Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUN

HÁN VĂN HỊA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUN

HÁN VĂN HỊA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƢỚC

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, hướng dẫn tơi trong q trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức, giúp đỡ tôi nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
các thầy cô trong bộ môn ngoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban
giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng
ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho
tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G,
Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương,
Ban giám đốc Bệnh viện ĐK tỉnh Phú Thọ, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp tơi trong q trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Xin được cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia đình và người vợ thân yêu, những
người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để
học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh
em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập. Cảm ơn
tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện
cho tơi hồn thành tốt luận văn này.

Hán Văn Hịa


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực
và chưa được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng 01 năm 2013
Tác giả luận văn
Hán Văn Hòa


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body mass index

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DLMP

: Dẫn lƣu tối thiểu khoang màng phổi

HCTM

: Hội chứng thiếu máu

HCNK

: Hội chứng nhiễm khuẩn

KLS

: Khoang liên sƣờn

KMP

: Khoang màng phổi

PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực
TKMP

: Tràn khí màng phổi

VATS

: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ
(Video assisted thoracic surgery)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật

điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………………………… 3
1.1.1. Lồng ngực......................................................................................... 3
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi ..................................................................... 4
1.1.3. Màng phổi ........................................................................................ 5
1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong
chỉ định cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí ......... 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 7
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi ................... 8
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí................................................ 8
1.3. Chẩn đốn và điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ............... .9
1.3.1. Chẩn đoán ......................................................................................... 9
1.3.2. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ............................. 9
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát ....................................................................................... 14
1.4.1. Nghiên cứu về đặc điểm chung ...................................................... 14
1.4.2. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................... 15
1.4.3. Nghiên cứu chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ... 19
1.4.4. Nghiên cứu về kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 26


2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 26
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 26
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………26
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 26
2.3.3. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu................................................ 27
2.3.4. Vật liệu nghiên cứu ........................................................................ 27

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá ........................................................ 28
2.4.1.Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật. 28
2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và điều trị ................................ 30
2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát ............................................................................................... 32
2.6. Chăm sóc hậu phẫu .................................................................................. 36
2.7. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 37
2.7.1. Thu thập số liệu .............................................................................. 37
2.7.2 Xử lý số liệu .................................................................................... 38
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 39
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật ....................... 39
3.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 39
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát......... 41
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát .. 43
3.1.4. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật .................................................. 45
3.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị .................................................................. 47
3.2.1. Tổn thƣơng trong mổ và xử trí .............................................................. 47
3.2.2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 52
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ............................ 52


4.1.1. Đặc điểm chung đối tƣợng đƣợc nghiên cứu ................................. 52
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................. 54
4.1.3. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật .................................................. 58
4.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị .................................................................. 61
4.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng trong mổ và xử trí ........................................ 61
4.2.2. Kết quả điều trị ............................................................................... 61

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới........................................................ 39
Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát ........ 39
Bảng 3.3. Liên quan giữa bên phổi tái phát và điều trị trong tiền sử.............. 40
Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị trong tiền sử ............. 41
Bảng 3.5. Các phƣơng pháp điều trị tuyến trƣớc ............................................ 41
Bảng 3.6. Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện ............................ 42
Bảng 3.7. Phân độ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện ............................. 43
Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lƣu khi vào viện và mức khí trên Xquang ............. 43
Bảng 3.9. Tổn thƣơng bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực.............. 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phƣơng pháp
phẫu thuật ........................................................................................................ 45
Bảng 3.11. Chẩn đoán và can thiệp ban đầu tại khoa ..................................... 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ định và phƣơng pháp phẫu thuật ................... 46
Bảng 3.13. Vị trí bóng, kén khí đƣợc phát hiện trong mổ .............................. 47
Bảng 3.14. Các phƣơng pháp xử trí thƣơng tổn............................................ 477
Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật ............... 48
Bảng 3.16. Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lƣu sau mổ ...... 48
Bảng 3.17. Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lƣu sau mổ ............. 48
Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu ................. 49
Bảng 3.19. Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm đau sau mổ......... 49
Bảng 3.20. Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ ............................................. 49
Bảng 3.21. Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học ................................................. 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân ............................................... 40
Biểu đồ 3.2.Triệu chứng ban đầu của bệnh nhân ................................................. 41
Biểu đồ 3.3. Lý do chuyển viện ........................................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Mức độ tràn khí trên Xquang .......................................................... 44
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí .......................... 44
Biểu đồ 3.6. Các chỉ định VATS.......................................................................... 46
Biểu đồ 3.7. Đánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện ................................. 50
Biểu đồ 3.8. Kết quả điều trị khi ra viện .............................................................. 51


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Khung lồng ngực ............................................................................... 3
Hình 1.2. Phân chia thùy phổi ........................................................................... 4
Hình 1.3. Màng phổi ........................................... Error! Bookmark not defined.
Hình1.4. Rốn phổi ............................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí ........................................................... 7
Hình1.6. Tràn khí KMP trái mức nhiều .......................................................... 18
Hình 1.7. Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT .............. 18
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi ............................................. 33
Hình 2.2. Tƣ thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi ................................... 33
Hình 2.3. Xquang và CLVT ngực trƣớc mổ ................................................... 34
Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler ............................................................. 34
Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi ........................................................ 33
Hình 2.6 Vị trí đƣờng mở nhỏ hỗ trợ .............................................................. 35
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện………………………………………….37
Hình 4.1. Tràn khí KMP phải nhiều................................................................ 56

Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực ................................................................. 57
Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi .............................................. 61
Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi ................................................ 62
Hình 4.5. Đốt màng phổi thành gây dính.................................................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) có thể do chấn thƣơng, thủ thuật,
phẫu thuật hay tự phát. Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loại chính là
TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát. Ngồi ra cịn loại
TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ở phụ nữ
nhƣng hiếm gặp [5], [13], [20]. TKMP tự phát là cấp cứu ngoại khoa thƣờng
gặp, đặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do
TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm đối với nữ và 16,7/100000
dân/năm đối với nam [5]. Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5]. Năm 2009, theo Nguyễn Sỹ
Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ƣơng có 120 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật.
TKMP tự phát nguyên phát thƣờng xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ,
cao, gầy, khơng có bệnh lý ở phổi từ trƣớc. Cơ chế do vỡ bóng khí quanh tiểu
thùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57].
Tỷ lệ bệnh thay đổi theo vùng địa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 ngƣời,
ở Anh là 37/100000 ngƣời [5]. Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (Hàn
Quốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ
[57]. TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quá
trình bệnh lý phổi có sẵn, đa số do lao và COPD [5], [13], [20], [22].
Bóng khí vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hơ hấp khi tràn khí hai bên
cùng lúc hoặc TKMP có van. Đơi khi tràn máu kèm theo do đứt dây chằng
đỉnh phổi. Biến chứng hay gặp là tràn khí tái phát. Can thiệp bảo tồn kinh điển

gồm chọc hút, dẫn lƣu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành công 70 – 80%.
Tuy nhiên phƣơng pháp điều trị này không triệt để, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52%
trong 6 tháng đến 2 năm, thậm chí 52 – 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13], [20],
[25]. Đối với các trƣờng hợp rị khí kéo dài hoặc tràn khí tái phát, phƣơng pháp


2

điều trị kinh điển là mở ngực để cắt bóng, kén khí, khâu giải quyết chỗ rị khí.
Tuy kết quả điều trị là triệt để, giảm tỷ lệ tái phát, nhƣng phƣơng pháp này có
nhiều hạn chế nhƣ: tổn thƣơng thành ngực rộng, phẫu trƣờng hẹp, đau sau mổ
kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28]. Phẫu thuật nội soi
lồng ngực (PTNSLN) điều trị TKMP tự phát nguyên phát khắc phục đƣợc
những nhƣợc điểm trên, do vậy hiện nay đã đƣợc áp dụng phổ biến ở nhiều
nơi trên thế giới trong đó có Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện
Phổi Trung ƣơng. Tuy nhiên ở Việt Nam, do PTNSLN mới phát triển, nên
chỉ định phẫu thuật cũng nhƣ cách thức xử trí thƣơng tổn, dự phòng tái
phát còn một số điểm chƣa thống nhất với các tác giả trên thế giới.
Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Phổi Trung ƣơng,
tuy đã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chƣa có nhiều nghiên cứu
chuyên về TKMP tự phát, đặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát. Do đặc
điểm bệnh lý khác nhau nên việc đánh giá riêng vai trò điều trị của PTNSLN
đối với TKMP tự phát nguyên phát có nhiều điểm khác biệt với TKMP tự
phát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lƣợng lâu
dài. Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn còn là vấn đề mới mẻ, nhận thức đặc
điểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng nhƣ hiệu quả điều trị bằng
PTNSLN cịn hạn chế, xử trí TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫn
lƣu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao. Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự
phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và
Bệnh viện Phổi Trung ương.


3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu
thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Hoạt động hơ hấp sinh lý của cơ thể đƣợc duy trì nhờ sự tồn vẹn của
thành ngực, đƣờng dẫn khí và nhu mơ phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP
làm phổi xẹp, hạn chế trao đổi khí. Khi đó, mục đích điều trị nhằm giải phóng
KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt động sinh lý của phổi, màng phổi. Dƣới
đây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan
chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng.
1.1.1. Lồng ngực
Lồng ngực là một khung xƣơng tƣơng đối cố định. Giới hạn phía trên là
hố thốt ngực, dƣới là cơ hoành, bao quanh là các xƣơng sƣờn, trƣớc có
xƣơng ức, sau là cột sống, giữa các xƣơng sƣờn là khoang liên sƣờn (KLS).
Bó mạch liên sƣờn chạy dọc bờ dƣới xƣơng sƣờn. Bao bọc bên ngoài là hệ
cân cơ có độ dày khác nhau [7].
1. Xương bả vai
1

2. Các xương sườn
3. Cột sống
4 4. Xương ức

2

3

Hình 1.1. Khung lồng ngực [10]


4

Phẫu thuật mở ngực kinh điển thƣờng gặp khó khăn trong tiếp cận tổn
thƣơng vùng đỉnh phổi nhƣ các bóng, kén khí. Do khối cơ thành ngực, vƣớng
xƣơng bả vai, xƣơng địn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan
sát qua camera nên có phẫu trƣờng rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thƣơng
bóng, kén khí hay điểm chảy máu vùng đỉnh. Đây là một ƣu điểm đặc biệt
quan trọng của kỹ thuật. Nhu mô phổi ln có xu hƣớng tự xẹp lại nếu mất áp
lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ động bằng thơng khí 1 bên
phổi mà khơng phải bơm hơi. Khi đặt dẫn lƣu KMP hoặc các trocar cần dựa
vào bờ trên xƣơng sƣờn để tránh tổn thƣơng bó mạch gian sƣờn.
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi
Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi đƣợc chia các thùy và phân
thùy tƣơng ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy),
phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi
phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dƣới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy
lớn và bé. Phổi trái có thùy trên và thùy dƣới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên
trái hình dài giống lƣỡi gọi là phân thùy lƣỡi [4], [7].

1. Thùy trên
1

1

2. Rãnh liên thùy
3. Thùy giữa
4. Thùy dưới

2
3

2
4

4

Hình 1.2. Phân chia thùy phổi [10]


5

Bằng phƣơng pháp nghiên cứu đồng vị phóng xạ ngƣời ta thấy các phế
nang thùy đỉnh phổi thƣờng to hơn ở thùy dƣới đặc biệt ở ngƣời cao, gầy. Các
phế nang vùng này có khuynh hƣớng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn
thƣơng kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, đặc biệt phân thùy đỉnh
của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thƣơng bóng, kén khí hay điểm
rị khí vùng đỉnh phổi. Một số trƣờng hợp viêm dính kén khí tạo nên dây
chằng đỉnh phổi, trong đó có mạch máu. Vỡ kén khí, đứt dây chằng gây tràn
máu - khí màng phổi, mức độ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có
ƣu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ tồn bộ trƣờng phổi, vị trí
đỉnh phổi, tổn thƣơng kén, bóng khí, điểm chảy máu một cách thuận tiện.
1.1.3. Màng phổi

Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá
tạng. Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang khơng có khí mà chỉ chứa vài
mililit dịch để hai lá trƣợt lên nhau dễ dàng [4], [7].
1. Màng phổi sườn
2. Màng phổi trung thất

1
4

3. Màng phổi hồnh

2

4. Nhu mơ phổi

3

5 5. Màng ngồi tim

Hình 1.3. Màng phổi [10]
Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy
trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn
phổi. Màng phổi phía dƣới thấp hơn giới hạn dƣới của nhu mô phổi.


6

1
1. Rốn phổi
2. Màng phổi

2
Hình 1.4. Rốn phổi [10]
Bình thƣờng KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 đến -7 mmHg), khi bệnh
lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, đè ép vào phổi, mất áp lực âm, gây
rối loạn chức năng của phổi [4], [7]. Góc sƣờn hồnh là vị trí thấp nhất của
KMP do đó áp dụng chọc hút dịch, đặt dẫn lƣu dịch KMP tốt nhất là vào góc
sƣờn hồnh, cịn dẫn lƣu khí vị trí KLS II giữa địn.
Màng phổi hấp thụ khí với tốc độ chậm 1,25% lƣợng khí KMP/ngày. Vì
thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng độ
oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20].
Gây dính màng phổi bằng cách gây sƣớc màng phổi thành dựa trên đặc
tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn
chế chức năng hơ hấp. Do đó chủ động gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái
phát vừa khơng gây suy hơ hấp do xơ cứng tồn bộ màng phổi. Liệu pháp hô
hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu để phổi nở tránh hiện tƣợng hai lá phổi
dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú.
Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá
thành của phổi do thần kinh hồnh và dây gian sƣờn chi phối do đó, những tác


7

động nhƣ cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sƣớc màng phổi,…
bệnh nhân đau nhiều và lâu hơn khơng gây dính màng phổi.
1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học
trong chỉ định cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế

thũng là sự giãn rộng khơng hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho đến tiểu phế
quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang. Bóng, kén khí phổi là
hình thái đặc biệt, thứ phát của khí phế thũng.
Bóng khí gọi đúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí
giữa hai lớp đàn hồi của màng phổi tạng có kích thƣớc 1 – 2 cm. Bóng đƣợc
hình thành do sự rách vỡ đoạn gần của cuống tiểu thùy gây thốt khí vào
khoảng quanh tiểu thùy, độc lập với hệ thống phế nang lân cận. Nhƣ vậy bóng
khí phân cách với nhu mơ bởi lớp đàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị
trí bóng khí thƣờng ở đỉnh và đƣợc xem nhƣ dạng tụ khí khu trú dƣới màng
phổi tạng [13]. Do đó có thể đốt bằng điện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề
mặt phổi để tránh bóng vỡ gây tràn khí.
2

A

B

A. Tiểu thùy phổi bình thường
B. Bóng khí màng phổi
C. Kén khí phổi
D. Màng phổi
1. Phế nang cận vách
1 2.Phế nang cận cuống tiểu thùy

C

D

Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20]

8

Kén khí phổi gọi đúng là bóng khí của phổi có kích thƣớc ≥ 2 cm cho
đến 75% dung tích bên phổi. Thành kén khí mỏng, dƣới 1 mm, đƣợc hình
thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp đàn hồi mỏng.
Kén thông thƣơng hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thƣờng
gây rị khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, khơng có khả năng tự liền. Điều trị
TKMP trong trƣờng hợp này bằng chọc hút hay dẫn lƣu KMP thƣờng thất bại.
Điều trị triệt để phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy.
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi
TKMP tự phát ngun phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng,
kén khí ở bệnh nhân khơng bệnh lý tại phổi trƣớc đó nhƣ Lao, bụi phổi,
COPD, ung thƣ phổi...Mô bệnh học [20], ngƣời ta thấy những đặc điểm sau:
Hình ảnh đại thể của hầu hết kén khí đều có lỗ ở đáy rộng, khơng có van.
Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy đáy kén là các ống phế nang. Các phế nang
đổ thẳng vào các ống này mà khơng có van nào cả. Trong chu kỳ hơ hấp, khí
ra vào kén khơng bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tƣơng tự trong lịng
phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp.
Kén đàn hồi theo chu kỳ hơ hấp cho đến khi dãn hồn tồn, tổ chức xung
quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mơ
xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra.
Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh.
Vấn đề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy
tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi
xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực.
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
Qua ghi nhận ngƣời ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một
số biến chứng kèm theo [13], [20], [25].

9

Rị khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lƣu KMP, phổi khơng nở hết trong
trƣờng hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.
TKMP dƣới áp lực gây suy hô hấp, tuần hồn có thể tử vong.
TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp
trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trƣớc, bên sau.
Tràn máu - khí ngun phát gặp khoảng 3%. Bóng, kén khí vỡ, rách vào
dây chẳng đỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực.
Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 năm
nếu điều trị bằng chọc hút, dẫn lƣu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những
lần sau nếu lặp lại cách điều trị trên.
Tràn khí trung thất có thể gây chấn thƣơng khí quản, ít gặp. Do bóng,
kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất.
1.3. Chẩn đốn và điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
1.3.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định TKMP tự phát nguyên phát dựa vào đặc điểm xuất
hiện đột ngột, không liên quan đến chấn thƣơng ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi,
không bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard. Xong chủ yếu dựa vào
Xquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mơ phổi.
Đơi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do đứt dây chằng đỉnh phổi.
Vỡ bóng, kén khí là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trƣờng
hợp thấy đƣợc trên phim Xquang ngực [13], [20]. CLVT ngoài xác định
TKMP hoặc tràn khí – tràn máu cịn xác định tổn thƣơng bóng, kén khí của
phổi và phân biệt TKMP với kén khí khổng lồ của phổi.
1.3.2. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Chỉ định điều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức độ tràn khí
[13], [20]. Các phƣơng pháp điều trị kinh điển bao gồm chọc hút, dẫn lƣu
KMP, mở ngực cắt kén khí lớn, khâu chỗ rị khí kéo dài [13], [20].

10

Có nhiều cách phân mức độ tràn khí trên Xquang ngực:
* Cách 1: dựa vào khoảng cách (d) lớn nhất giữa hai lá màng phổi ngƣời ta
phân các mức độ tràn khí [13], [20]:
Với d < 1 cm: tràn khí ít, tƣơng đƣơng giảm < 20% dung tích một phổi.
Với 1 < d < 2 cm: lƣợng vừa, tƣơng đƣơng 20 – 40% dung tích.
Với d > 2 cm, dung tích giảm > 40% và nếu d > 3 cm, dung tích giảm
50%, tràn khí mức độ nhiều nhất là khi nhu mô co cụm về rốn phổi.
Ngày nay, để đơn giản ngƣời ta chia 2 loại: tràn khí lƣợng ít khi d < 2 cm
và lƣợng nhiều khi d > 2 cm.
* Cách 2: theo Hiệp hội lồng ngực Anh (2003) [5]
X 3 Y3
Thể tích khí đƣợc tính theo cơng thức: V 
X3

Trong đó: V là thể tích khí KMP (%), X là đƣờng kính nửa lồng ngực, Y
là khoảng cách từ lá tạng đến bờ trong cột sống ngực cùng bên.
* Cách 3: theo Surendren (trích dẫn theo 22), có 3 mức tràn khí
Nhiều: KMP sáng tồn bộ, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, không hề
thấy vân phổi, trung thất bị đẩy sang đối diện.
Trung bình: KMP sáng, nhu mô co nhỏ xong vẫn thấy vân phổi.
Nhẹ: chỉ thấy liềm mỏng khí tự do vùng đỉnh.
1.3.2.1. Xử trí lần đầu tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
- Nếu bệnh nhân khó thở và/hoặc TKMP vừa (d > 1 cm, V > 20%) chọc
hút, dẫn lƣu KMP. Nếu bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc Xquang phổi khơng
nở tốt thì chọc hút lại hay dẫn lƣu KMP. Tỷ lệ thành công 59% [13], [20].
- Nếu bệnh nhân khơng khó thở và/hoặc TKMP ít (d < 1 cm, V < 20%)

khơng cần xử trí, theo dõi sau 24 giờ chụp Xquang ngực. Nếu tràn khí tăng
lên thì thực hiện nhƣ trên [13], [20].


11

- Nếu TKMP với 1 < d < 2 cm thì cân nhắc 2 cách trên. Nếu d > 2 cm thì
nên dẫn lƣu KMP ngay. Hiện nay nhiều tác giả thực hiện PTNSLN ngay lần
đầu nhằm kiểm soát thƣơng tổn và phịng tái phát [13], [20].
1.3.2.2. Xử trí tràn khí màng phổi dưới áp lực
Chỉ gặp 2 – 3 % các trƣờng hợp [13], [20]. Bệnh nhân trong tình trạng
khó thở đột ngột, tăng dần, nhanh chóng suy hơ hấp, trụy mạch và dễ tử vong.
Khi có tam chứng Galliard, bệnh nhân khó thở cần chọc hút khí, dẫn lƣu
KMP mà không đợi Xquang ngực. Nếu bệnh nhân đang có dẫn lƣu KMP mà
khó thở tăng có thể dẫn lƣu có bị tắc, gập khơng và làm thơng dẫn lƣu.
1.3.2.3. Dẫn lưu khoang màng phổi
Chỉ định khi chọc hút thất bại, tràn khí mức nhiều, tràn khí áp lực hoặc
tràn máu kèm theo.
Dẫn lƣu ống silicon 28 F hoặc 32 F, ƣu tiên qua KLS V, VI đƣờng nách
giữa hơn KLS II do thành ngực vị trí đó mỏng hơn và tránh tổn thƣơng động
mạch vú trong và tuyến vú [13], [20]. Hút áp lực âm tăng dần tránh đột ngột
gây khó thở cho bệnh nhân.
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 – 48 giờ. Nếu phổi nở tốt nên lƣu
ống thêm 3 – 4 ngày để chỗ rò khí liền. Nếu khí ra liên tục 2 thì hơ hấp hoặc
khi ho sau dẫn lƣu 48 giờ đƣợc coi là rị khí kéo dài, cần can thiệp triệt để
[13], [20]. Rút dẫn lƣu khi rì rào phế nang tốt, dẫn lƣu thơng và khơng ra khí
thêm, Xquang ngực phổi nở tốt. Nên kẹp dẫn lƣu 24 giờ để kiểm tra.
1.3.2.4. Dẫn lưu khoang màng phổi và gây dính
Bơm chất gây dính màng phổi qua dẫn lƣu nhƣ bột tacl, dung dịch cồn
iod, bột tetracyclin...cho những trƣờng hợp rị khí kéo dài mà khơng có điều

kiện phẫu thuật. Tuy nhiên, có nhiều nhƣợc điểm nhƣ: phản ứng màng phổi
gây sốt, viêm mủ màng phổi, xơ cứng toàn bộ màng phổi, hạn chế hơ hấp.
Đặc biệt khi cần mở ngực khó khăn do màng phổi dính tồn bộ [13], [20].


12

1.3.2.5. Phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát ngun phát
- Ngun tắc: kiểm sốt vị trí rị khí bằng cắt, khâu hay thắt chỉ đồng
thời tránh tái phát bằng loại trừ các bóng, kén khí chƣa vỡ có thể kèm theo
gây dính màng phổi khu trú vùng đỉnh.
- Chỉ định: rị khí kéo dài, bóng, kén khí lớn trên phim, tràn khí kèm theo
tràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí ở bệnh nhân xa cơ sở y tế hay
nghề đặc biệt nhƣ leo núi, thợ lặn, phi công [13], [20].
- Các phƣơng pháp: PTNSLN và phẫu thuật mở ngực. Đều xử trí triệt để
đƣợc các tổn thƣơng một cách triệt để và dự phòng tái phát. Đƣờng phẫu thuật
mở thƣờng qua đƣờng ngực trƣớc bên hoặc đƣờng bên, cắt một phần cơ thành
ngực (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ lƣng rộng, cơ liên sƣờn – là các cơ hô hấp),
banh ngực bằng Fino chieto, chèn ép vào bó mạch, thần kinh liên sƣờn. Tổn
thƣơng thành ngực rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, đau sau mổ kéo dài. KLS
hẹp do đó phẫu trƣờng hạn chế. Phẫu thuật nội soi thực hiện các thao tác qua
các lỗ trocar dƣới sự quan sát màn hình bằng hệ thống camera. Hạn chế đƣợc
tối đa nhƣợc điểm của phẫu thuật mở, có phẫu trƣờng rộng, tiếp cận trực tiếp
thƣơng tổn vùng đỉnh phổi.
- Gây dính màng phổi: bóc màng phổi thành khỏi xƣơng sƣờn rồi cắt
hoặc chà nhám gây sƣớc màng phổi thành, là phƣơng pháp gây dính màng
phổi chắc chắn với cơ chế gây dính bằng sợi fibrin do chảy máu từ thành ngực
[13], [20]. Hiện nay nhiều quan điểm về gây dính chƣa thống nhất. Một số
nghiên cứu cho thấy kết quả khơng gây dính cũng rất tốt.
1.3.2.6. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng

phổi tự phát
Năm 1882, Carlo Forlanini lần đầu tiên chủ động gây xẹp phổi bằng bơm
khơng khí hoặc khí Nitơ dƣới áp lực nƣớc vào KMP bằng kim chọc qua khe
liên sƣờn, đƣờng nách trƣớc tạo một tình trạng TKMP nhân tạo, làm phổi xẹp


13

lại phía rốn phổi, tạo điều kiện cho hang Lao đƣợc “nghỉ ngơi” và nhiều
trƣờng hợp đã chữa khỏi TKMP do hang Lao. Kỹ thuật đƣợc thừa nhận nhƣ
một biện pháp điều trị Lao hang và đƣợc áp dụng rộng rãi [22]
Nội soi lồng ngực đƣợc Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trong
những năm đầu thế kỷ XX. Ông sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát
lồng ngực với gây tê tại chỗ, ông là ngƣời đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ
dính để làm xẹp phổi trong điều trị bệnh Lao. Sự phát triển phẫu thuật nội soi
gây dính màng phổi tạo điều kiện cho phổi xẹp hoàn toàn sau khi gây TKMP
nhân tạo đã trở thành phƣơng pháp quan trọng trong phác đồ điều tị Lao phổi
thể hang và đƣợc áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thế kỷ XX [22].
Nhiều thập kỷ sau đó, nội soi lồng ngực nhằm chẩn đoán và điều trị bệnh
Lao phổi bị bỏ quên do sự phát triển của thuốc chống Lao. Từ đó nội soi chủ
yếu để chẩn đoán các bệnh ở phổi và lồng ngực với ống soi cứng nhƣ ống soi
phế quản, trung thất [22].
Năm 1927, Korbsch (Munich) thực hiện soi chẩn đoán các bệnh của
màng phổi: Lao, Ung thƣ phổi di căn màng phổi [22].
Năm 1960, Hopkins phát minh ra ống kính dạng que có góc nhìn
nghiêng và dƣới sự hỗ trợ của nguồn sáng cực mạnh truyền qua cáp quang,
hình ảnh nội soi truyền ra màn hình video, nhiều ngƣời cùng quan sát trong
phẫu thuật (video assisted thoracic surgery - VATS) phẫu thuật này đƣợc áp
dụng cho hầu hết các tổn thƣơng bệnh lý lồng ngực cũng nhƣ ổ bụng [22].
Năm 1976, Lewis dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất

mềm chẩn đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân, gây tê tại
chỗ, không biến chứng nào, 19 ca lành tính và 21 ca ung thƣ (100%) từ đó nội
soi lồng ngực đƣợc chú ý tới ở châu Âu, Mỹ [22].
PTNSLN thực sự phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thành công trong
phẫu thuật nội soi ổ bụng. Năm 2000, Kattan và cs cho thấy khả năng chẩn


14

đoán xác định bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả, trong đó có nhiều
trƣờng hợp soi phế quản hay chọc xuyên thành đã bó tay. Năm 2003, Masson
ứng dụng VATS để chẩn đoán, điều trị các trƣờng hợp u trung thất > 1 cm và
đều ở các vị trí khó kết quả tốt [22].
Ngày nay, PTNSLN đã tạo nên cuộc cách mạng trong điều trị.Trang thiết
bị ngày càng hồn thiện, xử trí thƣơng tổn thuận lợi, an tồn và nhanh chóng.
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát
1.4.1. Nghiên cứu về đặc điểm chung
TKMP tự phát nguyên phát hay gặp ở ngƣời trẻ tuổi, thƣờng từ 20 - 40
tuổi. Bệnh gặp cả nam và nữ tuy nhiên, tỷ lệ nam giới nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu với 82 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, AlTarshihi và cộng sự [28] cho thấy, bệnh nhân tuổi từ 16 – 37, trong đó 79 là
nam (96,3%) và 3 nữ (3,7%). Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29], tuổi
nghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8, nam giới chiếm 95%.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng có những nhận xét tƣơng tự. Tại
Bệnh viện cấp cứu Trƣng vƣơng, Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25]
nghiên cứu tuổi từ 16 – 46 với 19 nam và 2 nữ. Nguyễn Hồi Nam [21] có kết
luận tƣơng tự khi nghiên cứu nhận thấy tuổi trung bình 33,9 ± 2,93, tỷ lệ
nam/nữ là 7,6/1. Lê Trung Dũng và cộng sự [6] nghiên cứu cho kết quả cũng
tƣơng tự với tuổi nghiên cứu từ 17 - 52, 100% nam. Nhƣ vậy nhìn chung các
nghiên cứu đều cho thấy, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, hầu hết ở tuổi lao

động. Điều này có thể giải thích là bệnh nhân trẻ tuổi nhiều lần phải gắng sức,
áp lực KMP có những lúc tăng đột ngột, bóng, kén khí dễ vỡ gây tràn khí.
Bệnh hay gặp ở ngƣời cao, gầy, chỉ số cơ thể (BMI) thấp. Bệnh Marfan
cũng đƣợc ghi nhận nhƣ một yếu tố thuận lợi của TKMP tự phát nguyên phát.
Điều này đƣợc ghi nhận rõ trong nghiên cứu 208 bệnh nhân của Ayed A.K