Kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

NGUYỄN THỊ BÍCH THANH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
KHỐI U BUỒNG TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI
TỈNH BẮC NINH
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN BẢO NGỌC
2. BSCKII. NGUYỄN THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là: Nguyễn Thị Bích Thanh, học viên chuyên khoa II - Khóa 10 - Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy: PGS.TS. Trần Bảo Ngọc và BSCKII Nguyễn Thị Bình.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 27 tháng 11 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Bích Thanh


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình thực hiện đề tài, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
quý báu từ phía các thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân u
trong gia đình của tơi.
Lời đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến những người
thầy mà tơi vơ cùng kính mến và ngưỡng mộ - PGS.TS. Trần Bảo Ngọc và
BSCKII. Nguyễn Thị Bình - những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi,
luôn tâm huyết tận tình, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và
định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc
Ninh, cùng toàn thể các bác sĩ khối Sản Phụ - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc
Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện
nghiên cứu và hồn thành đề tài này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, các phòng ban và bộ môn
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong
q trình học tập hồn thành khóa học.
Cuối cùng, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn và sự u thương đến gia
đình, người thân và bạn bè, đồng nghiệp những người đã ln ở bên cổ vũ,
động viên khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tơi học tập để hồn thành

khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 27 tháng 11 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Bích Thanh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

BVBMVTSS

: Bảo vệ Bà Mẹ và trẻ sơ sinh

cs

: cộng sự

KUBT

: Khối u buồng trứng

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

UNBT

: U nang buồng trứng

UTBT

: Ung thư buồng trứng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng buồng trứng ........................................ 3
1.2. Đặc điểm một số loại khối u buồng trứng thường gặp .......................... 5
1.3. Chẩn đoán khối u buồng trứng ................................................................ 9
1.4. Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [41], [42] ................... 11
1.5. Lịch sử nội soi và phẫu thuật nội soi .................................................... 12

1.6. Ứng dụng của phẫu thuật nội soi .......................................................... 13
1.7. Phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng. ................................................. 14
1.8. Một số cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng ....... 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 30
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân có khối u buồng
trứng được phẫu thuật nội soi ................................................................. 38
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng........................................45
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân có khối u buồng
trứng được phẫu thuật nội soi ................................................................. 51
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng ........................................ 63
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ....................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu................................................. 38
Bảng 3.2. Phân bố theo dân tộc, nghề nghiệp, địa dư, tình trạng hơn nhân ... 39
Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa và tiền sử phẫu thuật.................................... 40
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh kèm theo.................................................................... 41
Bảng 3.5. Vị trí và kích thước của khối u khi khám lâm sàng ........................ 42
Bảng 3.6. Một số tính chất của khối u khi khám lâm sàng ............................. 42
Bảng 3.7. Vị trí và kích thước của khối u buồng trứng khi siêu âm ............... 43

Bảng 3.8. Điểm số Sassone khối u trên siêu âm ............................................. 43
Bảng 3.9. Vị trí và kích thước của khối u buồng trứng khi nội soi ................ 43
Bảng 3.10. So sánh vị trí và kích thước khối u qua ba phương pháp lâm sàng,
siêu âm, nội soi ............................................................................. 44
Bảng 3.11. Nồng độ CA125 lúc vào viện ....................................................... 44
Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ..................................................... 44
Bảng 3.13. Tỷ lệ PTNS khối u buồng trứng ................................................... 45
Bảng 3.14. Kết quả phẫu thuật nội soi KUBT ................................................ 45
Bảng 3.15. Tỷ lệ phương pháp PTNS KUBT ................................................. 45
Bảng 3.16. So sánh thời gian các phương pháp PTNS KUBT ....................... 46
Bảng 3.17. Tai biến/biến chứng trong thời gian phẫu thuật nội soi................ 46
Bảng 3.18. Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ ...................... 47
Bảng 3.19. Sự hài lòng của người bệnh về phương pháp điều trị................... 48
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả điều trị............................................................... 48
Bảng 3.21. Liên quan một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
được phẫu thuật nội soi với thời gian phẫu thuật nội soi.............. 49
Bảng 3.22. Liên quan một số đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi
khối u buồng trứng với thời gian nằm viện hậu phẫu................... 49
Bảng 3.23. Liên quan một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
khối u buồng trứng được phẫu thuật nội soi với kết quả điều trị . 50


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng ..................................................................... 4
Hình 1.2. Đặc điểm mơ học buồng trứng ......................................................... 5
Hình 2.1. Dàn máy và dụng cụ nội soi ........................................................... 35
Biểu đồ 3.1. Lý do vào viện ........................................................................... 41
Biểu đồ 3.2. Mức độ đau sau mổ ................................................................... 47

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Buồng trứng là một tạng của cơ quan sinh dục nữ, vừa có chức năng nội
tiết vừa có chức năng ngoại tiết, trong đó chức năng nội tiết là chủ yếu [6], [17].
Khối u buồng trứng (KUBT) là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ
tuổi hoạt động sinh dục, đại bộ phận lành tính, thường khơng có dấu hiệu lâm
sàng điển hình nên dễ dẫn đến các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu
do xoắn nang, vỡ nang..., bên cạnh đó có một tỷ lệ đáng kể bị ung thư hóa, lúc
đó điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều và hiệu quả khơng cao [14], [55].
Ngày nay với sự phát triển trợ giúp của các thiết bị chẩn đốn hình ảnh,
đặc biệt là những tiến bộ trong siêu âm, việc chẩn đoán u buồng trứng trở nên
dễ dàng hơn khi người bệnh tới khám tại các cơ sở y tế. Việc loại bỏ u buồng
trứng được thực hiện với nhiều phương pháp điều trị khác nhau tùy vào tính
chất khối u, tuổi sinh đẻ nhằm mục đích bảo tồn chức năng sinh sản và các
chức năng sinh dục khác… [8], [14].
Trên thế giới, phẫu thuật nội soi (PTNS) thực sự phát triển mạnh từ năm
1987 sau khi Mouret (Pháp) tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật nội
soi đầu tiên trên người, mở ra một kỷ nguyên mới của phẫu thuật nội soi. Cho
đến nay tính ưu việt của PTNS như ít mất máu, ít gây sang chấn, an tồn,
nhanh bình phục, tính thẩm mỹ cao... đã được khẳng định. Đặc biệt là trong
những năm gần đây nhờ sự tiến bộ và hoàn thiện kỹ thuật PTNS nên phần
lớn các trường hợp u buồng trứng lành tính đã được thực hiện ở nhiều
nước trên thế giới. Nhờ PTNS người ta có thể thực hiện cắt u buồng
trứng, bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng lành thuận lợi hơn nhiều [16].
Ngoài ra, PTNS điều trị khối u buồng trứng giúp người bệnh phục
hồi nhanh sau mổ, đảm bảo thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, giảm nguy
cơ gây dính sau mổ, duy trì được chức năng sinh sản của người phụ nữ và

2

hoạt động điều hịa các hc mơn sinh dục để đảm bảo chất lượng cuộc
sống cho người phụ nữ. Vì vậy các bác sỹ sản khoa và bệnh nhân (BN)
đều mong muốn thực hiện nội soi can thiệp với u buồng trứng lành tính
[10], [11].
Ở Việt Nam, năm 1993 PTNS lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện
(BV) Phụ sản Từ Dũ trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, cắt
tử cung hồn tồn. Sau đó được triển khai áp dụng rộng rãi ở hầu hết bệnh viện
sản khoa trong toàn quốc. Đặc biệt ở các trung tâm sản khoa lớn như BV Từ Dũ,
Bệnh viện Phụ sản Trung ương ( BVPSTƯ), BV Phụ sản Hải Phòng, BV 19-8...
trên 70% BN u nang buồng trứng (UNBT) lành tính được điều trị bằng PTNS
[3], [22].
Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh
được thành lập từ tháng 7/2015 với 350 giường bệnh. Ngay từ khi mới thành
lập, kỹ thuật PTNS đã được triển khai, hàng trăm trường hợp KUBT đã được
áp dụng PTNS hàng năm [12], [13]. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào
đánh giá đầy đủ và toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như
kết quả điều trị PTNS của BN có KUBT tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh.
Do đó, nhằm nâng cao chất lượng điều trị KUBT, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện
Sản - Nhi tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân có khối u
buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Bắc
Ninh năm 2017.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại
Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Bắc Ninh.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng buồng trứng
1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu của buồng trứng
- Buồng trứng nằm trong ổ phúc mạc bụng áp vào thành bên chậu
hông ở sau dây chằng rộng hình hạt hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt khi
có kinh màu đỏ tím, kích thước (3,5x2x1)cm.
- Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt
sau dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng nối sừng tử cung vào đầu dưới
buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng vòi buồng trứng đi từ loa tới đầu trên buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng buồng trứng dính buồng trứng vào thành
chậu hông.
- Liên quan của buồng trứng:
+ Mặt ngồi liên quan với thành bên chậu hơng ở đó có hố buồng
trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong liên quan với vòi trứng và ruột.
- Nuôi dưỡng buồng trứng bởi 2 nguồn:
+ Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ.
+ Nhánh buồng trứng trong tách ra từ động mạch tử cung [24].


4

Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng [24]
1.1.2. Chức năng sinh lý buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó
chức năng nội tiết đóng vai trị quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
- Chức năng ngoại tiết: Buồng trứng có rất nhiều nang nỗn, số lượng
nang nỗn giảm dần theo thời gian. Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có
một nang nỗn phát triển để trở thành nang DeGraff đó là nang nhạy nhất
trong vịng kinh ấy, dưới sự tác dụng của LH nang nỗn chín rồi vỡ giải
phóng ra ngồi đó là hiện tượng phóng nỗn.
Nang nỗn có thể được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng
về cả hai phương diện sinh sản và nội tiết. Nang nỗn có khả năng giải
phóng ra một nỗn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang nỗn
và hồng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả
năng làm tổ và nếu nỗn khơng được thụ tinh thì sự thay đổi của niêm
mạc tử cung cũng đủ để tạo ra kinh nguyệt.


5

- Chức năng nội tiết: Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều
hòa bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH.
Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là estrogen, progesteron và
androgen, các hormon này có nhân steroid nên cịn gọi là steroid sinh dục.
Vỏ nang trong tiết ra estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron.
Các tế bào của rốn buồng trứng tiết ra androgen (hormon nam)
Hai hormon estrogen và progesteron chi phối quá trình hình thành
các đặc điểm giới tính ở phụ nữ cũng như q trình phát triển của nang
trứng để chuẩn bị cơ sở cho việc nuôi dưỡng phơi và thai [17].

Hình 1.2. Đặc điểm mơ học buồng trứng [5]

1.2. Đặc điểm một số loại khối u buồng trứng thường gặp
1.2.1. U nang cơ năng
U nang cơ năng có nguồn gốc từ các nang nỗn do rối loạn sinh lý
trong q trình phát triển (chứ khơng phải do những tổn thương thực thể
của buồng trứng), chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh. Chúng chỉ tồn
tại trong một thời gian nhất định rồi biến mất. Có 3 loại u cơ năng:


6

- Nang bọc noãn: Do nang DeGraff vỡ muộn tiếp tục giải phóng
estrogene, thường khơng xảy ra xoắn và nhồi máu, dễ vỡ do vỏ mỏng.
- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể chỉ gặp trong thời kỳ thai
nghén nhất là trường hợp chửa nhiều thai hay nhiễm độc thai nghén. Bình
thường sau khi phóng nỗn, các tế bào hạt của nang nỗn tiết progesteron
tạo thành hồng thể. Nó phát triển đến cực đại vào khoảng ngày thứ 21
đến 23 của vịng kinh, thối triển dần rồi teo đi để trở thành một đám thối
hóa màu vàng nên được gọi là thể vàng. Nhưng có khi hồng thể khơng
teo đi mà phát triển mạnh thành một nang mỏng chứa đầy dịch bên trong.
- Nang hoàng tuyến: Là hậu quả của βHCG quá cao thường gặp ở
người chửa trứng hoặc chorio. Các nang bọc nỗn bị kích thích q mức
nên khơng phóng nỗn mà bị hồng thể hóa. Đây là loại nang cơ năng ít
gặp nhất, thường gặp trong chửa trứng.
Với u nang cơ năng thường không cần điều trị. Người ta chỉ xử trí
phẫu thuật khi có biến chứng. Biến chứng hay gặp của u cơ năng là vỡ
nang. Do vỏ mỏng nên nang dễ vỡ khi thăm khám hoặc có áp lực đè mạnh
lên bụng. Nếu vỏ nang có mạch máu bị tổn thương thì sẽ gây chảy máu,
bệnh cảnh giống như chửa ngồi tử cung vỡ có thể phải mổ cấp cứu. Chảy
máu trong nang cũng là biến chứng thường gặp và làm cho BN đau bụng,

mức độ đau phụ thuộc vào tình trạng chảy máu nhiều hay ít. Một biến
chứng khác là xoắn nang, xảy ra khi cuống nang dài, nang di chuyển và bị
xoắn [17].
1.2.2. U nang thực thể
U nang buồng trứng thực thể xuất hiện từ những tổn thương nhu mơ
bình thường của buồng trứng.
1.2.2.1. Đại thể:
Người ta chia u nang lành tính như sau:


7

- U nang nước buồng trứng: là một túi chứa nước có cuống dài, vỏ
mỏng, di động, mặt ngồi trơn nhẵn, bên trong chứa dịch trong, đơi khi có
nhiều thùy. Vỏ nang thường trơn nhẵn và mỏng nên dễ vỡ. Mặt trong của
vỏ nang thường nhẵn, đơi khi có những nhú nhỏ (các nhú nhỏ cũng có thể
xuất hiện ở mặt ngồi của nang). Nang có nhú thường rất dễ bị ung thư
hóa, số lượng nhú càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao. Đơi khi
dịch trong nang màu nâu, đó là do có chảy máu trong nang.
- U nang nhầy buồng trứng: là loại khối u có vỏ dày hơn, màu trắng
hoặc trắng ngà, có cấu trúc giống như da. Trong nang có chất dịch nhầy
trong và vách ngăn chia khối u thành nhiều thùy nhỏ. U nang nhầy rất
thường gặp, kích thước thay đổi từ vài trăm gam tới hàng chục kilơgam,
có thể dính vào các tạng xung quanh. Mức độ ung thư hóa rất thấp. Nếu
khối u vỡ hoặc tế bào khối u xâm nhập ổ bụng, chúng sẽ tiết các chất nhầy
gây bệnh dầy dính phúc mạc.
- U nang bì buồng trứng: có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, phụ nữ
tuổi sinh đẻ và người già. Vỏ khối u dày, trơn láng, có lẫn những sợi cơ.
Kích thước u thường khơng lớn, đường kính dưới 10cm, nhưng nặng nên
dễ gây xoắn. U thường xuất hiện một bên, nhưng có khi ở cả hai bên.

Trong nang chứa các tổ chức của da đã biệt hóa cao như lơng, tóc, móng,
răng, chất bã đậu, cũng có thể thấy các tổ chức của xương, sụn hoặc một
chất trắng như não, thần kinh.
- U thể đặc buồng trứng: là u chứa tổ chức đồng nhất. U nang thực
thể buồng trứng phát triển âm thầm, lặng lẽ gần như khơng có triệu chứng,
chỉ được phát hiện một cách tình cờ như khám sức khỏe định kỳ hay siêu
âm bụng. Cũng có khi nó biểu hiện là một bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa
ở bụng (do xoắn cuống nang, hoặc u chèn ép gây đau, bí trung đại tiện).
Thông thường chỉ phát hiện được khi khối u đã lớn [4], [7].


8

1.2.2.2. Vi thể:
Theo phân loại nguồn gốc mô học của Tổ chức Y tế thế giới năm
1993, cấu tạo vi thể u nang buồng trứng được chia thành các loại [5]:
* Những khối u biểu mô buồng trứng - mô đệm bề mặt:
- Ung thư biểu mô không xếp loại.
- U nang nước.
- U nang nhầy.
- U nang dạng lạc nội mạc tử cung.
- U brenner.
- U tế bào sáng.
* Các u xuất phát từ tế bào mầm: có khoảng 25% u nang buồng trứng
xuất phát từ tế bào mầm nhưng chỉ 3% ác tính. Các u xuất phát từ tế bào
mầm gồm có [63], [72]:
- U loạn phát tế bào mầm.
- U túi nỗn hồng.
* Các u tế bào đệm của dây sinh dục hay u nội tiết gồm có:
- U tế bào hạt - mơ đệm.

- U ngun bào ni.
- U dây sinh dục có tiểu quản vịng.
- U nguyên bào tuyến sinh dục.
- U dạng Steroid.
* U qi:
- Khơng điển hình.
- Điển hình.
- Nang bì.
- U tế bào mầm hỗn hợp.
* Những nguyên bào sinh dục.


9

* Những u không đặc hiệu của buồng trứng.
* Những u khơng xếp loại.
* Những u di căn.
1.3. Chẩn đốn khối u buồng trứng
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đốn một khối u buồng trứng khơng khó, song vấn đề là
cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay
thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp [68], [78].
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Cơ năng
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.
- U buồng trứng lớn: BN có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đơi khi có rối
loạn đại - tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng to chèn ép bàng quang, trực
tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ [38], [43].
1.3.1.2. Khám thực thể
* Thăm âm đạo kết hợp (sờ nắn) khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
- Ấn đau hay không đau.
- Dịch cổ trướng.


10

* Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, khơng có dịch cổ
trướng.
* Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém,
dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng [4], [9].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng [15], [47].
- Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
- Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
- Nang bì: khơng thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có ở cả
hai bên buồng trứng.
- Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không
đồng nhất.
- U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngồi u, có

hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler, có thể có cổ trướng [8].
1.3.2.2. Chụp Xquang khơng chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vơi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u
nang bì.
1.3.2.3. Soi ổ bụng
- Xác định lại chẩn đốn: có u hay khơng, u buồng trứng hay tổn thương
cơ quan khác.
- Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính.
1.3.2.4. Chọc dị túi cùng Douglas


11

Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư buồng
trứng (UTBT) giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.
1.3.2.5. Chất chỉ điểm khối u
- CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đốn trong UTBT.
- Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% UTBT
trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
- Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung
thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.
- CA-125 cịn có vai trị trong theo dõi tái phát UTBT, thơng thường sau
phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng [31].
1.3.2.6. Chụp CT Scanner ổ bụng
- Xác định vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u. Tìm khối di căn
trong ổ phúc mạc, gan, thận...
- CT Scanner hiện nay được áp dụng rộng rãi [20], [75].
1.4. Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [41], [42]
1.4.1. Chọc hút nang dưới siêu âm

- Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo.
- Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thực
thể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi.
1.4.2. Phẫu thuật mở bụng
Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường
hợp và tùy tuổi BN.
1.4.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng
Khi chắc chắn là u lành tính, khơng dính và đường kính u dưới 10cm thì
có thể PTNS bóc u nang, cắt u hoặc cắt cả phần phụ. Trong trường hợp u dính
hoặc nghi ngờ ác tính thì nên chuyển mở bụng để xử lý triệt để [49], [56], [57].


12

Có rất nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngồi nghiên cứu về vấn đề
này, sẽ được minh họa ở phần tiếp theo.
1.5. Lịch sử nội soi và phẫu thuật nội soi
- Phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới hơn
một thập kỷ qua.
- Sự phát triển không ngừng dựa vào bề dày lich sử từ nội soi thăm khám
đến nội soi chẩn đốn và ngày càng được hồn thiện với nội soi phẫu thuật.
- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hyppocrates mơ tả (460-375 trước
cơng ngun). Ơng mơ tả dụng cụ banh trực tràng. Sau đó Pompeii đã ứng
dụng dụng cụ này để thăm khám trực tràng và âm đạo.
- Năm 1806, Phillipe Bozzini (người Đức) đã dùng một ống thẳng bằng
thiếc, một ngọn nến và một cái gương để soi trực tràng và bàng quang. Nửa
thế kỷ sau năm 1865 Desormeaux đã giới thiệu tại Viện Hàn lâm Y học Paris
kỹ thuật soi bàng quang. Ông đã sử dụng ống nội soi này để kiểm tra trong
lòng bàng quang.

- Năm 1869, Pantaleoni đã kết hợp một đèn đốt cồn và nhựa thơng để
chiếu sáng khi nội soi. Ơng đã điều chỉnh gương phóng đại cho soi buồng tử
cung và có thể quan sát polype tử cung của một phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh
ra máu và đốt polype bằng Nitrat bạc.
- Năm 1901, George Kelling ở Hamburg (Đức) là người đầu tiên dùng
ống soi bàng quang và bơm hơi phúc mạc để tiến hành soi ổ bụng trên chó.
Sau 9 năm Christian Jacobaeus (Thụy Điển) dùng kính soi bàng quang để soi
ổ bụng và lồng ngực trên người. Năm 1924 Richard Zollikofer đã khuyên nên
dùng khí carbonic thay thế khí trời được sử dụng trong nội soi vì khí này hấp
thu và khuếch tán nhanh.
- Năm 1937, Hope đã sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán thai ngoài
tử cung.


13

- Năm 1946, Palmer đề xuất tư thế trandelenburg (đầu thấp) rất thuận lợi
cho việc quan sát các tạng trong ổ bụng ở vùng tiểu khung khi nội soi.
- Vấn đề đặc biệt là năm 1952, Forrestier và cộng sự (cs) đã phát minh
và sử dụng ánh sáng lạnh hạn chế gây bỏng và giúp cho việc quan sát tốt hơn.
Năm 1960, Harold H.Hopkings chế tạo ra kính soi dùng hệ thống thấu kính
hình que. Năm 1964, Kurt Semm phát minh ra máy bơm hơi có bộ phận điều
chỉnh áp lực trong ổ bụng, đo lưu lượng khí bơm vào trong ổ bụng, từ đây đã
mở ra một loại hình phẫu thuật mới là nội soi phẫu thuật.
- Phẫu thuật nội soi thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau khi Phillip
Mouret (Lyon – Pháp) tiến hành thành công trường hợp cắt túi mật nội soi
đầu tiên trên người, mở ra một kỷ nguyên mới của phẫu thuật nội soi.
- Nội soi phẫu thuật bắt đầu phát triển mạnh từ đây, nhờ sự ra đời của
dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu, cùng với nó là sự ra đời
của dao lưỡng cực, dao laser hay hỗ trợ của robot nên PTNS ngày càng được

phát triển và hoàn thiện với nhiều kỹ thuật phức tạp hơn [39], [40], [59], [69].
1.6. Ứng dụng của phẫu thuật nội soi
1.6.1. Trên thế giới
- PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển rất mạnh ở các nước khu
vực Châu Âu và tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác. Trong những năm gần
đây PTNS đã có những bước tiến rõ rệt và ngày nay càng nhiều người chấp
nhận kỹ thuật này.
- PTNS ngày càng được áp dụng với nhiều loại phẫu thuật khác nhau:
phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực…
- PTNS trong phụ khoa: PTNS ra đời năm 1946 khi Palmer ở Pháp sử
dụng cần đặt tử cung để di động tử cung khi làm phẫu thuật. Nội soi ổ bụng
được ứng dụng trong triệt sản nữ được phát hiện từ cuối năm 1960 nhờ sự ra
đời của dao điện với chức năng chính là cầm máu.


14

+ Năm 1974, Seem người Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt
bỏ vịi trứng, buồng trứng, mở thơng vịi trứng.
+ Đầu năm 1975, Gomel đã gỡ dính và mở thơng vịi trứng ở BN vơ sinh
bằng PTNS.
+ Năm 1989, Harry Reich đã báo cáo trường hợp cắt tử cung hoàn toàn
qua nội soi. Phương pháp này đã làm cho các nhà phụ khoa tin tưởng vào sự
tinh tế của PTNS. Đến nay PTNS nói chung và PTNS phụ khoa nói riêng
ngày càng phát triển với kết quả ngày càng cao.
1.6.2. Tại Việt Nam
- Năm 1992 với phương pháp nâng thành bụng, PTNS cắt túi mật lần đầu
tiên được áp dụng tại BV Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh).
- Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã bắt đầu triển khai từ năm 1993 chủ yếu
là cắt túi mật. Sau đó PTNS phát triển sang một số phẫu thuật khác được thực

hiện như: viêm ruột thừa, cắt thùy phổi… [10].
- Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ bắt đầu ứng dụng PTNS từ năm 1993 trong
điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, cắt tử cung hoàn toàn [11].
- PTNS được thực hiện tại BVPSTƯ từ năm 1996.
- Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh ngay từ khi mới thành lập đã thực
hiện PTNS trong điều trị u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, cắt tử cung
thường quy. Và gần đây nhất đã thực hiện phẫu thuật nội soi buồng tử cung vòi tử cung trong điều trị vô sinh. Tuy mới bước đầu thực hiện PTNS nhưng
đã có những thành cơng và tiến bộ đáng kể đáp ứng được nhu cầu của người
bệnh [13].
1.7. Phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng.
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định
1.7.1.1. Chỉ định
- U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm.


15

- U nang buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định
PTNS, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều
kiện của từng cơ sở phẫu thuật [11], [76], [77].
1.7.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái tháo đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.
+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
1.7.2. Các phương pháp phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng

1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng
* Bóc bỏ nang buồng trứng để lại phần buồng trứng lành. Có hai
kỹ thuật:
+ Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.
+ Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang. Dùng trocart 5mm
chọc vào chỗ khơng có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong nang rồi bóc tách nang [45], [48].
* Kỹ thuật bóc nang:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực
đốt vỏ u nang buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2 kìm có
mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ nang lành ngược chiều nhau, hoặc một kìm có mấu
kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm khơng có mấu kẹp vào nang và kéo
ngược chiều nhau để bóc tách nang ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy
máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu [45], [48].


16

- Phần buồng trứng lành cịn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1-2
mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10mm hoặc mở rộng thành bụng qua
một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u.
- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Linh (2013) trong tổng số 447 trường
hợp KUBT có 66,2% các trường hợp phẫu thuật bóc u, 17,7% BN được cắt u
kèm buồng trứng và 16,1% các trường hợp vừa cắt u, cắt buồng trứng, tử
cung, phần phụ và mạc nối lớn [20].
1.7.2.2. Bóc u nang qua thành bụng
* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to.
* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u

qua thành bụng dưới sự kiểm sốt của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng.
1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
* Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã
mãn kinh.
* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng
thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt
dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu BN khơng
cịn nguyện vọng sinh đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành bụng
hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hesgar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thơng hai vịi tử cung nếu cần.


17

- Tư thế BN: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn, đầu
thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o, cùng
việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật.
Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới 20o hoặc
30o trong một thời gian ngắn.
Tác giả Nguyễn Viết Trung nghiên cứu 163 BN được PTNS điều trị
nang buồng trứng lành tính tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1/2009 đến
3/2012. Kết quả: phẫu thuật cắt cả phần phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%),
phẫu thuật bóc nang 32,3% [30].
1.7.3. Cách thức tiến hành
* Thì 1: Vào ổ bụng
- Kỹ thuật đặt trocart mở (open laparoscopy – Hansson technique)

Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thành
bụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt
trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,
mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,
sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart. Có thể cố định trocart vào thành bụng bằng
mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ơm chặt trocart để tránh thốt CO2 ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có vết mổ cũ ổ
bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận
trong mọi trường hợp.
- Kỹ thuật đặt trocart kín:
+ Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết
rạch da 1cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.
+ Bơm CO2 với máy bơm tự động hóa, áp lực từ 10-12mmHg tạo
khoảng trống trong ổ bụng.


18

+ Chọc trocart đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2, thao tác từ từ
vừa ấn vừa xoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng
da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng.
- Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:
Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên và
người phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trực
tiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên. Bơm CO2 trực tiếp qua trocart.
- Chọc trocart phẫu thuật:
Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sát
trực tiếp trên màn hình. Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng
ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và các
tạng khác. Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽ

thuận lợi trong thao tác dụng cụ.
Thường chọc 2-3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel
trong tam giác an toàn. Tam giác này được giới hạn bởi:
+ Đáy là nền bàng quang.
+ Hai bên là hai động mạch thượng vị nơng.
* Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương của
buồng trứng.
- Quan sát gan, túi mật, vòm hồnh, dạ dày và ruột xem có thương tổn khơng.
- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung và
phúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính.
- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:
- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác.
- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:
+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, khơng có nốt sùi, khơng có
dịch cổ trướng trong ổ bụng. Phân biệt nang cơ năng và thực thể: