ĐỀ CƯƠNG LUẬN văn (CHUYÊN KHOA 2) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

1

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM
SÀNG VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY
MÁU NÃO CÓ TĂNG HUYÊT ÁP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thế kỷ nay tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là vấn đề thời sự
được giới y học hết sức quan tâm, do tỷ lệ thường gặp và tính chất nặng nề của loại
bệnh lý này, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau các bệnh
ung thư và bệnh tim, mặt khác tỷ lệ mắc TBMMN ngày càng gia tăng, chính vì vậy
đây là vấn đề ln thách thức đối với y học.
Chảy máu não (CMN) là một thể lâm sàng của tai biến mạch máu não và là
một trong những bệnh lý cấp cứu nội khoa có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại di
chứng nặng nề cho người bệnh.
Trong thực hành lâm sàng, trước một bệnh nhân chảy máu não, việc tiên lượng
chính xác đóng một vai trị vơ cùng quan trọng đối với người thầy thuốc. Tiên lượng
đúng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng, theo dõi sát, có phác đồ điều trị
hợp lý. Bên cạnh đó, việc tiên lượng đúng giúp người thầy thuốc chủ động hơn

trong việc tư vấn giải thích cho bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân nâng cao
khả năng phối hợp tốt với thầy thuốc trong q trình chăm sóc và điều trị.
Từ trước đến nay, đã có nhiều cơng trình ở trong và ngồi nước nghiên cứu về
các yếu tố tiên lượng chảy máu não. Các nghiên cứu trên đã góp phần tích cực trong
cơng tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân chảy máu não và góp phần làm hạ thấp tỷ
lệ tử vong trong bệnh viện. Tuy nhiên ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về các
yếu tố tiên lượng chảy máu não chưa nhiều và chủ yếu mới chỉ tập trung vào các
yếu tố tiên lượng nặng và tử vong tính cụ thể để có thể áp dụng vào thực hành lâm
sàng một cách dễ dàng, tiện lợi chưa cao. Mặt khác, với sự tiến bộ của các phương
tiện chẩn đoán hiện đại, cũng như cơng tác chăm sóc điều trị có nhiều tiến bộ mới,
đặc biệt là sự hồn thiên không ngừng của các đơn vị điều trị tai biến mạch máu não
liệu có làm cho việc tiên lượng loại bênh lý này có những thay đổi ? Các dấu hiệu
tiên lượng cổ điển liệu có cịn phù hợp và phù hợp đến mức nào?


3

Xuất phát từ những vấn đề thực tế nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng ở bệnh nhân
chảy máu não có tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ”
nhằm hai mục tiêu sau:
1- Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu
não do tăng huyết áp.
2- Xác định những yếu tố có giá trị chỉ báo tiên lượng nặng, tiên lượng
tử vong.


4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 NGHIÊN CỨU CHẢY MÁU NÃO Ở NGƯỜI TĂNG HUYÊT ÁP:
1.1.1 Giải phẫu, ứng dụng tuần hoàn động mạch não [2],[23].
Não được cung cấp máu bởi bốn động mạch chính, hai động mạch cảnh trong
và hai động mạch đốt sống. Các động mạch não chia thành các nhánh tận để nuôi
dưỡng não, chúng tạo nên hệ thống nối tiếp phong phú, gồm tuần hồn não phía
trước và tuần hồn não phía sau.
+ Tuần hồn não phía trước: Cung cấp máu cho vỏ não, chất trắng dưới vỏ,
các hạch nền và trong bao, bao gồm động mạch cảnh trong và các nhánh của nó:
Động mạch mạch mạc trước (tưới máu cho hải mã, cầu nhạt và phần dưới của bao
trong, động mạch não trước (tưới máu cho vỏ, chất trắng dưới vỏ trán - đỉnh gần
đường giữa và thể chai), động mạch não giữa (tưới máu cho vỏ và chất trắng dưới
vỏ của trán - đỉnh – chẩm- thái dương), các nhánh động mạch đậu vân của động
mạch não giữa tưới máu cho nhân đuôi, nhân bèo và phần trên của bao trong.
+ Tuần hồn não phía sau: Cung cấp máu cho thân não, tiểu não, đồi thị, một
phần của thuỳ chẩm và thuỳ thái dương bao gồm: Hai động mạch đốt sống, động
mạch tiểu não sau dưới (tưới máu cho hành tuỷ, phần dưới của tiểu não), động mạch
nền, động mạch tiểu não sau dưới (tưới máu cho phần dưới và giữa của cầu não,
phần giữa của tiểu não), động mạch tiểu não trên (tưới máu cho phần trên của cầu
não, phần dưới của não giữa, phần trên của tiểu não), động mạch não sau (tưới máu
cho vỏ và chất trắng dưới vỏ vùng chẩm và thái dương phía gần đường giữa...), các
nhánh xuyên đồi thị và gối đồi thị thuộc động mạch não sau tưới máu cho đồi thị.


5

Hình 1.1. Các động mạch cấp máu cho vùng trung tâm[20]

Hình 1.2. Đa giác willis[20]

6

Hình 1.3. Các động mạch cấp máu cho vùng hố sau [20]
- Các động mạch này có hệ thống nối tiếp phong phú, để đảm bảo an toàn cho
tưới máu não. Mạng nối Willis trong sọ (mạng nối đáy sọ: nối tuần hoàn hai bên và
nối hệ cảnh với sống nền gồm động mạch thông trước nối hai động mạch não trước,
hai động mạch thông sau nối hai động mạch cảnh trong với hai động mạch não sau
phần đuôi từ động mạch nền). Mạng nối ngoài sọ, động mạch mắt (thuộc động
mạch cảnh trong) nối với động mạch hàm trong, động mạch thái dương nông, động
mạch mặt (động mạch cảnh ngoài), các nhánh của động mạch sống lưng nối với các
nhánh của động mạch chẩm (bàng hệ của động mạch cảnh ngoài). Các nối bề mặt


7

bán cầu giữa các nhánh của động mạch não sau với các nhánh của động mạch não
trước và động mạch não giữa. Hình thành hai khu vực tưới máu: khu vực ngoại vi
được các nhánh nông của mạch não tưới máu cho vỏ não, khu vực này áp lực thấp,
khu vực trung tâm, các nhánh sâu của các động mạch não cấp máu nuôi dưỡng các
nhân xám trung ương, những nhánh này là nhánh tận vì vậy áp lực mạch máu tại
khu vực này luôn cao, rất dễ bị vỡ khi huyết áp tăng cao đột ngột [2].
1.1.2 Sinh lý bệnh của tăng huyết áp và chảy máu trong não
- Từ trước đến nay, đã có một số phân loại tăng huyết áp được sử dụng trong
lâm sàng [22], nhưng gần đây cuối năm 2002 Uỷ ban Liên quốc gia Hoa Kỳ đã đưa
ra bản báo cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị bệnh tăng huyết áp JNC
VII [21].
- Phân loại dựa trên trị số trung bình của hai hay nhiều lần đo huyết áp ở tư thế
ngồi trong hai hay nhiều lần khám bệnh. Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu bằng
hoặc lớn hơn 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương bằng hoặc lớn hơn 90mmHg.

Tăng huyết áp giai đoạn 1: Huyết áp tâm thu 140 – 159mmHg
Huyết áp tâm trương 90 – 99mmHg.
Tăng huyết áp giai đoạn 2:
Huyết áp tâm thu bằng hoặc lớn hơn 160mmHg
Huyết áp tâm trương bằng hoặc lớn hơn 100 mmHg [21].
- Theo tiêu chuẩn này, xác định tăng huyết áp chủ yếu dựa vào số huyết áp đo
được, đồng thời cũng chú ý đến tổn thương cơ quan đích, bệnh nhân phải điều trị
thường xuyên bằng các thuốc hạ huyết áp và có chế độ theo dõi huyết áp một cách
chặt chẽ [19].
- Huyết áp động mạch (huyết áp trung bình thể hiện hiệu lực làm việc thực
sự của tim, đây chính là lực đẩy máu qua hệ tuần hồn, phản ánh áp lực ni cơ
quan), nó được coi là huyết áp để đẩy máu lên não theo công thức:
HATT – HAT Tr
+ HAT Tr
3
HATT: Huyết áp tâm thu; HAT Tr: Huyết áp tâm trương.
HATB =

HATB: Huyết áp trung bình.


8

- Ở người trưởng thành số đo huyết áp bình thường và khơng có tăng áp lực
trong sọ có thể dao động trong khoảng sau: Huyết áp tâm trương từ 60mmHg đến
80mmHg và / hoặc huyết áp tâm thu từ 90mmHg đến 150mmHg thì áp lực tưới máu
não khơng thay đổi. Ngoài các giới hạn trên, sẽ ảnh hưởng đến sự tự điều hồ về lưu
lượng máu não, lúc đó lưu lượng máu – não sẽ tăng theo huyết áp tồn thân.
- Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, do thành mạch thoái hoá bị dầy lên dẫn
đến giảm khả năng giãn mạch, đồng thời tăng sức cản của các động mạch ngoài não

do tác động của thần kinh giao cảm gây co mạch làm ảnh hưởng đến cơ chế điều
hoà máu não, lúc này cơ chế điều hoà máu não bị tăng lên (Sơ đồ 1.1). Do vậy trong
điều trị cần lưu ý tới huyết áp để đảm bảo tưới máu não [2].
Người huyết áp bình thường
Người tăng huyết áp

Máu não ml/100gr/phút

75
50
25

Huyết áp trung bình
50

100

150

200

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tự điều hồ lưu lượng máu não ở người bình thường và người
tăng huyết áp.


9

- Mức tiêu thụ Oxy tại não: Não nặng trung bình 1400g (từ 2 đến 2,5% trọng
lượng cơ thể) nhưng não tiêu thụ Oxy tới 225 lượng Oxy cung cấp cho toàn cơ thể
(khoảng 3,3 đến 3,5ml Oxy/100 gam não/phút). Lượng Oxy tiêu thụ tính theo cơng

thức [16]:
(A – V) O2 . Dml/100g/phút
(A – V) O2 chênh lệch Oxy giữa máu động mạch và tĩnh mạch.
D: Lưu lượng tuần hoàn não.
- Não rất nhạy cảm với thiếu Oxy, nếu hoàn tồn khơng đưa máu lên não trong
6 – 10 giây sẽ hơn mê vì thiếu Oxy não. Do đó trong điều trị cần đảm bảo không
thiếu Oxy không quá 10 giây, não mới có khả năng hồi phục hồn tồn [10].
- Theo Wielkison, bình thường não chỉ sử dụng 35% Oxy của động mạch, vì
vậy lưu lượng máu não có thể giảm xuống cịn nửa mức bình thường (có thể giảm
tới 23ml/100mg não/phút) vẫn chưa rõ biểu hiện thiếu Oxy. Mức tiêu thụ Oxy ở
từng vùng não khác nhau phụ thuộc vào lưu lượng máu não và tuần hoàn của lưới
mạch vùng đó. Khi có thiếu Oxy não cũng như có sự tăng CO 2 máu sẽ làm tăng lưu
lượng máu não [10].
- Ở phạm vi tiểu động mạch và mao mạch não, giảm Oxy dưới 60mmHg và
tăng CO2 trên 45mmHg gây giãn mạch, giảm CO 2 máu gây co mạch (cứ giảm
1mmHg CO2 máu làm giảm cung lượng máu lên não 1ml/phút/100h và ngược lại,
cịn bình thường thì PaCO2 từ 25 đến 30mmHg hoặc SaO 2 lớn hơn hoặc bằng 92%).
Trong điều trị chảy máu não do tăng huyết áp cần phải chú ý điều trị mức huyết áp
cần thiết để đảm bảo cung cấp máu cho não nhằm phục vụ tốt cho nhu cầu Oxy và
glucose cho tế bào não. Đặc biệt là các vùng não bị phù nề do chèn ép của khối tụ
máu.
- Não chỉ tiêu thụ glucose mà không tiêu thụ chất protid và chất lipid. Do
vậy glucose giữ vai trò đặc biệt trong việc chuyển hoá ở não. Theo khuyến cáo
của Tổ chức Y tế thế giới về nguyên nhân tai biến mạch máu não đứng hàng đầu
là vữa xơ động mạch não, sau đó là tăng huyết áp, hai yếu tố này thường đi cùng
hoặc riêng rẽ [2].


10

- Tăng huyết áp là yếu tố chính của chảy máu não, song vấn đề đặt ra là số đo
huyết áp đến mức nào sẽ gây chảy máu não đã được bàn luận đến rất nhiều. Theo
Fisher, mức huyết áp từ 160 – 170/90mmHg đã có thể gây chảy máu não, nhưng
Bouderesques và Russell cho rằng chỉ số tăng huyết áp đơn thuần không gây chảy
máu não mà yếu tố quan trọng nhất là chất lượng thành mạch, khi thành mạch có
chất lượng kém do bị tổn thương ở người cao tuổi, hoặc tăng huyết áp mãn tính là
nguyên nhân dẫn đến vỡ mạch vi thể và gia tăng chảy máu não khi có huyết áp tăng
cao [2].
- Marshall đã đưa ra nhận xét, khi huyết áp tâm trương lớn hơn 110mmHg
(bằng chứng tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp, dấu hiệu Gun) cùng với dầy thất
trái cần phải theo dõi đề phòng chảy máu trong não ở người tăng huyết áp [12].
- Ở bệnh nhân tăng huyết áp đơn thuần vẫn có tần suất chảy máu não rất cao,
dù không kèm theo xơ vữa mạch, do cấu trúc thành mạch đóng vai trị quan trọng
đặc biệt trong chảy máu não, tăng huyết áp lâu ngày đưa đến thay đổi nghiêm trọng
cấu trúc thành mạch, làm nó kém bền vững, tạo thuận lợi cho chảy máu não khi
huyết áp đột ngột tăng cao [10].
- Trong chảy máu não, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính hay chỉ là phản
ứng thần kinh thực vật sau khi chảy máu não gây nên [2],[10].
- Theo Mercier (1996) cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% tai biến mạch máu não
không phụ thuộc vào tổn thương của mạch, mà do phản ứng của hệ giao cảm (tăng
huyết áp phản ứng) đối với sự tấn công ở não, tăng huyết áp phản ứng càng cao nếu
trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp, phần lớn các trường hợp số đo huyết áp trở
về vị trí ban đầu sau bảy ngày, đối với chảy máu não thì chậm hơn so với nhồi máu
não [12].
- Cơ chế của chảy máu trong não: Được nhiều tác giả đề cập đến nhưng nổi
bật vẫn là trường phái của Charcot và Bouchard (1868), thuyết vỡ mạch đưa ra lần
đầu giải thích chảy máu trong não là do vỡ túi phồng vi thể và đã được xác nhận
qua các hình ảnh vi thể, cũng như thuyết thơng vỡ mạch của trường phái Rochoux
(1984) cho rằng " Trước khi chảy máu não đã có một thiếu máu cục bộ gây tổn
thương nhũn não, đến giai đoạn sau tuần hoàn tái lập, các mạch máu nằm trong khu

11

vực đã thiếu máu não đã bị tổn thương vì thế hồng cầu thốt ra khỏi thành mạch,
vào nhu mơ não biến nhồi máu não trắng, thành nhồi máu đỏ [2],[12].
- Hầu hết chảy máu trong não hình thành trong ít phút, một số trường hợp chỉ
trong 30 đến 60 phút, ban đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách
tổ chức não, lớn lên về thể tích, đẩy và chèn ép tổ chức não xung quanh phát sinh
phù não, nó tác động như một khối choán chỗ làm cho bệnh cảnh lâm sàng càng
nặng lên tuy huyết áp không tăng nữa [2],[12].
- Chảy máu trong não có thể được khu trú lại, nhưng trong những trường hợp
nặng, máu chảy tràn lan vào tổ chức não, gây hạ huyết áp nhanh chóng và áp lực
trong sọ não tăng cao, đe doạ đến sự sống còn của người bệnh. Vì sự lan rộng của
cục máu bao giờ cũng hướng vào trung tâm, đến các não thất, do đó các ổ chảy máu
lớn thường đè đẩy vào cấu trúc ở đường giữa có các trung tâm điều hồ sự sống.
Tuỳ theo vị trí kích thước của khối máu tụ trong chảy máu não, mà tổ chức xung
quanh khối máu tụ bị đè ép phát sinh phù não nhiều hay ít [41],[60].
- Thành phần của khối máu tụ bao gồm các mảnh vỡ nhỏ của nhu mô não và
các thành phần của máu, sau quá trình chảy máu là q trình tiêu cục máu đơng, đó
là q trình thực bào từ mặt ngoài cục máu vào trong, quá trình này có thể xảy ra rất
sớm, hầu như ngay lúc chảy máu, từ quá trình này một cục u sẹo được hình thành
quanh mảng chảy máu, rồi lan vào trung tâm (do sự tăng sinh của mô thần kinh
đệm). Sau một đến sáu tháng cục máu tiêu đi để lại nang với sẹo của tổ chức thần
kinh đệm chứa hemosidein và các thực bào [7].
- Những vết sẹo của những ổ chảy máu cũ này, thường được phát hiện và gây
chú ý cho thầy thuốc khi chụp cắt lớp vi tính, hay chụp cộng hưởng từ cho người
bệnh tăng huyết áp có tiền sử chảy máu não cũ [57].
- Theo Thompson, áp lực trong sọ bình thường từ 8 đến 12 mmHg, khi thể tích
não tăng nhẹ, áp lực trong sọ tăng khơng đáng kể nhưng khi thể tích não tăng nhanh

do khối máu tụ phát triển và đè ép, cũng như phù não nhiều do rối loạn chuyển hoá
tại não, áp lực nội sọ sẽ tăng nhanh một cách đột ngột theo sơ đồ 1.2 [23].


12
∆P

∆V

Sơ đồ 1.2. Mối liên hệ giữa thể tích trong sọ và áp lực trong sọ [23].
∆V: Thể tích trong sọ

∆P: áp lực trong sọ.

- Thể tích trong sọ bị chi phối bởi: Khối não và nước trong tế bào khoảng 80
đến 85% thể tích máu não 3-7%, dịch não – tuỷ từ 5-12%.
- Do đó trong điều trị người ta làm giảm áp lực trong sọ bằng cách duy trì thể
tích máu não một cách hợp ký theo cơng thức sau:
Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực trong sọ [23].
+ Bình thường áp lực tưới máu não lớn hơn hoặc bằng 80mmHg.
+ Huyết áp trung bình lớn hơn hoặc bằng 90mmHg.
+ Áp lực trong sọ bình thường dưới 10mmHg.
- Theo Victor Camokin (1982), khi áp lực trong sọ tăng trên 40mmHg vẫn
chưa có những dấu hiệu thần kinh, nhưng khi áp lực trong sọ trên 50mmHg bắt đầu
có dấu hiệu tổn thương tế bào thần kinh. Nếu áp lực trong sọ bằng huyết áp động
mạch trung bình thì tuần hồn não ngừng hồn toàn như ngừng tim, nếu kéo dài trên
5 phút coi như chết não.
- Theo Rosemow F. và Cs (1997) trong chảy máu não vùng bị đè ép cạnh khối
tụ máu, các tế bào thần kinh ở đó chưa bị hoại tử nhưng ngừng hoạt động. Khi được
tưới máu trở lại đầy đủ kịp thời, các tế bào thần kinh có thể hồi phục và tiếp tục

hoạt động bình thường. Vấn đề phù não trong chảy máu não được nhấn mạnh bởi
hai nguyên nhân chính: Phù não do đè áp bởi khối máu tụ và tổ chức xung quanh


13

nó, làm ảnh hưởng đến q trình lưu thơng của dịch não – tuỷ, làm tăng thể tích não
do tăng thành phần nước trong tổ chức và tế bào não, đặc biệt là chất trắng chiếm
68%, ở phần chất xám ít hơn do cấu trúc đặc biệt của nó.
+ Phù não do rối loạn chuyển hoá tại não được Benveniste và Cs (2000),
nghiên cứu ở chuột nhận thấy: Thiếu Oxy não gây rối loạn chuyển hoá tại não, làm
tăng nhanh lượng acid lactic trong não, pH môi trường giảm nhanh, toan hố não.
Khi pH dưới 6,1 sẽ làm ngừng hồn tồn q trình phosphoryl – oxy hố. Toan hóa
nặng dẫn đến vỡ hàng rào máu não gây bệnh cảnh lâm sàng nặng lên và chảy máu
não tái phát tuy huyết áp không tăng nữa.
- Nguyên nhân tử vong trong tăng áp lực trong sọ thường do chèn ép thân não
và thốt vị não, tuỳ theo vị trí thối vị não mà có biểu hiện khác nhau như: Giản
đồng tử, mất não. Khi xuất hiện dấu hiệu Cushing (huyết áp tăng cao, mạch chậm,
rối loạn nhịp thở) là biểu hiện của sự mất điều hoà trong sọ, đây là biểu hiện tổn
thương tăng áp lực trong sọ giai đoạn muộn. Trong điều trị nên lưu ý các biểu hiện
này để điều trị sớm, tránh tụt kẹt não [56].
- Theo GebelJ.M (2002) phù não thường xuất hiện sớm, vào khoảng 3 giờ sau
khi chảy máu não và đạt mức tối đa trong 24 giờ, tồn tại 72 giờ, phù não trước tiên
là phù tế bào sau là các tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá giữa mao mạch
và tế bào thần kinh, ở vùng thiếu máu não cục bộ. Sau đó xuất hiện hiện tượng thực
bào, "dọn sạch" từ chu vi lan vào trung tâm ổ chảy máu, quá trình này kéo dài
khoảng một tháng [38].
- Tóm lại: Não là cơ quan biệt hố cao nhất của cơ thể, nó thông qua hoạt
động sức cản mạch máu để thể hiện sự tự điều khiển riêng của mình. Mặt khác não
nằm trong hộp sọ (không giãn nở) do vậy rất dễ tổn thương khi áp lực trong sọ tăng

cao, đồng thời não là tổ chức không dự trữ Oxy và chỉ tiêu thụ glucose, không tiêu
thụ chất protid và chất lipid, khơng khai thác năng lượng qua q trình chuyển hố
yếm khí vì vậy mọi ngun nhân gây thiếu ơxy trong máu não đều ảnh hưởng trực
tiếp đến quá trình chuyển hoá tại não. Đây là cơ sở sinh lý bệnh của các tổn thương
khơng hồi phục khi có tai biến do mạch máu não cũng như chảy máu não, là cơ sở
để điều trị cho tổn thương não trong tai biến mạch máu não [2],[12].


14

1.2. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG NÃO DO TĂNG HUYÊT ÁP

1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng chung của chảy máu não:
- Bệnh cảnh chảy máu trong não do tăng huyết áp có thể xảy ra ở người tăng
huyết áp mãn tính hoặc tăng huyết áp cấp tính, là một trong những biến chứng nguy
hiểm của bệnh nhân tăng huyết áp, thường xảy ra khi bệnh nhân đang thức, hoạt
động và thường khơng có các triệu chứng báo trước [2].
- Ở giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất rõ ràng với các triệu chứng
điển hình: Nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người, rối loạn thần kinh
thực vật, có khoảng 10 – 20% các trường hợp có cơn co giật. Với đặc điểm chung
của chảy máu là diễn biến nhanh theo giây, phút và nặng lên liên tục trong 24 giờ
đầu và khơng có các triệu chứng báo trước, thường bệnh nhân "nhức đầu dữ dội,
nơn và có rối loạn ý thức, có thể có các cơn co giật kiểu động kinh". Đây là tam
chứng gợi ý cho chẩn đoán ban đầu của chảy máu trong não so với các cơn đột quỵ
khác [2].
- Trong những trường hợp điển hình sẽ xuất hiện, hội chứng tăng áp lực sọ
não, hội chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức, hôn mê từ nông đến sâu, rối loạn
thần kinh thực vật. Để đánh giá và theo dõi tình trạng ý thức của bệnh nhân chảy
máu não, cũng như chấn thương sọ não, người ta thường dựa vào thang điểm hôn

mê Glasgow [34].
- Chảy máu trong não các thể lâm sàng điển hình khác nhau phụ thuộc vào vị
trí tổn thương. Tuy nhiên, đơi khi chúng xen kẽ và đan xen vào nhau bởi những tổn
thương ở nhiều vị trí giải phẫu khác nhau trên cùng một người bệnh [2].
1.2.2 Thể lâm sàng theo định khu của chảy máu trong não
* Chảy máu thể vân – bao trong [24].
Chiếm 50% các trường hợp, ổ chảy máu xuất phát từ nhân bèo xẩm. Biểu hiện
lâm sàng, liệt nửa người (liệt càng nặng nếu liệt mềm, hoặc có dấu hiệu duỗi cứng,
kèm theo dấu hiệu tháp một bên hoặc hai bên), liệt mặt cùng, nghiêng đầu và lệch
mắt về bên tổn thương. Mất ngôn ngữ Broca (ở bán cầu ưu thế). Rối loạn ý thức là
chủ yếu. bệnh càng nặng khi hôn mê càng sớm kèm theo rối loạn nhịp thở trung


15

ương kiểu Cheye – Stokes. Chảy máu thể bao trong, phản xạ da bụng, da bìu mất cả
hai bên ngay từ đầu, bên bị tổn thương phản xạ giác mạc mất. Trường hợp bệnh
nhân hôn mê quá sâu, đây là biểu hiện duy nhất để đánh giá vị trí tổn thương cục bộ
trên lâm sàng và cũng để đánh giá tiên lượng của người bệnh.
* Chảy máu đồi thị [44].
Chiếm từ 5% đến 10%, người bệnh thường mất ý thức đột ngột. Liệt nhẹ (có
thể liệt nặng do máu bóc tách để vào vùng bao trong) ở bệnh nhân chảy máu đồi thị,
kèm theo bên đối diện tổn thương có rối loạn cảm giác các loại. Trong chảy máu đồi
thị bên não bán cầu ưu thế có thất ngơn nhưng vẫn giữ được ngôn ngữ nhắc lại, với
chảy máu đồi thị bên não bán cầu khơng ưu thế có thể mất nhận biết động tác,
không phát âm được trong một số ít trường hợp. Tổn thương vận nhãn thường gặp
trong chảy máu đồi thị, do tổn thương lan tỏa phần trên trung não, đó là biểu hiện
lệch mắt xuống dưới và vào trong, tạo nên tư thế mắt nhìn vào mũi bệnh nhân, đồng
tử hai bên không đều, hông phản ứng với ánh sáng, lệch nhãn cầu, sụp mi mắt. Liệt
dây VI biểu hiện mắt quy tụ, nhìn xuống dưới, khơng nhìn lên trên được và liếc ra

ngồi khơng hết, xuất hiện rung giạt nhãn cầu. Trong trường hợp chảy máu vùng
dưới đồi thị có thể có hội chứng hơn mê do tăng áp lực thẩm thấu, đường máu tăng
cao, rối loạn điện giải nặng nề, u rê máu tăng cao, người bệnh có dấu hiệu mất nước
trầm trọng trên lâm sàng do áp lực thẩm thấu tăng cao. Biểu hiện lâm sàng với bệnh
cảm, bệnh nhân hôn mê sâu, tăng đường máu, và có ceton niệu.
* Chảy máu thuỳ não [63]:
Loại chảy máu này chủ yếu ở người trẻ tuổi từ 20 đến 39 tuổi, một số ít gặp ở
người tăng huyết áp. bệnh cảnh lâm sàng điển hình biểu hiện như sau:
Giai đoạn khởi đầu: Biểu hiện thường cấp tính với các triệu chứng thần kinh
khu trú rõ ràng, giai đoạn ổn định, các triệu chứng trên giảm đi rõ rệt, bệnh nhân đỡ
nhức đầu, không nôn, ý thức tỉnh táo hoặc còn chậm chạp, khám thần kinh lúc này
thấy có triệu chứng rõ rệt. Giai đoạn này có thể kéo dài 1-3 tuần, giai đoạn nặng
bệnh nặng lên rõ rệt, nhức đầu nhiều, nôn, gai thị phù gặp trong hai phần ba trường
hợp với hội chứng tăng áp lực sọ não, kèm theo xuất hiện một số triệu chứng thần
kinh khu trú khác mà giai đoạn trên khơng có. Các thể lâm sàng chảy máu thuỳ não


16

gồm: Chảy máu thuỳ trán, chảy máu thuỳ đỉnh, chảy máu thuỳ thái dương, chảy
máu thuỳ chẩm.
- Theo G.Guy, J Simon (1969) và Cs: Chảy máu thuỳ đảo chiếm 50% (thuỳ
đảo đơn thuần 18%, thuỳ đảo thái dương 21%, thuỳ đảo trán 11%), ngoài thuỳ đảo
là 45%, ở lưu hội là 45%, vùng Rolando 13%, vùng thái dương 12% và các nơi
khác 5%.
* Chảy máu não thất [53]:
Là loại bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao trong chảy máu trong não. Theo Darbry
và Cs, chảy máu não thất nguyên phát ít gặp chiếm tỷ lệ 3% của chảy máu trong não
nói chung, thường do chảy máu của khối u đám rối mạch mạc, chảy máu cạnh não
thất khơng hình thành cục máu đông [8].

- Chảy máu não thất thứ phát thường gặp do chảy máu từ ngoài vào não thất.
Trong trường hợp chảy máu não lớn với lụt não thất (inondation ventriculaire),
thường chảy máu xuất phát từ các nhân xám trung ương chảy ồ ạt vào não thất.
bệnh nhân hôn mê sâu ngay, rối loạn thần kinh thực vật nặng nề, có dấu hiệu tháp
hai bên, tăng phản xạ gân xương, đồng tử hai bên co nhỏ, huyết áp tăng vọt lên,
sau đó giảm dần, dịch não – tuỷ màu đỏ tươi, tiến triển nhanh tới tử vong (do khối
máu tụ đè ép vào cấu trúc não giữa và não trung gian). Thường tử vong trong 24
giờ đầu [8].
- Chảy máu một phần não thất, bệnh nhân đau đầu, nôn, rối loạn ý thức (lú lẫn
hoặc hôn mê), dấu hiệu não, màng não, co giật kiểu động kinh, rối loạn cơ trịn, sốt,
bạch cầu tăng, tiên lượng có thể hồi phục tốt [28].
* Chảy máu thân não [16],[24]:
Loại chảy máu não cực kỳ nguy hiểm này có khoảng 5% trong các nghiên cứu
về chảy máu não. Biểu hiện lâm sàng đột ngột đi vào hơn mê sâu tuy kích thước
khối chảy máu rất nhỏ dưới 2cm. Liệt tứ chi xuất hiện sau ít phút, ổ chảy máu càng
lớn bệnh nhân có thêm triệu chứng co cứng mất não, đồng tử hai bên co nhỏ 1mm
còn phản ứng với ánh sáng, hay có cơn ngừng thở, tăng huyết áp cấp tính, vã mồ
hôi, tử vong nhanh, trừ một vài trường hợp ổ chảy máu giới hạn ở nắp cầu não.


17

* Chảy máu tiểu não [24]:
Chảy máu tiểu não khoảng 10% các trường hợp chảy máu trong não. Biểu hiện
lâm sàng thường nôn, đau vùng chẩm, dấu hiệu Babinski xuất hiện khi tổn thương
lan toả thân não. Rối loạn phối hợp tiểu não, chóng mặt dữ dội và rối loạn thăng
bằng, đi lại loạng choạng, mất phối hợp động tác. Một số trường hợp có rung giật
nhãn cầu, liệt vận nhãn, liệt chức năng liếc ngang về phía bên tổn thương cùng với
liệt dây VI cùng bên, đơi khi có các triệu chứng co thắt mi mắt, nhắm mắt một bên tự
phát (ngoài ý muốn), nhãn cầu cử động liên tục và lệch trục đứng hai mắt, liệt nhẹ mặt

cùng bên, giảm phản xạ giác mạc, có thể nói khó, nuốt khó. Loại chảy máu này tiến
triển chậm trong nhiều giờ.
- Tuy nhiên trong lâm sàng bệnh nhân có thể biểu hiện một hội chứng bệnh,
hay xen kẽ nhiều triệu chứng, hội chứng lẫn lộn, do kích thước, vị trí của khối
máu tụ trong não. Hoặc bệnh nhân đi vào hôn mê do tổn thương quá nặng không
thể phân nổi liệt bên nào, mất phản xạ ra sao. Trong trường hợp máu vào não thất
IV, bệnh nhân rối loạn thần kinh thực vật nặng nề (sốt cao, mất các phản xạ, tăng
tiết nhiều đờm rãi...), trường hợp này rất nguy hiểm đến tính mạng, thường tử
vong 100%.
1.2.3 Chẩn đốn hình ảnh [11].
- Năm 1927, Egaz Moniz đã tiến hành chụp động mạch cảnh qua đa.
- Năm 1953 Seldinger phát minh ra phương pháp chụp động mạch chọn lọc,
bằng cách đưa ống thông qua động mạch đùi, lên quai động mạch chủ, sau đó luồn
vào các động mạch não cần thăm dị để đánh giá tình trạng mạch máu não. Nhưng
theo Toffol bằng phương pháp chụp động mạch thường không thấy dị dạng mạch
não nhỏ và hầu hết bệnh nhân [11].
- 1983 Manelfe đã tìm ra phương pháp chụp mạch mã hoá xoá nền (digital
substraction angiography DSA), kỹ thuật điện quang này có ngun lý giống chụp
cắt lớp vi tính, thuốc cản quang thường dùng tiêm tĩnh mạch, lợi ích của phương
pháp này là có khả năng khử âm bản tức khắc ở thời điểm đúng thực, làm mất đi
mọi sự che lấp hình mạch bởi xương, do vậy cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch
với một số lượng thuốc cản quang rất ít. Tuy nhiên một số trường hợp không phát


18

hiện thấy túi phình mạch do kích thước bé, co thắt mạch hoặc do huyết khối gây bít
tắc miệng túi phình [11].
- Năm 1968 Hounfield giải thích cơ chế, ngun lý của chụp cắt lớp vi tính
bằng phương pháp đo tỷ trọng, các hình ảnh giải phẫu được ghi lại, cho phép

chẩn đoán máu tụ ở giai đoạn đầu và theo dõi tiến triển ở các giai đoạn tiêu mâu
tiếp theo [11].
- Năm 1970 lần đầu tiên tại Hoa Kỳ áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh
nhân, từ đó kỹ thuật này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán các
bệnh lý trong sọ, đặc biệt là các tai biến mạch máu não. Đây là thăm dị có giá trị
lớn trong chảy máu não, là "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đốn chảy máu não, nó giúp
chẩn đốn sớm, xác định rõ vị trí, tính chất của tổn thương [52].
- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đốn chính xác và sớm của
chảy máu trong não (vùng tăng tỷ trọng), ngay giờ đầu tiên sau cơn đột quỵ. Mặt
khác nhờ chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính sọ não, người ta cịn phát hiện sự lan rộng
của khối máu tụ trong bốn giờ đầu sau tai biến chảy máu trong não, là một trong ba
nguyên nhân gây tử vong trong 24 giờ đầu của chảy máu trong não. Ngồi ra người
ta cịn phối hợp chụp cắt lớp vi tính với chụp mạch não qua đường tĩnh mạch, để
đánh giá tình trạng tổn thương mạch não trong các bệnh lý về mạch [52].
- Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính, theo Ambrose cịn có một số nhược điểm như
bệnh nhân phải nằm bất động, song trong tai biến mạch máu não, khó có thể điều
khiển được người bệnh theo ý muốn, khó phát hiện được những tổn thương vùng
đáy sọ (hố sau), vùng giao thoa thị giác và các phình mạch cũng như dị dạng mạch
nhỏ [11].
- Roob G và Cs chụp cộng hưởng từ cho 109 bệnh nhân chảy máu não nguyên
phát, phát hiện được chảy máu ổ nhỏ (silent microbleed) tại nhiều vị trí khác nhau,
trên phim chụp cắt lớp vi tính khơng phát hiện được [57].
- Klaus Startor và Cs khẳng định chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đốn xác
định các hình ảnh dị dạng mạch trong bình diện khơng gian ba chiều, cho phép đánh
giá chính xác hình ảnh dị dạng mạch và các chảy máu kết hợp [43].


19

- Bằng các phương pháp chụp điện quang, các tác giả thấy rằng trong chảy

máu não, động mạch bị vỡ thường là những động mạch xuyên xuất phát từ thân
động mạch não giữa (động mạch Charcot động mạch đậu - vân), động mạch
Heubner (một nhánh động mạch xuyên của động mạch não trước), động mạch nền
hoặc các nhánh động mạch của đa giác Willis [11].
1.2.4 Chẩn đoán chảy máu trong não do tăng huyết áp
Lâm sàng kết hợp với chụp cắt lớp vi tính
Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng chảy máu não
Bệnh nhân tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đốn JNC VII
Chụp cắt lớp vi tính: Có hình ảnh của khối máu tụ (khối tăng tỷ trọng từ
50 – 80 đơn vị Hounsfield). Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định chảy
máu trong não.
1.2.5 Chẩn đoán giải phẫu bệnh
- Hình ảnh đại thể trong chảy máu trong não giai đoạn đầu là hình ảnh cục
máu đơng, tại các vị trí chảy máu như não bán cầu, thân não, tiểu não, não thất,
hoặc dịch não – tuỷ có máu hoặc chảy máu ổ lớn tràn vào não.
- Hình ảnh phù nề của tổ chức não, ở các giai đoạn khác nhau cho phép thấy
các hình ảnh khác nhau của các giai đoạn tiêu máu [15].
- Ngồi ra cịn thấy tổn thương ở các cơ quan khác của cơ thể như: Tim to và dầy
trong tăng huyết áp, theo Nguyễn Văn Bằng thấy mức tim to, dầy thất và nặng khoảng
trên 450gram, tổn thương phổi, thận và các cơ quan khác [15].
- Hình ảnh tổn thương vi thể của chảy máu trong não là hình ảnh tổn thương
của vi mạch, hình ảnh của xơ động mạch, hình ảnh mạch máu thoái hoá dạng tinh
bột ở từng giai đoạn khác nhau (Có thể bắt màu đỏ cơng khi nhuộm với đỏ Cơng)
và hình ảnh của các thành phần máu xâm nhập vào nhu mơ não do hiện tượng thốt
mạch gây nên [10].


20

1.2.6 Các xét nghiệm hỗ trợ cho điều trị

Đánh giá đúng tình trạng nội mơi của bệnh nhân là việc làm cần thiết trong
điều trị chảy máu trong não, giúp cho thầy thuốc điều chỉnh phương pháp điều trị và
phi hợp thuốc có hiệu quả hơn cho người bệnh [10].
- Trong chảy máu não do tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận, đánh giá
được tình trạng tăng urê, tăng creatinin máu, cũng như độ thanh thải của
creatinin để dùng thuốc, phối hợp thuốc trong điều trị được tốt hơn vì trong suy
thận nặng thường huyết áp bệnh nhân rất cao, và cần phải giảm liều thuốc điều
trị khi độ thanh thải creatinin thấp. Ngồi ra nó cịn giúp đánh giá được tiên
lượng cho người bệnh [ 23].
- Trong chảy máu trong não, chức năng gan bình thường, hoặc men gan chỉ
tăng nhẹ, trong điều trị là điều kiện tốt cho khả năng hồi phục của người bệnh sau
khi qua khỏi cấp cứu. Tình trạng xơ gan dễ gây chảy máu não tái phát hơn so với
bệnh nhân bình thường về chức năng gan – thận [30].
- Tình trạng tăng cholesterol, triglycerid trong máu của người bệnh cũng được
đánh giá một cách đúng mực nhằm hạn chế nguy cơ tai biến mạch máu não tái phát
sau khi bệnh nhân qua khỏi cấp cứu [25].
- Độ quánh của máu có vai trị nhất định trong sự hình thành tai biến, yếu tố có
vai trị quan trọng tạo nên độ qnh của máu là hematocrit, số lượng tuyệt đối hồng
cầu, fibrinogen của huyết tương [54].
- Trị số hematocrit hơn bình thường, số lượng hồng cầu đầy đủ đảm bảo cho
quá trình chuyển vận Oxy cho cơ thể là yếu tố đảm bảo cho điều trị. Khi hematocrit
thấp quá cũng thiếu Oxy ở mô não và tai biến sẽ dễ dàng xảy ra trên bệnh nhân có
tiền sử xơ vữa động mạch [54].
- Độ quánh của máu còn phụ thuộc vào nồng độ fibrrinogen cao trong huyết
tương gây tăng kết tập hồng cầu, tiểu cầu, dễ xẩy ra lắng đọng tiểu cầu, hồng cầu
thành từng mảng bám vào thành mạch, đặc biệt là vùng có vữa xơ mạch tạo điều
kiện thuận lợi cho thiếu máu não cục bộ khi có hiện tượng co thắt mạch não trong
chảy máu trong não [46].

21

1.3 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỨU
Điều trị chảy máu trong não ở người tăng huyết áp có phần xử trí chung cho
tai biến mạch máu não, phần điều trị đặc thù riêng cho chảy máu não. Trọng tâm
của điều trị là cố gắng bảo vệ não đối với sự rối loạn do khối máu tụ gây ra và hạn
chế tử vong và di chứng một cách tối đa. Trong giai đoạn cấp cứu cần nhanh chóng
đưa bệnh nhân thốt khỏi hơn mê, tạo điều kiện thuận lợi cho hồi phục chức năng
thần kinh sau này [16].
1.3.1 Chăm sóc bệnh nhân.
- Khi xảy ra tai biến mạch máu não nên sơ cứu và điều trị tại chỗ . Duy trì hơ
hấp cho bênh nhân, ổn định huyết áp cho bệnh nhân . Người bệnh cần được nằm
yên tĩnh, tránh kích thích, tránh vận chuyển mạnh gây chảy máu lan rộng và tái
chảy máu trong não . Vận chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu bệnh viện cần cố
định đầu và khơng vận động, phải đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân . Khi
vận chuyển bệnh nhân phải hết sức nhẹ nhàng [47]
- Đảm bảo dinh dưỡng hành ngày, đủ lượng calo. Khi bệnh nhân có rối loạn
nuốt cần phát hiện sớm tránh sặc thức ăn cho người bệnh, cần đặt ống thông dạ dày
để nuôi dưỡng kết hợp với điều chỉnh thăng bằng nước và điện giải [32]
- Chăm sóc và vệ sinh cá nhân, trở mình sớm cho bệnh nhân, đề phịng ứ
đọng, lt, bội nhiễm.
1.3.2 Chống phù não
Các biện pháp chống phù não bao gồm đảm bảo thơng khí tốt, chống phù
não bằng các thuốc . Nhằm mục đích cung cấp đủ nhu cầu ơxy cho cơ thể nói
chung và cho tế bào não nói riêng. Tạo điều kiện tốt cho những vùng thiếu máu
não cục bộ do khối máu tụ chèn ép được đảm bảo lượng ơxy cần thiết cho q
trình chuyển hoá [ 42]
- Đặt người bệnh ở tư thế đầu cao 30 0 là tư thế để dịch não tuỷ lưu thông tốt
nhất [23]
- Thuốc dùng trong phù não (các thuốc lợi tiểu và dung dịch ưu trương)

22

1.3.3 Đảm bảo tuần hoàn
Trong chảy máu não điều trị hạ huyết áp cần theo dõi sát người bệnh, chỉ khi
hạ huyết áp khi huyết áp tăng quá cao có nguy cơ gây chảy máu tái phát [3],[29]
- Mọi bệnh nhân chảy máu trong não đều tăng huyết ngay sau cơn đột quị, do
đáp ứng chung của giao cảm vì vậy không nên hạ huyết áp quá nhanh trong giai
đoạn cấp tính. Ngược lại, duy trì huyết áp trung bình lớn hơn 130mmHg có nguy cơ
phù não và tiếp tục chảy máu. Mức huyết áp trung bình cần đạt được là từ 90- 130
mmHg. Việc điều trị huyết áp được sử dụng theo nguyên tắc chỉ hạ huyết áp khi
quá cao và đã loại trừ được các nguyên nhân gây tăng huyết áp [3].
- Cho đến nay vấn đề hạ huyết áp còn tranh luận nhiều, nên hạ huyết áp khi
nào, dùng thuốc nào trong cấp cứu cũng được nhiều tác giả bàn luận đến nhưng
chưa có ý kiến thống nhất . Tuy nhiên việc dùng nitroprussid, labetalol được các tác
giả khuyên nên đùng trong cấp cứu, vì thuốc dùng đường tĩnh mạch, dễ dàng dừng
thuốc, hoặc điều chỉnh liều thuốc một cách hợp lý khi huyết áp đã đạt được mức
theo u cầu [29]
1.3.4 Đảm bảo thơng khí
Nhanh chóng đảm bảo thơng thống đường hơ hấp, thở oxy 3-4 lít/phút ngay
từ đầu, ngay cả khi bệnh nhân tỉnh khơng có rối loạn nhịp thở. Chú ý tránh tụt lưỡi
cho bệnh nhân, hút đờm dãi.
Các biện pháp hô hấp viện trợ khi cần thiết.
1.3.5 Các thuốc điều hoà tuần não, dinh dưỡng thần kinh.
Cho đến nay chưa có loại thuốc nào làm giảm được tỷ lệ tử vong cho bệnh
nhân chảy máu não do tăng huyết áp, song nó chỉ hỗ trợ cho chính q trình hồi
phục cho các chức năng thần kinh khi các quá trình điều trị bảo tồn tính mạng cho
người bệnh được đảm bảo.
1.3.6 Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm- toan.

Điều trị cần tránh thừa nước, mất nước trong và ngoài tế bào bằng các biện
pháp: đảm bảo nước vào cơ thể bằng hoặc dưới 1200ml cho 1 m 2 da trong 24 giờ
nghĩa là vào khoảng 40ml- 50ml cho một kg cân nặng cơ thể trong 24 giờ. Đảm bảo


23

cung cấp điện giải cho bệnh nhân, kiểm tra điện giải đồ để có thể điều chỉnh kịp
thời cho người bệnh [39].
1.3.7 Dự phòng các biến chứng và điều trị phục hồi chức năng thần kinh sớm
cho bệnh nhân
1.3.8 Điều trị ngoại khoa
Điều trị nội khoa trong chảy máu não vẫn là biện pháp chủ yếu tuy nhiên một
số trường hợp máu tụ trong não gây chèn ép não nhiều cần phải can thiệp phẫu thuật
đúng lúc để cải thiện tiên lượng và cứu sống người bệnh, nhất là các chảy máu trong
não hố sau, dưới lều tiểu não [13]
1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TIÊN LƯỢNG CHẢY MÁU TRONG
NÃO DO TĂNG HUYÊT ÁP
1.4.1 Trên thế giới
1.4.1.1 Tử vong do tai biến mạch máu não:
- Thời gian và nguyên nhân tử vong:
Theo nghiên cứu ở Oxfordshire, tỷ lệ tử vong trong 7 ngày đầu bị tai biến là
62%, từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 15 là 21%, từ ngày thứ 16 đến ngày thứ 30 là 17%
[7]. Riêng đối với chảy máu não tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu từ khi khởi phát là
30 – 80% [50]; từ ngày thứ 30 đến 6 tháng là 10 – 12% [33]; từ ngày thứ 30 đến sau
1 năm có tỷ lệ tử vong là 10 – 16% [37].
Theo Bamford và Cs (1990), tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là 35% và trong 72
giờ đầu bị bệnh là 56 – 80% (điều tra ở Rochester, 1979 là 75%); các trường hợp
với khối máu tụ có máu tràn vào não thất thường tử vong nhanh, do có thể gây tăng
áp lực nội sọ cấp tính và chảy máu thân não thứ phát [26]. Một số tác giả cũng nhận

thấy một đỉnh cao thứ hai thường gặp của tử vong là cuối tuần thứ nhất, thường do
biến chứng của phù não lan rộng. Khoảng sau 1 tuần tử vong thường do biến chứng
như (nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, tắc mạch phổi, loét, nhiễm trùng máu...) [26].
- Tỷ lệ tử vong của TBMMN đã giảm xuống trong 50 năm nay từ 33% 1945)
xuống 17% (1980) [33]. Các nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật bản
( 7% /năm) rồi đến Hoa Kỳ [1].


24

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong của TBMMN đã và đang giảm dần từ đầu những năm
1900. Trước năm 1969 tỷ lệ đó giảm 1%/năm, nhưng sau đã giảm nhiều khoảng
5%/năm. Điều này đặc biệt rõ ở những người già. Những lý do làm giảm tỷ lệ tử
vong còn chưa thống nhất. Các dữ liệu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mới mắc
TBMMN giảm, khả năng sống sót sau tai biến được cải thiện, tính chất dữ dội của
tai biến cũng giảm, tiêu chuẩn chẩn đoán và kiểm soát các yếu tố nguy cơ cũng tốt
hơn. Theo thống kê ở những bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ cho thấy khả năng sống sót
sau TBMMN ngày càng cải thiện hơn là giảm tỷ lệ mới mắc. Một số cơng trình
nghiên cứu khác thấy tỷ lệ tử vong giảm do việc kiểm soát tốt huyết áp, nhưng một
số nghiên cứu khác chỉ ra sự giảm tỷ lệ tử vong bắt đầu trước khi phổ biến dùng
thuốc chống THA và việc kiểm sốt HA khơ liên quan với tỷ lệ do TBMMN [50].
1.4.1.2 Suy giảm chức năng và đời sống xã hội
Sau TBMMN, bệnh nhân thường bị giảm vận động, giảm sự tham gia vào các
hoạt động gia đình và xã hội.
- Suy giảm chức năng.
- Khoảng 60 – 85% các trường hợp tự đi lại không cần sự giúp đỡ. Suy
giảm chức năng thường là mức độ tàn tật và biến chứng vĩnh viễn, vì thế để giảm
bớt sự suy giảm chức năng cần phải điều trị tích cực, hiệu quả ngay từ khi xảy ra
tai biến [40].
- Trở lại gia đình:

Chỉ có 2/3 các trường hợp sống sót độc lập trong cuộc sống hàng ngày, vì thế
sự giúp đỡ của gia đình là liều thuốc quý để đảm bảo và duy trì cuộc sống gia đình
của bệnh nhân [40].
- Trở lại nghề cũ:
Có khoảng 20% các trường hợp trở lại làm việc được. Sự trở lạ nghề cũ phụ
thuộc vào tuổi và tình trạng chức năng, vào ngơn ngữ giao tiếp và khả năng làm
việc trước khi bị tai biến. Nghề hàng ngày bằng tay thường khó khăn nhất đối với
bệnh nhân [40].


25

* Đối với tiên lượng trong thời gian dài:
Phần lớn các tử vong do TBMMN xảy ra trong 6 tháng đầu. Sau đó các
ngun nhân chính gây tử vong là tai biến mạch máu não tái phát (khoảng 25% các
trường hợp tử vong) và biến chứng về tim mạch (suy tim, bệnh van tim, nhồi máu
cơ tim) [40].
Các yếu tố tiên lượng trong thời gian dài là tuổi, sự trầm trọng của liệt vận
động, tiền sử TBMMN, rối loạn tiểu tiện và các yếu tố nguy cơ như THA, các bệnh
tim (suy tim, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim) [37],[40].
Davenport (1996) nghiên cứu sau tai biến cấp tính trong thời gian 36 tháng
thấy biến chứng xảy ra chiếm 59%, các biến chứng là ngã 22%, nhiễm khuẩn tiết
niệu 27%, loét 21%, nhiễm khuẩn phổi 11%. Trong 1 tháng các biến chứng gặp
nhiều là trầm cảm, ngã, nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, loét, tắc mạch [31].
1.4.1.3 các dấu hiệu và yếu tố tiên lượng chảy máu não:
Kwak và cs (1983) nghiên cứu 29 bệnh nhân chảy máu đồi thị do THA, đưa ra
các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng trong giai đoạn cấp sau đây:
+ Rối loạn ý thức.
+ Có dấu hiệu Babinski hai bên.
+ Vị trí khối máu tụ.

+ Thể tích và kích thước khối máu tụ [45].
Waga và Cs (1983) theo dõi 74 bệnh nhân chảy máu nhân cùi do THA, sau 6
tháng điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Kết quả cho thấy điều trị phẫu thuật
không tốt hơn điều trị bảo tồn nội khoa [62].
Dixon và Cs (1985) nghiên cứu 100 bệnh nhân CMN tự phát, theo dõi trong 6
tháng, đánh giá hậu quả theo thang điểm hồi phục Glasgow, nhận thấy các yếu tố:
Thang điểm Glasgow, máu vào não thất, áp lực riêng phần oxy trong máu, điện tim,
vị trí và kích thước khối máu tụ phối hợp dự báo hậu quả. Yếu tố dự báo tốt nhất là
thang điểm Glasgow [35].
Protenoy và CS (1987) [55] hồi cứu 112 trường hợp CMN tự phát trên lều,
đánh giá các yếu tố tiên lượng quan trọng: Điểm Glasgow thấp, mất điều hồ hơ