LUẬN văn NCKH HOÀN CHỈNH (NGÀNH y) khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng các TRƯỜNG hợp VIÊM LOÉT GIÁC mạc tại PHÒNG KHÁM và điều TRỊ mắt BỆNH VIỆN GIAO THÔNG vận tải HUẾ

1

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN GTVT HUẾ
KHOA NGOẠI- LIÊN CHUYÊN KHOA



ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC
TRƯỜNG HỢP VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI PHÒNG KHÁM VÀ
ĐIỀU TRỊ MẮT BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI HUẾ

Năm


2

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ.................................................................................................
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................

1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC.......................................................
1.1.1. Biểu mô ........................................................................................
1.1.2. Màng Bowmann............................................................................
1.1.3. Nhu mô..........................................................................................
1.1.4. Màng Descemet ............................................................................

1.1.5. Nội mô ..........................................................................................
1.2. DỊCH TỂ HỌC.........................................................................................
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ.................................................................................
1.3.1. Sang chấn .....................................................................................
1.3.2. Biến chứng của bệnh mắt hột........................................................
1.3.3. Do điều trị sai................................................................................
1.3.4. Do suy dinh dưỡng........................................................................
1.3.5. Do hở mi........................................................................................
1.3.6. Do liệt dây thần kinh số V.............................................................
1.4. LÂM SÀNG.............................................................................................
1.4.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................
1.4.2. Triệu chứng thực thể......................................................................
1.4.3. Các thể lâm sàng...........................................................................
1.4.3.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn...............................................
1.4.3.2. Viêm loét giác mạc do nấm......................................................
1.4.3.3. Viêm loét giác mạc do virút Herpes.........................................
1.4.3.4. Viêm loét giác mạc do các ngun nhân khác....................................
1.5. CHẨN ĐỐN..........................................................................................
1.5.1. Chẩn đốn xác định.......................................................................
1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân................................................................
1.6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG............................................................
1.6.1. Tiến triển.......................................................................................
1.6.1.1. Giai đoạn thẩm lậu (giai đoạn tiến triển) ................................
1.6.1.2. Giai đoạn thoái triển ................................................................
1.6.1.3. Giai đoạn tạo sẹo......................................................................
1.6.2. Biến chứng....................................................................................
1.6.2.1. Phòi màng Descemet ...............................................................
1.6.2.2. Thủng giác mạc .......................................................................
1.7. ĐIỀU TRỊ.................................................................................................
1.7.1. Phòng bệnh....................................................................................

3

1.7.2. Nguyên tắc điều trị........................................................................
1.7.2.1. Điều trị nguyên nhân...............................................................
1.7.2.2. Chống đau nhức.......................................................................
1.7.2.3. Tăng sức đề kháng cho cơ thể..................................................
1.7.2.4. Chống nhiễm trùng ..................................................................
1.7.3. Tiểu thủ thuật.................................................................................
1.7.4. Điều trị biến chứng......................................................................
1.7.4.1. Phòi màng Descemet................................................................
1.7.4.2. Thủng giác mạc........................................................................
1.7.5. Điều trị di chứng (điều trị sẹo giác mạc).......................................
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu.................................................................
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm chung..........................................................
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.....................................................
2.3. XỨ LÝ SỐ LIỆU.....................................................................................
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU..................................
3.1.1. Tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt................................

3.1.2. Tuổi................................................................................................
3.1.3. Giới................................................................................................
3.1.4. Nghề nghiệp..................................................................................
3.1.5. Địa dư............................................................................................
3.1.6. Thời điểm mắc bệnh trong năm.....................................................
3.1.7. Mắt mắc bệnh................................................................................
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.........................................................................
3.2.1. Tiền sử bệnh..................................................................................
3.2.2. Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc...........................................
3.2.3. Phân loại chấn thương gây viêm loét giác mạc.............................
3.2.4. Mức độ lâm sàng khi vào viện......................................................
3.2.5. Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và nhóm tuổi......................
3.2.6. Sử dụng thuốc trước khi vào viện.................................................
3.2.7. Mức độ lâm sàng liên quan đến sử dụng corticoid........................
3.2.8. Triệu chứng cơ năng......................................................................
3.2.8.1. Tình trạng đau nhức, chói sáng, chảy nước mắt......................
3.2.8.2. Tình trạng cương tụ..................................................................
3.2.8.3. Tình trạng thị lực......................................................................
3.2.9. Triệu chứng thực thể......................................................................


4

3.2.9.1. Đường kính vết loét..................................................................
3.2.9.2. Độ sâu vết loét..........................................................................
3.2.9.3. Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của viêm loét giác mạc
3.2.9.4. Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào lâm sàng
Chương 4

BÀN LUẬN..............................................................

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...............................................................................
4.1.1. Về tỷ lệ bệnh..................................................................................
4.1.2. Tuổi................................................................................................
4.1.3. Giới................................................................................................
4.1.4. Nghề nghiệp..................................................................................
4.1.5. Địa dư............................................................................................
4.1.6. Thời điểm mắc bệnh trong năm.....................................................
4.1.7. Mắt mắc bệnh................................................................................
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.........................................................................
4.2.1. Tiền sử bệnh..................................................................................
4.2.2. Nguyên nhân gây bệnh..................................................................
4.2.3. Mức độ lâm sàng khi vào viện......................................................
4.2.4. Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và nhóm tuổi......................
4.2.5. Sử dụng thuốc trước khi vào viện.................................................
4.2.6. Triệu chứng cơ năng......................................................................
4.2.7. Triệu chứng thực thể......................................................................
KẾT LUẬN .................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................


5

ĐẶT VẤN ĐỂ
Viêm loét giác mạc là một trong những nguyên nhân gây mù loà hàng
đầu trong các bệnh về mắt ở Việt Nam và trên thế giới, là bệnh mà bác sỹ
ngành mắt quan tâm bởi vì tỷ lệ bệnh và khả năng biến chứng cao mặc dù đã
được điều trị tích cực.[11]
Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm loét giác mạc là 0,28% trong các b ệnh. [11]Tỷ
lệ bệnh này tại bệnh viện TW Huế là 6,8% trong các bệnh mắt.[14]

Nước ta là một nước nơng nghiệp, tình hình viêm loét giác mạc do
các hoạt động nông nghiệp tương đối cao. Các hạt thóc, lá lúa, lá mía… quệt
vào giác mạc tạo điều kiện cho vi khuẩn, nấm xâm nhập gây bệnh. Bên cạnh
đó các chấn thương trong cơng nghiệp như phoi tiện, bụi than, đá công
trường…. hoặc các chấn thương trong sinh hoạt như hạt bụi, côn trùng, mảnh
kính vỡ bắn vào giác mạc cũng góp phần gây bệnh đáng kể.[6]
Nhu mô giác mạc là một tổ chức vô mạch, đặc biệt nhạy cảm với vi
khuẩn, thêm vào đó là sự xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc nên tình hình bệnh ngày càng đáng được quan tâm hơn.[6]
Đã vậy người bệnh lại chưa ý thức được tầm nguy hiểm của bệnh tật
nên công tác khám, chữa bệnh và phòng bệnh còn gặp nhiều khó khăn.
Tại phịng khám và điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế, chúng tôi
cũng hay gặp bệnh viêm loét giác mạc với đầy đủ các triệu chứng điển hình
của nó.
Quan tâm đến bệnh viêm loét giác mạc, muốn được tìm hiểu bệnh
trên thực thế nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, với hai mục tiêu
chính:
1. Xác định tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt tại phòng
khám, điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế.
2. Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân viêm
loét giác mạc tại bệnh viện GTVT Huế.


6

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC
Giác mạc là màng trong suốt, chiếm 1/5 trước của vỏ nhãn cầu.

Đường kính giác mạc khoảng 11mm, bán kính độ cong 7,7mm, chiều dày ở
trung tâm khoảng 0,52mm, ở rìa khoảng 1mm. Về phương diện mơ học, giác
mạc gồm có 5 lớp:
1.1.1. Biểu mơ
Đây là lớp ngồi cùng, dày khoảng 50μm
1.1.2. Màng Bowmann
Nằm dưới lớp tế bào đáy của biểu mô, dày khoảng 12μm. Đây là một
màng trong suốt, đồng nhất, khơng có tế bào. Màng này khá dai có sức chống
đỡ tốt với chấn thương và nhiễm trùng. Nhưng khi màng này tổn thương thì
khơng có khả năng hồi phục mà sẽ bị xơ hoá làm giác mạc mất tính trong
suốt.
1.1.3. Nhu mơ
Đây là lớp dày nhất chiếm 90% bề dày giác mạc. Các tổn thương
loét giác mạc đến lớp nhu mô thường để lại sẹo vĩnh viễn.
1.1.4. Màng Descemet
Đây là màng mỏng, khoảng 6μm, nhưng rất dai và có tính đàn hồi
cao, do đó có thể bảo vệ nhãn cầu kể cả khi giác mạc bị hoại tử gần hết nhu
mô. Khi bị loét giác mạc sâu, dưới áp lực của thuỷ dịch bên trong, màng
Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía trước gọi là biến chứng phịi màng
Descemet.
1.1.5. Nội mơ
Đây là lớp trong cùng chiều dày khoảng 5-6 μm. Nội mơ đóng vai trị
điều hồ sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc luôn trong suốt.
[6],[18]


7

Cảm giác giác mạc do các nhánh dây thần kinh số VI chi phối. Các
tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân

càng mạnh.
Giác mạc bình thường khơng có mạch máu ni dưỡng, chủ yếu nhờ
sự thẩm thấu từ vùng rìa vào, nhờ thuỷ dịch và nước mắt.
Chức năng của giác mạc làm nhiệm vụ quang học, là thấu kính hội tụ
khoảng 45D.[3],[5]
1.2. DỊCH TỂ HỌC
- Viêm loét giác mạc là một bệnh xã hội, là một trong những nguyên
nhân gây mù loà hàng đầu trong các bệnh mắt. Mù do seo giác mạc chiếm tỷ
lệ 2,6%.[3]
- Viêm loét giác mạc gặp ở mọi lứa tuổi, 20 tuổi trở lên gặp nhiều
hơn. Nam gặp nhiều hơn nữ.
- Bệnh gặp quanh năm, tuy vậy trong mùa gặt lúa hay gặp hơn do
chấn thương nông nghiệp.[3]
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ
Viêm loét giác mạc thường là do các tác nhân ngoại sinh, các tác
nhân này vào mắt theo các dị vật hoặc có sẵn ở túi lệ do viêm túi lệ mãn. Hầu
hết các tác nhân gây bệnh đều không thể đi qua lớp biểu mô nguyên vẹn,
chúng chỉ gây bệnh sau các tác nhân như:
1.3.1. Sang chấn
- Sang chấn trong sinh hoạt: bụi, đất, đá…. văng vào mắt hoặc trẻ em
chơi ném các vật chơi vào mắt….
- Sang chấn trong nông nghiệp: thường gặp trong mùa gặt do hạt
thóc, cọng rơm, lá lúa văng vào mắt.
- Sang chấn trong công nghiệp: do dị vật công nghiệp bắn vào giác
mạc.[6]
1.3.2. Biến chứng của bệnh mắt hột
Lông quặm, lông xiêu quét vào giác mạc gây xước giác mạc.


8

1.3.3. Do điều trị sai
Bệnh nhân tự đánh màng, đánh mọng và đáp ếch nhái vào mắt hoặc
điểm các loại thuốc có chứa corticoid mà khơng có sự hướng dẫn của bác sỹ
chuyên khoa.[6]
1.3.4. Do suy dinh dưỡng
Thường gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi bị suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A.
Các tế bào của biểu mô giác mạc sẽ bị khô và bong rụng gây viêm loét giác mạc.
1.3.5. Do hở mi
Mắt nhắm khơng kín nên giác mạc khơng được bảo vệ bởi màng phin
nước mắt nên dễ bị khô giác mạc gây viêm loét giác mạc.
Mắt nhắm không kín có thể do bệnh lồi mắt, u hố mắt, liệt dây thần
kinh số VII, bỏng…. mắt nhắm khơng kín khi ngủ cũng có thể gây tổn hại
giác mạc, gây viêm loét giác mạc.[3]
1.3.6. Do liệt dây thần kinh số V
Liệt dây V, cảm giác giác mạc sẽ mất vì thế giác mạc không được bảo
vệ nhờ phản xạ nhắm mắt.
Loét giác mạc do liệt dây V bệnh nhân không đau nhức và không
chảy nước mắt.[11]
1.4. LÂM SÀNG
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh cảnh lâm sàng của viêm loét giác mạc rất phong phú và đa
dạng. Tuy nhiên bệnh thường có những đặc điểm lâm sàng chung như:
- Mắt đau nhức, từ đau vừa phải đến đau dữ dội, do bệnh viêm loét
giác mạc làm tổn thương biểu mô bộc lộ các đầu mút dây thần kinh làm bệnh
nhân cảm thấy đau mỗi khi nháy mắt. Ngay cả khi ngủ bệnh nhân cũng cảm
thấy đau.
- Sợ ánh sáng, chảy nước mắt: do sự kích thích các đầu mút dây thần kinh.
- Giảm thị lực, thị lực giảm nhiều hay ít tuỳ theo vị trí và mức độ tổn
thương trên giác mạc.

9

1.4.2. Triệu chứng thực thể
- Tại kết mạc và mi mắt: kết mạc cương tụ rìa hoặc cương tụ tồn bộ,
kết mạc nhãn cầu phù nề, mi mắt co quắp.
- Tại giác mạc: giác mạc mất tính chất trong suốt và đều đặn. Trên bề
mặt giác mạc có ổ loét bắt màu thuốc nhuộm. Đáy vết lt có thể trịn hoặc
sần sùi, có khi có mủ trong chiều dày giác mạc.
Lt giác mạc sâu có thể làm phịi màng Descemet hoặc làm thủng
gây rò giác mạc. Áp xe giác mạc có thể bị vỡ gây mủ tiền phịng.
- Tại móng mắt: độc tố vi khuẩn thấm qua giác mạc vào tiền phịng
gây viêm móng mắt. Móng mắt phù nề ,cương tụ.
- Tiền phịng: tiền phịng vẩn đục hoặc có mủ trong tiền phòng.[3]
1.4.3. Các thể lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều
trị bệnh viêm loét giác mạc. Bởi vì tuỳ theo nguyên nhân do vi khuẩn, nấm
hay virút mà chúng có những đặc điểm lâm sàng riêng giúp thầy thuốc chẩn
đoán phân biệt để có hướng điều trị.
1.4.3.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
Các triệu chứng lâm sàng do vi khuẩn thường khởi phát cấp tính,
cương tụ rìa do viêm các mạch máu ở sâu, ổ loét bắt màu thuốc nhuộm. Vị trí
có thể ở ngoại vi, trung tâm hay tồn bộ. Thâm nhiễm giác mạc sâu thường có
ranh giới rõ. Vết loét có màu trắng hay đáy vết loét hoại tử tạo thành mảng
màu trắng đục. Tiềm phòng thường hay có mủ hay phản ứng Tylldal (+). Nếu
khơng được điều trị vết loét sẽ ăn sâu vào màng Descemet gây phòi màng
Descemet, cuối cùng thủng giác mạc gây viêm nội nhãn.
Các loại vi khuẩn thường tìm thấy trong bệnh viêm loét giác mạc là
tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, moraxella…[5], [6], [11].

Ở Việt Nam viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh thường gặp
nhiều trong các mùa gặt do sang chấn giác mạc. Khi hạt thóc, lá lúa, cọng rơm
quệt vào mang theo trực khuẩn mủ xanh gây bệnh. Khi vào giác mạc thông


10

qua vết xước, vi khuẩn này phát triển rất nhanh, có khả năng trong vịng 2448 giờ đã lan rộng viêm toàn bộ giác mạc và gây thủng giác mạc.[3],[6]
1.4.3.2. Viêm loét giác mạc do nấm
Nấm xâm nhập giác mạc theo dị vật qua một vết trầy xước của giác
mạc. Lt giác mạc do nấm có hình đĩa màu xám hoặc trắng vàng, không gây
đau và tiến triển chậm. Quanh ổ loét có những chấm trắng nhỏ vây quanh gọi
là hiện tượng vệ tinh. Trong tiền phịng thường có mủ.
Nhiễm nấm giác mạc ở Việt Nam được xác nhận lần đầu vào năm
1965. Tỷ lệ nhiễm nấm trên những bệnh nhân viêm loét giác mạc tại viện mắt
Trung ương năm 1975 là 26%. Còn tại viện mắt TP HCM tỷ lệ nhiễm nấm
năm 1990 là 22,2%[11], [19].
Nấm gây bệnh trên giác mạc có nhiều loại như Caldida, Penicillium,
Cephalosporium, Aspergillus và Furarium…[8].
Bệnh nhiễm vi nấm giác mạc phần lớn gây ra bởi những tác nhân cơ
hội. Những bào tử nấm có độc tính thấp có nhiều trong mơi trường xung
quanh và ở cả kết mạc mắt người lành. Chúng sẽ xâm nhập và gây bệnh ở
giác mạc khi có những yếu tố thuận lợi làm giảm sức đề kháng của mắt.
Dùng kháng sinh bừa bãi gây mất sự thăng bằng tự nhiên tương đối
giữa tạp khuẩn và tạp nấm, khi đó tạp nấm có thể thành gây bệnh.[3].
Sử dụng Corticoid rộng rãi là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát
triển.
Chấn thương làm mất biểu mô giác mạc tạo điều kiện cho vi nấm
xâm nhập và phát triển.
Suy giảm miễn dịch toàn thân và một số nguyên nhân khác cũng là

một trong những yếu tố làm dễ cho viêm loét giác mạc xảy ra.[6], [11].
1.4.3.3. Viêm loét giác mạc do virút Herpes
Là bệnh hay gặp đứng hàng thứ ba sau vi khuẩn và nấm. Việc nhiễm
virút Herpes rất phổ biển ở người, có tới 90% cộng đồng có kháng thể Herpes
trong huyết thanh. Tuy vậy rất ít người có biểu hiện lâm sàng của bệnh [4], [5].


11

Bệnh thường biểu hiện bằng viêm chấm nông li ti ở giác mạc, có thể
thống qua rồi khỏi. Ở một số bệnh nhân các chấm viêm có thể liên kết lại tạo
thành loét giác mạc hình cành cây. Tổn thương kèm theo là giảm cảm giác giác
mạc. Sau vài ngày, xuất hiện thẩm lậu trong nhu mô giác mạc dưới ổ loét [3].
Muộn hơn, nếu không được điều trị vết loét hình cành cây loang rộng
ra tạo thành hình bản đồ, hình amíp. Hình ảnh này đặc biệt hay xảy ra khi tái
phát Herpes do lạm dụng Corticoid tra.
Khi lành bệnh mặc dù vết lt được biểu mơ hố hồn tồn, trên bề
mặt giác mạc vẫn để lại bóng mờ hình cây (vết tính của ổ lt cũ) và sẽ dần
mất đi, không nên nhầm lẫn rằng giai đoạn này vẫn còn virút hoạt động [5].
1.4.3.4. Viêm loét giác mạc do các nguyên nhân khác
- Do hở mi: gặp trong các trường hợp Basedow, liệt dây thần kinh
VII, do lật mi sau bỏng. Giác mạc không được che trở bởi mi nên mắt dễ bị
khô và loét.
- Do tổn thương dây thần kinh V: diện lt thường rộng, tiền phịng
có mủ, cương tụ rìa, nhưng bệnh nhân khơng đau nhức mắt.
- Viêm loét giác mạc Mooren: còn gọi là loét rắn bị mãn tính, ngun
nhân chưa rõ. Lt Mooren lúc đầu xuất hiện ở rìa giác mạc sau đó lt tiến về
phía trung tâm và đào sâu xuống bề dày giác mạc có khi tồn bộ bề dày giác
mạc bị loét chỉ để lại vùng trung tâm giác mạc. Hiện nay người ta nghĩ nhiều
đến rối loạn chuyển hoá do sự tiêu huỷ các sợi Collagen của giác mạc [3].

- Viêm loét rìa giác mạc: viêm loét thường nhỏ, điểm viêm lt ở
ngay sát phía trong rìa giác mạc, ngun nhân là do dị ứng, một bệnh toàn
thân. Loại viêm loét rìa giác mạc này đáp ứng tốt với thuốc Corticoid, nhưng
có khuynh hướng dễ tái phát [3]
1.5. CHẨN ĐỐN
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Thường đơn giản về mặt lâm sàng. Chỉ khó ở giai đoạn sớm hoặc gần
lành. Trong trường hợp này có thể phát hiện các ổ loét bằng cách nhuộm
Fluoresceine hoặc thuốc đỏ.


12

1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Chủ yếu dựa vào kết quả xét nghiệm. Lấy tổ chức ổ loét ở bờ và đáy
ổ lt đem nhuộm soi tươi hoặc ni cấy tìm vi khuẩn, nấm và làm kháng
sinh đồ.
Những nơi khơng có điều kiện xét nghiệm người ta có thể dựa vào
một số đặc điểm lâm sàng để hướng chuẩn đoán đến một vài loại tác nhân gây
bệnh [3]
1.6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1.6.1. Tiến triển
Về mặt giải phẫu bệnh, viêm loét giác mạc diễn tiến qua 3 giai đoạn.
1.6.1.1. Giai đoạn thẩm lậu (giai đoạn tiến triển)
Ngay tại chỗ giác mạc bị nhiễm khuẩn, các lớp nông bị hoại tử, biểu
mô bong ra tạo thành một ổ viêm sau đó gây loét, loét giác mạc ngày càng lan
rộng và sâu thêm. Bên dưới ổ loét có sự thâm nhập các tế bào viêm cùng các
đại thực bào. Độc tố do vi khuẩn tiết ra thấm qua giác mạc vào tiền phòng gây
nên hiện tượng viêm mống mắt.
1.6.1.2. Giai đoạn thoái triển

Hiện tượng thẩm thấu giảm dần và chấm dứt. Ranh giới giác mạc và
diện loét rõ rệt, các tổ chức hoại tử bị bong ra xuất hiện các mạch máu nông
từ rìa bị vào đem theo kháng thể chống lại vi khuẩn.
1.6.1.3. Giai đoạn tạo sẹo
Các tổ chức xơ của giác mạc tăng sinh để tạo thành tổ chức liên kết
hàn gắn vết loét lấp đầy ổ loét. Các mô bào cũng biến đổi thành nguyên bào
sợi. Biểu mô từ bờ loét sẽ tiến vào để phủ lên sẹo, các mạch máu biến dần
nhưng thường để lại di tích. Sẹo có thể bình thường về bề mặt hoặc hơi lõm,
màu sắc trắng đục hoặc trắng mờ tuỳ theo mức độ dày hoặc mỏng.


13

1.6.2. Biến chứng
1.6.2.1. Phòi màng Descemet
Vết loét đào sâu vào chiều dày giác mạc đến màng Descemet, do áp
lực nội nhãn, màng Descemet bị phịi ra ngồi, ở đáy vết loét thấy phòi màng
Descemet dưới dạng một bọng đen nhỏ.
1.6.2.2. Thủng giác mạc
Có thể thủng từ từ hoặc đột ngột, trường hợp thủng từ từ thì nước ra
ngồi qua lỗ thủng nhỏ, tiền phòng dẹp dần và mống mắt áp sát giác mạc.
Trường hợp thủng đột ngột, bệnh nhân đau nhức dữ dội. Thường giác mạc bị
thủng đột ngột sau khi bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc dụi mắt. Thủng đột ngột
làm mống mắt áp sát vào chỗ thủng, nếu lỗ thủng lớn mống mắt cũng phịi ra
ngồi đơi khi có cả thể thuỷ tinh. Sau khi giác mạc bị thủng có 3 khả năng sẽ
xảy ra:
- Mắt bớt đau nhức: bệnh ổn định dần giác mạc lành sẹo với di chứng
sẹo dính mống mắt hoặc u lồi giác mạc.
- Nhãn cầu teo: nhãn cầu nhỏ dần, thoái hoá, mất hẳn chức năng.
- Viêm mủ nội nhãn: qua lỗ thủng tác nhân gây bệnh tiến vào nhãn

cầu gây viêm mủ nội nhãn đôi khi phải khoét bỏ nhãn cầu.
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Phòng bệnh
- Phòng chống các tai nạn bắn vào mắt
- Khi bị dị vật vào mắt không day và dụi mắt.
- Không lạm dụng kháng sinh.
- Tuyệt đối không nhỏ vào mắt những thuốc có chứa Corticoid khi
chưa có chỉ dẫn của bác sỹ chuyên khoa mắt.
1.7.2. Nguyên tắc điều trị
1.7.2.1. Điều trị nguyên nhân
Loại bỏ các nguyên nhân gây tổn thương giác mạc như: lông quặm,
lông xiêu, dị vật…


14

1.7.2.2. Chống đau nhức
Dùng các loại thuốc giảm đau và an thần.
1.7.2.3. Tăng sức đề kháng cho cơ thể
Bồi dưỡng nâng cao thể trạng. Tại chỗ có thể tiêm huyết thanh tự
thân dưới kết mạc.
1.7.2.4. Chống nhiễm trùng
- Điều trị tại chỗ: rửa cùng đồ kết mạc, bơm rửa lệ đạo, nhỏ thuốc
kháng sinh.
- Toàn thân: dùng kháng sinh toàn thân bằng đường uống hoặc tiêm.
- Ngoài ra phải nhỏ atropin 1% để kiểm sốt tình trạng viêm mống
mắt.
1.7.3. Tiểu thủ thuật
Nếu điều trị như trên mà loét vẫn tiến triển thì có thể:
- Đốt lt với axít cacbonic ngun chất, lạnh đơng hoặc nhiệt.

- Chọc tiền phịng: giúp chống lạnh vì làm hạ nhãn áp, giúp kháng
sinh thấm qua giác mạc một cách dễ dàng và thuỷ dịch mới được thay thế có
nhiều kháng thể hơn.
1.7.4. Điều trị biến chứng
1.7.4.1. Phòi màng Descemet
Băng mắt, nằm nghỉ, dùng thuốc hạ nhãn áp, nhỏ thuốc atropin 1%.
Nếu thất bại phải chọc tiền phòng để giảm áp lực, mổ cắt bè, ghép giác mạc…
1.7.4.2. Thủng giác mạc
- Nếu thủng nhỏ có dính mống mắt: để yên.
- Nếu thủng nhỏ ở giữa giác mạc khơng phịi mống mắt: nằm nghỉ,
băng chặt mắt, nhỏ atropin 1%.
- Nếu thủng giác mạc có phịi mống mắt: cắt mống mắt phòi ra, phủ
kết mạc, khâu cò, mổ cắt bè, ghép giác mạc.


15

1.7.5. Điều trị di chứng (điều trị sẹo giác mạc)
- Cắt mống mắt quang học: nếu sẹo giác mạc nhỏ ở trung tâm: cắt
mống mắt khu vực để tăng thị lực.
- Ghép giác mạc: nếu sẹo dày và rộng thì ghép giác mạc để tăng thị
lực.
- Điều trị thẩm mỹ: nếu mắt đã mất chức năng thị giác thì nhuộm sẹo
giác mạc để giải quyết vấn đề thẩm mỹ.[3]


16

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Gồm 48 bệnh nhân bị viêm loét giác mạc đến khám và điều trị tại
phòng khám mắt bệnh viện GTVT Huế, từ tháng 06/2004 đến tháng 05/2007.
- Loại trừ những bệnh nhân bị dị vật giác mạc gây xước giác mạc
nhưng chưa viêm loét.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bằng phương pháp tiến cứu, tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh
án viêm loét giác mạc vào khám và điều trị tại bệnh viện GTVT Huế từ
01/06/2004 đến 30/05/2007, ghi số liệu vào phiếu nghiên cứu.
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
- Đèn sinh hiển vi cầm tay.
- Bảng thị lực.
- Thuốc nhuộm Fluoresceine, thuốc đỏ.
- Atropin 1%
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm chung
- Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ liên lạc, nghề nghiệp, ngày vào viện…
- Tiền sử bệnh, mắt mắc bệnh, lý do đến khám…
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc: Bệnh nhân có tiền sử chấn
thương, các bệnh ở mắt như hở mi, lơng xiêu, mí quặm khởi phát cho tình
trạng viêm loét giác mạc.
- Phân loại nguyên nhân chấn thương: Chúng tơi phân loại ngun
nhân chấn thương có nguồn gốc nơng nghiệp, công nghiệp hay tai nạn sinh
hoạt.


17

- Mức độ lâm sàng viêm loét giác mạc khi vào viện: Chúng tơi phân

chia theo đường kính vết lt, mức độ thẩm lậu và độ sâu ổ loét.
Dựa vào các tổn thương giác mạc, bệnh nhân được xếp vào 3 mức độ
lâm sàng theo tiêu chuẩn của Jones
Bảng 2.1: Phân loại theo mức độ tổn thương giác mạc
Mức độ

Đường kính

Mức độ thẩm lậu

ổ lt

Nhẹ

<3mm

Vừa

3-6mm

Nặng

>6mm

Độ sâu ổ lt

Độ 1: Cịn nhìn rõ các chi

<1/3 bề dày giác mạc
tiết mống mắt, diện đồng tử

Độ 2: Nhìn khơng rõ các 1/3-2/3 bề dày giác mạc.
chi tiết mống mắt, diện Khơng có những nguy
đồng tử
cơ doạ thủng
Độ 3: Khơng nhìn được các
>2/3 bề dày giác mạc.
chi tiết mống mắt, diện
Có nguy cơ doạ thủng
đồng tử

- Mức độ lâm sàng liên quan đến nhóm tuổi chúng tơi chia theo các
nhóm tuổi sau:
+ Nhóm tuổi dưới 18
+ Nhóm tuổi 18-60
+ Nhóm tuổi trên 60
- Mức độ lâm sàng liên quan đến giới tính:
+ Nam
+ Nữ
- Mức độ lâm sàng liên quan đến dùng thuốc corticoid: Khai thác
bệnh sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid hay khơng.
- Bệnh nhân đã dùng thuốc gì trước khi vào viện:
Kháng sinh. Corticoid. Chưa điều trị gì
- Triệu chứng cơ năng:
Bao gồm tình trạng cương tụ rìa hay cương tụ toàn bộ


18

Tình trạng giảm thị lực: Được đánh giá bằng bảng thị lực vịng hở
Landolt, tình trạng thị lực được chia theo các mức độ:

+ Nhóm thị lực trên 7/10
+ Nhóm thị lực 2/10-7/10
+ Nhóm thị lực ĐNT 3m đến dưới 2/10
+ Nhóm thị lực dưới ĐNT 3m
- Triệu chứng thực thể: Chúng tôi tiến hành đánh giá vết loét với các
đặc điểm như độ sâu vết loét, đường kính vết loét và các đặc điểm lâm sàng
đặc trưng giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân viêm loét giác mạc để có
hướng điều trị theo triệu chứng lâm sàng.
+ Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng được lưu ý bao gồm các đặc điểm
về màu sắc vết loét, ranh giới, tình trạng thâm nhiễm, các tổn thương đặc hiệu
như tổn thương hình cành cây, tổn thương vệ tinh, màng nội mơ hay tình trạng
mủ tiền phịng.
+ Màu sắc vết lt bao gồm:
Màu trắng. Màu trắng vàng
+ Ranh giới vết loét bao gồm:
Ranh giới rõ. Ranh giới không rõ
+ Các tổn thương giác mạc khác như:
Thâm nhiễm hình cành cây
Tổn thương vệ tinh
Thâm nhiễm dạng trong mờ
+ Tình trạng phản ứng tiền phịng
Mủ tiền phịng
Mảng nội mơ
2.3. XỨ LÝ SỐ LIỆU
Theo phương pháp thống kê y học [15].

Chương 3


19

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt
Đối tượng tham gia nghiên cứu gồm 48 bệnh nhân viêm loét giác
mạc trong số 6637 bệnh nhân đến kham tại phòng khám mắt bệnh viện GTVT
Huế từ tháng 06 năm 2004 đến tháng 05 năm 2007.
Như vậy, tỷ lệ viêm loét giác mạc là:48/6637=0,61%. Tỷ lệ bệnh này
so với tổng số bệnh đến khám là: 48/127945=0,04%.
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
< 18 tuổi
3
6,25
18 – 60
33
68,75
> 60 tuổi
12
25,00
Tổng số
48
100
Tuổi TB
X SD = 46,40  17,66TMAX = 85 ; TMIN = 14
Qua bảng trên, cho thấy lứa tuổi <18 chiếm 6,25%, đang ở tuổi lao
động chiếm tỷ lệ 68,75% và >60 tuổi chiếm tỷ lệ 25%.

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
3.1.3. Giới
Bảng 3.2. Phân loại theo giới
Giới tính
Nam

Số bệnh nhân
28

Tỷ lệ %
58,34


20

Nữ
Tổng số

20
48

41,66
100

Qua bảng ta thấy số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 58,34%, cao hơn nữ
chiếm 41,66%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.2. Phân loại theo giới tính

3.1.4. Nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân loại theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Học sinh
Nông dân
Công nhân

Số bệnh nhân
4
17
8

Tỷ lệ %
8,33
35,42
16,66


21

Bn bán, nội trợ
Viên chức, hưu trí
Tổng số

10
9
48

20,83
18,75

100

Qua bảng trên ta thấy tỷ lệ người nông dân mắc bệnh cao hơn cả,
chiếm 35,42%, hội phụ nữ buôn bán, nội trợ chiếm tỷ lệ 20,83%, viên chức và
hưu trí chiếm 18,75%, công nhân chỉ chiếm 16,66%.

Biểu đồ 3.3. Phân loại theo nghề nghiệp

3.1.5. Địa dư
Bảng 3.4. Phân loại theo địa dư
Địa dư
Nông thôn
Thành thị
Tổng số

Số bệnh nhân
27
21
48

Tỷ lệ %
56,25
43,75
100


22

Qua bảng trên cho thấy, bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao hơn,
56,25%, số bệnh nhân ở thành thị chiếm 43,75%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm

có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.4. Phân loại theo địa dư

3.1.6. Thời điểm mắc bệnh trong năm
Bảng 3.5. Phân loại thời gian mắc bệnh theo tháng
Tháng
1
2
3
4
5
6
7

Số bệnh nhân
3
5
5
8
6
1
5

Tỷ lệ %
6,25
10,4
10,4
16,66
12,5

2,08
10,4


23

8
3
6,25
9
2
4,16
10
1
2,08
11
5
10,4
12
4
8,33
Tổng số
48
100
Qua bảng trên, ta thấy bệnh nhân vào viện tháng 3, 4, 5 là đơng nhất
chiếm 39,58%, cịn lại bệnh vào rải rác trong năm.

Biểu đồ 3.5. Phân loại theo thời gian mắc bệnh theo tháng
3.1.7. Mắt mắc bệnh
Bảng 3.6. Phân loại theo mắt mắc bệnh

Mắt mắc bệnh
Mắt phải
Mắt trái
Tổng số

Số bệnh nhân
22
26
48

Tỷ lệ %
45,83
54,17
100

Qua bảng trên ta thấy bệnh nhân mắc bệnh ở mắt trái chiếm 54,17%,
mắt phải chiếm 45,83%. Sự khác biệt giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống
kê. (p<0,05)


24

Biểu đồ 3.6. Phân loại theo mắt mắc bệnh

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Tiền sử bệnh
Bảng 3.7.Phân loại theo tiền sử bệnh
Mắc bệnh
Lần đầu tiên
Tái phát

Tổng số

Số bệnh nhân
33
15
48

Tỷ lệ %
68,75
31,25
100

Qua bảng trên ta thấy bệnh nhân đến khám lần đầu chiếm 68,75%, số
bệnh nhân có tiền sử viêm loét giác mạc nay bệnh tái phát đến khám là
31,25%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,01).


25

Biểu đồ 3.7. Phân loại theo tiền sử bệnh
3.2.2. Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc
Bảng 3.8. Các nguyên nhân gây viêm lt giác mạc
Ngun nhân
Chấn thương
Mí quặm, lơng xiêu
Hở mí
Sẹo giác mạc cũ
Khơng rõ
Tổng số

Số bệnh nhân
30
4
1
6
7
48

Tỷ lệ %
62,5
8,33
2,08
12,5
14,59
100

Qua bảng trên ta thấy bệnh xảy ra sau chấn thương chiếm 62,5%.
Bệnh xảy ra trên sẹo giác mạc cũ chiếm 12,5%. Bệnh do hở mi chiếm 2,08%.
Bệnh do mí quặm, lơng xiêu chiếm 8.33%. Có 14,59% số bệnh nhân bị viêm
loét giác mạc nhưng không rõ nguyên nhân.