Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện hữu nghị việt đức

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG VĂN MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO
TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

Hoàng Văn Mạnh


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các

Thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban
giám đốc, tập thể Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa
Tim mạch lồng ngực, Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại - Bệnh viện Trường đại học
Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Khoa gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, tập
thể Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Kinh Bắc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi trong q
trình thực hiện luận văn này.
Xin cảm ơn bà, cha mẹ và hai em gái, những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tơi
trong q trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và
thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013

Hoàng Văn Mạnh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

GOS

: Thang điểm kết quả phẫu thuật (Glasgow outcome scale)

HU

: Đơn vị đo tỷ trọng (Hounsfield )

ICD - O : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư (morphology code of
International Classsification of Diseases for Oncology)
PDT

: Phương pháp điều trị quang động học (Photodynamic therapy)

T1W

: Tín hiệu trên T1 (T1 - Weighted)

T2W

: Tín hiệu trên T2 (T2 - Weighted )


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, hình
Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................. 1
Chƣơng 1. Tổng quan .................................................................................................................................................. 3
1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm.................................................................................................. 3
1.2. Phân loại u não ............................................................................................................................................................ 5
1.3. Lâm sàng u não ........................................................................................................................................................... 6
1.4. Chẩn đốn hình ảnh ............................................................................................................................................ 10
1.5. Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm ............................................................................... 13

1.6. Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm .............................................................................. 18
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................... 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 20
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 30
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu..................................................................................................................... 31
3.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh ..................................................................................... 31
3.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị ................................................................................................................. 41
Chƣơng 4. Bàn luận.................................................................................................................................................... 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ..................................................................................... 51
4.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị ................................................................................................................. 64
Kết luận............................................................................................................................................................................ 68
Kiến nghị ........................................................................................................................................................................ 70
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 31
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh bản thân ...................................................................... 32
Bảng 3.3. Lý do vào viện ................................................................................. 33
Bảng 3.4. Thời gian khởi bệnh ......................................................................... 33
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện ......................... 34
Bảng 3.6. Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện ................. 34
Bảng 3.7. Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ....................................... 35
Bảng 3.8. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ........................... 36
Bảng 3.9. Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não................................. 37
Bảng 3.10. Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ..................... 38
Bảng 3.11. Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ............ 38

Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ...... 39
Bảng 3.13. Mức độ chèn ép của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ....... 40
Bảng 3.14. Kết quả mô bệnh học khối u .......................................................... 40
Bảng 3.15. Kết quả lấy u tronger, 80, avenue Augustin Fliche, 34295 Montpellier, France.
49. Kazner E. et al (1981), Computed tomography intracranial tumors:
differential diagnosis and clinical aspects, Berlin Springer Verlag, pp.
548 - 693.
50. Karnofsky D. A, Abelmann W. H, Craver L. F. et al (1948), “The use of
nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma”, Cancer, 1, pp.
634 - 656.
51. Komotar, Ricardo J. Starke, Robert M. Sisti, Michael B (2012), „„CIC and
FUBP1 Mutations in Oligodendroglioma‟‟, Neurosurgery 70 (6), pp. 22 23.
52. Maximilian Niyazi, Axel Siefert (2010), “Therapeutic options for recurrent
malignant glioma”, Department of Neurosurgery, Ludwig-Maximilians University Munich, Germany.
53. Muller P. J, Wilson B. C. (2000), “Photodynamic therapy”, Neu-oncology,
pp. 249 - 256.


77

54. Nuno, Miriam; Birch, Kurtis; Mukherjee, Debraj (2013), „„Survival and
Prognostic Factors of Anaplastic Gliomas‟‟, Neurosurgery 73 (3), pp.
458 - 465.
55. Osborn A.G, Houben M, Tijssen C. et al (2001), “The genetic
epidemiology of glioma”, Neurology, 57 (10), pp. 1751 - 1755.
56. Osborn A.G. (2004), “Diagnostic imaging, brain, Brain-Imaging”,
Handbooks, Printed by Friesens Altona, Manitoba, Canada (6), pp. 8 - 144.
57. Pascal O. Zinn, MD, PhD and Rivka R. Colen, MD (2013), „„Imaging
Genomic Mapping in Glioblastoma‟‟, Neurosurgery 60, pp.126 - 130.
58. Simpson J. R, Horton J, Scott C. et al (1993), “Influence of location and

extent of surgical resection on survival of patients with glioma
multiform: Result of three consecutive Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) clinical trials”, Int J Radiat Oncol BIOL Phys, (26), pp.
239 - 244.


78

BỆNH ÁN MINH HỌA

1. Bệnh án minh họa số 1 ( mã bệnh án 5001/D33):
Họ và tên bệnh nhân : Nguyễn Thị H, 44 tuổi, nữ
Địa chỉ: Yên Định - Thanh Hóa
Lý do vào viện: Đau đầu
Bệnh sử: bệnh nhân đau đầu cách lúc vào viện 2 tháng, đau đầu tăng
nhiều kèm theo buồn nôn, không nôn, yếu nửa người phải.
Khám lâm sàng lúc vào viện: bệnh nhân lơ mơ, Glasgow 13 điểm, hội
chứng tăng áp lực sọ, nói khó, yếu nhẹ nửa người phải
Đặc điểm hình ảnh:
 Phim chụp cắt lớp vi tính:

Hình ảnh u vị trí thái dương trái, kích thước 47 x 53 mm, u đè đẩy đường giữa
độ 2, đè đẩy não thất bên, phù não độ 2, tỷ trọng giảm, bắt thuốc mạnh sau tiêm
thuốc cản quang.
 Phim chụp cộng hưởng từ sọ não:

Hình ảnh u trên phim chụp T1W tiêm thuốc, phim T2W: hình ảnh u gây phù
não, đè đẩy đường giữa, đè đẩy não thất, bắt thuốc đối quang từ mạnh.

79

Chẩn đoán: u não thái dương trái
Phẫu thuật lấy hết u ngày 5/3/2013. Kết quả mô bệnh học: Astrocytoma
grade III (u sao bào ác tính độ III)
Kết quả ngay sau mổ: Sau mổ bệnh nhân ổn định, khi ra viện: Glasgow
14 điểm, Karnofsky 70 điểm, yếu nửa người phải.
Kiểm tra sau mổ (liên lạc qua điện thoại): Bệnh nhân không điều trị phối
hợp sau mổ và tử vong tháng thứ 4 sau mổ.
2. Bệnh án minh họa số 2 (mã bệnh án 12714/D33)
Họ và tên bệnh nhân: Chu Văn Ư, 61 tuổi, nam
Địa chỉ: Tân Long - Thị Xã Lai Châu - Lai Châu.
Lý do vào viện: Đau đầu
Bệnh sử: bệnh nhân đau đầu cách lúc vào viện 1 tháng, đau đầu tăng
nhiều, giảm trí nhớ vào viện.
Khám lâm sàng: bệnh nhân tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm, hội chứng tăng
áp lực nội sọ, giảm trí nhớ, yếu nửa người phải.
Đặc điểm hình ảnh:
 Bệnh nhân khơng được chụp phim cắt lớp vi tính.
 Phim chụp cộng hưởng từ sọ não:

Hình ảnh u trên phim chụp T1W tiêm thuốc đối quang từ, phim T2W: Hình
ảnh u não vùng trán trái gây phù não độ 2, chèn ép vào não thất, đè đẩy
đường giữa độ 2, bắt thuốc đối quang từ mạnh.


80

Chẩn đoán: u não trán trái
Phẫu thuật lấy hết u ngày 11/5/2012. Kết quả mô bệnh học :

Glioblastoma (u nguyên bào đệm).
Kết quả ngay sau mổ: sau mổ bệnh nhân ổn đinh, khi ra viện: Glasgow
15 điểm, hết liệt.
Kiểm tra sau mổ (liên lạc qua điện thoại): sau mổ bệnh nhân đã điều trị
tia xạ, hóa chất tại Bệnh viện Bach Mai (khơng nhớ rõ liều điều trị). Tình
trạng bệnh nhân khi đánh giá: cịn sống, khơng liệt, khơng làm việc được
nhưng tự lo được sinh hoạt cá nhân hàng ngày và hòa nhập với cộng đồng.


1

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU U NÃO TẾ BÀO
THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH
Số thứ tự nghiên cứu:
Số bệnh án nghiên cứu:
1. Hành chính
Họ và tên bệnh nhân…….……………………….tuổi……………..giới.........
Nghề nghiệp…………………………………......dân tộc…………………….
Địa chỉ liên lạc………………………………………………………………...
Số điện thọai liên lạc………………………………………………………….
Ngày giờ vào viện…………………………………………………………….
Ngày ra viện…………………………………………………………………..
Số ngày nằm viện……………………………………………………………..
2. Lý do vào viện
Đau đầu
□
Động kinh
□
Liệt
□

Nôn
□
Rối loạn tâm thần □
Hơn mê
□
Chóng mặt □
Rối loạn ngơn ngữ □
Giảm trí nhớ □
Giảm thị lực □
Rối loạn đại tiểu tiện □
3. Bệnh sử
Triệu chứng xuất hiện đầu tiên…………………………………….........
Đau đầu
□
Động kinh
□
Liệt
□
Nơn
□
Rối loạn tâm thần □
Hơn mê
□
Chóng mặt □
Rối loạn ngơn ngữ □
Giảm trí nhớ □
Giảm thị lực □
Rối loạn đại tiểu tiện□
Thời gian xuất hiện triệu chứng: ……………………………………………..
< 1 tháng

□
1- 3 tháng
□
3- 6 tháng
□
6-12 tháng □
> 12 tháng
□
4 .Tiền sử
4.1. Tiền sử gia đình :
U não:
Có □
khơng □
4.2. Tiền sử bản thân:
 U não :
Xạ trị □
Hóa trị □
Xạ trị + hóa trị
□
Phẫu thuật □
Thuốc nam □
Khơng điều trị □
 Bệnh tăng huyết áp
 Bệnh đái tháo đường
 Suy thận
 Suy tim
 Suy gan


2

5. Khám lâm sàng lúc vào viện
5.1. Tri giác: Glasgow………………………………………………………
5.2. Điểm Karnofsky :…………………………………..…………………
5.3. Đau đầu
có
□
khơng
□
5.4. Nơn
có
□
khơng
□
5.5. Chóng mặt
có
□
khơng
□
5.6. Giảm thị lực
có
□
khơng
□
5.7. Động kinh
có
□
khơng
□
5.8. Rối loạn tâm thần

có □
khơng
□
5.9. Rối loạn ngơn ngữ
có □
khơng
□
5.10. Liệt 1/2 người
có □
khơng
□
5.11. Suy giảm trí nhớ
có □
khơng
□
5.12. Rối loạn đại tiểu tiện
có
□
khơng
□
6. Chẩn đốn hìn hảnh
6.1. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
6.1.1. Vị trí u:
Trán
□
Thái dương
□
Đỉnh
□
Chẩm

□
Trung tâm và đường giữa □
Hố sau
□
6.1.2. Kích thước u:
< 20 mm □
20- 40 mm □
40- 60 mm
□
>60 mm □
6.1.3. Mức độ phù quanh u theo Kazner:
Độ I □
Độ II □
Độ III □
Khơng phù □
6.1.4. Tình trạng não thất :
Giãn □
Khơng giãn □
6.1.5. Hình ảnh vơi hóa trong u
Có □
Khơng □
6.1.6. Tỷ trọng u:
Giảm □
Đồng □
Tăng □
Hỗn Hợp □
6.1.7 Mức độ bắt thuốc:
Có □
Khơng bắt □
6.1.8. Ranh giới u:

Rõ □
Không rõ □
6.1.9. Mức độ chèn ép
Đường giữa:
Độ I < 5mm □
Độ II 5- 10 mm □
Độ III > 10mm □
Não thất
□
bể đáy □
6.2. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
6.2.1. Vị trí u:
Trán
□
Thái dương □
Đỉnh
□
Chẩm □
Trung tâm và đường giữa □
Hố sau
□


3

6.2.2. Tín hiệu u trên T1
Giảm □
Đồng □
Tăng
□

Hỗn Hợp □
Giảm tín hiệu trung tâm □
6.2.3. Tín hiệu u trên T2
Giảm □
Đồng □
Tăng
□
Hỗn Hợp □
6.2.4. Mức độ bắt thuốc
Có:
Đều □ Khơng đều □
Khơng:
□
6.2.5. Kích thước u:
< 20 mm □ 20- 40 mm □ 40- 60 mm □
> 60 mm □
6.2.6 Tình trạng não thất :
Giãn □
không giãn □
6.2.7. Mức độ chèn ép
Đường giữa : Độ I < 5mm
□
Độ II 5- 10 mm □
Độ III > 10mm
□
Não thất
□
Bể đáy
□
6.2.8. Mức độ xâm lấn của u

Thể trai □
Đồi thị
□ Màng não
□
Thân não □
Không xâm lấn □
6.2.9. Hình ảnh can xi hóa
Có
□
Khơng □
7. Kết quả mô bệnh học:
Astrocytoma anaplastic (grade III)
□
Oligodendroglioma (grade III)
□
Anaplastic oligodendroglioma (grade III) □
Glioblastoma (grade IV)
□
Ependymoma (grade III)
□
Ependymoblastoma ( grade IV)
□
Medulloblastoma (grade IV)
□
8. Điều trị trƣớc mổ:
Xạ trị
□
Hóa trị
□
Xạ trị + hóa trị

□
Thuốc nam
□
Thuốc chống phù não: □
9. Phẫu thuật lấy u
Sinh thiết u
□
Lấy một phần u
□
Lấy hết u
□
10. Biến chứng sau mổ
10.1. Chảy máu: Dưới da đầu
□
Ngoài màng cứng □
Dưới màng cứng
□
Trong não
□
Não thất
□


4

10.2. Phù não
□
10.3. Nhiễm khuẩn :
Vết mổ
□

viêm màng não
□
viêm não □
viêm xương □
áp xe não
□
11. Kết quả sau phẫu thuật
11.1. Kết quả khi ra viện:
Bình thường □
hỗ trợ hơ hấp,tuần hồn □
Liệt
□
hơn mê
□
11.2. Điểm Glasgow…………………………………………………..……
11.3. Điểm Karnofsky sau 6 tháng………………………………………….
11.4. Điểm GOS sau 6 tháng………………………………………………….
Độ I ( tử vong)
□
Độ II ( sống thực vật) □
Độ III (di chứng nặng) □
Độ IV (di chứng nhẹ) □
Độ V (hồi phục)
□
11.5. Điều trị phối hợp sau mổ
Xạ trị
□
Hóa trị
□
Xạ trị + Hóa trị □

Thuốc nam
□
Khác
□
Không
□
11.6. Di chứng sau phẫu thuật
Rối loạn tâm thần
□
Rối loạn ngôn ngữ
□
Động kinh
□
Liệt
□