Nghiên cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện trung ương thái nguyên

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TRẦN VĂN TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT
VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do
chính tơi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chƣa từng đƣợc tác giả nào công bố trong các cơng trình khác.

Thái Ngun, tháng 11 năm 2016
Tác giả

Trần Văn Toàn


iii

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hồn thành được luận văn,
tơi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cơ, sự giúp đỡ của các bạn
đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và người thân.
Trước tiên, Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng
đào tạo, bộ môn ngoại trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên;
Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên;
Đảng ủy- Ban giám đốc sở Y tế Thái Nguyên
Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Đại Từ, đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt qua trình học tập và nghiên cứu;
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS-TS Trần Đức Qúy, người
thày tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn tôi, giúp tôi trong suốt quá trình nghiên
cứu, từ lúc bắt đầu thực hiện đến khi luận văn được hồn thành.
Tơi vơ cùng cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Ngoại, cùng toàn thể giảng
viên trường Đại học Y - Dược Thái Ngun đã tận tình truyền đạt cho tơi
những kiến thức q báu, giúp đỡ tơi hồn thành nhiệm vụ học tập của mình.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bạn, đồng nghiệp và gia đình đã
động viên khuyến khích, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng học tập, nghiên
cứu và hồn thành khóa học này.

Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn !
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016
Tác giả

Trần Văn Toàn


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT
AAST

: Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ
(The American Association for the Surgery of Trauma)

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CTM

: Công thức máu

DST

: Dƣới sƣờn trái

HA

: Huyết áp

HATĐ

: Huyết áp tối đa

HATT

: Huyết áp tối thiểu

Hb

: Huyết sắc tố (Hemoglobin)

HC

: Hồng cầu

Hct

: Dung tích hồng cầu (Hematocrite)

ISS

: Điểm độ nặng tổn thƣơng (Injurry Serverity Score)

L/ph

: Lần/ phút

M

: Mạch

Max

: Giá trị tối đa

Min

: Giá trị tối thiểu

OPSI

: Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách
(Overwhelming Post-splenectomy Infection)

PCO2

: Phân áp CO2

PO2

: Phân áp oxy


v

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC

.........................................................................................

iii

.................................................................................................................................................................

iv

DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH

....................................................................................................................................

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu lách ............................................................................................................................................................... 3

1.2. Sơ lƣợc về chức năng sinh lý của lách............................................................................................... 8
1.3. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng .................................................................................................... 10
1.4. Phân độ chấn thƣơng lách ............................................................................................................................ 13
1.5. Các phƣơng pháp điều trị vỡ lách trên thế giới và Việt Nam ................................ 15
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................. 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................... 25
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................................................... 26
2.4. Qui trình điều trị...................................................................................................................................................... 28
2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ........................................................................................... 31
2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................................................................ 31
2.7. Hạn chế của đề tài ................................................................................................................................................. 32
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................... 33
3.1. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thƣơng
bụng kín .......................................................................................................................................................... 33
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ........................................................................ 45


vi
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................................................................................. 51
4.1. Về kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thƣơng
bụng kín tại khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan mật bệnh viện Trung
ƣơng Thái Nguyên .............................................................................................................................. 51
4.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật....... 61
KẾT LUẬN .............................................................................................................................................................................. 68
1. Kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật ......................................................................... 68
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật ....... 68
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................ 70
1. Chỉ định điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật ....................................................................... 70
2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bảo tồn ................................................................ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................................................ 71
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA .....................................................................................................................
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ..................................................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

...................................................................................................................................


vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân độ chấn thƣơng lách theo AAST .................................................................................................. 13
Bảng 1.2. Bảng phân độ nặng của chấn thƣơng theo ISS..................................................................... 15
Bảng 2.1. Phân độ vỡ lách theo AAST...................................................................................................................................... 30
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................................................................. 33
Bảng 3.2. Dấu hiệu lâm sàng lúc vào viện .......................................................................................................................... 34
Bảng 3.3. Phân độ vỡ lách theo AAST...................................................................................................................................... 35
Bảng 3.4. Diễn biến tần số mạch (L/ph) trong điều trị ................................................................................ 35
Bảng 3.5. Diễn biến tần số huyết áp tối đa (mmHg) trong điều trị....................................... 36
Bảng 3.6. Diễn biến triệu chứng thực thể ............................................................................................................................. 37
Bảng 3.7. Diễn biến số lƣợng hồng cầu trƣớc và sau điều trị ....................................................... 38
Bảng 3.8. Diễn biến chỉ số Hematocrit trƣớc và sau điều trị............................................................ 38
Bảng 3.9. Diễn biến số lƣợng bạch cầu trƣớc và sau điều trị .......................................................... 39
Bảng 3.10. Diễn biến số lƣợng dịch ổ bụng trƣớc và sau điều trị trên siêu âm ......... 40
Bảng 3.11. Diễn biến lƣợng dịch ổ bụng trên CLVT trƣớc và sau điều trị ................... 41
Bảng 3.12. Số lƣợng dịch truyền trong 24h đầu....................................................................................................... 42
Bảng 3.13. Số lƣợng máu truyền trong 24h đầu....................................................................................................... 42
Bảng 3.14. Thời gian điều trị........................................................................................................................................................................ 43
Bảng 3.15. Kết quả điều trị .............................................................................................................................................................................. 43

Bảng 3.16. Diễn biến điều trị 04 bệnh nhân thất bại ........................................................................................ 44
Bảng 3.17. Ảnh hƣởng của nhóm tuổi đến kết quả điều trị................................................................. 45
Bảng 3.18. Ảnh hƣởng của thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi nhập
viện với kết quả điều trị ................................................................................................................................................... 45
Bảng 3.19. Sơ cứu tuyến trƣớc ảnh hƣởng tới kết quả điều trị..................................................... 46
Bảng 3.20. Huyết áp tối đa lúc vào viện ảnh hƣởng tới kết quả điều trị..................... 47
Bảng 3.21.Tần số mạch lúc vào viện ảnh hƣởng tới kết quả điều trị ................................ 47


viii
Bảng 3.22. Số lƣợng hồng cầu lúc vào viện với kết quả điều trị .............................................. 48
Bảng 3.23. Chỉ số Hematocrit lúc vào ảnh hƣởng tới kết quả điều trị ........................... 48
Bảng 3.24. Ảnh hƣởng độ tổn thƣơng lách đến kết quả điều trị ................................................ 49
Bảng 3.25. Lƣợng dịch truyền/24h ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.................................... 49
Bảng 3.26. Ảnh hƣởng của dinh dƣỡng đến kết quả điều trị ............................................................ 50


ix

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mặt cắt ngang

..........................................................................................................................................................................................

4

Hình 1.2. Các mặt của lách .................................................................................................................................................................................5
Hình 1.3. Động mạch lách ....................................................................................................................................................................................5
Hình 1.4. Giải phẫu vị trí và nhu mơ lách ............................................................................................................................... 8

Hình 1.5. Hình ảnh tổn thƣơng lách dƣới hình ảnh CT ............................................................................ 13


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lách là tạng đặc, nằm trong ổ phúc mạc, dƣới vịm hồnh trái, lách dễ bị
tổn thƣơng trong chấn thƣơng bụng kín. Tổn thƣơng lách chiếm tỷ lệ cao
nhất trong những chấn thƣơng bụng- ngực [29], [37], [74]. Mức độ tổn
thƣơng lách tùy thuộc vào từng nguyên nhân, cơ chế chấn thƣơng, đƣợc biểu
hiện từ đơn giản nhƣ tụ máu dƣới bao, đụng giập nhu mô lách, mức độ nặng
nhƣ chảy máu vào ổ phúc mạc, trầm trọng hơn là tổn thƣơng giập nát, đứt rời
cuống lách. Trƣớc đây, một số tác giả khẳng định điều trị vỡ lách đảm bảo an
toàn là cắt bỏ lách dù tổn thƣơng mức độ nhỏ. Ngày nay, nhờ có các phƣơng
tiện: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đã cho phép chẩn đốn nhanh, đánh giá
chính xác mức độ tổn thƣơng lách, khối lƣợng máu chảy, tổn thƣơng phối hợp
các cơ quan trong ổ bụng [32], [41], [43]. Cùng với nhiều nghiên cứu giải
phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh về lách chứng minh vai trò của lách trong kháng
khuẩn, miễn dịch và thanh lọc máu trong cơ thể thì vấn đề bảo tồn lách mới
đƣợc chú ý, nhất là bảo tồn không phẫu thuật ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi có
tình trạng huyết động ổn định [32], [53], [65], [74].
Upahyyaya và Simson, bệnh viện nhi Toronto báo cáo 12 trƣờng hợp vỡ
lách không phẫu thuật trên 52 ca vỡ lách ở trẻ em. Tác giả cho rằng điều trị
không phẫu thuật trong chấn thƣơng lách là phƣơng pháp an toàn và có hiệu
quả [77].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ bắt đầu đƣợc thực hiện từ
thập niên 80 của thế kỷ trƣớc với thông báo 2 ca khâu lách của Nguyễn Lung
và Đoàn Thanh Tùng [12]. Tháng 6 năm 1991 Bệnh viện Việt Đức thực hiện
thành công trƣờng hợp bảo tồn lách không phẫu thuật đầu tiên [13]. Tác giả
Nguyễn Văn Long ghi nhận nghiên cứu từ năm 1999 đến năm 2001 tại bệnh
viện Chợ Rẫy có 19 trong số 200 trƣờng hợp vỡ lách do chấn thƣơng đƣợc

điều trị bảo tồn thành công [11].


2
Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên những năm gần đây đã áp dụng
điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín. Tuy
nhiên, việc đánh giá kết quả điều trị, ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp cũng
nhƣ xác định và phân tích những yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả điều trị còn
chƣa đƣợc nghiên cứu.
Để trả lời những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương
bụng kín tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn
thương bụng kín tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên giai đoạn 2012 - 2016.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn không
phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan
mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu lách
1.1.1. Vị trí
Lách là một tạng đặc, nằm trong khoang bụng, ở dƣới sƣờn trái, trong
một khoang đƣợc gọi là ổ lách, khoang này nằm sát dƣới vịm hồnh trái,
trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phía sau ngồi dạ dày, trên thận trái
và góc đại tràng trái [57]. Ổ lách thơng với ổ phúc mạc lớn bởi một khe nằm
giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành. Khi lách vỡ, máu chảy vào ổ lách và từ

đó vào ổ phúc mạc lớn. Khi mở bụng can thiệp vào lách, phẫu thuật viên cũng
đƣa tay qua khe này để thăm dò và bộc lộ lách [3].
1.1.2. Hình dạng
Lách đƣợc mơ tả là một hình tứ diện nằm ở dƣới hồnh trái mà trục lớn
nhất song song với xƣơng sƣờn số X, gồm ba mặt, một đáy:
- Mặt sau ngoài hay mặt hoành.
- Mặt trƣớc trong hay mặt dạ dày: Mặt này có rốn lách nơi các mạch
máu, thần kinh đến và đi khỏi lách.
- Mặt sau trong hay mặt thận.
- Bình diện dƣới trƣớc gọi là mặt đáy.
Ba mặt phân cách bởi ba bề, trong đó bờ trƣớc trên có cấu trúc gồ ghề
đặc biệt (gọi là bờ răng cƣa) là một dấu hiệu để nhận biết lách to khi thăm
khám bụng. Ba bờ tập trung lại ở đỉnh lách nằm ở phía trên sau phình vị lớn
dạ dày [3], [57].
1.1.3. Màu sắc và kích thước
Lách có màu đỏ sẫm, kích thƣớc trung bình dài 10 - 12cm, rộng 6 - 8cm,
dày 3 - 4 cm. Thể tích khoảng 250cm3, nặng trung bình 200gr (tỷ lệ khoảng
1/400 trọng lƣợng cơ thể). Tỉ trọng của lách là 1,050 [8], [39].


4
1.1.4. Số lượng
Thơng thƣờng chỉ có 1 lách, tuy nhiên đơi khi có thêm 1 hay nhiều lách
phụ. Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30%. Thƣờng lách phụ nằm ở rốn lách trong
mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ hoặc ở mạc nối lớn [3], [39].
1.1.5. Liên quan
- Mặt sau ngoài liên quan với cơ hồnh, qua đó liên quan tới túi cùng
màng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá giới hạn dƣới của lách.
Trục lớn chạy song song với xƣơng sƣờn, lách liên quan tới ba khoang liên
sƣờn IX, X và XI ở bên trái.

- Mặt sau - trong: Liên quan tới tuyến thƣợng thận và cực trên thận trái.
- Mặt trƣớc - trong: Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày.
Ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi khi rất ngắn). Điều đó giải thích
khả năng dễ làm tổn thƣơng lách trong phẫu thuật dạ dày. Khi phẫu tích phải
chú ý bề cong lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào lách.
- Đáy lách: Liên quan tới đi tuỵ và một phần góc đại tràng trái [3], [8].

Hình 1.1. Mặt cắt ngang [57]


5

Hình 1.2. Các mặt của lách [57]

Hình 1.3. Động mạch lách [57]


6
Các thành phần gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thần
kinh đi vào lách cùng các mạch bạch huyết đều chạy trong hai lá phúc mạc và
tạo thành cuống lách.
- Động mạch lách
Hầu hết xuất phát từ động mạch thân tạng, 1% từ động mạch chủ bụng
hay động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng trái trên hay từ động
mạch gan. Động mạch lách dài từ 15 - 20cm, đƣờng kính 5 - 7mm, chạy ở bờ trên
sau tuỵ tới đuôi tuỵ đi vào mạc nối tuỵ - lách để tới rốn lách. Trên đƣờng đi
cho nhiều nhánh nuôi tuỵ. Khi tới rốn lách, động mạch lách thƣờng chia đôi
thành hai động mạch tận trên và tận dƣới tạo ra hai khu vực cấp máu riêng
biệt. Trong 75% trƣờng hợp, sự chia đôi ở xa rốn lách thành hình chữ Y [6].
Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nhƣ răng lƣợc để đi vào nhu

mô lách. Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấp
máu riêng biệt. Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một khoảng vơ mạch, chỉ có
các nhánh nối nhỏ. Đây là một yếu tố quan trọng đặt cơ sở cho các phƣơng
pháp phẫu thuật bảo tồn lách [6], [8].
- Tĩnh mạch lách
Đi theo động mạch, các tĩnh mạch nhỏ trong nhu mô tập hợp thành tĩnh
mạch lớn ở rốn lách, đi dƣới động mạch lách, sau đó nhập với tĩnh mạch mạc
treo tràng dƣới để tạo ra thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng rồi hợp cùng tĩnh
mạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa [2], [15].
- Bạch huyết
Các mạch bạch huyết nhỏ trong lách hợp lại thành 2 hệ thống nông và sâu dẫn
bạch huyết về các hạch ở rốn lách rồi đổ vào các hạch bạch huyết dọc theo tuỵ.
- Thần kinh
Thần kinh lách đi từ đám rối dƣơng, dọc theo động mạch lách tạo
thành một mạng lƣới, một phần phân bố ở vỏ lách, một phần đi vào trong
nhu mô lách.


7
1.1.6. Các phương tiện giữ lách
So với gan, lách khá di động vì phƣơng tiện giữ lách chủ yếu là phúc
mạc: Lách nằm giữa hai lá của mạc treo vị sau, nối với dạ dày bởi mạc nối vị
- tỳ và nối với tuỵ bởi mạc nối tuỵ - tỳ. Lách nằm trong hố lách, giữ tại chỗ
chủ yếu nhờ áp lực trong ổ bụng. Các phƣơng tiện giữ lách chỉ có tác dụng
phụ. Do vậy, lách khá di động nên có thể bộc lộ dễ dàng khi phẫu thuật [6].
1.1.7. Cấu tạo mơ học
Lách đƣợc bao quanh bên ngồi bởi một lớp phúc mạc, bên trong lại
đƣợc bọc bằng một vỏ riêng gọi là vỏ lách (bao Glisson). Lớp vỏ này là một
lớp tổ chức liên kết xơ bao quanh lách và tách ra tạo thành các vách ngăn ăn
sâu vào nhu mô lách, chia tổ chức lách ra thành các thuỳ và tiểu thuỳ. Các

mạch và thần kinh từ rốn lách chia vào các vách xơ này để phân bố vào các
thuỳ và tiểu thuỳ. Trong tổ chức xơ của các vách ngăn có các sợi chun và cơ
trơn. Do đó, lách có thể co lại để cầm máu khi đứt các nhánh mạch. Điều này
giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi bị tổn thƣơng, là cơ sở cho
các phƣơng pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật [6].
Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách:
- Tuỷ đỏ: Tạo bởi lƣới liên võng nội mơ. Trong các mắt lƣới có nhiều
loại tế bào khác nhau nhƣ tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, hồng cầu. Hệ
thống liên võng nội mô tạo thành một hệ thống mao mạch hình xoang chứa
các thành phần máu.
- Tuỷ trắng: Trông nhƣ các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ đỏ, cấu tạo là
các nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh tiểu động mạch, có cấu trúc
giống nhƣ nang bạch huyết ở các hạch bạch huyết.
Nhờ có cấu tạo nhƣ trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng
trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn
dịch [6], [53].


8

Hình 1.4. Giải phẫu vị trí và nhu mơ lách [57]
1.2. Sơ lƣợc về chức năng sinh lý của lách
- Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ.
- Điều chỉnh khối lƣợng tuần hoàn.
- Điều chỉnh chuyển hoá sắt.
Các hồng cầu bị hủy đƣợc phân mảnh và sau đó bị thực bào bởi các tế
bào võng nội mô tủy xƣơng, gan, chủ yếu là lách. Lách là cơ quan chính tiêu
hủy hồng cầu, có nhiều nhiệm vụ liên quan tới hệ thống máu: Dự trữ máu
trong các xoang của tủy đỏ (pulpes rouges) của lách. Tạo các bạch cầu
lympho và là nơi sản xuất các globulin miễn dịch. Có tác dụng ức chế tủy

xƣơng, đối lập với khả năng sản xuất tế bào máu và cả khả năng đƣa ra máu
ngoại vi những tế bào đã trƣởng thành của tủy xƣơng. Có chức năng hủy các
hồng cầu già và hồng cầu bệnh lý bằng cách tăng hoạt tính thực bào của các tế
bào nội mơ lách. Trong trƣờng hợp bệnh lý, chức phận này tăng cƣờng, có thể
hủy cả các hồng cầu bình thƣờng và cả các bạch cầu và tiểu cầu bình thƣờng,
về cơ chế bệnh sinh, có tác giả cho rằng do lách sản sinh ra những chất độc,
những men tiêu hủy (lisolecithin, lysin) hoặc những kháng thể cố định vào bề


9
mặt các hồng cầu, làm đảo lộn cân bằng lý hóa của hồng cầu do đó hồng cầu
dễ bị vỡ, dễ bị ảnh hƣởng bởi các tổn thƣơng cơ giới (ứ trệ tuần hoàn, tổn
thƣơng thành mạch…) hoặc các tấn cơng bệnh lý khác [5], [76].
Lách có vai trị đặc biệt quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể.
Ngày nay, ngƣời ta đã phát hiện ra nhiều chức năng của nó nhất là khả năng
chống lại các vi khuẩn có vỏ bọc [6], [49]:
- Lách có khả năng tập chung các kháng nguyên vào cơ thể và sinh ra
đáp ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên này.
- Tham gia sản xuất Globulin miễn dịch M.
- Là nguồn duy nhất của Tufsine (một trong những thành phần của
Globulin).
- Ảnh hƣởng đến hoạt động thực bào bạch cầu ( BC) đa nhân trung tính.
- Tham gia điều hồ hoạt động của Lympho T, Lympho B.
- Là cơ quan quan trọng nhất trong việc loại bỏ phế cầu khuẩn ra
ngoài lịng mạch [76].
- Lách đóng vai trị nhƣ một cái lọc trên hệ thống tuần hoàn, cho phép
giữ lại các vi khuẩn để các đại thực bào tấn công.
- Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và TUFTSIN, có tác
dụng giúp các đại thực bào nhận biết và gắn với vi khuẩn có vỏ bọc.
- Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp ứng miễn dịch

nhanh chóng và hữu hiệu. Trên thực nghiệm cũng nhƣ trên lâm sàng ở những
cơ thể bị cắt lách, tỷ lệ IgM giảm đáng kể [43], [53].
- Lách là nơi trƣởng thành hoá của hầu hết các tế bào có thẩm quyền
miễn dịch nhƣ lympho T và lympho B [53].
Nhờ có những vai trị đặc biệt đối với cơ thể nhƣ trên mà khi lách bị cắt,
cơ thể sẽ xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI) mà
King, Schumaker đã phát hiện ra từ năm 1952 và cũng đƣợc nhiều nhà nghiên
cứu sau này khuyến cáo [30], [34], [47], [69], [76].


10
1.3. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng
1.3.1. Dấu hiệu lâm sàng
1.3.1.1. Dấu hiệu tồn thân
Tình trạng tồn thân khác nhau tùy theo mức độ chảy máu trong, mức độ
chấn thƣơng nặng hay nhẹ, tổn thƣơng lách đơn thuần hay kèm theo tổn
thƣơng tạng phối hợp, hoặc đa chấn thƣơng [26], [32].
Khơng có sốc: Bệnh nhân tỉnh, mạch, huyết áp không thay đổi, huyết áp
tối đa (huyết áp tâm thu) > 90 mmHg, mạch < 110lần/phút (L/ph). Sắc da
bình thƣờng, niêm mạc màu hồng.
Khi bệnh nhân đến sớm tình trạng huyết động chƣa thay đổi, hoặc tổn
thƣơng ở mức độ nhẹ, đơi khi chỉ có biểu hiện da xanh vã mồ hôi. Những
trƣờng hợp này cần phải theo rõi sát mạch, huyết áp, tinh thần. Tình trạng sốc
có thể xuất hiện vài giờ sau hoặc bệnh nhân dần ổn định về huyết động.
Sốc mất máu: Ngay sau chấn thƣơng, bệnh nhân có cảm giác hoa mắt,
chóng mặt hoặc ngất lịm. Khi máu chảy nhiều dẫn đến rối loạn huyết động:
Mạch nhanh > 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tĩnh mạch
trung tâm thấp (bình thƣờng 8 - 10cmH2O). Da xanh, lạnh, niêm mạc nhợt nhạt,
nƣớc tiểu ít, bệnh nhân vật vã, nhợt nhạt hoặc nằm yên lờ đờ, nhịp thở nhanh
nơng. Nặng hơn nữa là tình trạng không đo đƣợc mạch, huyết áp đe dọa tử vong

cần phải hồi sức tích cực tại phịng khám hoặc đƣa thẳng vào nhà mổ [2].
1.3.1.2. Dấu hiệu cơ năng
Đau: Bệnh nhân đau nhiều vùng sƣờn trái, lan lên vai trái (dấu hiệu
Kerh). Đau khi thở mạnh, thay đổi tƣ thế hay khi sờ nắn bụng.
Nơn, bí trung, đại tiện do liệt ruột cơ năng.
1.3.1.3. Dấu hiệu thực thể:
Vị trí chấn thƣơng, vùng hạ sƣờn trái có vết sây sát da, bầm tím, cũng
có khi khơng thấy tổn thƣơng trên da.


11
Phản ứng co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc vùng dƣới sƣờn trái
hoặc khắp bụng là dấu hiệu rõ nhất của chảy máu trong ổ bụng do vỡ lách hay
đụng giập nhu mô lách.
Bụng chƣớng dần trong các trƣờng hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dài.
Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau.
1.3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
1.3.2.1. Các xét nghiệm huyết học
Không có xét nghiệm chun biệt nào để chẩn đốn vỡ lách do chấn
thƣơng bụng kín. Tuy nhiên lƣợng huyết sắc tố giảm, dung tích hồng cầu
giảm và số lƣợng bạch cầu tăng trong máu ngoại vi là các dấu hiệu gợi ý vỡ
lách. Cần chú ý là các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong những chấn thƣơng
ở các cơ quan khác gây mất máu cấp. Do vậy xét nghiêm máu là rất cần thiết
để theo dõi lƣợng máu mất cũng nhƣ tầm soát các yếu tố khác liên quan đến
tồn thân của ngƣời bệnh, qua đó chúng ta có thái độ xử trí thích hợp.
Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrite đều giảm, thời gian
đông chảy máu có thể bị rối loạn do mất máu gây nên rối loạn đông máu hoặc
do truyền nhiều máu.
1.3.2.2. Chọc rửa ổ bụng
Tiêu chuẩn để chẩn đốn xác định có tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng là

hút ra đƣợc > 10 ml máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, sau khi bơm 1000 ml
dịch đẳng trƣơng vào ổ bụng và rút ra đƣợc > 500ml với > 100000 hồng
cầu/ml, > 500 bạch cầu /ml; có dịch bơm rửa chảy qua ống dẫn lƣu màng phổi
hoặc bàng quang. Độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 95% [62].
1.3.2.3. Chẩn đốn hình ảnh
Dấu hiệu X.quang: Chụp ổ bụng khơng chuẩn bị trƣờng hợp vỡ lách
có thể thấy 5 dấu hiệu [9], [26]:
. Bóng mờ của lách to hơn;
. Cơ hoành bị đẩy lên cao;


12
. Góc giữa dạ dày và vịm hồnh rộng ra;
. Dạ dày giãn to và đẩy sang phải;
. Góc trái đại tràng bị hạ thấp.
Siêu âm: Là phƣơng pháp đơn giản, cơng cụ chẩn đốn đầu tiên với độ
nhạy 97,7% và tính đặc hiệu của phƣơng pháp cao, giá thành thấp khơng xâm
hại, tuy nhiên bị hạn chế bởi khí ở ruột và xƣơng sƣờn [36]. Ngồi tác dụng
chẩn đốn siêu âm còn cho biết mức độ nặng của lách để có hƣớng điều trị
thích hợp, là phƣơng pháp rất tốt để theo dõi tiến triển của bệnh, nhất là các
trƣờng hợp bảo tồn [62], [63].
Dấu hiệu trực tiếp: Hình ảnh đƣờng vỡ là các đƣờng giảm âm khơng
đều, hình ảnh đụng giập nhu mô lách là các ổ cấu trúc âm không đều.
Dấu hiệu gián tiếp: Tụ dịch quanh lách, dịch rãnh đại tràng trái, túi
cùng Douglas, khoang Morisson. Dịch trong khoang phúc mạc phản ánh gián
tiếp khối lƣợng máu mất với các mức độ: Khơng có dịch, số lƣợng ít 100 - <
200ml tƣơng ứng 1 khoang, trung bình 200 - 500ml tƣơng ứng 2 khoang,
nhiều > 500ml tƣơng ứng 3 khoang trở lên [9].
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định đƣợc rõ kích thƣớc, hình dáng,

vị trí của lách cũng nhƣ sự liên quan của lách với các cơ quan lân cận một
cách dễ dàng. Đây là một phƣơng tiện đƣợc nhiều tác giả tin cậy và sử dụng
để chẩn đoán chấn thƣơng lách, độ nhạy cao 96 - 98% [9], [41], [51], [68].
Chụp CLVT trong chẩn đoán chấn thƣơng lách cịn đặc biệt có giá trị tiên
lƣợng phẫu thuật hay bảo tồn trong điều trị vỡ lách [7], [41].


13

Hình ảnh chấn thƣơng lách do tai nạn
giao thơng ở bệnh nhân nữ 17 tuổi

Hình ảnh chấn thƣơng lách do tai nạn
lao động ở bệnh nhân nam 35 tuổi

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương lách dưới hình ảnh CLVT [32]
1.4. Phân độ chấn thƣơng lách
Có nhiều cách phân độ chấn thƣơng lách đã và đang đƣợc áp dụng trên
lâm sàng nhƣng phổ biến nhất hiện nay là phân chia độ chấn thƣơng lách theo
Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ.
Chấn thƣơng lách đƣợc Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ
(AAST) chia làm 5 độ [55], [75]:
Bảng 1.1. Phân độ chấn thƣơng lách theo AAST
PHÂN ĐỘ
TỔN THƢƠNG
Tụ máu dƣới bao lách < 10% bề mặt.
I
Rách bao lách < 1cm nhu mơ.
Tụ máu dƣới bao 10 - 15% diện tích bề mặt hoặc trong nhu mơ,
II

đƣờng kính < 5cm.
Rách 1 - 3cm sâu vào nhu mô.
Tụ máu dƣới bao > 50% diện tích bề mặt lách hoặc trong nhu
III
mơ, đƣờng kính > 10cm.
Vỡ khối máu tụ dƣới bao, máu tụ trong nhu mô.
Rách > 3cm sâu vào nhu mô hoặc tổn thƣơng các mạch nhánh.
Tổn thƣơng mạch vùng cuống lách, mất tƣới máu > 25% lách.
IV
Vỡ nát lách hoàn toàn.
V
Tổn thƣơng mạch cuống lách mất tƣới máu lách.


14
Phân độ chấn thƣơng tạng trong chấn thƣơng bụng nói chung và phân độ
vỡ lách nói riêng rất quan trọng, nó quyết định thái độ xử trí, điều trị chấn
thƣơng bụng kín. Ngày nay phân độ chấn thƣơng theo AAST đƣợc áp dụng
rộng rãi ở hầu hết các bệnh viện [55], [75].
* Điểm độ nặng tổn thƣơng (ISS) là điểm đánh giá độ nặng tổn thƣơng
giải phẫu các vùng tổn thƣơng của bệnh nhân do Baker.S.P. đƣa ra năm 1974.
Điểm ISS đƣợc tính trên cơ sở điểm tổn thƣơng rút gọn (AIS).
ISS đƣợc đánh giá theo từng vùng của cơ thể. Tồn bộ cơ thể đƣợc chia
làm 6 vùng:
- Hơ hấp và lồng ngực
- Tim mạch
- Thần kinh trung ƣơng
- Bụng và các tạng trong ổ bụng
- Các chi và khung chậu
- Da và mô dƣới da (bỏng và mất da)

Mỗi cơ quan (vùng tổn thƣơng) đƣợc đánh giá theo thang điểm:
1 điểm: Tổn thƣơng nhỏ
2 điểm: Tổn thƣơng trung bình
3 điểm: Tổn thƣơng nặng khơng đe dọa tính mạng
4 điểm: Tổn thƣơng nặng có đe dọa tính mạng nhƣng vẫn có khả năng sống
5 điểm: Tổn thƣơng nặng có đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống
6 điểm: Tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ƣơng, hay bỏng nặng chết
trƣớc khi đến viện.
Cách tính điểm ISS: Chọn 3 vùng có tổn thƣơng nặng nhất (có điểm cao
nhất). Mỗi điểm đó đƣợc bình phƣơng. Tổng của 3 bình phƣơng đó cho ta ƣớc
lƣợng mức độ trầm trọng của chấn thƣơng.
Do vậy nhẹ nhất là 3 điểm (1+1+1) và nặng nhất là 75 điểm (25+25+25).


15
ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân chấn thƣơng. Điểm
ISS là điểm tổn thƣơng giải phẫu có giá trị đánh giá mức độ và tiên lƣợng
bệnh nhân chấn thƣơng. Điểm ISS đã trở thành phổ biến trong đánh giá độ
nặng chấn thƣơng đặc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thƣơng [60].
Độ nặng của chấn thƣơng phân loại theo điểm ISS:
Bảng 1.2. Bảng phân độ nặng của chấn thương theo ISS
Độ nặng

Điểm ISS

Nhẹ

9

Trung bình

9 - 15

Nặng

16 - 24

Rất nặng, có nguy cơ tử vong

25 - 40

Nguy kịch ít khả năng sống sót

> 40

1.5. Các phƣơng pháp điều trị vỡ lách trên thế giới và Việt Nam
Hiện nay có các phƣơng pháp điều trị vỡ lách phổ biến nhƣ sau:
- Điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
- Cắt lách toàn phần, cắt lách bán phần, khâu lách hoặc đắp chất liệu
cầm máu.
- Bảo tồn lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Gây tắc mạch qua chụp hình động mạch lách.
- Ghép lách tự thân.
1.5.1. Phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật
1.5.1.1.Quan điểm trong chẩn đoán và điều trị chấn thương lách bằng
phương pháp bảo tồn
- Chỉ định điều trị bảo tồn:
+ Đã đƣợc chẩn đoán độ tổn thƣơng bằng chụp CLVT: I, II, III, IV
+ Huyết động ổn định trong suốt thời gian điều trị ( HA tối đa >
90mmHg, (M < 100 lần/phút)

16
+ Tri giác: Glassgow > 8 điểm
+ Hb duy trì ổn định 12 - 48 giờ
+ Bệnh nhân < 55 tuổi
+ Khơng có tổn thƣơng phối hợp khác.
- Phƣơng pháp:
+ Bất động, theo dõi Monitor
+ Giảm đau, truyền dịch, máu, kháng sinh
+ Theo dõi M, HA, toàn thân, ổ bụng.
+ Xét nghiệm công thức máu (CTM) mỗi 6 giờ/ 24 - 48 giờ [21], [22],
[24], [54], [66], [72], [73].
* Chú ý: Hết sức lƣu ý phát hiện nhanh tình trạng sốc do mất máu với
biểu hiện lâm sàng nổi bật là da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hồng cầu
(HC) giảm, đòi hỏi phải điều trị bằng cầm máu và truyền máu kịp thời.
Xử trí:
- Đặt bệnh nhân tƣ thế an toàn ( đầu thấp, nghiêng một bên để tăng lƣợng
oxy lên não, tránh tắc mạch do khí khi đặt catheter tĩnh mạch cảnh)
- Lập ngay đƣờng truyền tĩnh mạch
- Lấy máu tĩnh mạch và động mạch thử HC, huyết sắc tố ( Hb),
Hematocrit ( Hct), nhóm máu, phân áp oxy (PO2), phân áp CO2 (PCO2 )
- Đặt sonde vào bàng quang qua đƣờng niệu đạo, theo dõi nƣớc tiểu 24h
- Chống suy hơ hấp
- Đảm bảo tuần hồn
- Chống suy thận
- Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải và đơng máu
- Chống nhiễm khuẩn [14].
1.5.1.2. Tình hình điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật trên thế giới
Trƣớc đây 40 - 50% các chấn thƣơng lách đều đƣợc chỉ định phẫu thuật

bởi những hạn chế trong chẩn đoán mức độ tổn thƣơng cũng nhƣ sự hiểu biết