Giá trị của cystatinc huyết tương trong phát hiện sớm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HIẾU

GIÁ TRỊ CỦA CYSTATINC HUYẾT TƯƠNG
TRONG PHÁT HIỆN SỚM TỔN THƯƠNG THẬN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Thị Hiếu - Học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 11,
Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, 2019
Người cam đoan

Nguyễn Thị Hiếu


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
- Phòng Đào tạo Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
- Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.
- Khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang.
Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, cơng tác và hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp
tơi hồn thành nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn
Trọng Hiếu - người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa
giúp tơi hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các
đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã ln giúp đỡ, động viên tơi trong q trình
học tập và thực hiện đề tài.

Với tình cảm thân thương nhất, tơi xin dành cho những người thương
u trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2019
Tác giả

Nguyễn Thị Hiếu


KÍ HIỆU VIẾT TẮT
ACR

ADA

: Albumin : Creatinine ratio (Tỷ lệ nồng độ albumin/creatinin
niệu)
: American Diabetes Association
: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

AGEs

: Advanced glycation end products

AUC

: Diện tích dưới đường cong

BMI

: Body Mass Index

ĐTĐ

: Đái tháo đường

eGFR

: Estimated Glomerular Filtration Rate
: Mức lọc cầu thận ước tính

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HIV/AIDS : Human immunodeficiency virus infection / acquired
immunodeficiency syndrome
IDF
KDIGO

: International Diabetes Federation
: Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
: Kidney Disease Improving Global Outco mes

MAC

: Marcroalbumin niệu

MAU

: Microalbumin niệu

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MLCTcre

: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin

MLCTcys

: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C

MODY
ROS

: Maturity onset diabetes of the young
: Đái tháo đường ở người trẻ tuổi
: Reactive oxygen species


STMT

: Suy thận mạn tính

THA

: Tăng huyết áp

TTT

: Tổn thương thận

VEGF
WHO

: Vascular endothelial growth factor
: World Health Organization
: Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Đái tháo đường ................................................................................................ 3
1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường ............................................................... 10
1.3. Cystatinc để đánh giá biến chứng thận do đái tháo đường ............................ 21
CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................. 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 30
2.4. Xử lý số liệu................................................................................................... 39
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................. 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 41
3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu ....................................................... 41

3.2. Nồng độ cystatinc huyết tương nhóm nghiên cứu......................................... 47
3.3. Mối tương quan giữa nồng độ cystatinc với một số chỉ số cận lâm sàng khác: .. 52
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN .................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận ........... 59
4.2. Nồng độ cystatinc ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận ..... 69
4.3. Giá trị của cystatinc huyết tương trong phát hiện sớm tổn thương thận ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ....................................................... 77
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 89
KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................. 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 92
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ...........................................................................
QUY TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG CYSTATIN C .........................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .......................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................ 41
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................................. 41
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo BMI ............................................................... 42
Bảng 3.4. Đặc điểm về vòng eo và WHR ............................................................. 43
Bảng 3.5. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ....................................................... 43
Bảng 3.6. Bệnh kèm theo...................................................................................... 44
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số cận lâm sàng.................................. 45
Bảng 3.8. Mức lọc cầu thận của nhóm tổn thương thận........................................ 46
Bảng 3.9 . Nồng độ CystatinC trong nhóm nghiên cứu ........................................ 47
Bảng 3.10 . Nồng độ CystatinC theo giới ............................................................. 47
Bảng 3.11. Nồng độ CystatinC huyết tương theo tuổi .......................................... 48
Bảng 3.12. Nồng độ CystatinC huyết tương theo thời gian phát hiện bệnh .......... 49
Bảng 3.13.Nồng độ CystatinC huyết tương theo BMI.......................................... 49
Bảng 3.14. Nồng độ Cystatintheo phân loại huyết áp (JNC 7) ............................. 50

Bảng 3.15. Nồng độ CystatinC theo mức kiểm soát đường huyết lúc đói ............ 50
Bảng 3.16. Nồng độ Cystatintheo HbA1C ........................................................... 51
Bảng 3.17. Nồng độ CystatinC theo mức lọc cầu thận ......................................... 51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biều đồ tương quan giữa CystatinC huyết tương và tuổi.................. 48
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa nồng độ CystatinC và Cholesterol toàn phần . 52
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa nồng độ CystatinC và Triglicerid máu ........... 53
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa nồng độ CystatinC và HDL - C...................... 53
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa nồng độ CystatinC và LDL - C ...................... 54
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ CystatinC và Creatinin ..................... 54
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ CystatinC và độ lọc cầu thận ............ 55
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của CystatinC và
Creatinin trong phát hiện sớm bệnh thận mạn do ĐTĐ ................... 56
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của CystatinC và
Microalbumin trong phát hiện sớm bệnh thận mạn do ĐTĐ ........... 57


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
“Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa” dự
báo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở
thành hiện thực [1]. Hiện nay, bệnh đái tháo đường ngày càng trở nên phổ
biến và trở thành một trong những vấn đề y tế mang tính tồn cầu; trên thế
giới theo thống kê năm 2017 của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF) có
khoảng 425 triệu người (độ tuổi 20 – 79) mắc đái tháo đường, đến năm 2045,
con số này sẽ tăng lên đến 629 triệu người [34], tại Việt Nam theo số liệu của
IDF năm 2017 có khoảng 3,53 triệu người đang chung sống với đái tháo
đường, chiếm 5,5% dân số Việt Nam [33]. Đái tháo đường là bệnh mạn tính

khơng lây, khởi phát nhanh, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng làm giảm
chất lượng sống và là nguyên nhân tử vong chính ở nhiều nước trên thế giới
[34], [118], [76].
Tổn thương thận do đái tháo đường hay còn gọi là bệnh thận do đái tháo
đường là biến chứng mạch máu nhỏ xuất hiện sớm, gặp với tỉ lệ cao, là
nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối cần phải lọc máu định kì. Bệnh đặc
trưng bởi sự xuất hiện albumin niệu vi lượng, tiếp theo là albumin niệu và sau
cùng là suy giảm độ lọc cầu thận. Do đó, việc phát hiện sớm sự suy giảm độ
lọc cầu thận đối với bệnh nhân ĐTĐ là hết sức cần thiết [90]. Hiện nay các
xét nghiệm được dùng sàng lọc bệnh thận do ĐTĐ là theo dõi microalbumin
niệu, đánh giá chức năng lọc cầu thận bằng định lượng nồng độ creatinin máu
và độ thanh thải creatinin [90]. Tuy nhiên, creatinin không phải là xét nghiệm
đủ nhạy để phát hiện sớm suy giảm chức năng thận. Hơn nữa, có những bệnh
nhân ĐTĐ có thể chưa xuất hiện albumin niệu vi lượng nhưng vẫn có thể suy
giảm chức năng thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy giảm chức năng thận
liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim mạch. Vì


2
vậy, việc tìm ra một chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu để phát hiện sớm suy
giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ là rất có ý nghĩa [57].
Gần đây một số cơng trình nghiên cứu chứng minh rằng trị số CystatinC
có thể đánh giá mức lọc cầu thận chính xác hơn những thơng số vẫn dùng
trước đây và CystatinC có thể phát hiện sớm mức độ tổn thương của thận mà
không bị ảnh hưởng của một số yếu tố nhiễu như: tuổi, giới, cân nặng, chiều
cao, khối lượng cơ, chủng tộc . CystatinC là một protein huyết tương có
trọng lượng phân tử nhỏ và được sản xuất ở hầu hết các tế bào có nhân trong
cơ thể. CystatinC có thể giúp sàng lọc bệnh thận rộng hơn và sớm hơn trước
cả khi trị số creatinin tăng, CystatinC cịn có khả năng cảnh báo những nhóm
có nguy cơ cao về bệnh tim mạch, đột qụy và suy giảm chức năng thận đặc

biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi [36], [48], [93], [94].
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu xác nhận giá trị của
CystatinC như là một chỉ số sinh học mới trong phát hiện tổn thương thận
[36], [48], [93], [94]. Ở Việt Nam, những nghiên cứu về vấn đề này còn rất
mới và chưa nhiều [4], [3], [8], nên câu hỏi nghiên cứu cần đặt ra là CystatinC
có ý nghĩa gì trong phát hiện sớm tổn thương thận ở các bệnh nhân đái tháo
đường hay khơng ? Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài: “Giá trị của CystatinC
huyết tương trong phát hiện sớm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu:
1. Mô tả nồng độ CystatinC huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 có tổn thương thận điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2. Xác định giá trị của CystatinC huyết tương trong phát hiện sớm tổn
thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Theo IDF, bệnh đái tháo đường là một nhóm bệnh lý rối loạn chuyển
hóa với đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác
động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây
nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, dẫn đến những
tổn thương mãn tính, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan khác nhau,
đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [16]. Do đó, đái tháo đường
là một thuật ngữ chỉ một nhóm bệnh lý rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất,
có bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh phức tạp [2].
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường

Từ những năm 90 của thế kỉ trước, các chuyên gia y tế đã từng dự báo :
“thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa”, dự báo
này đã và đang trở thành hiện thực [1]. Hiện nay, bệnh đái tháo đường là vấn
đề mang tính tồn cầu trong thế kỉ và không một quốc gia nào có thể miễn
dịch với bệnh. Gánh nặng bệnh tật do bệnh mang lại đã mang đến nhiều tác
động tiêu cực như làm kiệt quệ ngân sách nhà nước dành cho chăm sóc sức
khỏe, làm giảm sản xuất, làm chậm phát triển kinh tế [34].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 có khoảng
425 triệu người (độ tuổi 20 – 79) mắc đái tháo đường, chiếm 8,8% dân số thế
giới, tương đương cứ 11 người là có 1 người bị đái tháo đường, đến năm
2045, con số này sẽ là 629 triệu người, chiếm 9,9% dân số thế giới, tương
đương cứ 10 người là có 1 người bị đái tháo đường [34], [35]. Phân bố theo vị
trí địa lý thì 79% các trường hợp tập trung tại các quốc gia có thu nhập thấp


4
và trung bình [35] và 2/3 trường hợp trên sống tại khu vực thành thị. Phân bố
theo tuổi thì có 326,5 triệu trường hợp nằm độ tuổi lao động (20 – 64 tuổi)
trong khi độ tuổi 65 – 99 chỉ đạt 122,8 trường hợp [34]. Bệnh có thể gặp ở cả
nam và nữ, tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương đương nhau (tỉ lệ mắc đái
tháo đường ở nam và nữ ở độ tuổi 20 – 79 lần lượt là 9,1% và 8,4% [35]).
Cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, ít hoặc khơng hoạt
động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở
thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [6].
Số trường hợp tử vong do đái tháo đường lên đến 4 triệu người (theo
IDF năm 2017), chiếm 10,7% tất cả các trường hợp tử vong trên thế giới cao
hơn cả các bệnh truyền nhiễm (số tử vong do HIV/AIDS, lao và sốt rét lần
lượt là 1,1 triệu, 1,8 triệu và 0,4 triệu trường hợp tử vong) [35] và theo WHO
năm 2016, đái tháo đường là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trên thế giới (đứng hàng thứ 7) [77], theo ước đoán của WHO đến năm 2030,

tử vong đái tháo đường sẽ đứng hàng thứ 5 trong 10 nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu, chiếm 3,6% các trường hợp tử vong [78]. Các trường hợp tử vong
do bệnh ĐTĐ cùng với 3 bệnh mạn tính khơng lây khác (bênh tim mạch, ung
thư và bệnh hô hấp) lên đến 39,5 triệu người (năm 2015) trong số 56,4 trường
hợp tử vong do bệnh mạn tính khơng lây (chiếm trên 80%) [31]. Trong đó,
trường hợp tử vong do đái tháo đường dưới 60 tuổi chiếm 46,1% trường hợp
tử vong do đái tháo đường ở độ tuổi 20 – 79 [35]. Nguyên nhân chính là do có
đến 30 – 80% người mắc đái tháo đường khơng được chẩn đốn [25], theo
IDF năm 2017, trên tồn cầu có 212,4 triệu người khơng được chẩn đoán đái
tháo đường, chiếm 50% các trường hợp đái tháo đường, tương đương cứ 2
người trưởng thành mắc đái tháo đường là có 1 người khơng được chẩn đốn
[35]. Tổng chi phí chi trả cho bệnh lên đến 727 tỉ USD (năm 2017), theo ước
tính IDF, con số này sẽ đạt 776 tỉ USD năm 2045.


5

Hình 1.1: Bản đồ số người mắc ĐTĐ trên tồn thế giới và theo khu vực
năm 2017 và năm 2045 [35]
Đái tháo đường có nhiều týp khác nhau trong đó 2 týp chính là týp 1 và
týp 2 và týp 2 là týp thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% trường hợp đái tháo
đường [12], [15], [85]. Trong nhóm ĐTĐ týp 1, số trẻ em và trẻ vị thành niên
mắc bệnh là 1.106.500 trường hợp, số ca mới được chẩn đoán mỗi năm là
132.600 trường hợp [35]. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy ĐTĐ týp
2 cũng gặp ở trẻ em và trẻ vị thành niên [13], nguyên nhân được quy cho là
do lối sống kém vận động và tỉ lệ béo phì ngày càng tăng trên thế giới [35].
Đái tháo đường thai kỳ là một týp đái tháo đường xảy ra trong quá trình mang


6

thai với đặc trưng là tình trạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu trong
quá trình mang thai [50]. Theo ước tính, 75 – 90% trường hợp mang thai có
đường huyết cao là đái tháo đường thai kỳ [47]. Theo IDF, năm 2017 có 21,3
triệu trẻ sinh ra bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ thai kỳ, chiếm tỉ lệ 16,2%, tương
đương cứ 6 trẻ sinh ra cịn sống là có 1 trẻ bị ảnh hưởng của tăng đường huyết
thai kỳ [34].
Khi không được quản lý tốt, tất cả các týp của ĐTĐ đều có thể dẫn đến
các biến chứng ở các bộ phận khác nhau (mắt, tim, thận và thần kinh) và dẫn
đến phải nhập viện thường xuyên và tử vong sớm. Bệnh đái tháo đường là
một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tim mạch, mù, suy thận
và cắt cụt chi, trong đó biến chứng tim mạch và biến chứng thận là nguyên
nhân gây tử vong chính ở người đái tháo đường. Các biến chứng đái tháo
đường có thể hiện diện ngay tại thời điểm chẩn đốn đái tháo đường týp 2
hoặc sớm hơn sau khi khởi phát đái tháo đường týp 1. Các biến chứng này có
thể phát hiện sớm nếu được tầm sốt và có thể tránh được nếu được điều trị
thích hợp. Abumin niệu là marker sớm nhất của biến chứng thận và là yếu tố
tiên lượng mạnh của biến chứng tim mạch nên thường được sử dụng để tầm
soát các biến chứng trên [35].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 %
(ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố
Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy : tỷ lệ
hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo
đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Tỷ lệ rối loạn dung
nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói tồn quốc 1,9%
(năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh
không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [6]. Theo số liệu của


7

IDF năm 2017, có khoảng 3,53 triệu người đang chung sống với đái tháo
đường, chiếm 5,5% dân số Việt Nam [33].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [6],[21]
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường
Mỹ - ADA 2015) [21] dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose : FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, có
thể uống nước lọc, nước đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói
qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc :
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung
nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test : OGTT) ≥ 200
mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo
hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới : Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước
khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,
hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút ; trong 3 ngày trước đó
bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phịng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc
mức glucose huyết tương

ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1

mmol/L).
Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao
gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân khơng rõ ngun nhân), xét
nghiệm chẩn đốn a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định
chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1
đến 7 ngày.

8
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản
và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương
lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phịng xét
nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.1.4. Phân loại đái tháo đường theo bệnh nguyên [17]
Dựa trên nguyên nhân gây bệnh, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
phân chia bệnh đái tháo đường thành 4 loại chính:
- Đái tháo đường týp 1 (Tế bào β bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin
tuyệt đối)
A. Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp).
B. Vô căn
- Đái tháo đường týp 2 (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ưu thế
với thiếu insulin tương đối đến tình trạng khiếm khuyết tiết insulin ưu thế với
đề kháng insulin)
- Đái tháo đường thai kỳ
- Các týp đặc hiệu khác :
A. Giảm chức năng tế bào β do khiếm khuyết gen: Nhiễm sắc thể
(NST) 12, HNF-1α (MODY3); NST 7, glucokinase (MODY2); NST 20,
HNF-4α (MODY1); NST 13, yếu tố hoạt hóa insulin 1 (insulin promoter
factor-1)

(IPF-1;

MODY4);

NST

17,

HNF-1β

(MODY5);

NST

2, NeuroD1 (MODY6); DNA ty thể ; Khác
B. Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen: Đề kháng insulin loại
A; Hội chứng Donohue (hay còn gọi là Leprechaunism); Hội chứng Rabson –
Mandenhall; ĐTĐ thể teo mỡ; Khác
C. Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; Chấn thương/cắt bỏ tụy; U tụy; Xơ
hóa nang; Bệnh nhiễm sắt; Bệnh tụy do xơ – calci; Khác
D. Bệnh nội tiết: Bệnh to viễn cực; Hội chứng Cushing; U glucagon; U
tủy thượng thận; Cường giáp; U tiết somatostatin; U tiết aldosteron; Khác


9
E. Do thuốc hoặc hoá chất: Vacor; Pentamidine; Nicotinic acid;
Glucocorticoids; Hormone giáp; Diazoxide; Thuốc đồng vận α giao cảm;
Thiazide; Dilantin; Interferon gamma; Khác
F. Nhiễm trùng : Nhiễm Rubella bẩm sinh; Nhiễm Cytomegalovirus; Khác
G. Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội
chứng người cứng; Kháng thể kháng thụ thể insulin; Khác
H. Hội chứng di truyền khác liên quan với ĐTĐ: Hội chứng Down ;
Hội chứng Klinefelter; Hội chứng Turner; Hội chứng Wolfram; Mất điều hòa
Friedreich (Friedreich's Ataxia); Chứng múa giật Hungtinton; Hội chứng
Laurence-Moon-Biedl; Bệnh loạn dưỡng cơ; Bệnh rối loạn chuyển hóa
Porphyria; Hội chứng Prader-Willi; Khác

1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường
Nếu không được quản lý tốt, tất cả các týp của ĐTĐ có thể đến các biến
chứng tại các cơ quan khác nhau trong cơ thể, dẫn đến việc người bệnh nhập
viện thường xuyên hơn và tử vong sớm. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy
cơ cao phát triển các vấn đề đe dọa tính mạng làm gia tăng chi phí chăm sóc
sức khỏe và giảm chất lượng cuộc sống. Đường huyết cao mạn tính có thể gây
tổn thương mạch máu ảnh hưởng đến các cơ quan khác như mắt, tim, thận,
thần kinh. Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tim mạch, mù, suy thận và cắt cụt chi dưới. Trong giai đoạn mang thai,
nếu đường huyết không được kiểm sốt tốt có thể gia tăng nguy cơ biến
chứng cho cả mẹ và con [34].
Biến chứng do đái tháo đường có thể chia thành 2 nhóm : biến chứng
cấp tính và biến chứng mạn tính :
- Biến chứng cấp tính là hậu quả của chẩn đốn muộn, điều trị khơng
thích hợp hoặc do có bệnh lý kết hợp. Các biến chứng cấp tính gồm có [34]:
+ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.


10
+ Hôn mê nhiễm toan lactic.
+ Hạ đường huyết và hôn mê hạ đường huyết.
+ Động kinh hay mất ý thức
+ Nhiễm khuẩn cấp tính.
- Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường hay gặp, thậm trí các biến
chứng này được phát hiện có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện, nhất là
ở người bệnh ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên cứu cho thấy có trên 50% bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng mạn tính. Các biến
chứng mạn tính là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong hoặc tàn phế cho
người bệnh, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và làm tăng gánh

nặng kinh tế của mỗi cá nhân cũng như của xã hội. Biến chứng mạn tính có
thể được chia ra như sau [34]:
+ Biến chứng mạch máu lớn: ảnh hưởng các mạch máu lớn như các
mạch máu cấp cho tim, não và các chi gây ra các bệnh như: bệnh mạch vành
gây đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên có thể
gây đột quỵ, bệnh não do đái tháo đường và bàn chân đái tháo đường [34]
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ trong
mắt (gây bệnh lý võng mạc), trong thận (dẫn đến bệnh thận), trong thần kinh
(gây bệnh thần kinh) [34].
- Bên cạnh đó, đái tháo đường còn liên quan đến việc gia tăng tỉ lệ
ung thư, tàn tật và khuyết tật tinh thần [61], [103], [40] lao [73], [19] và trầm
cảm [79].
1.2 TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1 Định nghĩa
Bệnh thận đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận
mạn ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thế thận [98] và liên quan đến
việc gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [104]. Bệnh thận đái tháo đường
theo định nghĩa cổ điển là sự hiện diện protein trong nước tiểu với nồng độ


11
>0,5g/24h. Giai đoạn này tương ứng với giai đoạn bệnh thận quá mức (overt
nephropathy), bệnh thận lâm sàng, protein niệu hoặc albumin niệu đại thể.
Vào những năm 1980, các nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy rằng cơ một lượng
nhỏ albumin trong nước tiểu, thường không được phát hiện bằng phương
pháp thơng thường và có giá trị tiên lượng sự phát triển protein niệu ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 1 [72], [82], [106] và týp 2 [26]. Giai đoạn này gọi là giai đoạn
albumin niệu vi thể hoặc bệnh thận vi thể [55].
1.2.2 Dịch tễ
Đái tháo đường là một trong những bệnh có tần suất hiện mắc hàng đầu

thế giới hiện nay. Đây được xem là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh
nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối [74]. Các biến chứng liên quan đến đái
tháo đường đã làm gia tăng số tử vong trong những năm qua [99]. Các biến
chứng này là kết quả của quá trình tác động kéo dài của đái tháo đường lên
các vi mạch cầu thận trong thận [74]. Biến chứng bệnh thận đái tháo đường
phát triển sau nhiều năm mắc đái tháo đường. Các nghiên cứu cho thấy rằng
đái tháo đường týp 1 tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối sớm hơn so với
đái tháo đường týp 2 [99].
Bệnh thận đái tháo đường gia tăng ngẫu nhiên mỗi năm. Đây là biến
chứng thường gặp nhất trên bệnh nhân đái tháo đường. Chính phủ phải chi
một lượng tiền lớn cho những bệnh nhân bệnh thận mỗi năm do sự gia tăng
tần suất hiện mắc của bệnh [99]. Theo một nghiên cứu tại Anh cho thấy sự gia
tăng này sẽ đạt 25% trong 10 năm tới [117]. Tại Mỹ, Chính phủ phải chi
50.000 dollar mỗi năm cho bệnh thận đái tháo đường [24]. Tuy nhiên, tỷ lệ
tồn tại của bệnh thận đái tháo đường là khác nhau và thay đổi tùy thuộc vào
nguyên nhân xảy ra vì nó cịn liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau.
Các chương trình tầm sốt có thể giúp đỡ ghi nhận những thơng tin ban đầu ở
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bệnh thận đái tháo đường [107].


12
Các ngun nhân khác nhau đóng vai trị quan trọng trong sự phổ biến
của bệnh, bao gồm, biến đổi di truyền, lối sống, chế độ ăn uống và các hệ
thống y tế khác nhau. Do đó, sự xuất hiện của bệnh cũng khác nhau tùy theo
các nguyên nhân khác nhau [39]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm người Mỹ
bản địa, người Mỹ gốc Mexico, người Châu Á, người Ấn Độ, người da trắng
[117]. Các nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân người Châu Á mắc bệnh thận
đái tháo đường nhiều hơn phương Tây do sự hiện diện của albumin niệu vi
thể và albumin niệu đại thể [20].
Tỷ lệ tử vong do bệnh thận đái tháo đường ở cả hai týp là cực kỳ cao.

Ví dụ, bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có nguy cơ tử vong gấp 20 lần so với dân số
chung và nguy cơ này có thể tăng đến 25 lần nếu kèm theo đạm niệu. Tử vong
ở bệnh thận đái tháo đường là do bệnh tim mạch. Phần lớn bệnh nhân ở giai
đoạn 4 tử vong trước khi tiến tới bệnh thận giai đoạn cuối [30].
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, thời gian sống của bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 có bệnh thận ĐTĐ khoảng 10 năm sau khi khởi phát đạm niệu, 2/3 tử
vong liên quan đến suy thận giai đoạn cuối, 1/3 liên quan đến bệnh tim mạch.
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với bệnh thận ĐTĐ, do có hiện diện thêm bệnh khác
và bệnh tim mạch, tỉ lệ tử vong quá đặc biệt vì phần lớn bệnh nhân tử vong
trước khi tiến tới bệnh thận giai đoạn cuối [117].
1.2.2. Sinh lý bệnh [4]
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường cho đến nay vẫn
chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Tuy vậy, có 3 yếu tố chủ yếu trong cơ
chế bệnh sinh gây biến chứng thận bao gồm rối loạn chuyển hóa, rối loạn
huyết động và yếu tố di truyền ở BN ĐTĐ týp 2 [65], [109].
* Rối loạn chuyển hóa: rối loạn chuyển hóa gây nên tổn thương thận
do đái tháo đường týp 2 bao gồm nhiễm độc trực tiếp glucose, sự gắn kết
glucose vào phân tử protein, sự hình thành các sản phẩm chuyển hóa trung
gian của glucose (advanced glycation end products - AGEs) và sự tăng cường


13
chuyển hóa qua con đường hexosamin, con đường DAG-protein kinase C, kết
quả là làm tăng các gốc oxy hóa hoạt động (reactive oxygen species - ROS),
các gốc oxy hóa hoạt động quay trở lại tác động kích thích các yếu tố trên làm
thúc đẩy rối loạn chuyển hóa [65].

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Nguồn: Winchester J.F. and Feinfeld D.A. (2010) [111]
Thêm nữa, người ta cũng thấy được sự liên quan của các yếu tố phát

triển (growth factors) trong cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường. Yếu
tố phát triển chuyển dạng ß1 (transforming growth factor ß1) và yếu tố phát
triển tổ chức liên kết (connective tissue growth factor) có thể gây nên xơ hóa
màng mao mạch và kẽ thận [86]. Hóc mơn phát triển (Growth hormon) và
yếu tố phát triển giống insulin-1 (insulin-like growth factor-1) liên quan chặt
chẽ tới sự tăng siêu lọc và phì đại ở cầu thận. Yếu tố phát triển nội mạc mạch
máu (vascular endothelial growth factor - VEGF) tăng lên có liên quan đến
q trình xơ hóa kẽ thận. Angiotensin II cũng đóng vai trị quan trọng trong
cơ chế tổn thương, nó gây nên tăng áp lực trong lòng mao mạch cầu thận


14
đồng thời làm tăng tính thấm của mao mạch cầu thận với protein, sự tăng lên
của Angiotensin II cũng làm tăng sinh thành mao mạch [65].

Sơ đồ 1.2: Rối loạn chuyển hóa gây tổn thương thận ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2
Nguồn: theo Brownlee M. (2005) [65]
* Rối loạn huyết động: sự biến đổi do rối loạn chuyển hóa làm tổn
thương các mao mạch cầu thận gây nên rối loạn huyết động tại đơn vị cầu
thận, làm tăng áp lực lọc ở mao mạch cầu thận, biến đổi điện tích và dầy
màng lọc cầu thận, tăng kích thước các lỗ lọc trên màng lọc, dẫn tới sự biến
đổi các cấu trúc và chức năng thận [18]. Sự xuất hiện albumin qua cầu thận
là hậu quả của sự tăng áp lực trong cầu thận, sự mất đi lớp điện tích âm ở
màng nền cầu thận và tăng kích thước các lỗ lọc cầu thận. Sự biến đổi của tế
bào có chân lồi (podocyte) cũng đóng vai trị quan trọng trong tiến triển bệnh
thận do đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa làm mất các protein của chân lồi
như nephrin và podocin dẫn tới mất khả năng đọng các phân tử có điện tích
âm như albumin, kết quả là albumin xuất hiện ở trong nước tiểu. Tổn thương
ống - kẽ thận có thể là hậu quả của q trình viêm gây ra bởi sự lắng đọng

albumin tại ống lượn gần, làm dầy màng nền và phì đại ống thận, xơ hóa tổ


15
chức kẽ và xơ cứng động mạch. Sự tiến triển đến suy thận ở một số BN đái
tháo đường mà không không qua giai đoạn albumin niệu kết hợp với các
bằng chứng mơ bệnh học đã hình thành nên một vài suy đốn về vai trị của
ống thận trong sự tiến triển này.

Sơ đồ 1.3: Tiến triển mức lọc cầu thận và albumin niệu ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2
Nguồn: theo MacIsaac R.J., Jerums G. (2007) [66]
* Yếu tố di truyền: tổn thương thận không xuất hiện ở tất cả các BN
đái tháo đường, nó xuất hiện với tỉ lệ cao ở BN đái tháo đường có bố mẹ
hoặc anh chị em ruột có bệnh thận do ĐTĐ, do đó yếu tố gen cũng được đề
cập đến trong cơ chế bệnh sinh tổn thương thận do đái tháo đường [100],
[109], [88].
Tóm lại, do tác động của yếu tố chủ yếu đó là rối loạn chuyển hóa, rối
loạn huyết động và ảnh hưởng của yếu tố di truyền dẫn đến tổn thương thận.
Tổn thương đặc trưng của bệnh là sự dày lên của màng đáy cầu thận (đây là
tổn thương sớm, thường xuất hiện sau 2 năm mắc ĐTĐ týp 2) [74], [5]. Sau
khi thận tổn thương, màng đáy cầu thận bắt đầu dày lên, dẫn đến biến đổi
bệnh lý tế bào gian mạch và tế bào nội mô. Hậu quả là làm lắng đọng các sản
phẩm chuyển hóa trung gian của đường, sự tích tụ polyol, gây hoạt hóa
protein kinase C, dẫn đến hoạt hóa con đường viêm và xơ hóa cầu thận dần
dần [5]. Dấu hiệu khởi phát của bệnh thận đái tháo đường là sự xuất hiện của


16
albumin vi thể trong nước tiểu, hay còn gọi là microalbumin niệu [91]. Khởi

đầu bệnh nhân chỉ có albumin niệu vi thể (30 mg albumin/ngày), giai đoạn
này khơng có triệu chứng lâm sàng, sau đó là albumin niệu đại thể (>300 mg
albumin/ngày). Khi đã có tiểu đạm đại thể thì chức năng thận giảm dần, đặc
trưng là sự giảm độ lọc cầu thận (giảm GFR 220 ml/phút/năm). Tốc độ giảm
độ lọc cầu thận phụ thuộc vào loại ĐTĐ, đặc điểm di truyền, đặc điểm kiểm
soát đường huyết và quan trọng là huyết áp [91]. Giai đoạn sau xuất hiện
thêm các triệu chứng: tiểu đạm đáng kể, phù, hội chứng thận hư và cuối
cùng là bệnh thận giai đoạn cuối [70].
1.2.3. Tầm soát và chẩn đoán bệnh lý thận do ĐTĐ [74]
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán bắt buộc phải ghi
lại tiền sử bệnh thận trước đó và đặc biệt là tiền sử bệnh tim mạch và tăng
huyết áp. Phải làm tổng phân tích nước tiểu và ghi nhận chính xác huyết áp
lúc nằm của bệnh nhân.
Bệnh nhân nên được tầm soát microalbumin niệu tại các phòng khám
đái tháo đường. Albumin niệu là một trong những bằng chứng cận lâm sàng
sớm nhất phát hiện bệnh thận đái tháo đường. Microalbumin niệu là một
misnomer của albumin trong nước tiểu. Cần thu thập nước tiểu 24 giờ vì hữu
ích trong việc đo lượng sự bài tiết protein và độ thanh thải Creatinin. Quan
trọng là có thể có sự gia tăng bài tiết albumin trong nước tiểu thoáng qua do
các ngun nhân tăng như đường huyết khơng kiểm sốt, hoặc tăng huyết áp,
sốt, nhiễm trùng đường niệu, bệnh tim bẩm sinh hoặc do tập thể dục quá sức
[10]. Vì thế, nên đo lại microalbumin niệu sau 3 – 6 tháng. Ngồi ra, có thể sử
dụng tỉ số albumin/Creatinin có thể giúp đánh giá microalbumin niệu, ngưỡng
2,5 được dùng làm ngưỡng cắt của microalbumin niệu, tương đương với tỉ lệ
bài tiết albumin niệu >30mg/24 giờ. Giai đoạn muộn hay giai đoạn bệnh thận
lâm sàng được xác định bằng albumin niệu (Bảng 1.1) và sự giảm độ lọc
cầu thận.


17

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu [56]
Tỉ lệ
Phân loại

albumin/creatinin
niệu (mg/g)

Khơng có tổn

Albumin niệu
(mg/24 giờ)

Tốc độ thải
albumin niệu
(µg/phút)

< 30

< 30

< 20

Micoalbumin niệu

30 - 300

30 - 300

20 - 200

Marcroalbumin niệu

> 300

> 300

> 200

thương

Đối với những bệnh nhân đái tháo đường có đạm niệu, điều quan trọng là cần
phải loại trừ các nguyên nhân khác ngoài đái tháo đường. Điều này đặc biệt
quan trọng trong đái tháo đường týp 1. Trong trường hợp này, cần phải đánh
giá các nguyên nhân khác như: virus viêm gan B, C, virus suy giảm miễn dịch
(HIV), viêm thận lupus và u tủy và các thuốc kháng viêm không steroid. Một
vài nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân đái tháo đường týp 2 gia tăng nguy
cơ tiến triển bệnh cầu thận, do đó để xác định chẩn đốn cần phải có sinh thiết
thận [10].
Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường:
- Cấy nước tiểu: giúp loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng.
- Xét nghiệm vi thể nước tiểu: phát hiện trụ hồng cầu trong bệnh viêm
cầu thận và tìm các kháng thể kháng DNA.
- Nồng độ bổ thể: giúp loại trừ bệnh tự miễn, yếu tố thấp.
- Xét nghiệm Ig và điện di protein: giúp loại trừ bệnh đa u tủy.
- Siêu âm thận: giúp loại trừ bệnh thận tắc nghẽn và đánh giá cấu trúc
giải phẫu và kích thước thận.
1.2.4. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có
biến chứng thận