tiết mạnh hơn nhiều so với việc hấp thu, nhƣ vậy phổi đã tham gia
vào quá trình tạo nƣớc ối. Phổi thai chỉ tham gia tạo nƣớc ối từ sau 20 tuần.
Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lƣợng dịch bằng khoảng 10% thân trọng của
thai, tƣơng đƣơng 300ml dịch khi thai đủ tháng. Dƣới 1% lƣợng dịch chế tiết
của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi [29]. Phần dịch phổi còn lại bị

đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nƣớc ối hoặc bị thai nuốt vào dạ
dầy. Phổi vừa tham gia vào tạo nƣớc ối vừa hấp thu nƣớc ối. Hiện nay chƣa
có khả năng đánh giá TTNO đƣợc hấp thu qua phổi [26].
* Da thai nhi
Trong 20 tuần đầu tiên da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào.
Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy da thai hoàn toàn cho nƣớc, natri,
clo, ure và creatinin tự do đi qua. Sự vận chuyển này diễn ra theo cơ chế thụ
động [26], [36]. Theo Richard (1991) trong nửa đầu thời kỳ thai nghén, nƣớc
ối có nguồn gốc từ huyết tƣơng ngƣời mẹ và thai, qua màng đệm và da thai,
có nồng độ protein thấp. Từ tuần thứ 25 trở đi, da thai nhi trở nên sừng hóa
làm cho dịch thẩm phân giảm dần, đến tuần thứ 28 cấu trúc da ổn định vĩnh
viễn, các tuyến mồ hôi bắt đầu hoạt động, chấm dứt con đƣờng vận chuyển
chính nƣớc ối qua da thai. Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nƣớc ối với một
lƣợng đáng kể và nhƣ vậy da thai vẫn tiếp tục đóng vai trị điều hịa lƣợng
nƣớc ối trong suốt quá trình thai nghén [4], [21], [58], [64].
* Nguồn gốc nước ối từ màng ối và dây rốn
Màng ối xuất hiện vào ngày thứ 7 - 8 sau khi thụ thai, từ tế bào lƣng của
lá thai ngoài. Màng ối có hoạt động trao đổi chất và chứa các men cần thiết
cho sự sản xuất hormon và sự tổng hợp prostaglandin. Nội sản mạc có cấu


6

trúc liên bào bài tiết để làm trơn các lá phúc mạc. Trong giai đoạn đầu khi thai
chƣa sản xuất nƣớc tiểu, các tế bào biểu mô màng ối cũng tham gia bài tiết
một số lƣợng dịch vào buồng ối [8].
Dây rốn đƣợc bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mơ có ít nhung mao ở cực
ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai
nghén, số lƣợng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào
không đều, đơi khi khơng cịn. Theo nghiên cứu của Sherer D. M (2001)

chứng minh hiện tƣợng thấm nƣớc và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực
sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 [72]. Có tác giả nghiên cứu chứng minh thai
đủ tháng có 50ml nƣớc đƣợc trao đổi qua dây rốn trong 24 giờ. Hiện tƣợng
trao đổi nƣớc và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhiều hơn ở đoạn dây
rốn gần bánh rau. Theo Thurlow R.W (2003), con đƣờng trao đổi nƣớc ối qua
da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt
393ml/ngày khi thai 40 tuần [75].
1.1.2.2. Các con đường tiêu nước ối
* Cơ quan tiêu hóa
Hiện tƣợng thai uống nƣớc ối vào dạ dầy đã đƣợc nhiều tác giả đề cập
đến [45], [65]. Theo nghiên cứu của Brace R. A (2013) thực hiện trên 115 thai
nhi nhận thấy mỗi ngày thai uống từ 36 -1963 ml khi khối lƣợng nƣớc ối đƣợc
tạo ra dao động 160-6150 ml. Khối lƣợng nuốt gần bằng không khi khối
lƣợng nƣớc ối xuống thấp quá nhiều so với khối lƣợng nƣớc ối bình thƣờng,
trung bình thai nhi uống tối đa 635 ± 41 ml khi khối lƣợng nƣớc ối là 1682 ±
31ml, và không tăng hơn nữa nếu lƣợng nƣớc ối tăng cao hơn [28]. Thurlow
R.W (2003), cho biết TTNO đƣợc thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt
mức tối đa là 1006ml/ ngày khi thai 40 tuần [75]. Theo Beall M.H (2007)
nƣớc ối đƣợc tạo ra bởi sự lƣu thông dịch từ phổi thai nhi và bàng quang. Một
con đƣờng chính của việc tái hấp thu nƣớc ối là hoạt động uống của thai nhi, tuy


7

nhiên trong nhiều trƣờng hợp khối lƣợng nƣớc ối đƣợc sản xuất và hấp thu
không cân bằng, mức độ uống nƣớc ối khác nhau tùy theo từng điều kiện [26]:
- Thai bình thƣờng uống 264 ± 43ml/24giờ/kg thân trọng thai.
- Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24giờ/kg.
- Thai thiếu oxy đã hồi phục uống 271 ± 24ml/24giờ/kg.
Tóm lại, mỗi ngày thai uống lƣợng nƣớc ối bằng khoảng 20% đến 25%

thân trọng của thai, ít hơn so với lƣợng nƣớc tiểu do thai bài tiết ra [29].
* Màng ối
Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nƣớc các chất điện
giải ure, glucose, creatinin, protein. Nƣớc ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ
động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ, lƣu lƣợng khoảng 0,3- 0,7ml/giờ.
Theo Brace (1997), mỗi ngày ƣớc tính có khoảng 100ml nƣớc ối thoát ra buồng
ối qua đƣờng màng ối [29].
* Dây rốn
Nƣớc ối đƣợc trao đổi qua dây rốn hàng ngày, thai đủ tháng có 50ml
nƣớc ối đƣợc trao đổi qua dây rốn trong vòng 24 giờ. Khi dây rốn khơng đƣợc
ni dƣỡng sẽ bị khơ héo đi tuần hồn trong dây rốn bị cản trở.
1.1.3. Thể tích và tính chất nước ối
* Thể tích nước ối
Hiện nay ngƣời ta chƣa biết rõ cơ chế điều hòa cân bằng thể tích nƣớc ối.
Thể tích nƣớc ối là kết quả của một quá trình cân bằng động, rất nhạy cảm,
mong manh và dễ bị phá vỡ [12].
Theo Beall M.H cho biết khi thai đủ tháng TTNO bắt đầu giảm dần và
đặc biệt giảm đi nhiều khi thai già tháng với tốc độ khoảng 8% mỗi tuần [27].
Thể tích nƣớc ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60ml ở
tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36 [61]. Sau đó nƣớc ối giảm dần khi
gần đến ngày sinh [58].


8

Ở tuần 40 lƣợng nƣớc ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lƣợng nƣớc ối là
250ml [4], [78].
Theo Queenan J.T và Whitfielf C.R (1972), lƣợng nƣớc ối thay đổi theo
tuổi thai nhƣ sau [61]:
Bảng 1.1. Thể tích nước ối theo tuổi thai

Tuổi thai (tuần)

TTNO (ml)

7

20

10

30

12

60

14

100

16

140

20

350

25-26

670

32-36

980

40

840

42

540

* Tính chất lý học của nước ối
Nƣớc ối có màu trắng trong những tháng đầu, vào gần cuối của thời kỳ
thai nghén trở lên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thƣợng bì, lơng, chất bã, tế
bào đƣờng tiết niệu, tế bào âm đạo [1], [9].
Hơi nhớt.
Mùi tanh nồng.
Tỷ trọng 1001.
Hơi kiềm: pH từ 7,1-7,3.
* Tính chất hóa học của nước ối
97% là nƣớc, 2-3% là muối khống và chất hịa tan.
Chất vơ cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++.
Chất hữu cơ: protein, glucose, lipit, các hormone và các chất màu [9].


9

1.1.4. Vai trò của nước ối
1.1.4.1. Vai trò bảo vệ
Nƣớc ối che chở cho thai nhi tránh các sang chấn từ bên ngồi.
Giúp cho thai khơng bị dính vào màng ối.
Giúp cho thai cử động dễ dàng, lớn lên trong mơi trƣờng nƣớc.
Nhờ có nƣớc ối mà dây rốn khơng bị chèn ép, khơng bị khơ, tuần hồn
trong dây rốn đƣợc dễ dàng [2]
1.1.4.2. Vai trị chuyển hóa điều nhiệt
Nƣớc ối khơng chỉ là mơi trƣờng bảo vệ mà cịn là chỗ bài tiết, đào thải
của thai nhi. Nƣớc ối giúp duy trì thân nhiệt của thai khi ở trong tử cung. Thai
hồn tồn khơng có khả năng tự điều nhiệt, nhiệt độ của thai phụ thuộc hoàn
toàn nhiệt độ của mẹ thơng qua nƣớc ối.
1.1.4.3. Vai trị sản khoa
Nhờ có nƣớc ối thai có thể dễ dàng bình chỉnh ngơi, có thể quay đƣợc
trong tử cung.
Nƣớc ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển.
Trong khi chuyển dạ nƣớc ối góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử
cung xóa và mở dễ dàng hơn.
Sau khi màng ối vỡ, nƣớc ối làm trơn đƣờng sinh dục, giúp cho thai sổ
dễ dàng hơn.
1.2. Thiểu ối tỷ lệ, h u quả và phƣơ

ph p x

định thiểu ối

1.2.1. Định nghĩa thiểu ối
Định nghĩa thiểu ối chƣa đƣợc hoàn toàn thống nhất, nhiều giới hạn thiểu
ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo Phan Trƣờng Duyệt và Nguyễn Đức
Hinh, thiểu ối là lƣợng nƣớc ối giảm so với lƣợng nƣớc ối bình thƣờng tính

theo tuổi thai và ở dƣới đƣờng percentile thứ 5 [8],[11]. Theo tác giả Nguyễn
Đức Hinh, chỉ số nƣớc ối (CSNO) theo nhóm tuổi thai (mm) nhƣ sau:


10

Bảng 1.2. Chỉ số nước ối (mm) theo nhóm tuổi thai
Tuổi thai

5%

10%

50%

90%

95%

Thai 28 - 37 tuần

86

91

130

180

189

Thai 38 - 42 tuần

68

81

113

142

148

Thai 28 - 42 tuần

80

88

125

169

175

Theo Phelan (1987), thiểu ối là khi CSNO đo đƣợc dƣới 50mm [59].
Theo Magann (2001), thiểu ối là khi TTNO dƣới 500ml [48]. Với thai từ 37 41 tuần, thiểu ối là khi CSNO dƣới đƣờng percentile thứ 5 các giá trị mà
Magann đƣa ra cho tuổi thai này lần lƣợt là 5%, 50%, 90% là 42mm, 94mm và
149mm [49].
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối

Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tùy theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đốn, đối
tƣợng nghiên cứu, phƣơng pháp xác định thăm dị.
Theo Hill và cộng sự (1983) thăm dò cho 1408 thai phụ thấy tỷ lệ thiểu
ối là 4,3% [43].
Divon (1995) khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần, với tiêu
chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mm, thì tỷ lệ này cũng là 10%
[37]. Shaw và cộng sự (1997) thì tỷ lệ này là 10% [70].
Nghiên cứu của Triệu Thúy Hƣờng (2002), tỷ lệ thiểu ối 4,07% [16].
Nguyễn Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối 1,81% [10]. Nguyễn Thị Thu Hồng
(2009), tỷ lệ thiểu ối 1,82% [15]. Theo tác giả Ninh Văn Minh (2011) tỷ lệ
thiểu ối ở thai từ 28 tuần trở lên là 2,1% [18]
1.2.3. Hậu quả của thiểu ối
Chamberlain và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy rằng thiểu ối gây biến
chứng từ 0,5 - 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu
sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngƣợc và mổ lấy thai cho mẹ [31]. Theo Stoll (1990)


11

tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này ở Casey (2000) là 2,3% và
Chandra (2000) là 4 - 5% [74],[30],[33].
1.2.3.1. Hậu quả với con
* Phân su trong nước ối
Khi thể tích nƣớc ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng
bánh rau và làm giảm cung cấp oxy và các chất dinh dƣỡng cho thai, khi oxy
cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phân
bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai: tim và
não là các cơ quan trọng yếu cần đƣợc ƣu tiên cung cấp oxy do đó giảm cung
cấp cho da và ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su ra buồng ối
và nhuộm xanh nƣớc ối.

Tỷ lệ phân su trong nƣớc ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua
nghiên cứu của một số tác giả. Golan và cộng sự (1994) có 29,1% thai phụ
thiểu ối có phân su trong nƣớc ối [40]. Nguyễn Duy Tài (2002) nghiên cứu
100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng Vƣơng từ 3/2001 đến tháng 8/2001
thấy tỷ lệ phân su trong nƣớc ối là 12% [19].
* Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 sau đẻ < 7 điểm
Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt khi đẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với
nhóm chứng một cách có ý nghĩa, Morris J.M và cộng sự (2003) chỉ số Apgar
ở phút thứ 5 dƣới 7 điểm của những đứa trẻ đƣợc sinh ra từ ngƣời mẹ có thiểu
ối là 5,1%, cịn Lin và cộng sự (1990) thì tỷ lệ này 13%, của Golan và cộng sự
(1994) là 11,5% [56], [46], [40].
Theo Melamed N và cộng sự (2011) chỉ số Apgar ở phút thứ 5 dƣới 7
điểm của những trẻ đƣợc sinh ra từ ngƣời mẹ thiểu ối cao hơn nhiều so với
nhóm chứng (15,2% và 4%) và tỷ lệ sinh non cũng cao hơn (26,9% và 12,3%,
p < 0,001) [50].
* Trẻ sơ sinh bị bệnh


12

Chamberlin và cộng sự (1984) đã báo cáo tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh ở
nhóm thiểu ối cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa [31]. Thiểu ối trung
bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối nặng là 9,4%, trong khi đó
nhóm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm 0,54% [31].
* Tử vong chu sinh
Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn
so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, Melamed N và cộng sự (2011) tỷ lệ
tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là
14,2/1000 [50].
Nghiên cứu của Casey (2000) tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ của nhóm thiểu

ối là 1,4%, của nhóm chứng là 0,3% với p < 0,03, tỷ lệ tử vong chu sinh của
nhóm thiểu ối là 5%, nhóm chứng là 3% với p < 0,001 [30]. Chamberlain và
cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ và tử vong chu sinh
cũng cao hơn nhóm chứng nhiều [31].
Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm
bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng [51]. Theo Wolff (1994) 7,2% tử vong
chu sinh ở thai phụ thiểu ối, còn theo Golan (1994) là 10,7% [79] , [40].
Christianson (1999) nghiên cứu biến chứng của thiểu ối mãn tính, ơng
thấy ngồi các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bị bệnh,
tử vong chu sinh cao, còn một số biến chứng khác tuy không phải là quan
trọng nhất nhƣng lại thƣờng gặp, đó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bị hẹp
lại, tử cung co lại gây ra chèn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếu thiểu ối
kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chèn ép, các biến dạng xảy ra ở tay và chân
gây ra tay và chân bị khoèo sau khi đẻ [35].
Triệu Thuý Hƣờng (2002) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong con sau đẻ ở
những thai phụ bị thiểu ối có tuổi thai từ 28 tuần trở lên là 8,4%o, trong đó
3,72%o tử vong sau đẻ khơng phải do thai bị dị dạng [16].
1.2.3.2. Hậu quả đối với mẹ


13

* Tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược do thiểu ối làm cho ngơi bình chỉnh khơng tốt
Mercer và cộng sự (1984) thiểu ối làm tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngƣợc từ 8-13%
[51]. Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối đẻ ngôi ngƣợc [40].
* Tăng tỷ lệ mổ lấy thai
Theo tác giả Triệu Thúy Hƣờng và cộng sự (2002) cho thấy tỷ lệ mổ lấy
thai của nhóm thai thiểu ối cao hơn so với nhóm khơng thiểu ối có ý nghĩa
thống kê, tƣơng ứng là 75,7% và 28,7% [16].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài (2002) về thai thiểu ối thì tỷ lệ

mổ lấy thai là 45%, trong đó mổ vì thai suy chiếm 89% [19].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồng (2009) tỷ lệ mổ lấy thai do thiểu
ối là 58,2% [15].
1.2.4. Phương pháp xác định thiểu ối
* Phương pháp lâm sàng
Các phƣơng pháp lâm sàng đánh giá thiểu ối cho đến nay vẫn là
phƣơng pháp cổ điển. Dùng thƣớc đo chiều cao tử cung và vòng bụng thấy
các số đo nhỏ hơn tuổi thai. Thai cử động kém. Khám dễ sờ thấy các phần của
thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai. Khả năng xác định TTNO bằng lâm
sàng không cao, đặc biệt là trong trƣờng hợp thiểu ối. Chẩn đoán thiểu ối
bằng thăm khám lâm sàng là rất khó, thực tế hầu hết chỉ chẩn đoán đƣợc sau
khi đẻ [57].
* Phương pháp siêu âm
Từ khi ra đời, siêu âm đánh giá TTNO đã thay thế cho mọi kỹ thuật
trƣớc đây. Có nhiều phƣơng pháp đo TTNO phƣơng pháp hay dùng hiện nay
là phƣơng pháp đo CSNO.
Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối (ĐSTĐNO)
Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đã đề xuất phƣơng pháp đo
ĐSTĐNO [43]. Ban đầu ĐSTĐNO đƣợc sử dụng nhƣ là một trong nhiều
thông số để đánh giá sinh lực của thai, để phát hiện nguy cơ thai nghén cao.


14

Độ sâu tối đa nƣớc ối là bề dầy tối đa của vùng nƣớc ối lớn nhất. Trong chỉ số
sinh lực thai, Manning coi tiêu chuẩn của thiểu ối là ĐSTĐNO dƣới 1cm (qui
tắc 1cm). Hầu hết thƣờng đo ở khu vực chi của thai hay gáy của thai [43].
Chamberlain và Manning (1984), xác định ĐSTĐNO cho 7562 thai phụ
có nguy cơ cao và tìm ĐSTĐNO bình thƣờng từ 2 - 8cm, dƣới 1cm là thiểu
ối, từ 1 - 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn [31]. Phƣơng pháp đánh giá này

khơng tính đến biến đổi sinh lý của TTNO theo tuổi thai.
Phương pháp đo hai kích thước nước ối
Do Manngan và cộng sự đề xuất năm 2011 [47]. Hai kích thƣớc nƣớc
ối là tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối đa. Cả hai kích thƣớc này đều
cùng đo ở một vùng nƣớc ối rộng nhất. Các giới hạn bình thƣờng của hai kích
thƣớc nƣớc ối là:
Nƣớc ối bình thƣờng từ 15,1cm3 đến 50cm3.
Thiểu ối là dƣới 15cm3.
Đa ối là trên 50cm3.
Phương pháp đo chỉ số nước ối
Phelan và cộng sự (1987), [60] đã mô tả lần đầu tiên kỹ thuật đo CSNO.
CSNO là tổng ĐSTĐNO ở 4 góc của tử cung (cịn gọi là kỹ thuật đo 4 góc).
Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trƣờng Duyệt ở Bệnh viện Phụ sản
Trung ƣơng đã sử dụng phƣơng pháp đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm
dò trên rốn bên phải, trên rốn bên trái, dƣới rốn bên phải, dƣới rốn bên trái rồi
chia 4 để có số đo trung bình [7].
Số trung bình dƣới 7mm (tƣơng đƣơng CSNO dƣới 28mm) là nƣớc ối
q ít thì phải đình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vịng 6 giờ.
Số trung bình từ 7mm đến 10mm (tƣơng đƣơng CSNO từ 28mm đến
40mm) là nƣớc ối giảm, cần theo dõi và đo lại sau 6 giờ. Nếu giảm thì nên
đình chỉ thai nghén nếu thai đã đủ tháng.


15

Số trung bình trên 10mm đến 15mm (tƣơng đƣơng CSNO trên 40mm
đến 60mm) là nƣớc ối giảm ít nhƣng cũng phải theo dõi hàng ngày.
Số trung bình trên 15mm (tƣơng đƣơng CSNO trên 60mm) là ối bình thƣờng.
Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu so sánh mức độ chính xác của cả 3 phƣơng pháp ĐSTĐNO, hai kích

thƣớc nƣớc ối, CSNO thấy rằng cả 3 kỹ thuật siêu âm đều có độ chính xác
vừa phải trong trƣờng hợp nƣớc ối bình thƣờng, đa ối hay thiểu ối [47].
Năm 1997, Moore chứng minh ƣu thế của CSNO so với ĐSTĐNO
trong việc xác định nƣớc ối bất thƣờng [54]. Độ nhạy của chẩn đoán thiểu ối
trong ĐSTĐNO chỉ là 58% so với CSNO. Năm 2004, Moore nghiên cứu trên
1584 thai phụ thấy 7,9% có CSNO dƣới 5cm trong khi đó đo ĐSTĐNO chỉ có
1,4% dƣới 2cm [53].
Theo Nguyễn Đức Hinh cũng thấy rằng CSNO có tính ƣu việt hơn hẳn
so với ĐSTĐNO vì [12]: sai lệch trong phép đo CSNO thấp hơn với sai lệch
của phép đo ĐSTĐNO. Trong phát hiện thai già, CSNO có độ nhạy 82,7% độ
đặc hiệu 38,8% và tỷ suất chênh là 3,0 cao hơn hẳn so với ĐSTĐNO có độ
nhạy 71,2% độ đặc hiệu 48,7% và tỷ suất chênh là 2,3%.
Các tác giả khác tiến hành nghiên cứu so sánh CSNO với ĐSTĐNO
đều đƣa ra nhận định tƣơng tự. Trong đánh giá TTNO bằng SA thì kỹ thuật
CSNO đƣợc đề nghị sử dụng rộng rãi [12], [29] đã góp phần đáng kể vào việc
chẩn đốn, nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho thai nằm trong bụng mẹ.
1.3. Đ

h

đặ đ ểm thiểu ối trên siêu âm

1.3.1. Ngôi thai
Trong trƣờng hợp thiểu ối buồng tử cung hẹp lại tử cung bóp chặt thai
nhi làm cho thai khơng xoay đƣợc, ngơi khơng bình chỉnh tốt dẫn tới ngơi thai
bất thƣờng [46] khơng có cơ chế đẻ buộc phải chỉ định mổ lấy thai. Nghiên
cứu của Mercer và cộng sự (1984) thấy thai phụ thiểu ối có tỷ lệ đẻ ngôi ngƣợc từ
8 - 13% [51]. Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối đẻ ngôi ngƣợc [40].

16

1.3.2. Đường kính lưỡng đỉnh và chu vi vịng đầu
Trong trƣờng hợp thiểu ối máu đƣợc ƣu tiên cung cấp cho não, do đó duy
trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đƣờng kính lƣỡng đỉnh, chu vi
đầu bình thƣờng.
1.3.3. Đường kính trung bình bụng thai và chu vi vịng bụng
Thai nhi có khả năng tự điều chỉnh và bù đắp những thiếu hụt dƣỡng khí
trong tử cung bằng cách:
Điều chỉnh lƣợng máu đến nuôi dƣỡng các cơ quan thiết yếu trong cơ
thể: tăng lƣợng máu đến não. Thoạt đầu tăng tỷ lệ dòng chảy giữa động mạch
cảnh và động mạch chủ, sau đó nếu vẫn tiếp tục thiếu oxy thì mạch máu não
sẽ giãn để có thể dự trữ máu nhiều hơn. Giảm lƣợng máu đến thận và phổi.
Thay đổi các nội tiết tố: tăng chất co mạch arginine vasopressin (một yếu
tố góp phần gián tiếp làm giảm lƣợng nƣớc ối), tăng chất catecholamines
trong hệ tuần hồn làm giảm glycogen từ đó làm giảm khối lƣợng gan, cơ và
dự trữ mỡ.
Hệ thần kinh giảm hoạt động của các cơ xƣơng và giảm nhịp hô hấp để
giảm tiêu thụ oxy, có thể đến 17% [4].
Hay gặp giảm lƣợng máu đến phổi là tình trạng thiểu sản phổi. Sinh lý
bệnh học rất phức tạp và hiện tƣợng thiểu sản phổi liên quan đến nhiều hiện
tƣợng: áp lực ngoài lồng ngực, cử động hô hấp của thai kém và gradient giữa
áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối. Khả năng xảy ra thiểu sản phổi
phụ thuộc vào nhiều yếu tố [4]:
+ Thời điểm xuất hiện thiểu ối: nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17 đến 26
tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang.
+ Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần.
+ Mức độ trầm trọng của thiểu ối: tiên lƣợng cho các trƣờng hợp này
thƣờng rất xấu mặc dù đứa trẻ sống và thƣờng để lại di chứng.