mức độ itric oxide trong hơi thở ra ở bệnh nhân có bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chồng lấp (aco) so với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần và ngƣời bình thƣờng

BỘ
Ƣ

T

T

BÁO CÁO TỔNG K T
Ề TÀI KHOA H C VÀ CÔNG NGHỆ CẤ TRƢỜNG

Mức độ itric oxide trong hơi thở ra ở bệnh nhân có bệnh hen
và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chồng lấp (ACO) so với bệnh
nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần và ngƣời bình
thƣờng

Chủ nhiệm đề tài: ThS Bs Nguyễn hƣ Vinh

T

– 5/2018


i

BỘ
Ƣ

T

T

BÁO CÁO TỔNG K T
Ề TÀI KHOA H C VÀ CÔNG NGHỆ CẤ TRƢỜNG

Mức độ itric oxide trong hơi thở ra ở bệnh nhân có bệnh hen
và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chồng lấp (ACO) so với bệnh
nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần và ngƣời bình
thƣờng

Chủ nhiệm đề tài

Nguyễn hƣ Vinh

T

– 5/2018


ii

- Thành viên tham gia nghiên cứu đề tài:
o Ths.Bs. Nguyễn Như Vinh
ơn vị phối hợp chính:
o Trung Tâm Đào Tạo Bác Sĩ Gia Đình – Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí
Minh
o Khoa Thăm Dị Chức Năng Hơ Hấp – Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp.
Hồ Chí Minh


iii

_____________________________________________________ 3
Mục tiêu nghiên cứu ____________________________________________ 5
Chương 1.
_______________________________ 6
1.1
1.2
1.3
1.4

Sinh tổng hợp và chuyển hóa NO trong cơ thể _________________________________ 6
Vai trị sinh lý của NO trong hệ hơ hấp ______________________________________ 13
FeNO là một chỉ điểm viêm của đường hô hấp ________________________________ 14
Định hướng nghiên cứu __________________________________________________ 17

Chương 2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

C

__________ 19

Định nghĩa đối tượng nghiên cứu: __________________________________________ 19
Tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại ra ____________________________________ 19
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ________________________________________________ 20
Cách thu thập dữ liệu ____________________________________________________ 20

Phân tích số liệu: ________________________________________________________ 21
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: _________________________________________ 21

Chương 3.
C U _____________________________
Chương 4.
BÀN LUẬN _______________________________________
K T LUẬN ____________________________________________________
Tài liệu tham khảo _____________________________________________
hụ ụ 1 ảng ng h
g ngh n ứ _______________________
Phụ lụ 2 Cá phương pháp o Fe O h ện nay ______________________
hụ ụ 3 á o Fe O
á hình ảnh o Fe O ___________________
Phụ lụ 4 á o hô hấp ký và báo cáo kết quả hô hấp ký ___________

22
26
31
32
45
47
52
55


1

THÔNG TIN K T QUẢ NGHIÊN CỨU
Ề TÀI KHOA H C VÀ CƠNG NGHỆ CẤ TRƢỜNG

1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: “Mức độ Nitric oxide trong hơi thở ra ở bệnh nhân có bệnh hen và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chồng lấp (ACO) so với người bình thường và bệnh
nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần”
- Mã số:
- Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Như Vinh
Điện thoại:

0918141983 Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Trung tâm Đào Tạo Bác Sĩ
Gia Đình
- Thời gian thực hiện: Từ 01/07/2016 Đến 01/12/2017
2. Mục tiêu:
So sánh mức độ nitric oxide trong hơi thở ra (eNO) ở nhóm bệnh nhân ACO
với nhóm bệnh nhân BPTNMT đơn thuần và người bình thường đồng thời so sánh
mức độ eNO giữa các phân nhóm bệnh nhân ACO và BPTNMT đơn thuần
3. Nội dung chính:
Giới thiệu: Mức nitric oxide trong hơi thở ra (eNO) được sử dụng như là một chất
chỉ điểm của tình trạng viêm theo hướng Th2 trong hen. Loại viêm này cũng được
xem là có vai trò quan trọng trong bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn chồng lắp
(ACO). Tuy nhiên, hiểu biết về eNO trong nhóm bệnh nhân ACO cịn hạn chế. Do
vậy nghiên cứu này nhằm so sánh eNO ở nhóm bệnh nhân ACO với eNO ở nhóm
BPTNMT đơn thuần hay ở người bình thường.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Đại Học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 6-12/2016. 50 bệnh nhân ACO (40-75 tuổi), 50
bệnh nhân BPTNMT đơn thuần (41-81 tuổi) và 30 người bình thường (17-64 tuổi)
được tuyển chọn.

2

Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân ACO,
BPTNMT và người bình thường lần lượt là 54, 65 và 37 tuổi. Mức eNO trung bình
ở nhóm ACO cao hơn có ý nghĩa so với mức eNO trung bình ở nhóm bệnh nhân
BPTNMT đơn thuần (31,1 so với 18,8 ppb; khác biệt, 12,4 ppb (95% CI: 4,0 20,7); p=0,004) và cũng cao hơn có ý nghĩa so với mức eNO trung bình ở người
bình thường (31,1 so với 15,7 ppb; khác biệt, 15,4 ppb (95% CI: 7,6 - 23,3);
p<0,001). Khơng có sự khác biệt giữa mức eNO trung bình giữa nhóm bệnh nhân
BPTNMT đơn thuần và người bình thường (p=0,2).
Kết luận: eNO gia tăng ở bệnh nhân ACO và đây có thể là một chỉ điểm để
phân biệt bệnh nhân ACO với bệnh nhân BPTNMT đơn thuần.
4. Kết quả chính đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):
 Cơng bố trên tạp chí trong nước và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm
xuất bản): 1 bài báo trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 1 abtract
trên tạp chí Respirology
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
 Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết
quả nghiên cứu/tên bài giảng được trích dẫn kết quả NC sử dụng trong
giảng dạy đại học và sau đại học): Đơn vị quản lý Hen và COPD bệnh viện
Đại Học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, bài giảng sau đại học: Vai trò của
FeNO trong quản lý hen


3

Ở ẦU
Viêm đường thở là thành tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh của bệnh hen và
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT), tuy nhiên, có sự khác biệt về cơ chế
viêm trong bệnh hen và BPTNMT. Nói một cách đơn giản thì quá trình viêm xảy ra

trong bệnh hen theo hướng hoạt hoá các tế bào Th2 và eosinophil cịn q trình
viêm trong BPTNMT xảy ra theo hướng hố các tế bào Th1 và neutrophil. Mặc dù
vậy, có hiện tượng chồng lắp giữa bệnh hen và BPTNMT cả về cơ chế bệnh sinh và
biểu hiện lâm sàng nên GINA* 2014 và GOLD† 2014 đề xuất một định nghĩa mô tả
sự tồn tại song song của hai bệnh hen và BPTNMT ở cùng một người gọi là hội
chứng trùng lấp hen và BPTNMT với tên tiếng Anh là Asthma–chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) overlap syndrome (ACOS) [17] và sau này đổi tên
thành ACO (bỏ bớt chữ hội chứng – syndrome).[114] Thực sự, ACO đã được cơng
nhận là một kiểu hình (phenotype) của BPTNMT mà nó có các đặc điểm lâm sàng
của cả hen và BPTNMT.[98] Tỷ lệ ACO ước tính trong số các bệnh nhân BPTNMT
là 12–55% và trong số các bệnh nhân hen là 13–61% [115]. Tỷ lệ này rất thay đổi ở
các nghiên cứu khác nhau vì tiêu chuẩn chẩn đoán rất khác nhau. Mặc dù cơ chế
bệnh sinh của ACO hiện vẫn chưa rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây thì quá
trình viêm theo hướng Th2 và hoạt hóa eosinophil là cơ chế viêm chính của
ACO.[37, 61]
Nitric oxide được sản sinh từ nhiều loại tế bào khác nhau của đường hơ hấp để
đáp ứng với tình trạng viêm và sự hiện diện của chất này trong hơi thở ra (exhaled
nitric oxide – eNO) được chứng minh là một chỉ điểm viêm theo hướng Th2 của
đường hô hấp.[65, 13] Vì việc đo eNO tương đối đơn giản, khơng xâm lấn, dễ phân
tích kết quả và có tính lặp lại cao nên eNO được dùng làm một chất chỉ điểm
(marker) của tình trạng viêm của đường hơ hấp theo hướng Th2 hiện diện chủ yếu

*

GINA: Global Initiative for Asthma: Khởi động tồn cầu vì bệnh hen
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Khởi động tồn cầu vì bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
†

4

trong bệnh hen.[78] Do vậy eNO được suy luận là gia tăng ở bệnh nhân ACO so
với ở bệnh nhân BPTNMT đơn thuần [37, 61]. Tuy nhiên, sự khác biệt về eNO
giữa bệnh nhân ACO và BPTNMT đơn thuần vẫn cịn chưa biết nhiều. Vì vậy,
chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm so sánh mức độ eNO giữa ba nhóm bệnh nhân
ACO, BPTNMT đơn thuần và người bình thường với giả thiết rằng eNO sẽ tăng cao
ở nhóm bệnh nhân ACO so với người bình thường hay người mắc BPTNMT đơn
thuần.


5

M C TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Câu hỏi nghiên cứu:
Mức độ nitric oxide trong hơi thở ra (eNO) ở nhóm bệnh nhân có hen và bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) chồng lắp có cao hơn ở nhóm bệnh nhân
BPTNMT đơn thuần và người bình thường khơng?

2. Mục tiêu tổng qt:
So sánh mức độ nitric oxide trong hơi thở ra (eNO) ở nhóm bệnh nhân
ACO với nhóm bệnh nhân BPTNMT đơn thuần và người bình thường đồng
thời so sánh mức độ eNO giữa các phân nhóm bệnh nhân ACO và BPTNMT
đơn thuần
3. Mục tiêu cụ thể:
- Mô tả đặc điểm 3 nhóm dân số nghiên cứu
- So sánh mức độ eNO giữa 3 nhóm dân số nghiên cứu
- So sánh FeNO giữa các phân nhóm bệnh nhân ACO
- So sánh FeNO giữa các phân nhóm bệnh nhân BPTNMT

6

ƢƠ G 1 TỔ G

U

T

ỆU

1.1 Sinh tổng hợp và chuyển hóa O trong cơ thể
Nitric oxide (NO) lâu nay được xem là một chất khí độc hại có mặt
trong khơng khí ơ nhiễm, trong khói thuốc lá hay trong khí thải từ các phương
tiện vận chuyển. Khí này được cho rằng có ái lực rất cao với oxy để hình
thành NO2 có thể gây ra ít nhiều tổn hại cho hệ hô hấp dù nồng nộ thấp [76].
Đến năm 1987 khi Ignaro và cộng sự xác định được NO là một chất có tính
thư giãn nội mơ thì vai trị sinh lý của NO trong cơ thể mới được chú ý [38].
Ngày nay, NO được nhìn nhận như 1 chất khí có tác động sinh lý ảnh hưởng
lên nhiều hệ cơ quan trong cơ thể.
Trong cơ thể NO được tổng hợp từ amino acid L-arginine bởi các men
có tổng hợp NO tên là NO synthases (NOS). Các men này là thành phần thiết
yếu của nhiều loại tế bào (NOS cơ hữu - constitutive NOS - cNOS) hay được
tạo ra để đáp ứng với các kích thích như tình trạng viêm nhiễm (NOS cảm
ứng - inducible NOS-iNOS) (hình 1).
Các men NOS cơ hữu có 2 loại chính là NOS thần kinh (nNOS hay
NOS-1) và NOS nội mô (eNOS hay NOS-3). NOS nội mô bám vào màng tế
bào ở các tế bào nội mô mạch máu, tiểu cầu, cơ tim, nội tâm mạc, tế bào mast
và neutrophil. Các NOS thần kinh hiện diện ở tương bào của các tế bào thần
kinh và cơ vân. Cả 2 loại men cơ hữu này tiết ra một lượng NO hạn chế qua

sự kích hoạt bởi nồng độ gia tăng của calcium và calmodulin trong nội bào.
Một khi được kích hoạt các men này phóng thích NO chỉ trong một thời gian
ngắn khoảng vài giây (Bảng 1.1).


7

Hình 1.1 Ba loại enzyme NO synthase
Ghi chú: NOS-1; NOS-2 và NOS-3 tương ứng với enzyme NO synthase
cơ hữu thần kinh, nhạy cảm và cơ hữu nội mô.Nguồn: Dinh-Xuan (2015) [42]
NOS cảm ứng (iNOS hay NOS-3) là một chất tương bào nên hoạt động
khơng cần calcium. Nó được phát hiện ở nhiều tế bào như đại thực bào, tế bào
cơ trơn mạch máu, nội mô mạch máu, cơ tim, tế bào gan và các tế bào miễn
dịch. Men này chịu sự kích hoạt từ các nội độc tố (endotoxin) hay bởi
interferon-γ và các cytokines như TNF- α và interleukin-1 hay bởi các
lipopolysaccharides. NOS cảm ứng tạo ra NO gấp 1000 lần NO được tạo ra
bởi các NOS cơ hữu và kéo dài đến hàng giờ. Bảng 1.1 tóm tắt các đặc điểm
của các men NOS trong cơ thể.

Bảng 1.1: Đặc điểm và tác động của các loại enzyme NOS cơ hữu
(cNOS) và NOS cảm ứng (iNOS)


8

Loại enzyme
Hiện diện

cNOS

iNOS

Hiện diện vĩnh viễn trong những Không hiện diện trong tình trạng
tế bào và mơ có khả năng tạo ra bình thường, chỉ xuất hiện trong 1 số

Vị trí

cNOS

tình trạng

• Loại 1 (hay eNOS): nội mơ,

Đại thực bào, đơn bào, bạch cầu,

biểu mô, cơ trơn

Biểu mô đường thở, nội mơ

• Loại 3 (hay nNOS): hệ thần
kinh non-adrenergic,noncholinergic (NANC)
Kích hoạt bởi

Acetylcholine,histamine,

Endotoxin, LPS, các cytokines tiền

leukotrienes,bradykinin,

ADP, viêm như IFN-γ, IL-1β, TNF- α,

ATP, VIP, PAF, substance P, TNF- β
calcium-ionophore
Giảm sản xuất

NO và thuốc lá

Corticosteroids

Phụ thuộc

Calcium và calmodulin

Phiên mã của DNA

Thời gian phản

Vài giây đến vài phút

Vài giờ

Kéo dài

Ngắn

Kéo dài

Mức NO

Pico molars

Nano molars

Tác đọng của

Sinh lý: dẫn truyền thần kinh,

Sinh bệnh lý: tiêu diệt tế bào u và

NO

dãn mạch, chống kết tập tiểu cầu,

bất hoạt kháng nguyên, độc tế bào,

dãn đường thở

Bất hoạt các cơ chế điều hòa qua

NO bởi

ứng

trung gian cNOS
*cNOS có thể là cảm ứng (sinh ra trong 1 số tình huống) và iNOS có thể hiện diện liên tục
(cơ hữu).
ADP, adenosine diphosphate; ATP, adenosine triphosphate; IFN, interferon; IL,
interleukin; LPS, lipopolysaccharide; PAF, platelet activating factor; TNF, tumour necrosis
factor; VIP, vasoactive intestinal polypeptide.

Nguồn Johnston SL (2007) [67]
Quá trình tổng hợp và điều hịa tổng hợp NO qua các NOS được mơ tả
ở hình 2. Hầu hết các tác dụng của NO bắt đầu bằng việc tổng hợp một chất


9

oxy hóa mạnh là peroxynitrite (ONOO-) được tổng hợp từ phản ứng NO với
ion superoxit nguồn gốc từ phản ứng viêm tại hệ thống đường thở [14].
Thay vì NOS, L-Arginine có thể chuyển hóa bởi arginase (arginase I
and II) qua đó xúc tác tổng hợp polyamines và L-proline qua việc chuyển đổi
L-Arginine

thành L-Ornithine [104]. Cuối cùng Dimethyl arginine không

đối xứng (asymmetric dimethyl arginine - ADMA) là một sản phẩm trong con
đường này có tác dụng quan trọng trong việc ức chế tổng hợp NO nội sinh
trong tế bào bằng cách giảm hoạt tính của L-arginine nội bào. ADMA ức chế
cạnh tranh với NOS bằng cách thay thế L-arginine từ các NOS, vì thể ADMA
cao sẽ gây ra tách cặp các NOS, giảm tổng hợp NO và tăng các sản phẩm
superoxit và peroxynitrite trong tế bào [112].
Trong hen, tác dụng NOS cảm ứng bộc lộ trong các tế bào biểu mô phế
quản [99], và trong cơn hen cấp tính thì hoạt động của enzyme này trở nên
quá mức [103] và làm tăng hoạt tính của arginase [89].


10

NO trong
hơi thở ra

 Bảo vệ ký chủ
 Thấm nhuộm tế
bào viêm
 Viêm theo Th2

Tái cấu trúc đường thở
Co cơ trơn
Tiết nhầy

Dãn phế quản
Bảo vệ phế quản
Chống viêm

Tổn thương tế bào
Rối loạn DNA, ty thể và
protein
Tăng đáp ứng đường thở

Hình 1.2: Mơ hình tổng hợp và điều hịa nitric oxide trong hệ thống hơ
hấp.
Nguồn: Ricciardolo FL [100]
Hình trên mơ tả sinh tổng hợp và điều hòa NO trong đường thở. L-Arginine được vận
chuyển vào trong tế bào biểu mô đường thở bằng hệ thống chuyên chở axit amin ion âm (cationic
amino acid transport - CAT) và được chuyển hóa bởi hai enzyme là NOS cơ hưu và cảm ứng và
arginase (arginase I và arginiase II). Trong môi trường sinh lý, các chất kích thích kích hoạt các
thụ thể làm gia tăng nồng độ Ca2+ và hoạt hóa NOS cảm ứng (iNOS) qua đó xúc tác tổng hợp NO
(với nồng độ thấp). NO sau đó hoặc bám vào các nhóm thiol tạo S-nitrosothiols (R-SNO) hoặc vào
guanylyl cyclase (sGC) thúc đẩy việc chuyển hóa GTP thành cGMP. Tất cả các chất này có vai trị
điều hịa chủ yếu trong sinh lý đường thở. Các cytokine tiền viêm như interleukin-4 (IL-4),

interferon-γ (IFN-γ) và yếu tố hoại tử mơ (TNF-α) hoạt hóa các yếu tố phiên mã và vì thế sinh ra
các NOS cảm ứng dẫn đến phóng thích một số lượng lớn NO kéo dài có cả những hiệu ứng có lợi
lẫn gây hại. Hơn nữa, NO được các NOS cảm ứng sinh ra có thể phản ứng với rất nhiều phân tử
như gốc tự do superoxide (O2-) có thể dẫn đến quá trình nitrat hóa (thêm -NO2) của hầu hết các
phân tử sinh học (còn gọi là ‘nitrative stress’). Trong hen, các cytokine Th2 cùng với các gen đa
hình thái có thể tăng tiết quá mức arginase I và II dẫn đến gia tăng tổng proline và polyamines.
Cuối cùng, asymmetric dimethyl arginine (ADMA) là một chất tương tự L-arginine có thể ức chế
cạnh tranh các đồng phân NOS. Bằng cách cạnh tranh với L-arginine, ADMA tách cặp các NOS và
trạng thái này tạo ra O2- và hậu quả là gây ra tình trạng ‘nitrative stress’.


11

Tại phổi, NO được rất nhiều tê bào tạo ra như các tế bào biểu mô, tế
bào thần kinh của đường thở, các tế bào viêm và các tế bào nội mơ mạch máu
[65], [13] (Hình 1.3).

Hình 1.3: NO được sản xuất trong đường thở.
Nguồn: Dinh-Xuan Anh Tuan (2015) [42]
Các men NOS tại phổi cũng do một số tế bào tiết ra như NOS cơ hữu
thần kinh (NOS-1 hay nNOS) được sản xuất từ các tế bào thần kinh đường
thở và từ cơ trơn của đường hô hấp [48], [80], [121]. NOS cảm ứng (NOS-2
hay iNOS) được sản xuất từ các đại thực bào, tế bào biểu mô, bạch cầu đa
nhân trung tính, tế bào mast, phế bào loại II, tế bào biểu mô, nguyên bào sợi,
cơ trơn đường thở và cơ trơn mạch máu. Các iNOS trong các tế bào này được
sản xuất khi có sự kích thích bởi các yếu tố nội mô như chemokines và
cytokines hay bởi các kích thích bên ngồi như độc tố vi trùng, virus, dị


12

nguyên vv…Sự hình thành iNOS trong các tế bào biểu mơ đường hơ hấp và
biến mất nhanh chóng của nó sau khi loại bỏ các tế bào biểu mô cho thấy sự
hiện diện của iNOS phụ thuộc vào một số tình trạng và/hoặc một số yếu tố
hiện diện trong đường thở. NO được sản xuất từ iNOS cũng được cho rằng có
vai trị điều hịa trương lực cơ trơn hơ hấp và đáp ứng viêm [58], [90]. NOS
cơ hữu nội mơ (NOS-3 hay eNOS) được tìm thấy trong các tế bào nội mơ của
mạch máu phổi và nó được tiết ra từ các tế bào biểu mô phế quản và phế bào
loại II. NO được sản xuất từ eNOS và từ các tế bào nội mơ trong hệ tuần hồn
phổi có vai trị điều hịa trương lực nền mạch máu và đáp ứng lại tình trạng co
mạch do thiếu oxy [107], [106], [96]. Tại phổi các men NOS cơ hữu (NOS-1
và NOS-3) gần như hiện diện liên tục và giữ các vai trò sinh lý cơ bản ở phổi
trong khi đó men NOS cảm ứng (NOS-2) bình thường khơng hiện diện và chỉ
xuất hiện khi có các cytokine tiền viêm như trong trường hợp nhiễm trùng hay
viêm mạn tính (bao gồm hen). Do đó, hoạt động của NOS-2 chịu trách nhiệm
chính cho sự tăng sản xuất NO khi có viêm bất thường trong cơ thể do vậy
trong hen NOS-2 chiếm ưu thế (Hình 1.4) và đây cũng là NOS duy nhất bị
khống chế bởi corticoid [125].


13

Hình 1.4: Tác dụng của hệ thống enzyme NO synthase trong cơ thể
Nguồn: Johnston SL (2007), [67]
1.2 Vai trò sinh lý của O trong hệ hô hấp
Trong phổi, NO tham gia điều hòa dãn mạch, dẫn truyền thần kinh và
hoạt động như một tác nhân gây viêm và miễn dịch qua trung gian tế bào. NO
cũng có vai trị lớn trong cơ chế bảo vệ ký chủ ở phổi và tham gia vào quá
trình kiềm khuẩn cũng như diệt khuẩn. Nó ảnh hưởng đến tần số vận động của
nhung mao, tình trạng bài tiết đàm và xuất tiết huyết tương và cũng tham gia

vào quá trình độc tế bàobào [29] (xem thêm hình 2 và 4). Vì có tác dụng trong
thư giãn cơ trơn mạch máu, vai trò của NO trong phổi được nghĩ đến trước
tiên là dãn phế quản. Các chất dãn mạch chứa nitơ như glyceryl trinitrate và
các chất tạo NO có tác dụng thư dãn cơ trơn đường thở in vitro, nhưng hiệu
quả này bị giảm khi có sự hiện diện của biểu mơ đường thở cịn nguyên vẹn
[91]. NO sẽ làm giảm tình trạng co mạch do methacholine ở lợn nhưng hiệu


14

quả này rất nhỏ và cần một nồng độ cao NO được hít vào mới đủ gây ra hiệu
quả này [44]. Các nghiên cứu ở người cũng cho thấy hít NO vào đường thở
chỉ có tác dụng ít trên kháng trở và khẩu kính của đường thở cả ở người bình
thường lẫn người bị hen và vì vậy khơng hy vọng là NO có chức năng quan
trọng trong in vivo về hiệu quả dãn phế quản [50]. Ngoài phế quản, trong phổi
cơ trơn cịn có ở nội mơ mạch máu và nhiều nghiên cứu chứng minh được
rằng NO có vai trò quan trọng trong điều hòa co động mạch phổi [41, 82]. Do
vậy, ức chế việc hình thành NO sẽ làm giảm đáp ứng co mạch bởi
acetylcholine trong động mạch phổi trong vitro và ở động vật [24], [56] và
hít NO có thể gây dãn mạch phổi in vivo [51], [95]. NO được sản xuất tử các
tế bào nội mô duy trì được tình trạng dãn mạch của giường mạch máu phổi và
ở người bị tăng áp phổi thì tình trạng tiết NO cơ hữu này bị giảm [53]. Do
vậy, hít NO có thể có hiệu quả trong điều trị tăng áp động mạch phổi thứ phát
do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [63].
Nitric oxide được sản xuất từ các tế bào biểu mơ đường thở được cho
rằng có hiệu quả lên quá trình vận chuyển ion và do vậy ảnh hưởng lên hoạt
động bài tiết nhầy của các vi nhung mao [62]. Do vậy ở các bệnh phổi có liên
quan đến hoạt động của các mao chuyển như hội chứng Kartagener [85] hay
chứng xơ nang phổi [64] thì nồng độ NO trong hơi thở ra rất thấp.
Nitric oxide có thể thúc đẩy sự phát triển của quá trình đáp ứng Th2 vì

NO làm giảm mức IFN-γ và vì vậy cho phép tăng sinh các tế bào Th2 và duy
trì đáp ứng viêm.
1.3 Fe O là một chỉ điểm viêm của đƣờng hơ hấp
Ngồi vai trị điều hịa nội mơ, NO cịn là một chất có vai trị tiền viêm
trong phổi như hình thành các chất có tính oxy hóa cao (peroxynitrite), làm
gia tăng thoát mạch, tăng tiết nhầy và gia tăng các đáp ứng Th2 [30]. Khi các
đại thực bào phế nang bị kích thích bởi các nội độc tố (endotoxin) và


15

cytokines nó sẽ tổng hợp ra NO và có bằng chứng cho thấy sự sản xuất NO
như vậy là cần thiết cho đáp ứng của ký chủ [30]. NO có vai trị như một chất
trung gian có thể gây phù do thần kinh. Liên quan đến cơ chế này, NO có thể
làm cho tình trạng tắc nghẽn đường hơ hấp nặng nề hơn (do phù) và NO kích
hoạt việc di chuyển các tế bào viêm vào đường thở. ở trong đường thở có vai
trị gây độc tính trực tiếp do NO dễ dàng bị oxy hóa thành peroxynitrite
(OONO-). Chất này có khả năng gây độc biểu mơ được thấy gia tăng trong
đường thở người hen sau khi tiếp xúc với dị nguyên [30]. Ngoài ra
peroxynitrite làm gia tăng đáp ứng đường thở và kích hoạt eosinophil. Vì thế
NO được sinh ra trong phổi có thể trực tiếp thúc đẩy quá trình phá hủy biểu
mơ mà đây là đặc trưng của hen nặng và một số bệnh đường thở khác [30]. Ở
bệnh nhân hen, khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên sẽ làm gia tăng IL-4 và
IL-13. Các chất này sau đó kích hoạt tạo ra các iNOS và sản xuất ra rất nhiều
NO [110]. Ngồi ra, q trình viêm trong hệ thống hơ hấp cịn làm gia tăng
tổng hợp NO một cách mãnh liệt do sự kích hoạt NOS nhạy cảm của các tế
bào viêm thông qua cơ chế phụ thuộc vào yếu tố chuyển mã của NF-ΚB. Khi
NO được sản xuất nhiều, nó sẽ hiện trong thể tích khí lưu thơng trong đường
thở, khuếch tán từ nơi có nồng độ cao đến nơi nồng độ thấp làm tăng nồng độ
NO trong khí thở ra và có thể đánh giá được bằng một số phương pháp đo

lường. Trên cơ sở đó, nồng độ NO trong khí thở ra (eNO) cao thường phản
ánh tình trạng viêm (cấp tính hoặc mạn tính) trên hệ hơ hấp (hen, viêm phế
quản cấp tính do virus hoặc vi trùng, bệnh lý nhiễm trùng phổi, các bệnh lý
miễn dịch hệ thống ảnh hưởng tới phổi).
Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường thở và quá trình viêm này hiện
diện ngay trong các trường hợp nhẹ hay kể cả ở những người được xem là lui
bệnh [49], [118]. Có nhiều cơ chế viêm đường thở và có thể chia thành 2
nhóm cơ chế chính: con đường bạch cầu ái toan và con đường không do bạch


16

cầu ái toan. Quá trình viêm do bạch cầu ái toan là cơ chế thường gặp trong
hen và có thể ức chế bằng corticosteroid. Q trình viêm thơng qua sự thâm
nhiễm của các tế bào T giúp đỡ típ 2 (T help 2 - Th2), thường đặc trưng bởi
quá trình tăng bạch cầu ái toan [34], phá vỡ tính liên tục của biểu mô làm dày
lên màng đáy của biểu mơ đường thở [122].
Có nhiều phương pháp xác định viêm do bạch cầu ái toan, trong đó sinh
thiết phế quản ghi nhận bạch cầu ái toan là tiêu chuẩn vàng [25], [31], [33],
[66], [75], [78], [97], [99], [122]. Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn
và không phù hợp để lặp đi lặp lại trong quá trình điều trị và theo dõi đáp ứng
điều trị hen [93]. Vì thế, nhiều phương pháp ít hoặc khơng xâm lấn dựa trên
xét nghiệm tế bào học hoặc các chất trung gian hòa tan trong mẫu đàm xét
nghiệm (bạch cầu ái toan trong đàm), phân tích các thành phần khí thở ra
(nồng độ của NO trong khí thở ra), sự kích thích đường thở quá mức, dịch rửa
phế quản - phế nang và dấu ấn sinh học hoạt hóa của bạch cầu ái toan lưu
hành trong máu (eosinophil cationic protein) có xu hướng được khuyến cáo
sử dụng vàng [25], [33], [75], [78], [97], [99], [122]. Trong các dấu ấn sinh
học này, FeNO được xem là phương pháp đơn giản nhất trong thực hành lâm
sàng [78]. Phương pháp này được chứng minh có mối tương quá mạnh với

các dấu ấn viêm khác như bạch cầu ái toan trong đàm [33], [54], bạch cầu ái
toan trong dịch rửa phế quản - phế nang [84], [120], bạch cầu ái toan trong
niêm mạc [100], [101] và sinh thiết phế quản [83], [94].
Nghiên cứu đầu tiên ghi nhận FeNO tăng trong bệnh cảnh hen vào năm
1993 [25] và Hamid ứng dụng kỹ thuật hóa mơ miễn dịch để nhuộm mẫu sinh
thiết phế quản và ghi nhận sự có mặt của NO synthase trong hen [59]. Một số
nghiên cứu sau đó chứng minh FeNO tăng trong hen (khi so sánh với người
khỏe mạnh) [25], [75], và đặc biệt là giữa những bệnh nhân hen cơ địa dị ứng
và cơ địa không dị ứng [69]. FeNO tăng rất nhiều trong hen kịch phát [39] và


17

giảm sau điều trị với corticosteroid dạng hít (ICS) [28], [71], [73], [74],
[108]. Một vài nghiên cứu gợi ý rằng ở những người bị hen đang được điều trị
mà FeNO vẫn cịn cao có thể là do bệnh hen khơng kiểm sốt tốt [127], và có
nguy cơ cao bị vào đợt cấp cao [81], [119], [127].
Mặc dù, các mâu thuẫn tranh cãi vẫn xảy ra nhưng FeNO được chấp
nhận là một phương thức có tiềm năng trong kiểm sốt hen (bao gồm chẩn
đoán và hướng dẫn điều trị hen) [60], [72], [75], [123]. Trong năm 2011, Hội
lồng ngực Hoa Kỳ cơng bố một tài liệu đánh giá tồn diện hướng dẫn lâm
sàng của việc sử dụng FeNO như là một công cụ định lượng, không xâm lấn
và phương thức đơn giản đánh giá viêm đường thở. Tài liệu này cũng đưa ra
hướng dẫn lâm sàng sử dụng FeNO trong chẩn đoán và kiểm soát bệnh nhân
hen [45].

1.4

ịnh hƣớng nghiên cứu
Viêm đường thở là thành tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh của bệnh hen

và BPTNMT. Tuy nhiên, có sự khác biệt về cơ chế viêm trong bệnh hen và
bệnh phổi tắc nghẽn tính. Q trình viêm xảy ra trong bệnh hen theo hướng
hoạt hoá các tế bào Th2 và eosinophil cịn q trình viêm trong bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính xảy ra theo hướng hoạt hố các tế bào Th1 và neutrophil.
eNO được sản sinh tự tế bào biểu mô của đường hô hấp để đáp ứng với
interleukin (IL)-4 và IL-13 và các chất được sản xuất tại chỗ bởi các tế bào
Th2, mast cells và eosinophils. eNO được chứng minh là một chỉ điểm viêm
theo hướng Th2 của đường hô hấp và được sử dụng rộng rãi hiện nay để đánh
giá tình trạng viêm này vì là xét nghiệm khơng xâm lấn, dễ phân tích kết quả
và có tính lặp lại cao. Vì vậy, eNO chỉ điểm mức độ viêm của đường hô hấp
theo hướng tăng eosinophil thông qua các cytokine tiền viêm hiện diện chủ
yếu trong quá trình viêm đường hơ hấp trong bệnh hen.


18

Ngày nay, các nghiên cứu chứng minh rằng bản thân bệnh hen cũng là
một yếu tố nguy cơ của bệnh COPD do vậy những bệnh nhân hen được điều
trị không đúng mức có thể tiến triển thành bệnh COPD. Do vậy, GINA 2015
và GOLD 2015 đề xuất một định nghĩa mô tả sự tồn tại song song của hai
bệnh hen và COPD ở cùng một người gọi là bệnh trùng lấp hen và BPTNMT
với tên tiếng Anh là Asthma–chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
overlap (ACO).
Thực sự, ACOS đã được công nhận là một kiểu hình (phenotype) của
BPTNMT mà nó có các đặc điểm lâm sàng của cả hen và BPTNMT. Bệnh
nhân ACOS chiếm khoảng 15%–20% tổng số bệnh nhân COPD với tiên
lượng xấu hơn cả bệnh copd đơn thuần. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của ACO
hiện vẫn chưa rõ nhưng nhiều nghiên cứu gần đây quá trình viêm theo hướng
Th2 và hoạt hóa eosinophil là cơ chế viêm chính của ACO. Do vậy eNO được

suy luận là gia tăng ở bệnh nhân ACO so với ở bệnh nhân COPD đơn thuần.
Tuy nhiên, sự khác biệt về eNO giữa bệnh nhân ACO và BPTNMT đơn thuần
vẫn cịn chưa biết nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm so sánh
mức độ eNO giữa ba nhóm bệnh nhân ACO, BPTNMT đơn thuần và người
bình thường với giả thiết rằng eNO sẽ tăng cao ở nhóm bệnh nhân ACO so
với người bình thường hay người mắc BPTNMT đơn thuần.


19

ƢƠ G 2

TƢ

G V

ƢƠ G PHÁP

G

ỨU
ịnh nghĩa đối tƣợng nghiên cứu:

2.1

(a) Bệnh nhân ACO được xác định là bệnh nhân hen từ 40 tuổi trở lên được chẩn
đoán bệnh theo tiêu chuẩn của GINA có hoặc khơng có hút thuốc lá nhưng có
hội chứng tắc nghẽn đường thở (FEV1/FVC<0,7 sau test dãn phế quản) sau 6
tháng điều trị tối ưu và được bác sĩ tại phòng khám hen và BPTNMT bệnh viện
ĐHYD Tp.HCM chẩn đoán là ACO. Bệnh nhân ACO được xếp loại theo phân

loại kiểm soát hen theo GINA 2017 thành 3 nhóm kiểm sốt, kiểm sốt một
phần và khơng kiểm sốt.
(b) Bệnh nhân BPTNMT chẩn đốn theo tiêu chuẩn của GOLD (gồm có yếu tố
nguy cơ, có triệu chứng lâm sàng và có hội chứng tắc nghẽn trên hô hấp ký sau
test dãn phế quản). Bệnh nhân BPTNMT được xếp loại theo tiêu chuẩn GOLD
2016 dựa vào triệu chứng, hô hấp ký và tiền sử đợt cấp trong năm vừa qua thành
4 nhóm A, B, C và D.

(c) Ngƣời bình thƣờng là người đi khám sức khỏe định kỳ tại phịng khám Y Học
Gia Đình bệnh viện bệnh viện ĐHYD Tp.HCM khơng có tiền căn các bệnh lý
hơ hấp, hiện khơng có triệu chứng hơ hấp hay đang bị các bệnh lý gì khác cần
điều trị, có CRP máu bình thường và chức năng phổi bình thường qua tầm sốt
bằng hơ hấp ký cầm tay hiệu COPD-6.

2.2 Tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại ra
+ Tiêu chuẩn chọn vào:


Đối với bệnh nhân ACO: bệnh nhân thỏa mãn định nghĩa ACO như trên,
đang được quản lý tại bệnh viện ĐHYD Tp.HCM và tái khám trong khoảng
tháng 6 đến 12 năm 2016.


20



Đối với bệnh nhân BPTNMT: Bệnh nhân thỏa mãn định nghĩa BPTNMT
như trên, đang được quản lý tại bệnh viện ĐHYD Tp.HCM và tái khám trong
khoảng tháng 9 đến 12 năm 2016.



Người bình thường: Người đi khám sức khỏe định kỳ tại phịng khám Y học
Gia đình, ĐHYD Tp.HCM trong khoảng tháng 9 đến 12 năm 2016 và thỏa
mãn định nghĩa “người bình thường” nêu trên.

+ Tiêu chuẩn loại ra:


Những đối tượng nào có một trong những tính chất sau sẽ được loại ra khỏi
nghiên cứu: có bệnh lý y khoa nặng khác bệnh hô hấp, không đủ khả năng về
nhận thức và hành vi, không đồng ý tham gia và có các biểu hiện nghi ngờ
đang vào đợt cấp của hen hay BPTNMT.

2.3

ỡ mẫu và cách chọn mẫu
Vì lý do nguồn lực (dụng cụ đo eNO được tài trợ từ công ty Aerocrine) hạn

chế nên chúng tôi chỉ tuyển chọn 30 người bình thường. Số bệnh nhân ACO thu nạp
được trong 6 tháng là 50 người nên để dễ so sánh chỉ có 50 bệnh nhân BPTNMT
được lựa chọn. Việc lựa chọn bệnh nhân BPTNMT được thực hiện một cách ngẫu
nhiên là tuyển chọn tất cả các bệnh nhân BPTNMT đủ điều kiện nghiên cứu đến tái
khám trong vòng 3 tháng (9/2016 đến 12/2016) cho đến khi đủ 50 người. Cách chọn
mẫu mang tính thuận tiện.

2.4
+

ách thu thập dữ liệu
o e O: eNO được đo bằng máy Niox mino của hãng Aerocrine (Thụy Điển)
với lưu lượng 50 ml/s được định chuẩn và chuẩn bị trước khi đo theo Qui trình
bảo trì và kiểm tra chất lượng máy hàng ngày tuân thủ cẩm nang hướng dẫn sử
dụng máy và hướng dẫn kiểm định chất lượng của hãng.[19, 20] Việc tiến hành
đo eNO tuân thủ theo tiêu chuẩn đo eNO của ERS và ATS năm 2005.[26] Bệnh
nhân và người khoẻ mạnh được đo eNO trước khi đo chức năng thơng khí (hô
hấp ký đối với bệnh nhân và BPTNMT-6 đối với người bình thường) (xem phụ
lục )


21

+

o hô hấp ký: Hô hấp ký được đo bằng máy Koko của Hoa Kỳ. Qui trình

bảo trì và kiểm tra chất lượng máy hàng ngày tuân thủ cẩm nang hướng dẫn sử
dụng máy hô hấp ký Koko của hãng nSpire Health.[18] Kiểm tra định chuẩn
theo quy trình định chuẩn máy tuân thủ hướng dẫn ERS/ATS 2005.[11] Bệnh
nhân được đo hô hấp ký sau đo eNO và trước khi gặp bác sĩ khám bệnh (xem
phụ lục)
+

oB T

T-6: Tất cả các người bình thường tình nguyện được tầm sốt tại

chỗ bằng máy đo chức năng phổi cầm tay hiệu BPTNMT-6. Đây là một dụng cụ
cầm tay đơn giản có thể đo được 2 thông số của hô hấp ký là FEV1 và FEV6

(thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây và 6 giây đầu tiên). Nhiều nghiên cứu
chứng minh được FEV6 tương đương với FVC nên tỷ lệ FEV1/FEV6 được xem
như FEV1/FVC. Nếu tỷ số này > 70% thì xem như người đo không bị hội chứng
tắc nghẽn và được xem như bình thường.

2.5
-

hân tích số liệu:
Số liệu được nhập bằng phần mềm excel và phân tích bằng phần mềm SPSS
16.0. Phép kiểm ANOVA được sử dụng để so sánh trung bình giữa 3 nhóm và
student test được sử dụng để so sánh trung bình giữa 2 nhóm. Các giá trị p<0,05
được xem là có ý nghĩa thống kê.

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Đề cương nghiên cứu được đăng ký tại phòng Nghiên cứu khoa học, ĐHYD
Tp.HCM và được thông qua bởi hội đồng y đức của trường này.