Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý túi mật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý của túi mật là bệnh thường gặp trong ngoại khoa nói chung và
bệnh của đường mật nói riêng. Ở các nước châu Âu và châu Mỹ, viêm túi mật
do sỏi túi mật chiếm tỷ lệ khoảng 65 - 70% trong bệnh lý sỏi đường mật. Ở
Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm 10 - 11%, tiếp theo là viêm túi mật
cấp không do sỏi chiếm tỷ lệ 1,3 - 8,6%, polyp túi mật 0,51 - 2,2% [45].
Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và Việt Nam từ cuối
thập kỷ 80 trở về trước chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật: kỹ thuật
cắt túi mật kinh điển. Kỹ thuật này được coi là một phương pháp “chuẩn” cho
điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật. Tuy nhiên phương pháp này có một số bất
lợi như: vết mổ bụng dài không thẩm mỹ, đau nhiều sau mổ và nguy cơ tắc
ruột do dính. Do đó các nhà phẫu thuật hàng đầu thế giới ln tìm kiếm một
phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Đó là phương pháp phẫu thuật cắt túi
mật qua nội soi ổ bụng được Philipe Mouret thực hiện lần đầu tiên trên thế
giới vào tháng 3/1987 tại Lyon - Pháp. Những năm sau đó việc phẫu thuật cắt
túi mật nội soi (CTMNS) ổ bụng có kỹ thuật ngày càng tiến bộ với dụng cụ
tốt hơn và nhỏ hơn. Điều này làm cho phương pháp CTMNS ngày càng có
nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp cổ điển: hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, thời
gian nằm viện ngắn hơn, người bệnh trở lại làm việc sớm hơn, các vết rạch
bụng chỉ dài 0,5cm - 1cm nên dễ được bệnh nhân chấp nhận. Phẫu thuật nội
soi cắt túi mật được nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng hồn thiện, được
cơng nhận trở thành “tiêu chuẩn vàng” cho cắt túi mật.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt túi mật được áp dụng từ năm 1992,
đến nay hầu hết các bệnh viện lớn trên cả nước đã sử dụng phẫu thuật nội soi
cắt túi mật thay cho phẫu thuật cắt túi mật mở kinh điển. Bệnh viện Đa khoa
trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội soi cắt túi mật


2

từ đầu năm 2002, sau một thời gian ứng dụng kỹ thuật đã có nghiên cứu đánh
giá kết quả bước đầu. Cùng với thời gian, sự nghiên cứu cải tiến kỹ thuật
khơng ngừng đã góp phần nâng cao kết quả điều trị, CTMNS dần chiếm tỷ lệ
cao trong phẫu thuật cắt túi mật nói chung. Gần đây chưa có một nghiên cứu
nào có tính hệ thống về kết quả ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt túi
mật tại đây. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm bệnh lý túi mật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật
tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh lý túi mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội
soi cắt túi mật.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu túi mật, đƣờng mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật là một túi lưu trữ dịch mật trước khi dịch mật chảy vào tá tràng. Túi mật
hình quả lê nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố túi mật (giường túi mật).
Túi mật dài khoảng 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trung bình chứa từ
30 - 40ml, khi căng đầy có thể chứa tới 50ml, nó gồm 3 phần là đáy, thân và cổ túi mật.
Đáy túi mật ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết túi
mật). Đối chiếu ra thành bụng đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ dưới sườn
phải gặp bờ ngoài cơ thẳng to (điểm túi mật). Mặt trong túi mật khơng phẳng
niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn

nhiều hố con, sỏi tạo nên ở trong nếp hay nằm lại trong các hố.
Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái. Thân túi mật dính vào
gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên khi phẫu
tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ túi mật ở mặt dưới.
Cổ túi mật có đầu trên nối với thân và gấp với thân một góc ra trước,
đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gấp góc ra sau. Cổ túi mật phình ở giữa
tạo thành một bể con (bể Hartmann) còn gọi là phễu túi mật, đây là nơi mà
hòn sỏi hay kẹt lại. Hai đầu của cổ túi mật hẹp, phía trên cổ có một hạch
bạch huyết nằm (hạch Morgagni), đây là một mốc quan trọng xác định cổ
túi mật trong phẫu thuật [29].
1.1.1.2. Ống túi mật
Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng 2 - 4mm rất
hẹp, đường kính ở đầu chỉ khoảng 2,5mm và ở cuối rộng khoảng 4 - 5mm.
Ống chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở phía


4

dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn dài 2 - 3mm rồi tiếp
nối ở bờ phải của ống này, phía bờ trên của tá tràng tạo thành ống mật chủ.
Ống túi mật có thể rất ngắn, hiếm khi gặp trường hợp khơng có ống túi mật
và túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung. Trong trường hợp này khi phẫu
tích cắt ống túi mật dễ cắt nhầm ống mật chủ, nhất là trong phẫu thuật
CTMNS. Trong lịng ống túi mật có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành
van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng (đường mật
chính thì khơng có van này). Những bất thường giải phẫu của túi mật chủ
yếu là do bất thường của ống túi mật, sự thay đổi này gây nên những khó
khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự bất thường này là nguồn gốc của những
tai biến trong phẫu thuật cắt túi mật.
Trong phẫu thuật, khi kéo gan lên, ta thấy ống túi mật, ống gan và rãnh

ngang của gan tạo thành một tam giác, gọi là tam giác mật, trong tam giác này
thường có động mạch túi mật chạy qua [29].
1.1.1.3. Động mạch túi mật
Túi mật được cấp máu bởi động mạch túi mật - là một nhánh của động
mạch gan riêng (thường xuất phát từ động mạch gan phải), kích thước rất thay
đổi, ngắn hoặc dài: lúc ngắn thì tách ra ở ngành phải của động mạch gan,
ngay trong rốn gan. Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải ra trước chia
nhánh cho túi mật và ống cổ túi mật. Máu tĩnh mạch từ túi mật trở về theo hai
đường: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường túi mật và
qua tĩnh mạch túi mật đổ vào tĩnh mạch cửa phải.
Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan [29].
1.1.1.4. Thần kinh
Chi phối túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo
động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [29].


5

1.1.2. Đường mật chính
1.1.2.1. Ống gan chung
Ống gan chung được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan
phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ ở thuỳ đuôi. Ống gan trái nhận
mật ở nửa gan trái và một phần lớn thùy đuôi. Hai ống này đi từ trong gan ra
và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các cuống mạch,
chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch
sang phải. Ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải của mạc nối
nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm.
Phần dưới của ống gan chung chạy sát với ống túi mật, trông như hai nòng
của khẩu súng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng
ống gan chung hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ [29].

1.1.2.2. Ống mật chủ
Ống mật chủ tiếp theo ống gan chung từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.
Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ra sau đầu tụy trong một
rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn. Có thể
chia ống mật chủ ra làm bốn đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và
đoạn trong thành tá tràng.
Ống mật chủ dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm.
Chỗ hẹp nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng.
Trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật, ống mật chủ có thể phình to ở chỗ này để dự
trữ mật thay thế túi mật.
Hướng đi: ban đầu theo hướng ống gan chung chếch sang trái và ra sau,
ở phía dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung ống mật chủ cong
xuống dưới và hơi ra trước [29].


6

1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot

A
B

Hình 1.1 [71]
Túi mật và đường mật ngồi gan

Hình 1.2 [71]
A: Tam giác gan mật
B: Tam giác Calot

Ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác

gan mật, trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua. Động
mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác Calot.
Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, tam giác gan mật thường hằng định
và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi
hơn do những bất thường của động mạch túi mật.
Vị trí nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác gan mật chiếm
khoảng 72%. Những biến đổi của động mạch túi mật trong nội soi là khoảng
22% và có một động mạch chạy dưới ống túi mật là 6%.
Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ
xuất phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, mặc dù không
quan trọng trong phẫu thuật mở cắt túi mật, nhưng những nhánh này có thể
chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật.
Bình thường động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam
giác gan mật và chạy ngay phía đầu của ống túi mật đến túi mật, rồi cho một


7

nhánh nông và một nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố túi mật giữa gan và
túi mật, nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túi mật. Có thể
nhận biết nó như một thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi
kéo túi mật lên, cung cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của túi mật.
Khi nội soi qua màn hình video thấy động mạch túi mật chạy trong tam giác
gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với ống túi mật [17], [34], [52], [63].
1.2. Những biến đổi về giải phẫu
1.2.1. Biến đổi về giải phẫu túi mật
Những biến đổi bất thường về giải phẫu của túi mật thường liên quan
đến số lượng, hình dạng và vị trí của túi mật. Các trường hợp khơng có túi
mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài
ra các trường hợp hiếm gặp khác như túi mật trong gan hay túi mật nằm ở bên

trái dây chằng trịn. Túi mật đơi với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật
riêng là khoảng 1/4000. Túi mật phụ có thể gặp ở bên trái và ống túi mật của
nó thường đổ vào ống gan trái.
Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong CTMNS như túi mật “lơ lửng” tự do trong trong ổ bụng khi túi
mật hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan.
Trong một vài trường hợp rất hiếm mà túi mật dính rất ít vào gan thì phúc
mạc bọc quanh túi mật và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân túi
mật vào gan, cổ của túi mật ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ
túi mật vào gan và tạo thành một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động
mạch túi mật, thân và đáy gần như tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5%
trường hợp dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử túi mật. Trường hợp khác túi mật
cũng có thể nằm một phần hay hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ
lệ sỏi túi mật [24], [33], [87].


8

1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật và ống gan phụ
Các dạng hợp nhất của ống túi mật với ống gan chung có thể là tạo góc,
song song hoặc xoắn.
- Tạo góc chiếm 75% trường hợp.
- Ống túi mật chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan
chung chiếm 20% trường hợp.
- Ống túi mật xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái
chiếm 5% trường hợp.
a

b

d

c

e

f

Hình 1.3. Biến đổi ống túi mật [71]
a) Hợp nhất thấp với OGC. b) Dính vào OGC. c) Hợp nhất cao với OGC. d) ống túi
mật ngắn. e) Xoắn trước đổ vào bên trái OGC. f) Xoắn sau đổ vào bên trái OGC

* Một số dạng bất thường của ống túi mật và dạng ống gan phụ lạc chỗ:
- Ống túi mật hợp nhất cao với ống gan chung.
- Ống túi mật hợp nhất thấp với ống gan chung.
- Ống túi mật dính vào ống gan chung.
- Ống túi mật không thấy hoặc là rất ngắn.
- Ống túi mật xoắn trước đổ vào ống gan chung ở bên trái.
- Ống túi mật xoắn sau đổ vào ống gan chung ở bên trái.
- Ống gan phụ đổ vào ống gan chung.
- Ống gan phụ đổ vào ống túi mật.


9

- Ống gan phụ đổ vào ống mật chủ.
- Ống gan phụ đổ vào túi mật.
Sự có mặt của ống gan phụ được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.
Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ
vào ống mật chủ hay ống túi mật. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ

trực tiếp từ gan vào túi mật. Trên thực tế nếu không chú ý đến những ống này
khi mổ cắt túi mật thì đây chính là ngun nhân dị mật sau mổ [62].
Những trường hợp khơng có hoặc ống túi mật rất ngắn thường gây khó
khăn cho việc phẫu tích nhất là trong phẫu thuật nội soi và dễ xảy ra tai biến
gây tổn thương đường mật. Trường hợp ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống
gan chung thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau CTMNS, nó có thể bị
viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ.

a

b

d

c

e

Hình 1.4. Các ống gan phụ lạc [71]
a) Đổ vào ống gan chung. b) Đổ vào ống túi mật. c) Đổ vào ống mật chủ.
d) Đổ vào túi mật (ống Luschka). e) 02 ống gan phụ lạc.

1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật
Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng 50%
trường hợp. Khoảng 20% trường hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc


10

treo tràng trên. Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ

động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên).
Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật.
Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong
mạc treo túi mật (gặp 6 - 16%). Trong trường hợp động mạch gan phải chạy
ngoằn ngoèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và
có thể bị cặp cắt trong CTMNS. Động mạch gan thường cho nhiều nhánh nhỏ
nuôi túi mật. Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động mạch túi mật to bất
thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầm với động mạch gan.
Động mạch gan phải phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần
với ống túi mật và túi mật.
Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái
hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung.
Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan chung.
Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động
mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam giác
gan mật mà nằm dưới ống túi mật. Trong trường hợp này nó là cấu trúc đầu
tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống túi mật. Trường hợp hốn vị này có thể gặp
khi CTMNS, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính
nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim.
Có hai động mạch túi mật chiếm 10 - 15% trường hợp và cả hai xuất
phát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường.
1.3. Mơ học và sinh lý túi mật
Túi mật là tạng rỗng, tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
Thành túi mật có 3 lớp:


11

- Niêm mạc ở trong cùng gồm lớp biểu mô trụ đơn cao, dưới là tổ chức
đệm liên kết có nhiều mạch máu. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhơ vào

lịng túi mật khi rỗng và phẳng khi đầy dịch mật.
- Lớp cơ: gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun.
- Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.
Ngồi cùng là lớp trung bì biểu mô phủ trừ nơi giáp với giường túi mật [1].
Túi mật có hai chức năng chính:
- Dự trữ dịch mật từ ống gan xuống.
- Làm cơ đặc dịch mật.
Bình thường túi mật chứa khoảng 30 - 90ml dịch mật. Khi bị tắc, túi mật căng
to có thể chứa gấp 2 - 3 lần dung tích bình thường. Trong bữa ăn, túi mật co bóp đẩy
dịch mật xuống ống mật chủ, khi thức ăn khơng cịn qua mơn vị, nhu động tá tràng
giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại đổ vào túi mật.
1.4. Vài nét đại cƣơng về bệnh lý túi mật
1.4.1. Bệnh lý túi mật thường gặp
+ Tỷ lệ bệnh lý túi mật có sỏi:

85,7% - 87,9%.

- Sỏi túi mật đơn thuần:

16,7%.

- Viêm túi mật cấp do sỏi:

0,5% - 19,4%.

- Viêm túi mật mạn do sỏi:

28% - 76,5%.

- Hoại tử túi mật do sỏi:

5,2% - 21,4%.

+ Tỷ lệ bệnh lý túi mật không có sỏi:

12,1% - 14,3%.

- Ứ dịch túi mật:

7,6% - 8,9%.

- Viêm túi mật cấp không do sỏi:

1,3% - 8,6%.

- Polyp túi mật:

0,51% - 2,2%.

- Adenome túi mật:

0,31% - 0,76%.

Theo nghiên cứu của các tác giả trên, phần lớn bệnh lý túi mật có liên
quan tới sỏi túi mật. Sỏi túi mật là một bệnh phổ biến: 5 - 20% dân số ở người
trưởng thành mắc bệnh này [11], [20], [26], [38], [44].


12

1.4.2. Sỏi túi mật
* Lâm sàng:
Đau HSP là triệu chứng thường gặp, có thể đau từng đợt, khoảng cách các đợt
xa nhau, có những cơn đau cấp biểu hiện: đau quặn vùng HSP hoặc vùng thượng vị.
Đau tăng lên khi ăn, cơn đau có thể kéo dài 30 phút đến vài giờ. Một số triệu chứng
không đặc hiệu như: cảm giác đầy bụng, khó chịu vùng thượng vị, ăn chậm tiêu…Có
20% bệnh nhân có sỏi túi mật biểu hiện khởi đầu bằng triệu chứng viêm túi mật cấp,
khoảng 20% biểu hiện bằng dấu hiệu tắc nghẽn ống mật chủ [2], [3], [18], [19], [26].
* Cận lâm sàng:
Hiện nay siêu âm kiểm tra gan mật là tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán sỏi túi mật.
Siêu âm đánh giá số lượng, kích thước và tình trạng sỏi túi mật, mức độ viêm nhiễm
thành túi mật, dịch mật. Ngồi ra cịn đánh giá tình trạng đường mật trong và ngồi
gan, một yếu tố quan trọng để tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật có kết quả.
Một số thăm dị cận lâm sàng khác để xác định sỏi túi mật như: chụp
bụng không chuẩn bị, chụp đường mật và túi mật bằng tiêm hoặc uống thuốc
cản quang sau bữa ăn Boyden… hiện nay ít được sử dụng [45], [61].
* Điều trị:
- Nội khoa.
- Tán sỏi ngồi cơ thể bằng sóng chấn động.
- Bơm hoá chất vào túi mật làm tan sỏi.
- Lấy sỏi túi mật qua nội soi ngược dòng.
- Điều trị ngoại khoa bảo tồn.
- Phẫu thuật cắt túi mật kinh điển.
- Phẫu thuật nội soi cắt túi mật: sau ca CTMNS thành công ở Pháp do
Philipe Mouret thực hiện năm 1987, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã phát triển
và phổ biến khá rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới. Tại Mỹ phẫu thuật nội soi
ổ bụng được áp dụng từ năm 1988 đến năm 1992 có 80% phẫu thuật viên chấp


13

nhận phương pháp này [88], [90]. Trên thế giới đã có 80 - 90% các bệnh nhân
viêm túi mật được điều trị bằng phương pháp CTMNS.
1.4.3. Viêm túi mật do sỏi
Sỏi túi mật là một bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng
thành mắc bệnh này. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, nhất là sau tuổi 40,
bệnh hay gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ 3/1.
Sỏi túi mật nếu không được điều trị đa phần gây viêm túi mật và cấu trúc
thành túi mật bị biến đổi và thường thấy các dạng sau:
- Viêm túi mật cấp do sỏi: túi mật giãn, thành dày có những chỗ loét ở niêm mạc.
- Viêm túi mật mạn do sỏi: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là
tổ chức xơ dày, chắc, có khi khơng cịn dịch mật.
- Túi mật ứ nước: ống túi mật không lưu thông, dịch mật không vào túi mật
được, lòng túi mật chứa đầy dịch nhầy và trong được bài tiết từ niêm mạc.
- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật
viêm dày, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận.
- Tắc mật do sỏi kẹt cổ túi mật.
*Lâm sàng:
- Đau HSP, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo dài hàng
giờ. Ngồi ra người bệnh cịn có những triệu chứng khơng đặc hiệu như: khó
chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…
- Sốt: gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở người già, bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt.
- Co cứng HSP.
- Phản ứng thành bụng.
- Ấn điểm túi mật đau.
- Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hoặc là túi mật
viêm bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.

14

* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng.
- Siêu âm: thành túi mật viêm dày và có dịch quanh túi mật. Siêu âm
phát hiện có sỏi túi mật và đánh giá được tình trạng đường mật và túi mật.
* Biến chứng:
- Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật: đây là hậu quả của thiếu máu cục
bộ thành túi mật và hoại tử.
- Áp xe quanh túi mật: do thủng túi mật được bao bọc bởi mạc nối và các
tạng lân cận như đại tràng, dạ dày, tá tràng, gan. Áp xe tạo thành giữa túi mật
với cấu trúc xung quanh hoặc vùng gan phía sau nó.
- Dị túi mật xảy ra khi túi mật viêm dính với đường tiêu hóa và thủng
vào đường tiêu hóa. Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng. Dò túi
mật hỗng tràng hay dạ dày rất hiếm gặp.
* Điều trị:
- Nội khoa.
- Phẫu thuật: mở bụng cắt túi mật là phương pháp kinh điển có lịch sử trên
100 năm kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krankanhaus tại Berlin năm
1882. Cho đến nay phẫu thuật này vẫn được chấp nhận như là phương pháp điều
trị với các bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng và các biến chứng của sỏi túi mật.
- Phẫu thuật nội soi cắt túi mật [12], [48], [77].
1.4.4. Viêm túi mật cấp tính khơng do sỏi
Chiếm 4 - 8% trường hợp viêm túi mật cấp. Nguyên nhân của viêm túi mật
cấp không do sỏi chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố. Tình trạng ứ mật xảy
ra khi co bóp khơng đều do tác dụng kích thích của Cholecystokinin được phóng
thích bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hóa của hỗng tràng. Ứ mật cịn có thể
làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật.

15

Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mơ túi mật
có thể làm cho nó bong ra và acid mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ
chức sẽ làm tổn thương thành túi mật.
* Lâm sàng: Đau HSP, nôn, sốt, chướng bụng hoặc giảm nhu động ruột,
sờ thấy túi mật ở HSP, vàng da ít gặp.
* Cận lâm sàng: Xét nghiệm thấy: Bạch cầu tăng, Phosphatase kiềm
tăng và men gan tăng nhẹ, Bilirubin máu không tăng. Siêu âm túi mật to và
thành túi mật viêm dày. Tuy nhiên dấu hiệu này không phải bao giờ cũng có
và nếu có thì có thể khơng đặc hiệu.
* Điều trị: nội khoa dùng kháng sinh, ngoại khoa là phẫu thuật cắt túi
mật [12], [48], [77].
1.4.5. Viêm túi mật mạn tính
Viêm túi mật mạn thường kết hợp với sỏi túi mật, biểu hiện của xơ hoá
thành túi mật.
Khi có tắc nghẽn ở cổ túi mật do sỏi có thể gây ra tình trạng bệnh lý là túi mật ứ
nước. Dịch mật ban đầu là vơ khuẩn nhưng có thể nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn
Ecoli, đôi khi là Clostridium hay Salmonela. Sau đó tiến triển viêm đường mật tắc
ống mật chủ (hội chứng Mirizzi). Thủng túi mật tạo thành áp xe quanh túi mật hoặc
viêm phúc mạc mật, dị túi mật ruột, viêm tụy và có thể kết hợp với ung thư túi mật.
* Lâm sàng:
- Đau bụng HSP, cơn đau cách quãng và có khi đau lan lên vai phải.
- Thường bệnh nhân sợ mỡ và chán ăn.
- Các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, ấn đau HSP gợi ý bệnh lý của túi mật.
- Siêu âm: siêu âm phát hiện sỏi túi mật và tình trạng thành túi mật.
- Chụp mật bằng uống thuốc đường miệng thấy không ngấm hoặc ngấm
không đầy túi mật và có sỏi.
* Điều trị: phẫu thuật cắt túi mật [13].

16

1.4.6. Polyp túi mật
Polyp túi mật là tổn thương dạng u hoặc giả u phát triển trên bề mặt niêm
mạc của túi mật. So với sỏi túi mật, polyp túi mật hiếm gặp hơn, chỉ chiếm
0,3% - 13,8% tổng số các tổn thương của túi mật khi cần phẫu thuật.
Phân loại polyp túi mật dựa vào mơ bệnh học có nhiều cách phân loại
polyp, trong đó cách phân loại của Ishak và Christensen năm 1970 được sử
dụng phổ biến nhất. Polyp túi mật chia thành hai loại: lành tính (chiếm 92%
trường hợp) và ác tính (chiếm 8% trường hợp).
*Tổn thương dạng polyp lành tính:
+ Tổn thương giả polyp:
- Dạng Cholesterol: đây là dạng giả u thường gặp nhất của túi mật. Tổn
thương hình thành do sự lắng đọng bất thường của Cholesterol ở thành túi mật
làm thành túi mật dày lên và tạo thành những nếp nhỏ nhơ vào lịng túi mật.
- Viêm giả u: dạng tổn thương này rất hiếm, tổn thương hình thành do
phản ứng viêm tại chỗ gây nên tăng sinh biểu mô tuyến và tổ chức liên kết
mạch máu xâm nhập dày đặc tế bào viêm mạn.
- U tuyến cơ: tổn thương đặc trưng bởi thành túi mật dày khu trú kèm
theo niêm mạc bị lồng vào trong cơ tạo nên túi thừa nhỏ.
- U của mô lạc chỗ: tổn thương do sự phát triển lạc chỗ của một số mơ
biệt hố của các cơ quan khác nhau tạo nên. Tổn thương thường xuất hiện
dưới dạng polyp đơn độc (1 polyp).
+ Polyp thực sự:
- Polyp tuyến hay u tuyến: tổn thương này là dạng u tân sinh và hay gặp.
- Các loại polyp khác: loại tổn thương này gồm u mỡ (Lipoma), u cơ trơn
(Leiomyoma), U mạch máu, u xơ, u thần kinh, u bạch huyết, u lympho… [14], [46].
* Tiến triển và biến chứng của polyp túi mật
+ Polyp túi mật gây ứ trệ dịch mật tạo điều kiện để hình thành sỏi túi mật.

17

+ Viêm túi mật cấp: thường xảy ra ở những polyp nằm ở phễu hoặc vùng
cổ túi mật làm tắc nghẽn ống túi mật.
+ Polyp ung thư hóa: thường xảy ra ở những polyp đơn độc, có kích
thước trên 10mm, khơng có cuống.
* Lâm sàng: polyp túi mật là tổn thương xuất hiện và tiến triển âm thầm,
bệnh nhân chỉ đau tức nhẹ ở HSP hoặc là chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi siêu
âm ổ bụng, bệnh nhân khơng sốt, khơng có dấu hiệu vàng da tắc mật.
* Cận lâm sàng: siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản và có hiệu
quả. Siêu âm xác định được vị trí, kích thước, hình dạng của polyp túi mật,
giúp cho thầy thuốc có thái độ xử trí thích hợp.
* Điều trị: trừ những trường hợp polyp túi mật có biến chứng còn những trường hợp
polyp túi mật đơn thuần thì việc chỉ định phẫu thuật cắt túi mật ngay hay khơng phẫu thuật là
một vấn đề cịn chưa thống nhất. Đa số các tác giả cho rằng những polyp túi mật có đường
kính trên 10mm thì nên phẫu thuật cắt túi mật vì có nguy cơ ung thư hóa cao [14], [46].
Với sự ra đời của kỹ thuật phẫu thuật nội soi và các ưu điểm vượt trội của
nó so với phẫu thuật mở thì việc phẫu thuật cắt túi mật càng trở nên dễ dàng hơn.
1.5. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Năm 1901 George Kelling (Đức) bơm khí trời vào ổ bụng chó và dùng
ống soi bàng quang để quan sát, ông gọi thủ thuật này là Kolioskopie và thơng
báo sau đó vào tháng 1 năm 1902 tại Đức.
Năm 1910, Jacobeus ở Stockholm, Thụy Điển công bố báo cáo về soi ổ bụng
nhằm mục đích chẩn đốn trong những bệnh lý ổ bụng như lao, xơ gan, giang mai
và bệnh lý sản phụ khoa (khác với Kelling, Jacobeus đưa kính soi bàng quang
thẳng vào ổ bụng trước khi bơm hơi) trong vòng một năm Jacobeus đã thực hiện
trên 100 ca chỉ gặp một biến chứng chảy máu là phải chuyển mở bụng.
Trên hai thập niên sau đó nhiều loại khí được bơm vào ổ bụng nhằm tạo

khoảng trống thao tác nhưng hiệu quả không mấy khả quan.


18

Năm 1924, Richard Zollikofer (Thụy Sĩ) lần đầu tiên khuyên dùng khí CO2 vì
được phúc mạc hấp thụ nhanh sau mổ và tránh được nguy cơ cháy nổ trong ổ bụng.
Năm 1929, Kalk (Đức) đã sinh thiết gan qua nội soi ổ bụng.
Năm 1933, Fervers (Đức) lần đầu tiên gỡ dính ruột qua nội soi ổ bụng
trong trường hợp tắc ruột.
Năm 1938, Janos Veress (Hungari) chế tạo kim bơm hơi có van an tồn
ở đầu tránh tổn thương tạng trong ổ bụng khi đưa kim qua thành bụng.
Năm 1964, Kurt Semm (Đức) sử dụng bó cáp quang và hệ thống bơm hơi
tự động, cho phép điều chỉnh chính xác áp lực trong ổ bụng nhờ đó làm giảm tối
đa những ảnh hưởng của khí trong ổ bụng về mặt huyết động, tổn thương phổi…
Năm 1983, Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi
để điều trị viêm túi mật cấp.
Năm 1987, Philipe Mouret (Pháp) là người đầu tiên thực hiện thành cơng
CTMNS, từ đó phương pháp phẫu thuật nội soi mới được phổ biến và triển
khai nhanh chóng ở châu Âu, châu Mỹ và thế giới.
Thuật ngữ “Chirurgie Coelioscopique” được dùng chỉ các phẫu thuật tiến
hành bằng phương pháp nội soi. Các tác giả Mỹ dùng từ “Laparoscopic
Cholecystectomy”. Trong hơn một thập kỷ, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã phát
triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới. Ở Hoa Kỳ phẫu thuật nội soi ổ bụng
được áp dụng từ năm 1988 nhưng chỉ đến đầu năm 1992 đã có trên 80% các
phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp phẫu thuật này.
CTMNS được tiếp nhận vào Australia từ tháng 2 năm 1990 nhưng tới
năm 1992 số trường hợp CTMNS đã chiếm gấp đôi so với cắt túi mật mở.
Ở châu Á, đa số các trường hợp CTMNS đầu tiên được thực hiện năm
1990 (Singapo, Nhật Bản, Hồng Kông…). Tại Trung Quốc từ tháng 2 năm

1991 đến tháng 12 năm 1992 đã thực hiện được 3924 trường hợp CTMNS.


19

Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi ổ bụng được Robert
Cordon ở Winconsin coi như là sự bùng nổ của ngành phẫu thuật trong thập
kỷ qua, nhiều tác giả coi đó như là cuộc cách mạng của phẫu thuật nội soi.
Những yếu tố góp phần thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật nội soi,
trước hết là phải kể đến vai trò quan trọng của sự phát triển và tiến bộ nhanh
chóng của khoa học kỹ thuật và công nghệ, nên đã sản xuất ra các phương
tiện sử dụng trong phẫu thuật nội soi như: nguồn sáng, cáp quang, hệ thống
camera… Đặc biệt quan trọng hơn nữa là sự hoàn thiện về kỹ thuật của các
phẫu thuật viên và công tác gây mê hồi sức [2], [10], [35], [89].
Ở Việt Nam phẫu thuật CTMNS được tiến hành đầu tiên tại bệnh viện
Chợ Rẫy, từ tháng 9 năm 1992 đến tháng 3 năm 1995 có 200 trường hợp phẫu
thuật CTMNS được thực hiện.
Bệnh viện Việt Đức bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 11
năm 1993 đến tháng 1 năm 1998 có 265 trường hợp CTMNS [36].
1.5.1. Biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt túi mật
1.5.1.1. Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi
* Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt trocar
Xảy ra khi chọc kim Palmer, Veress bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu
tiên được đặt theo một cách “mù”. Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng
vẫn có trường hợp các tạng và các mạch máu bị tổn thương. Tỷ lệ tổn thương
vào khoảng 0,025 - 0,2%, các biến chứng thường gặp là:
+ Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đôi của động mạch chủ
nằm ngay dưới vị trí rốn. Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn
thương nhất. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương hơn do nó nằm ở phía sau bên của
động mạch chủ. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử

vong từ 8,8 - 13%. Nguyên nhân chính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm
khơng khí khơng đủ (vì vậy thành bụng khơng căng), khi giãn cơ khơng đủ (vì vậy


20

thành bụng quá gần mạch máu) và không chọc kim theo góc 450 (như vậy đường
đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên).
+ Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng,
tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và
tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Biến chứng này thường xảy
ra do ổ bụng dính nhiều. Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và trocar chọc
vào các tạng là do ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng
hơi. Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhất là dùng kỹ thuật mở (Hasson).
+ Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương
mạch máu thành bụng chỗ chọc trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 - 2,5%.
Thường là tổn thương động mạch thượng vị và các nhánh của nó. Tai biến này
có thể tránh được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào.
Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh
rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở cầm máu từng lớp một. Máu có thể tự cầm
nhưng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu, đốt điện hoặc cầm máu
tạm thời bằng ống thơng Foley có bóng ép tại chỗ. Nếu các phương pháp này
khơng được có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu.
* Biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.
+ Bơm hơi ngồi phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa khoang phúc mạc và lớp
cơ thành bụng, biểu hiện là tăng áp lực nhanh chóng với một lượng nhỏ hơi bơm vào.
Đây là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra
khi áp lực bơm hơi cao trên 15mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây

mê nơng và do có thể khí thốt qua đường khoang sau phúc mạc. Tình trạng này
kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nội soi.


21

+ Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm
hơi ổ bụng, có thể dẫn đến tử vong do khí CO2 được bơm trực tiếp vào máu.
Nguyên nhân thường gặp tắc mạch do khí là do bơm khí qua kim Veress chọc
vào một mạch máu lớn. Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật. Biểu
hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng
tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim. Việc
điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt bệnh nhân nằm
nghiêng trái và đầu thấp. Xoa bóp tim ngồi lồng ngực để làm tan bọt khí
trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi. Khi đó có thể dùng
một catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí cịn lại,
tăng thơng khí với áp lực oxy cao. Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào
mức độ nặng của tình trạng hơn mê sau thiếu oxy.
* Biến chứng của hơi ổ bụng
Tăng CO2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bụng, nó phải
được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thơng khí tương đối hoặc giảm
lưu lượng và áp lực bơm hơi. Trong một vài trường hợp tăng CO 2 máu quá
cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai biến
này nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác
như Argon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng.
Đau vai gáy sau phẫu thuật gặp từ 30 - 40%. Nguyên nhân thường gặp là
do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ
bụng cũng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu gần
đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau phẫu thuật.
1.5.1.2. Tai biến trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Các tài liệu thống kê CTMNS cho thấy các tai biến trong phẫu thuật
CTMNS thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các
tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong phẫu thuật dính


22

nhiều hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn
chưa đầy đủ.
Trong số các tai biến trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật các tác giả đều tập
trung vào phân tích hai tai biến hay gặp là chảy máu và tổn thương ống mật chủ.
+ Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi
mới mổ những ca đầu tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ
vào tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường
túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy 5 gây ra.
+ Thủng túi mật: gặp khoảng 40%, thường xảy ra khi thành túi mật
mỏng, hay khi thành túi mật viêm dày và dính. Hậu quả là dịch mật, mủ và sỏi
rơi ra vùng dưới gan, ổ bụng. Đây có thể là nguyên nhân của biến chứng
nhiễm khuẩn thứ phát sau mổ như: áp xe dưới hoành, Douglas…Do đó trong
phẫu thuật cần bơm rửa sạch và đặt dẫn lưu nếu cần.
+ Tổn thương ống túi mật: do thay đổi giải phẫu và độ dài của ống túi mật
[83]. Để tránh tai biến này thì sự phẫu tích tam giác Calot cần phải tuân theo những
nguyên tắc chặt chẽ nhằm tách biệt ống túi mật và động mạch túi mật. Khi bóc tách
phải ln bám sát túi mật và phẫu tích nếu q 1 giờ mà khơng kết quả thì nên
chuyển mở bụng. Phẫu tích phải tỉ mỉ, khơng nên cắt bất cứ thành phần nào mà
không chắc chắn. Nếu cần có thể dùng ống kính góc nghiêng 300 hoặc 450 để quan
sát vùng cuống gan đặc biệt là ống gan phải, để tránh làm tổn thương nó.
+ Tổn thương đường mật chính: là tai biến nặng thường gặp của phẫu
thuật nội soi cắt túi mật. Ống gan phải dễ nhầm với cổ túi mật, bị kẹp clip và
cắt đơi. Tổn thương đường mật có thể do cắt, do đốt điện, laser, do kẹp bóc

tách, cắt đơi ống mật chủ hoặc một phần ống mật chủ, mất đoạn ống mật chủ,
tắc một phần hoặc hoàn toàn ống mật chủ do kẹp clip, hẹp ống mật chủ thứ
phát do đốt điện trên ống mật chủ hay mạch máu nuôi ống mật chủ. Trong
phần lớn trường hợp thì cần phải chuyển mở bụng để sữa chữa tổn thương.


23

Tổn thương đường mật chính dễ nhận biết khi thấy mật xì ra ở vùng cuống
gan. Nó thường xảy ra trong trường hợp ống túi mật ngắn, viêm dày dính và
đặc biệt là trong hội chứng Mirizzi [2], [51], [78], [83].
Các nguyên nhân thường gặp như phẫu trường không rõ ràng, thành túi
mật dày, sỏi kẹt cổ túi mật, nhận định khơng rõ các mốc giải phẫu, phẫu tích
bộc lộ tam giác Calot không rõ ràng, do đốt điện mù khi chảy máu nhiều...
Khi phát hiện có tổn thương đường mật chính thì thường phải chuyển
mở bụng ngay để có sửa chữa thích hợp. Sau khi tháo bỏ clip và tiến hành
chụp đường mật trong mổ xác định thương tổn, nếu vết thương nhỏ thì khâu
lại và kerh để dẫn lưu đường mật, trong trường hợp tổn thương rộng phải tiến
hành nối mật ruột trên quai Y, thực hiện kỹ thuật này thường khó khăn vì
đường mật nhỏ.
Biến chứng này có liên quan chặt chẽ với kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Theo thống kê của Ponsky (New York) biến chứng này thường xảy ra khi phẫu
thuật viên thực hiện CTMNS ở 10 ca đầu tiên và khơng có trường hợp nào nhận
biết được trong mổ, cũng như được chụp mật trong mổ [74]. Theo một số thống
kê thì tần xuất gặp của biến chứng là cao hơn trong 25 ca đầu tiên và giảm rõ rệt ở
những ca sau đó. Đây là một biến chứng nặng nề, tần xuất gặp thay đổi tuỳ theo
các tác giả nói chung gặp nhiều hơn khi cắt túi mật kinh điển từ 2 - 5 lần [82].
Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho chấn thương đường mật
trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng.
Dạng 1: là cắt đứt một phần của ống mật chủ hay ống gan chung.

Dạng 2: là dạng hẹp ống gan chung có hay khơng dị mật, nguyên nhân
tổn thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan.
Dạng 3: là cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm
cả chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan.
Dạng 4: là tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải.


24

- Tổn thương tạng: Do sử dụng đốt điện đơn cực gây bỏng, thậm chí thủng
tạng nhất là ở đoạn I, II tá tràng hay góc phải đại tràng, hay do co kéo thơ bạo
trong khi phẫu tích nội soi. Thường không được phát hiện ngay trong mổ mà
biểu hiện sau mổ với bệnh cảnh của một áp xe sâu, dò hay viêm phúc mạc.
Việc theo dõi sát trong mổ cho đến khi kết thúc cuộc mổ một cách hệ thống là
rất quan trọng. Ngoài ra để tránh biến chứng này nhiều tác giả đã khuyên nên
sử dụng dao điện lưỡng cực. Tỷ lệ gặp khoảng 0,14% [74], [83].
1.5.1.3. Biến chứng của phẫu thuật
Trong các biến chứng sau thì nổi bật lên hai biến chứng là chảy máu và
dò mật sau phẫu thuật.
+ Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau CTMNS từ 0,08 - 0,3%, nguồn gốc chảy có
thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ mạch máu lớn khác. Biểu hiện bằng dấu
hiệu của hội chứng chảy máu trong sau phẫu thuật. Trong hầu hết các trường hợp
chảy máu sau phẫu thuật cần phải xử lý bằng phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng.
+ Dò mật sau phẫu thuật: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật nội soi
cắt túi mật có tỷ lệ từ 0,2 - 1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật,
hoại tử đầu ống cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính. Các vị trí dị có
thể là từ mỏm cắt ống túi mật, giường túi mật, ống mật chủ, ống gan chung
hay ống gan phụ lạc, không được phát hiện trong mổ. Mật dò ra tụ dưới gan
hoặc dưới hồnh, thậm chí gây viêm phúc mạc mật. Dị mật khơng đáng kể có
thể tự khỏi. Dị mật có thể dẫn đến tắc mật muộn trong 10 - 30% trường hợp

do bởi viêm vùng cuống gan và xơ hoá tại chỗ [83].
+ Tắc mật sau phẫu thuật:
- Tắc mật sớm sau phẫu thuật là do tổn thương như bị cắt đôi, mất đoạn
hoặc kẹp clip hay thắt vào đường mật chính. Chẩn đốn xác định bằng chụp
đường mật ngược dịng. Khi xác định có tổn thương cần phải mổ sớm để xử lý.


25

- Tắc mật muộn sau phẫu thuật là do chít hẹp đường mật một phần do
kẹp clip hay khâu một phần ống mật chủ. Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng
dần và đau nhẹ HSP. Một số có biểu hiện nhiễm trùng đường mật.
+ Nhiễm trùng sau phẫu thuật: biến chứng này gặp 1 - 2%, có thể là tụ
mủ sâu dưới gan, áp xe dưới hoành hoặc áp xe Douglas. Thường do tình trạng
viêm cấp túi mật, chảy máu tại chỗ, thủng túi mật làm rơi sỏi, chảy mủ, mật
vào ổ bụng mà không được làm sạch tốt và không đặt dẫn lưu [83]. Siêu âm
sẽ giúp xác định ổ nhiễm khuẩn và hướng dẫn chọc dò hoặc đặt dẫn lưu.
+ Biến chứng thành bụng:
- Lòi phủ tạng sau phẫu thuật nhất là vị trí chọc trocar rốn, chiếm 0,1%.
- Chảy máu vết mổ.
- Áp xe thành bụng: chiếm tỷ lệ < 1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy
túi mật bị viêm qua lỗ trocar thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.
- Thoát vị qua lỗ đặt trocar: chiếm tỷ lệ 0,8 - 2,8% thường xảy ra ở
những lỗ trocar 10mm ở rốn do không đóng cân cơ đúng kỹ thuật.
+ Tắc ruột sau phẫu thuật: sau phẫu thuật nội soi thì hiện tượng dính rất
ít, tuy nhiên cũng đã có thơng báo về trường hợp tắc ruột do dính sau cắt túi
mật nội soi nhưng rất hiếm. Ngồi ra có thể gặp trường hợp rơi sỏi vào trong
ổ bụng gây áp xe dính, dị, tắc ruột [10], [16], [54], [69], [83].
+ Biến chứng muộn của clip: trong cắt túi mật nội soi thường sử dụng
clip titan để cặp ống túi mật và mạch máu. Những dị vật kim loại này có thể

di chuyển vào ổ bụng hay vào đường mật có thể gây tắc mật. Để tránh tình
trạng này nên dùng clip tiêu hoặc dùng chỉ tiêu buộc thay cho clip.
1.5.2. Hội chứng sau phẫu thuật cắt túi mật
Trên 90% các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt túi mật do viêm khơng cịn
các triệu chứng như trước phẫu thuật. Thuật ngữ hội chứng sau cắt bỏ túi mật
chỉ các trường hợp sau phẫu thuật tiếp tục có triệu chứng hoặc tái diễn như: