Sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được chạy thận nhân tạo chu kì tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN TRUNG KIÊN

SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
ĐƢỢC CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KÌ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS-TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu do tôi thu thập
trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một
cơng trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014
Học viên

Trần Trung Kiên

iii

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án này, tơi
đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng
nghiệp và gia đình. Tơi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo sau đại học, các
thầy cô giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ
tôi suốt q trình học tập và hồn thành luận án.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
cùng tập thể khoa Hồi sức tích cực chống độc-phân khoa Thận nhân tạo, khoa
Thăm dò chức năng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thu
thập số liệu, học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên khoa khám bệnh, khoa
Sinh hóa, Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ với tơi
trong q trình học tập nghiên cứu luận án này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội
đồng chấm luận án tốt nghiệp.
Với tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
PGS, Tiến sỹ Nguyễn Tiến Dũng – thầy giáo đã tận tình truyền đạt cho tơi
những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, là người trực tiếp hướng dẫn khoa học
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng gia đình đã ln
động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tơi trong suốt q trình
học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014
Tác giả

Trần Trung Kiên


iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Am

: Vận tốc đỉnh sóng A

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

BSA

: Body Surface Area (Diện tích bề mặt cơ thể)

BVĐK : Bệnh viện đa khoa
DTE

: Deceleration Time E (Thời gian giảm tốc sóng E)

%D

: Chỉ số co ngắn sợi cơ

Em

: Vận tốc đỉnh sóng E

EF

: Ejection Fraction (Phân số tống máu)

FS

: Fractional Shortening (Chỉ số co ngắn sợi cơ)

HA

: Huyết áp

HAtt

: Huyết áp tâm thu

HAttr

: Huyết áp tâm trƣơng

IVSd

: Inter Ventricular Septum diastolic (Chiều dày vách liên thất tâm trương)

IVSs

: Inter Ventricular Septum systolic (Chiều dày vách liên thất tâm thu)

IVRT

: Isovolumic Relaxation Time (Thời gian giãn đồng thể tích)

LVDd : Left Ventricular Diameter diastolic (Đường kính thất trái tâm trương)
LVDs

: Left Ventricular Diameter systolic (Đường kính thất trái tâm thu)

LVMI

: Left Ventricular Mass Index (Chỉ số khối cơ thất trái)

LVPWd : Left Ventricular Posterior Wall diastolic(Thành sau thất trái tâm trương)
LVPWs : Left Ventricular Posterior Wall systolic (Thành sau thất trái tâm thu)
RWT

: Relative Wall Thickness (Bề dầy thành thất tương đối)

STM

: Suy thận mạn

TNT

: Thận nhân tạo

VTBTM: Viêm thận bể thận mạn
VCTM : Viêm cầu thận mạn


v
MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... iv
MỤC LỤC ......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ ................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Ảnh hƣởng trên tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn ................................ 3
1.2. Siêu âm doppler tim và vai trò của siêu âm doppler trong đánh giá
chức năng tim ..................................................................................... 8
1.3. Những nghiên cứu về hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân suy thận
mạn bằng siêu âm doppler tim.......................................................... 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 20
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 20
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................... 21
2.5. Các bƣớc tiến hành phƣơng pháp thu thập số liệu .................................... 22
2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................. 29
2.7. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................... 30
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 31
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 31

3.2. Một số đặc điểm của nhóm đáp ứng tốt với điều trị (10 BN) ................... 34
3.3. Một số đặc điểm của nhóm đáp ứng kém với điều trị (20 BN) ................ 39
3.4. Những yếu tố ảnh hƣởng đến chức năng thất trái của bệnh nhân suy
thận mạn............................................................................................ 44


vi
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 55
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 55
4.2. Đặc điểm về đáp ứng điều trị .................................................................... 57
4.3. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ................................ 59
4.4. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị ............................. 61
4.5. Những yếu tố ảnh hƣởng đến chức năng thất trái ..................................... 75
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 79
1. Về sự biến đổi hình thái và chức năng thất trái ........................................... 79
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến hình thái và chức năng thất trái ở bệnh
nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ ................................. 80
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ...............................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN .............................................................................


vii
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho ngƣời châu Á trƣởng thành (WHO2000) ................................................................................................. 24
Bảng 2.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: theo ASE (2005) ................. 28
Bảng 2.3. Đánh giá rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái dựa theo
Appleton .......................................................................................... 28

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................ 31
Bảng 3.2. Đặc điểm nguyên nhân gây suy thận mạn ....................................... 32
Bảng 3.3. Đặc điểm về diện tích da và chỉ số khối cơ thể của nhóm nghiên
cứu .................................................................................................... 33
Bảng 3.4. Tỷ lệ đáp ứng điều trị....................................................................... 34
Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đáp ứng tốt với điều trị (10
BN) ................................................................................................... 34
Bảng 3.6. Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng ................................................... 35
Bảng 3.7. Hình thái thất trái nhóm đáp ứng tốt với điều trị ............................. 35
Bảng 3.8 . Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái (n =10) .................. 36
Bảng 3.9. Chức năng tâm thu thất trái nhóm đáp ứng tốt với điều trị (n=10) . 36
Bảng 3.10. Phân bố rối loạn chức năng tâm thu thất trái (n=10) ..................... 37
Bảng 3.11. Chức năng tâm trƣơng thất trái nhóm đáp ứng tốt với điều trị...... 37
Bảng 3.12 . Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái ............................... 38
Bảng 3.13. Phân bố rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái ........................... 38
Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đáp ứng kém với điều trị ............... 39
Bảng 3.15. Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng ................................................. 39
Bảng 3.16. Hình thái thất trái nhóm đáp ứng kém với điều trị ........................ 40
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái (n =20) ................. 40
Bảng 3.18. Các dạng tái cấu trúc thất trái ........................................................ 41
Bảng 3.19. Một số chỉ số khác đo trên siêu âm TM và 2D.............................. 41


viii
Bảng 3.20. Chức năng tâm thu thất trái nhóm đáp ứng kém với điều trị ........ 42
Bảng 3.21. Phân bố rối loạn chức năng tâm thu thất trái ................................. 42
Bảng 3.22. Chức năng tâm trƣơng thất trái nhóm đáp ứng kém với điều trị ... 43
Bảng 3.23. Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái ................................ 43
Bảng 3.24. Phân bố rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái ........................... 44
Bảng 3.25. Tƣơng quan giữa chức năng tâm thu thất trái với các thông số

về huyết áp................................................................................................ 44
Bảng 3.26. Tƣơng quan giữa chức năng tâm trƣơng thất trái và huyết áp ...... 46
Bảng 3.27. Tƣơng quan giữa chức năng tâm thu thất trái với tần số tim, quá
tải dịch ...................................................................................................... 50
Bảng 3.28. Tƣơng quan giữa chức năng tâm trƣơng thất trái với tần số tim,
quá tải dịch ............................................................................................... 50
Bảng 3.29. Tƣơng quan giữa chức năng tâm thu thất trái với chỉ số
hemoglobin, ure máu ................................................................................ 51
Bảng 3.30. Tƣơng quan giữa chức năng tâm trƣơng thất trái với chỉ số
hemoglobin, ure máu ................................................................................ 53


ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới ............................................................ 31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ của BN .............. 32
Biểu đồ 3.3. Đáp ứng điều trị của BN trong suốt quá trình nghiên cứu ......... 33
Đồ thị 3.1. Tƣơng quan giữa HA tâm thu và EF.............................................. 45
Đồ thị 3.2. Tƣơng quan giữa HA tâm thu và%D (FS) ..................................... 45
Đồ thị 3.3.Tƣơng quan giữa HA tâm trƣơng với EF ....................................... 46
Đồ thị 3.4. Tƣơng quan giữa HA tâm thu với Am .......................................... 47
Đồ thị 3.5. Tƣơng quan giữa HA tâm thu với chỉ số Em/Am.......................... 47
Đồ thị 3.6. Tƣơng quan giữa HA tâm thu với IVRT ....................................... 48
Đồ thị 3.8. Tƣơng quan giữa HA tâm trƣơng với chỉ số Em/Am .................... 49
Đồ thị 3.9. Tƣơng quan giữa HA tâm trƣơng với IVRT .................................. 49
Đồ thị 3.10. Tƣơng quan giữa quá tải dịch tâm với IVRT............................... 51
Đồ thị 3.11. Tƣơng quan giữa Hb và EF.......................................................... 52
Đồ thị 3.12. Tƣơng quan giữa Hb và FS (%D) ................................................ 52
Đồ thị 3.13. Tƣơng quan giữa Hb và Am ........................................................ 53

Đồ thị 3.14. Tƣơng quan giữa Hb và IVRT ..................................................... 54



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay bệnh suy thận mạn là một vấn đề sức khỏe mang tính xã hội trên thế
giới cũng nhƣ ở Việt Nam với tỷ lệ hiện mắc đang gia tăng, tiên lƣợng xấu, chi phí
điều trị cao, ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống do các biến chứng suy thận mạn
gây ra [10], [25]. Những ảnh hƣởng và biến chứng trên hệ tim mạch ở các bệnh
nhân suy thận mạn là vấn đề khá nghiêm trọng. Theo những nghiên cứu của nhiều
tác giả thì biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm tỷ
lệ khá cao từ 30 đến 100% [16], [24]. Trong những nguyên nhân gây tử vong ở
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và ở bệnh nhân đƣợc lọc máu ngồi thận thì
nguồn gốc từ tim mạch cũng chiếm đại đa số [15], [40], [42], [43]. Do vậy đây là
vấn đề ngày càng đƣợc nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu sâu rộng. Những biến
chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn đƣợc kể đến là phì đại thất trái và những
rối loạn chức năng thất trái, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý van tim (do vơi hố
giãn vịng van), bệnh lý màng ngồi tim, Bệnh cơ tim do tăng Urê máu, viêm nội
tâm mạc, các rối loạn Lipid máu và các rối loạn nhịp tim. Các yếu tố này thƣờng
xảy ra phối hợp, thúc đẩy lẫn nhau làm cho rối loạn càng nặng thêm [17], [49].
Chạy thận nhân tạo chu kỳ là một phƣơng pháp điều trị thay thế thận có hiệu
quả và phổ biến hiện nay. Thận nhân tạo đã giải quyết đƣợc rất nhiều các vấn đề biến
chứng liên quan đến tăng urê, creatinin máu, các vấn đề liên quan đến tình trạng quá tải
dịch và rối loạn điện giải. Tuy nhiên một số tác giả cũng cho rằng những bệnh nhân suy
thận mạn đƣợc chạy thận nhân tạo chu kỳ đều đặn sau một thời gian cũng có những
thay đổi hình thái chức năng tim và huyết động, nó là hậu quả của các yếu tố tăng huyết
áp, quá tải dịch, thiếu máu, cầu nối động-tĩnh mạch (fistule) [16], [39], [40], và đó là
ngun nhân chính làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống và đe dọa tính mạng của bệnh
nhân suy thận mãn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ.

Để phát hiện những biến chứng trên hệ tim mạch ở những bệnh nhân chạy
thận nhân tạo chu kỳ và nhất là những biến đổi hình thái, chức năng thất trái, ngƣời
ta có nhiều phƣơng pháp nhƣ lâm sàng, điện tim đồ, X quang tim phổi, hay thơng
tim. Nhƣng có một phƣơng pháp thăm dị khơng chảy máu rất có giá trị trong chẩn


2
đốn bệnh tim mạch đó là siêu âm tim: siêu âm TM, Siêu âm 2D, Doppler xung,
Doppler liên tục và Doppler màu cho phép ngƣời thày thuốc có thể đánh giá đƣợc
khá sớm những thay đổi khơng những về hình thái mà cả chức năng tim hay huyết
động học một cách khá tin cậy [4].
Hiện tại bệnh nhân bị suy thận mạn ở Việt nam chiếm một tỷ lệ khá lớn trong
số những bệnh lý về thận tiết niệu, theo Nguyễn Thành Tâm (2010) tỷ lệ suy thận
mạn chiếm khoảng 1 % dân số và trong số đó chỉ có khoảng 10% đƣợc lọc máu chu
kỳ [24]. Phân khoa thận nhân tạo bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên hiện
nay có khoảng gần 150 bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ thƣờng
xuyên, trong đó số lƣợng bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong thời gian từ 2 đến 3
năm chiếm đa số. Sự thay đổi hình thái chức năng tim trong đó phần lớn là những
thay đổi chức năng ở thất trái do các biến chứng của suy thận mạn sẽ dần dần dẫn
đến suy tim giai đoạn cuối làm chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy thận mạn
giảm sút nghiêm trọng và dẫn đến tử vong nếu không đƣợc kiểm tra, phát hiện và
điều trị để ngăn chặn kịp thời. Do đó, với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi hình thái
và chức năng thất trái trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ, giúp
nâng cao thêm chất lƣợng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng bệnh, chúng tôi
nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy
thận mạn được chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung ương
Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái của bệnh
nhân suy thận mạn ở thời điểm sau 3 năm chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh

viện đa khoa trung ương Thái Nguyên


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ảnh hƣởng trên tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn
Những biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn chiếm
một tỷ lệ khá cao. Lameire (1996) tổng kết ở những bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối và cho thấy biến chứng trên tim gây tử vong chiếm tới 37% trong
các tử vong ở bệnh nhân suy thận [57]. Theo Foley (1996), những biểu hiện
lâm sàng tim mạch ở những bệnh nhân suy thận mạn khá nhiều: 19% đau thắt
ngực, 31% suy tim, 7% loạn nhịp, còn siêu âm tim cho thấy 15% rối loạn
chức năng tâm thu, 32% giãn thất trái và tới 74% phì đại thất trái [45]. Nghiên
cứu của Silberberg và cộng sự (1989) cũng chỉ ra tỷ lệ rối loạn chức năng thất
trái ở bệnh nhân suy thận mạn là rất cao và có giá trị tiên lƣợng [72]. Cả hai
yếu tố huyết động hay không phải huyết động đều ảnh hƣởng đến tình trạng
bệnh tim đơn độc hay phối hợp với nhau.
Việc đánh giá những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận có vai
trị rất quan trọng, giúp đề ra chiến lƣợc điều trị hợp lý. Những vấn đề hay
đƣợc đề cập đến là: Rối loạn chức năng thất trái và phì đại thất trái, bệnh lý
mạch vành, bệnh màng ngoài tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp, viêm nội tâm
mạc và rối loạn mỡ máu.
1.1.1. Phì đại, giãn thất trái và rối loan chức năng thất trái
Phì đại tâm thất trái là ảnh hƣởng rất thƣờng gặp trên tim ở bệnh nhân
suy thận mạn, chiếm tỷ lệ từ 75 - 100% [7], [15], [16], [17], [18], [36]. Nó có
thể dày đồng tâm hay lệch tâm. Chức năng tâm thu có thể bình thƣờng hoặc
thậm chí tăng, nhƣng những rối loạn chức năng tâm trƣơng thƣờng thấy sớm
ở giai đoạn đầu của suy thận mạn. Những yếu tố ảnh hƣởng đến chức năng
thất trái này có thể đƣợc tóm tắt nhƣ sau:

4
* Tăng huyết áp (THA)
Tăng huyết áp làm tăng hậu gánh áp lực của tim, là một trong những
triệu chứng quan trọng của suy thận mạn, tăng huyết áp đóng một vai trò
lớn ảnh hƣởng tới chức năng thất trái [1],[10],[15]. Tuy nhiên Huting
(1993) lại cho thấy ở bệnh nhân suy thận mạn sự phát triển của dầy thất trái
không liên quan chặt chẽ với mức tăng huyết áp [49]. Ở bệnh lý này phì đại
thất trái cũng gặp ngay cả ở những bệnh nhân có con số huyết áp đƣợc duy
trì bình thƣờng [38]
* Thiếu máu
Thiếu máu làm tim phải tăng hoạt động trƣớc địi hỏi nhu cầu ơxy của cơ
thể, tim tăng cả thể tích nhát bóp lẫn tần số tim. Theo Silberberg (1989) có
mối liên quan giữa mức độ thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn và chỉ số
khối lƣợng cơ thất trái và nó độc lập với con số huyết áp [72]. Một số nghiên
cứu khác cho thấy dùng erythropoietin làm cải thiện đáng kể chức năng thất
trái ở bệnh nhân suy thận mạn [31].
* Ứ muối và dịch
Ứ muối và dịch trong suy thận làm q tải về thể tích tuần hồn, tăng
tiền gánh cho tim, do đó tăng áp lực đổ đầy thất và tim phải tăng cƣờng hoạt
động gây rối loạn chức năng tâm trƣơng sớm.
Sau khi bệnh nhân đƣợc chạy thận nhân tạo, khối lƣợng tuần hoàn giảm
làm cho chức năng thất trái cũng đƣợc cải thiện đáng kể [16], [40].
* Cầu nối động tĩnh mạch
Ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, việc có một dịng máu đi tắt qua cầu
nối sẽ làm tăng cung lƣợng tim, làm cho công của tim tăng lên, hậu quả là
thêm phần ảnh hƣởng đến chức năng thất trái [16], [17], [40].
* Cường cận giáp trạng thứ phát
Hội chứng này thƣờng gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

Một số nghiên cứu của Drueke, London (1996)[59] cho thấy có mối tƣơng


5
quan giữa dày thất trái và rối loạn chức năng thất trái với nồng độ PTH
(Parathyroid hormon) máu [59]. Nhƣng Wade (1993) lại khơng thấy có mối
tƣơng quan giữa mức độ Calci hóa cấu trúc cơ tim với nồng độ PTH ở bệnh
nhân suy thận mạn [74].
Cƣờng cận giáp làm tăng PTH, có thể dẫn tới tăng tập trung calci ở mô
tim, van tim, hay mạch máu, đồng thời cũng làm tăng sức ép co bóp của tế
bào cơ tim [10] [16].
* Rối loạn hệ thống thần kinh tự động
Do tăng lƣợng Catecholamin huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn làm
tăng hoạt lực hệ thần kinh giao cảm. Mặc khác, tăng Catecholamin huyết
tƣơng dẫn tới thay đổi đáp ứng ở cơ quan đích với các chất này. Hậu quả làm
co mạch, tăng huyết áp và ảnh hƣởng hậu gánh của tim [1].
* Các yếu tố khác
- Giảm nồng độ thiamin, camitine, selene... trong máu ở bệnh nhân suy
thận mạn cũng ảnh hƣởng tới chức năng thất trái do làm giảm sức co bóp của
tế bào cơ tim [16].
- Tăng nồng dộ Nhôm (Aluminium) trong máu cũng ánh hƣởng lên chức
năng thất trái [11], [15]
- Xơ hóa khoảng kẽ cơ tim ở bệnh nhân suy thận mạn cũng đƣợc nhiều
tác giả đề cập đến, gây rối loạn chức năng thất trái [28], [30].
- Bệnh cơ tim do tăng Urê máu (Uremia cardiomyopathy) : thực ra cách
gọi này ngày nay còn nhiều tranh cãi, và ít ngƣời dùng đến vì ngày nay ngƣời
ta đã làm sáng tỏ dƣợc một số vấn đề dẫn đến suy tim ở bệnh nhân suy thận
mạn mà trƣớc đây cho là ngộ độc Urê máu.
1.1.2. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân suy thận
Suy vành và nhồi máu cơ tim cùng chiếm một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhân

suy thận mạn, dẫn đến thay đổi hình thái chức năng tim trong đó có thất trái.
Theo thống kê của M.Rayner (2001) nguyên nhân gây chết do suy vành ở


6
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chiếm 24% [76]. Foley (1996) trên 433
bệnh nhân suy thận mạn thấy 14% bệnh nhân có bệnh mạch vành, 19% có đau
thắt ngực [45]. Một số giả khác cũng đề cập đến tầm quan trọng của bệnh lý
mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn [30], [74]. Rối loạn chuyển hóa Lipid ở
bệnh nhân suy thận mạn là một yếu tố nguy cơ của suy vành. Để thăm dò suy
vành, ngƣời ta sử dụng: điện tim đồ, nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim,
chụp mạch vành.
Siêu âm tim có vai trị nhất định trong đánh giá chức năng thất trái ở
bệnh nhân suy vành, hay đánh giá hình thái hoạt động các thành tim. Song
siêu âm gắng sức có giá trị cao hơn [4].
1.1.3. Bệnh lý màng ngoài tim (viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim
do tăng urê máu ở bệnh nhân suy thận mạn).
Trƣớc kia, bệnh lý màng ngoài tim ở bệnh nhân suy thận mạn đƣợc coi là
dấu hiệu xấu báo trƣớc cái chết. Kể từ khi có lọc máu ngoài thận, tiên lƣợng
đã đƣợc cải thiện đáng kể. Mathenge (2005) thấy có đến 76% bệnh nhân (n =
46) suy thận mạn có bệnh lý màng ngồi tim và khơng phải bệnh nhân nào
trong số đó cũng có biểu hiện lâm sàng, một số im lặng [62]. Một số tác giả
khác cũng thấy tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim ở bệnh nhân suy thận mạn chiếm
tỷ lệ khá cao [15], [17], [40], [50].
Bệnh màng ngồi tim cũng đóng một vai trị ảnh hƣởng đến chức năng
tim trong đó có thất trái. Tràn dịch nhiều gây ép tim cấp là một tình trạng cấp
cứu.
Siêu âm trong chẩn đốn tràn dịch màng ngồi tim có vai trị quyết định,
cho phép chẩn đốn sớm, ngay cả ở những bệnh nhân khơng có triệu chứng
lâm sàng.

1.1.4. Bệnh lý các van tim
Nguyên nhân: do vơi hóa van và các tổ chức dƣới van. Ngồi ra cịn do
giãn các buồng tim gây hở van. Bệnh lý van tim càng làm nặng thêm các rối


7
loạn chức năng của tim.
Theo Rostand (1988) vơi hóa van hai lá thấy đƣợc ở 35% bệnh nhân
chạy thận nhân tạo chu kỳ. Một số tác giả khác cũng thấy tƣơng tự [44],
[49].Thƣờng gặp là vơi hóa van hai lá, kế đến là van động mạch chủ, vơi hóa
gây ra hở hoặc hẹp van [15], [35]. Siêu âm Doppler tim giúp chẩn đoán các
bệnh lý van tim này.
1.1.5. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Suy thận mạn làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhất là những bệnh
nhân chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng làm ảnh hƣởng trực tiếp đến chức
năng thất trái. Siêu âm tim, nhất là siêu âm qua thực quản giúp chẩn đoán
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [4].
1.1.6. Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy thận mạn
Nguyên nhân do rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim, bệnh mạch
vành, dùng thuốc không đúng [1]
Rối loạn nhịp tim cũng làm nặng thêm rối loạn chức năng tim. Việc dùng
thuốc chống loạn nhịp phải hết sức thận trọng ở bệnh nhân này [6].
1.1.7. Vấn đề rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn (1, 14)
Đây là một lĩnh vực riêng biệt, tuy nhiên nó chính là một yếu tố nguy cơ
của bệnh tim mạch.
Những nghiên cứu về vấn đề này ngày càng phát triển, ngay ở Việt Nam
cũng có một số tác giả đã và đang nghiên cứu vấn đề này (Đặng Việt Hà,
Đinh Thị Kim Dung).
Để tóm tắt, chúng tơi xin trình bày sơ đồ biểu thị sự ảnh hƣởng của suy
thận mạn lên tim.

8

SUY THẬN MẠN
Yếu tố huyết động

Yếu tố không phải huyết động

- Tăng huyết áp
- Thiếu máu
- Tăng thể tích tuần hoàn
- Cầu nối động – tĩnh mạch
- Bệnh lý van tim
- Bệnh ngoài màng tim

- Bệnh mạch vành
- Rối loạn hormon thần kinh
(tăng Catecholomine)
- Cƣờng cận giáp thứ phát
- Rối loạn máu mỡ
- Thay đổi ion máu:
- K+, Na+
- Ca++, PO4- - Mg ++
- Toan chuyển hoá
- Nhiễm độc ure máu
- Thiếu dinh dƣỡng (carnitine,
thiamine, selenium…)

TIM

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG VÀ
HÌNH THÁI
Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng lên tim ở bệnh nhân suy thận mạn
1.2. Siêu âm doppler tim và vai trò của siêu âm doppler trong đánh giá
chức năng tim
Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học ngƣời Áo Johann Christian
Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tƣợng sóng và
tốc độ di chuyển tƣơng đối của nguồn phát sóng so với ngƣời quan sát. Ngƣời
đầu tiên áp dụng siêu âm vào trong y học là Dussik, năm 1932, với ý đồ khảo
sát về não. Nhờ những thành tựu đạt đƣợc về RADAR SONAR trong đại
chiến thế giới lần thứ 2, từ những nămg 50 hàng loạt các cơng trình nghiên


9
cứu về sự ứng dụng siêu âm trong y học đã ra đời. Trong đó nổi bật là ý tƣởng
của Satomura, năm 1957, Satomura dùng hiệu ứng Doppler- Siêu âm để đo
tốc độ dòng chảy của máu. Vào những năm 60, đã xuất hiện các thiết bị siêu
âm chẩn đoán 2 bình diện- kiểu B tĩnh. Bƣớc sang thập kỷ 70 ra đời các máy
siêu âm chẩn đoán với thời gian thực- kiểu B động. Sự kết hợp kiểu B động
và phƣơng pháp đo dòng chảy bằng hiệu ứng Doppler đã tạo phƣơng pháp tạo
ảnh màu, mở rộng phạm vi thăm khám, đặc biệt là tim mạch [4].
Ở Việt Nam, những năm 1980, siêu âm tim đã phát triển trên phạm vi cả
nƣớc, dần trở thành phƣơng pháp thăm dò đa năng, tin cậy, rẻ tiền và đƣợc
ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch. Cho đến nay, siêu âm
Doppler tim đã trở thành xét nghiệm thƣờng quy, giúp khảo sát đồng thời các
biến đổi thất trái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch. Trên
siêu âm Doppler tim, chức năng và huyết động học của tim đƣợc biểu thị bởi
các chỉ số siêu âm 2D, TM và các chỉ số dòng chảy trên Doppler đánh giá
chức năng các tâm nhĩ, tâm thất, các chỉ số lƣu lƣợng tim và áp lực động
mạch phổi.

1.2.1. Giải phẫu và sinh lý tim ứng dụng trong chẩn đoán chức năng thất trái [4]
* Hình đối chiếu của tim lên thành ngực là hình tứ giác đƣợc giới hạn bởi 4 góc:
- Góc trên trái: ở khoang liên sƣờn II cách bờ trái xƣơng ức 1cm.
- Góc trên phải: ở khoang liên sƣờn II cách bờ phải xƣơng ức 1cm.
- Góc dƣới trái: ở khoang liên sƣờn V trên đƣờng giữa địn trái tƣơng
ứng với mỏm tim.
- Góc dƣới phải: ở khoang liên sƣờn V sát bờ phải xƣơng ức.
* Quan sát hình thể ngồi của tim, chúng ta thấy các buồng tim có một số
liên quan đáng chú ý với thành ngực nhƣ sau:
- Mặt trƣớc tim: liên quan trực tiếp với xƣơng ức, các sụn sƣờn III, IV,
V, VI và các khoang liên sƣờn tƣơng ứng.
- Mặt hoành: nhĩ phải, thất phải và một phần thất trái liên quan trực tiếp


10
với cơ hoành và nằm rất gần với vùng thƣợng vị dƣới mũi ức.
- Mặt sau tim: thành sau nhĩ trái liên quan trực tiếp với thực quản nhờ đó
có thể làm siêu âm tim đầu dị thực quản.
- Đình tim (mỏm tim) nằm sát thành ngực ở khoang liên sƣờn V.
- Đáy tim có các cuống mạch lớn nằm gần với hõm trên xƣơng ức.
* Ứng dụng: Nắm đƣợc giải phẫu tim trong lồng ngực, chúng ta có thể
xác định đƣợc các vùng trên thành ngực (cửa sổ siêu âm) để dặt đầu dị siêu
âm. Ở mỗi vị trí đặt đầu dò lại liên quan đến các câu trúc khác nhau của tim.
- Vùng cạnh ức trái: cho phép thăm dò nhiều cấu trúc nhƣ vách liên thất,
nhĩ trái, van hai lá, thất trái, động mạch chủ.
- Vùng mỏm tim trái: Thăm dò 4 buồng tim, van nhĩ thất, vách liên thất
của buồng tiếp nhận.
- Vùng dƣới mũi ức: Thăm dò nhiều cấu trúc tim
- Vùng trên hõm ức: Thăm dò cấu trúc gần nhƣ các cuống mạch lớn.
* Tim hoạt động co dãn theo từng giai đoạn nhịp nhàng, lặp đi lặp lại

khơng ngừng tạo chu kỳ. Bình thƣờng nhịp tim đập khoảng 75 chu kỳ/ phút,
một chu chuyển tim kéo dài khoảng 0, 80s.
- Giai đoạn tâm nhĩ thu: kéo dài khoảng 0, 10s.
- Giai đoạn tâm thất thu: kéo dài 0, 30s, chia 2 thời kỳ
* Thời kỳ co đẳng thể tích dài 0, 05s
- Thời kỳ tống máu dài 0, 25s
- Giai đoạn tâm trƣơng toàn bộ: kéo dài 0, 4s
* Giai đoạn giãn đồng thể tích
* Giai đoạn đổ đầy nhanh
1.2.2. Nhĩ trái
Nhĩ trái nằm phía sau và bên trái nhĩ phải. Nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi
là các cấu trúc nằm ở lớp sâu nhất của tim. Thành sau liên quan đến thực
quản, thành trƣớc bên ngoài nhĩ trái thong với tiểu nhĩ trái là một ngách nhỏ


11
giống nhƣ cái tai, trong tiểu nhĩ trái có một số dây chằng. Tiểu nhĩ cũng sẽ bị
dãn to khi có tăng áp lực trong lịng nhĩ trái và là nơi dễ hình thành huyết
khối. Nhĩ trái nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi và ngăn với thất trái bởi van hai
lá. Các thiết đồ chính để thăm dị nhĩ trái gồm:
- Cạnh ức trái trục dài và ngang
- Bốn buồng tim từ mỏm
Kích thƣớc nhĩ trái đƣợc đo trên:
- Siêu âm TM, thiết đồ cạnh ức trái trục dọc: bình thƣờng: 31, 3± 4mm
- Trong các nghiên cứu, ngƣời ta còn đo nhĩ trái trên 2D, thiết đồ 4
buồng tim:
+ Trục dài: 38, 3± 5, 8mm.
+ Trục ngắn: 24, 4± 5, 5mm.
+ Diện tích: 15cm2.
1.2.3. Thất trái

1.2.3.1. Hình thái của thất trái
Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm
tim, cực lớn (đáy thất trái) là van hai lá và đƣờc ra thất trái.
Thiết diện cắt ngang của buồng thất trái có dạng hình trịn.
Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất phải, trung bình 10mm, trong
lịng đƣợc phủ bởi lớp nội tâm mạc.
Thất trái và thất phải ngăn cách nhau bởi vách liên thất, là một vách
màng và cơ.
Hình thái thất trái đƣợc thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ: Cạnh ức trái
(trục dài, ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dƣới mũi ức. Thất trái đƣợc chia
thành 9 vùng qui ƣớc trên siêu âm để định khu trú vị trí tổn thƣơng.
Thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các
kích thƣớc của thất trái. Trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành đo trên
siêu âm TM theo phƣơng pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ:


12
+ Các kích thƣớc tâm trƣơng đƣợc đo ở vị trí tƣơng ứng với thời điểm
khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ.
+ Các kích thƣớc tâm thu đƣợc đo ở vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa.
+ Bề dày thành thất trái:
- Bề dày cuối tâm trƣơng của vách liên thất: IVSd = 7,7 ± 1, 3mm.
- Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất: IVSs = 10,4 ± 1, 8mm.
- Bề dày cuối tâm trƣơng của thành sau thất trái: LVPWd = 7,1 ± 1, 1mm.
- Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái: LVPWs = 11,7 ± 1, 6mm.
+ Đƣờng kính buồng thất trái.
- Đƣờng kính cuối tâm trƣơng của thất trái: LVDd = 46,5± 3, 7mm.
- Đƣờng kính cuối tâm thu của thất trái: LVDs = 30,3 ± 3, 2mm.
Từ các kích thƣớc đã đo đƣợc ta tính đƣợc các chỉ số khác của thất trái:
thể tích, khối lƣợng cơ thất trái.

+ Thể tích thất trái thƣờng đƣợc tính theo cơng thức Teicholz:

V=

7×d3
2, 4 + d

D là đƣờng kính buồng thất trái (Dd, Ds).
Từ đó tính thể tích cuối tâm trƣơng (Vd) và cuối tâm thu thất trái (Vs).
Vd = 101 ± 17,2 ml
Vs = 37,1 ± 8,8 ml
+ Chỉ số thể tích thất trái: là chỉ số đánh giá thể tích buồng thất trái theo
diện tích bề mặt cơ thể. Trị số bình thƣờng: 62,81 ± 10,54 ml/m2.
Buồng thất trái đƣợc coi là giãn khi chỉ số thể tích thất trái tâm trƣơng
vƣợt quá giới hạn 90ml/m2.
+ Tính thể tích thất trái trên 2D: có nhiều cách đo nhƣng đa số các tác giả
thống nhất cách đo bằng phƣơng pháp Simpson, đó là phƣơng pháp thích hợp
nhất cho mọi hình dạng thất trái. Hình ảnh thất trái đƣợc lấy từ thiết đồ 4
buồng hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đo các chỉ số ở 2 thì cuối tâm trƣơng và


13
cuối tâm thu. Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích của thiết diện
thất trái, đo chiều dài buồng thất từ điểm ngang vòng van hai lá đến mỏm tim.
1.2.3.2. Chức năng tâm thu thất trái
* Chức năng co bóp của tim
- Siêu âm 2D cho thấy vận động thành thất trái trong chu chuyển tim
Khảo sát vận động thành đƣợc tiến hành chủ yếu trên các thiết đồ:
+ Cạnh ức trái trục dài: vách liên thất và thành sau thất trái.
+ Cạnh ức trái trục ngắn: Vách liên thất, thành trƣớc, thành sau- dƣới và

thành bên.
+ Thiết đồ 4 buồng từ mỏm: vách liên thất, thành bên, mỏm tim.
+ Thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm: thành sau dƣới, thành trƣớc thất trái.
- Siêu âm TM cũng cho những chỉ số đánh giá vận động thành, bao gồm:
+ Độ dày lên của cơ tim (vách liên thất và thành sau thất trái) trong thì
tâm thu: 3, 5mm.
+ Biên độ di động các thành tim: vách liên thất: 7, 9± 1, 9mm; thành sau
thất trái: 10± 1, 7mm
+ Khoảng cách các đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất: 5, 5± 2mm.
* Chức năng tâm thu thất trái
Chức năng tâm thu thất trái đƣợc tính từ các chỉ số hình thái và bao gồm
các chỉ số chính sau:
- Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) đƣợc tính từ các đƣờng kính tâm trƣơng và
tâm thu thất trái. Chỉ số này phản ánh khá chính xác chức năng tâm thu thát
trái và đƣợc hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng nhƣ một
trong những chỉ số tâm thu chính.

%D =

D d - Ds
100
Dd

Dd: đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng
Ds: đƣờng kính thất trái cuối tâm thu


14
+ Trị số bình thƣờng: 34,7± 6,3%
+ Các giá trị bệnh lý:

- Chức năng tâm thu giảm:% D < 25%
Chức năng tâm thu tăng (cƣờng động):%D> 45%, có thể gặp trong các
bệnh lý cấp tính: hở van cấp (van hai lá, van động mạch chủ)…
- Phân suất tống máu (EF: Ejection fraction): đƣợc coi là chỉ số tâm thu
tin cậy nhất, đƣợc ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, đƣợc tính dựa trên
các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/ hoặc 2D (thƣờng đƣợc sử
dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim- nhồi máu cơ tim- lúc đó
các chỉ số TM khơng cịn chính xác nữa).
EF =

Trong đó:

Vd - Vs
100
Vd

Vd: thể tích thất trái cuối tâm trƣơng
Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu

Trị số bình thƣờng: 63,2 ± 7,3%
- Cung lƣợng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng thất trái
cũng đƣợc tính từ thơng số đo trên siêu âm TM và 2D, đƣợc tính trên cơng
thức:
Q = (Vd- Vs)x TS
Trong đó TS: tần số tim

Qi =

Q
Sda

Trị số bình thƣờng: Q là 4-5 lít/ phút và Qi là 3-3, 5 lít/ Phút/m2
Các chỉ số Q và Qi thể hiện cung lựng tim, tức là một phần nào đánh giá
chức năng tống máu của thất trái. Song giá trị tuyệt đối của chúng còn tùy
thuộc vào bệnh chính: có những bệnh suy tim nhƣng với cung lƣợng tim tăng,
ví dụ thiếu máu, Beri- Beri, suy thận chạy thận chu kỳ…
- Các chỉ số dòng chảy qua van động mạch chủ là các chỉ số gián tiếp


15
biểu hiện chức năng thất trái thơng qua dịng chảy từ thất trái lên động
mạch chủ:
+ Thời gian tiền tống máu (T ttm): là thời gian từ chân sóng R trên điện
tâm đồ đến điểm bắt đầu của dòng tống máu vào động mạch chủ, bình thƣờng
75,5 ± 13,3ms). Khi chức năng tâm thu thất trái giảm thì T ttm thƣờng tăng,
do cơ tim phải mất khoảng thời gian dài hơn để co tạo 1 áp lực đủ để mở đƣợc
van động mạch chủ, đƣa máu vào động mạch chủ.
+ Thời gian tống máu (T tm) là thời gian từ điểm đầu đến điểm cuối của
dòng tống máu vào động mạch chủ (bình thƣờng: 30,3 ± 26,5ms). Khi chức
năng tâm thu thất trái giảm thì T tm thƣờng giảm, do sức cơ kém, chỉ giữ
đƣợc áp lực tống máu trong một khoảng thời gian ngắn.
+ Phân số huyết động (tỉ lệ T ttm/ T tm): bình thƣờng là 0,25 ± 0,05.
Khi chức năng tâm thu thất trái giảm, T ttm tăng và T tm giảm nên tỷ lệ
T ttm/ T tm tăng.
+ Cung lƣợng tim: tính trên phổ Doppler dịng chảy qua van động mạch
chủ (dựa vào vận tốc dòng chảy, thiết diện dòng chảy và tần số tim)
Q = VTI đmcx (d/2)2x Πx TS
Trong đó:

VTI là tích phân vận tốc dịng chảy theo thời gian

D là đƣờng kính đƣờng ra thất trái
TS là tần số tim

+ Chỉ số chức năng cơ tim là chỉ số mới đƣa vào sử dụng, đƣợc tác giả
đánh giá cao, vì các đặc tính:
Biểu thị chức năng thất trái cả tâm thu và tâm trƣơng, khơng phụ thuộc
vào hình thái và hình dạng thất
Là một chỉ số độc lập, không phụ thuộc vào tần số tim, huyết áp
Tƣơng quan chặt chẽ với: thể tích nhát bóp, cung lƣợng tim, phân số tống máu.
Tăng khi chức năng thất bị rối loạn: tăng thời gian co và giãn đồng thể
tích; giảm thời gian tống máu