ĐỀ CƯƠNG LUẬN văn THẠC sỹ (y học) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,huyết học và nhận xét điều trị thalasemia thể nặng và thể trung gian ở bệnh viện trẻ em hải phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----------------------------------

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ
NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ THALASSEMIA THỂ NẶNG VÀ
TRUNG GIAN Ở BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội


MỤC LỤC

NỘI DUNG

TRANG

Đặt vấn đề

3

Phần 1: TỔNG QUAN

5

1. 1 Đặc điểm dịch tễ học của Thalassemia.

5

1. 2 Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia.

6

1. 3 Phân loại , lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia

9

1. 4 Điều trị

11

PHẦN 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13

2. 1 Đối tượng

13

2. 2 Phương pháp nghiên cứu

14

Phần 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

18

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CÚU BỆNH NHÂN THALASSEMIA

19

TÀI LIỆU THAM KHẢO

23

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là tên một hội chứng bệnh về Hemoglobin có tính chất duy
truyền do thiếu sự tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của
hemoglobin. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi alpha hay chuỗi beta mà
gọi là alpha thalassemia hay beta thalassemia.
Bệnh Thalasemia phổ biến trên toàn thế giới cũng như khu vục châu Á.
Theo thống kê của WHO năm 1981 có khoảng 241 triệu người trên thế giới
mang gen bệnh. Cũng theo ước tính của WHO hàng năm có khoảng 97. 800 trẻ
mới đẻ bị các thể nặng của Thalassemia. Các nước trong khu vực Đơng Nam Á
có tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 3 đến 10%. [15 ]
Ở Việt Nam, Thalassemia là một bệnh về Hemoglobin phổ biến. Bệnh
phân bố khắp các tỉnh và dân tộc trong cả nước, đặc biệt là các dân tộc ít người
ở các tỉnh miền núi.Theo Nguyễn Công Khanh (1993) tỉ lệ mang gen β

Thalasemia ở người Mường là 25%, người Tày là 11%, người Pako 8,33 %
,người Nùng 7,1 % , người Vân Kiều 2,56 %.Người Việt – Hà Nội 1,49 %
,người Việt –Đồng Bằng 1,17%. [ 12 ]
Bên cạnh Thalassemia lưu hành cao,các nước Đơng Nam Á và Việt Nam
cịn có tỉ lệ lưu hành HbE cao. Chính sự đồng thời lưu hành cao này đã tạo ra
nhiều thể bệnh nặng ở khu vực Đơng Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng.
Hàng năm tại viện Nhi trung ương có hơn 100 bệnh nhi mới được chẩn đoán và
điều trị tại khoa huyết học lâm sàng.Theo Phạm Thị Thuận có 56.7% HbE/ beta
Thalassemia ,29,6% beta Thalassemia thể nặng và 14,7% bệnh HbH đến truyền
máu ngoại trú thường xuyên tại viện Nhi trung ương từ tháng 11/2007 – 10 /
2008. [ 19 ]
Bệnh viện Nhi Hải Phòng là một bệnh viện Nhi khu vực của miền Duyên
Hải, trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân Thalassemia đến khám và
điều trị tăng lên nhiều nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể về đặc điểm bệnh
và kết quả điều trị. Vì vậy tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng ,huyết học và nhận xét điều trị Thalasemia thể nặng và thể
trung gian ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng.”
Mục tiêu đề tài:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, huyết học và phân loại của bệnh
nhân Thalassemia thể nặng và trung gian ở bệnh viện Nhi Hải Phòng.

3


2. Nhận xét điều trị Thalassemia thể nặng và trung gian tại bệnh viện
Trẻ em Hải Phòng.

4

Phần 1:TỔNG QUAN.
1. 1 Lịch sử phát triển bệnh của Thalassemia.[18]
Beta Thalassemia được phát hiện tương đối sớm, ngay từ năm 1910 bởi
Jame Henrick và năm 1925 bởi Lee và Coolay. Năm1936, Whippe và Bradford
phát hiện ra nhiều bệnh nhân thiếu máu ở vùng Địa Trung Hải giống thiếu máu
Cooley và đặt tên cho loại thiếu máu này là Thalassemia (Tiếng Hy Lạp là thiếu
máu vùng biển).
Năm 1954 Minich và cộng sự đã có bước nghiên cứu đầu tiên về alpha
Thalassemia. Đó là một bệnh thiếu máu ở người Thái Lan với một đặc điểm là
có nhiều thể vùi trong hồng cầu. Năm 1955 Rigar cùng Gouttas đã tìm được Hb
H trong thành phần Hb của bệnh nhi trên. Cho đến những năm 1960 các nhà
nghiên cứu đã đưa ra 2 mơ hình gen di truyền cua alpha Thalassemia, điều đó đã
giải thích được các biểu hiện phong phú cua các thể alpha Thalassemia nói
chung và HbH là một thể bệnh của nó.
1.2 Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia .
Sự phân bố bệnh và tần số có liên quan đến nguồn gốc dân tộc, sự di cư và tập
quán kết hôn. Bệnh phát hiện ra ở nhiều nước trên thế giới, chủ yếu ở vùng Địa
Trung Hải, Trung Đông, Cận Đơng, Viễn Đơng, Bắc Phi, Đơng Nam Á. Theo
ước tính cua WHO (1981) Châu Á có khoảng 60. 231 người mang gen beta
Thalassemia, Châu Âu là 4800 người, còn ở Bắc Phi khoảng 2577 người.[18]
Cũng theo WHO (1983) số trẻ mới đẻ bị Thalassemia thể nặng ước tính vào
khoảng 97. 800 người.Tỉ lệ bệnh beta Thalasemia ở Đông Nam Á là 3- 10% số
dân . Ở Việt nam beta Thalassemia gặp nhiều ở người dân tộc miền Bắc, người
Mường 25%, người Thái 16. 6% Người Nùng 7. 1%. Một nghiên cứu gần đây
nhất của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2009) khi khảo sát bệnh Thalassemia
ở nhóm người dân tộc Mường huyện Kim Bơi tỉnh Hồ Bình cho thấy bệnh
beta Thalassemia rất phổ biến ở dân tộc Mường, Kim Bôi, Hịa Bình với tần
suất là 10,67.[16]. Theo Bùi Văn Viên (2000) có tần suất người mang gen bệnh
β Thalassemia ở dân tộc Mường Hồ Bình là 20,6% [20].
Song song với tỉ lệ lưu hành cao của beta thalassemia sự lưu hành HbE

cũng cao ở Việt Nam. Theo Nguyễn Công Khanh bệnh HbE gặp nhiều ở dân tộc
miền Trung và Nam: dân tộc Êđê 41%, Khơme 36. 8%, Stieng 55, 9%[13].
Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2009) thấy tỉ lệ lưu hành HbE ở nhóm người

5


dân tộc Mường Hồ Bình là 11,65% [16]. , Bùi Văn Viên thấy tỉ lệ lưu hành
HbE ở người Mường Hịa Bình (2001) là 12,3% [20].
Sự phân bố Alpha Thalasemia cũng phổ biến ở khu vực Đông Nam Á.
Tần suất gen bệnh này cao nhất ở vùng Đông Nam Á như Lào ,Thái Lan , Miến
Điện, giao động từ 10 -30 % dân số. Do điều kiện khó khăn và kỹ thuật nên
khơng có nghiên cứu về tỉ lệ lưu hành người mang gen α Thalassemia ở Việt
Nam, tuy nhiên, theo Dương Bá Trực khi nghiên cứu máu cuống rốn ở trẻ sơ
sinh có khoảng 2,3% trẻ mang gen bệnh alpha sống ở Hà Nội gồm 2 thể bệnh
alpha1 và alpha2 và cũng theo tác giả 13,75% bệnh nhi HbH trong tổng số bệnh
Thalassemia đến khám bệnh, trong đó người Kinh chiếm 84, 7% và bệnh nhi
thuộc dân tơc ít người chiếm 15, 3% , . Điều này cho thấy alpha Thalassemia
lưu hành khá phổ biến ở nước ta với nhiều thể bệnh.
1. 2 Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia. [18].
Năm 1944 Valentin và Neel cho rằng Thalassemia là một bệnh di truyền
gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Những thay đổi gen kiểm soát sự tổng hợp
hemoglobin như đột biến điểm , đứt đoạn, trao đổi đoạn dẫn đến thay đổi số
lượng hoặc chất lượng các chuỗi polypeptid của globin.
Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếu
hụt một loại chuỗi polypeptid của phần Globin, gây ra dư thừa tương đối loại
chuỗi kia. Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi beta thì gọi là bệnh beta
Thalassemia.Cịn nếu sự thiếu hụt xảy ra ở chuỗi Alpha thì gọi là bệnh Alpha
Thalassemia .Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vào
từng thể bệnh, song hậu quả của nó là 2 q trình sau.

- Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần Globin.
- Mất cân bằng giữa các chuỗi alpha và các chuỗi không alpha.
Hiện tượng thứ nhất :giảm tổng hợp Hb
Qúa trình bệnh lý thứ nhất là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổng hợp
phần globin. Vì thiếu một loại chuỗi polypeptid nào đó mà việc tổng hợp globin
bị giảm. Biểu hiện của việc giảm tổng hợp Hb này là hồng cầu nhược sắc và
tăng sinh các hồng cầu non trong tủy. Ở thể nhẹ sự mất cân bằng giữa các chuỗi
alpha và beta không nặng nề thì hậu quả của sự giảm tổng hợp Hb là biểu hiện
rõ rệt của Thalassemia. Ở nhũng người dị hợp tử thì biểu hiện chủ yếu là hồng
cầu nhỏ nhược sắc, và tăng sinh hồng cầu non trong tủy. Ở các thể dị hợp tử
6


biểu hiện này ở máu ngoại vi khơng thấy có sự khác biệt giữa alpha và beta
thalassemia:hồng cầu nhỏ, nhược sắc , thiếu máu nhẹ. Còn biểu hiện tăng sinh
hồng cầu non trong tủy thường nhẹ khơng có ý nghĩa trên lâm sàng.
Hiện tượng thứ hai:mất cân bằng giữa hai loại chuỗi globin.
Hiện tượng này là hậu quả thứ hai của việc thiếu hụt một loại chuỗi
globin nào đó. Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tương đối
loại kia.
Trong beta Thalassemia do thiếu hụt chuỗi beta gây ra dư thừa chuỗi
alpha. Trong alpha Thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗi
gamma, beta, delta.
Do tính chất lý hóa của các chuỗi alpha và không alpha khác nhau nên
những rối loạn do các chuỗi thừa dư gây ra cũng khác nhau.
Các chuỗi alpha thừa dư sẽ tạo thành những hạt tủa xuống màng hồng cầu
và nguyên sinh chất của các hồng cầu trưởng thành và hồng cầu non trong tủy.
Đối với các hồng cầu ở máu ngoại vi các tủa này làm cho màng hồng cầu
mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành một tế bào cứng đờ nên khó vượt qua các
màng lọc ở lách. Mặt khác các hạt tủa này ở màng hồng cầu làm cho màng này

tăng diện tích tiếp xúc, và dễ bị các tác nhân oxy hóa, phá hủy màng hồng cầu.
Các hạt tủa này cịn làm cho tính thấm màng hồng cầu thay đổi gây nên mất kali
ở bên trong tế bào ra ngoài huyết tương. Những tác hại của các hạt tủa như trên
làm cho các hồng cầu có các hạt do các chuỗi dư thừa này bị vỡ sớm gây nên
hiện tượng tan máu.
Còn ở trong tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất, màng
của các hồng cầu non, làm cho các hồng non này bị chết trước khi trưởng thành.
Điều này làm tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây lên các biến dạng
xương , tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể. Hiện tượng hồng cầu non
bị chết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng
sinh hồng cầu không hiệu quả. Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả là cơ
chế chủ yếu gây ra những biến đổi lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhi beta
Thalassemia thể nặng.
Lách to có một vai trị quan trọng để loại trừ hồng cầu mang thể bám.
Nhiễm sắt vừa là hậu quả của tình trạng tăng hấp thu sắt ở ruột kết hợp với ứ
đọng sắt do truyền máu. Khi thiếu máu nặng mô và tổ chức thiếu oxy, cơ thể trẻ
7


sẽ chậm phát triển thể chất cùng với hậu quả của việc nhiễm sắt sẽ gây nhiều
biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhi.

8


Sơ đồ cơ chế bệnh sinh trong bệnh Thalassemia
Rối loạn
chuyển hóa
HEM

Thiếu hụt một
loại chuỗi globin

Giảm tổng hợp
lượng Hb

Dư thừa một
loại chuỗi kia

Hạt tủa

HC non ở tủy

Ribosome

Hồng cầu
ngoại vi

Sinh hồng cầu
không hiệu
quả

Thừa sắt

Vỡ hồng cầu

Thiếu máu

9

Nhược sắc


1. 3 Phân loại , lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia
1. 3. 1 Phân loại. [12].
Alpha Thalassemia được chia thành 4 thể.
-Thể alpha 2-thalassemia: mất một trong 4 gen alpha, khơng có biểu
hiện lâm sàng và huyết học.
-Thể alpha1-thalassemia: mất 2 trong 4 gen alpha, biểu hiện lâm sàng
và huyết học nhẹ hoặc rất nhẹ.
-Thể bệnh HbH: mất 3 trong 4 gen alpha biểu hiện lâm sàng và huyết
học như một thalassemia trung gian.
- Thể bệnh Hb Bart s: mất cả 4 gen alpha, biểu hiện bệnh này rất nặng,
thường gây tử vong ngay từ thời kỳ thai nhi hoặc sau đẻ.
Beta Thalassemia chia thành 4 thể trên lâm sàng.
-Thalassemia thể nặng (Thalassemia major): còn gọi là thiếu máu
Cooley là thể đồng hợp tử.
-Thalassemia thể trung gian (Thalassemia intermedia ): là thể đồng hợp
tử , dị hợp tử, hoặc thể phối hợp với bệnh hemoglobin khác.
-Thalassemia thể nhẹ (Thalassemia minor): Là thể dị hợp tử, còn gọi là
bệnh Rietti –Greppi –Micheli
-Thalassemia tối thiểu (Thalasemia minima) : còn gọi là thể SilvestroniBianco do gen beta Thalassemia ẩn.
1. 3. 2 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia.
. 1. 3. 2.1 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia thể nặng và trung
gian.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thể nặng và trung gian là thiếu máu
tan máu mạn tính, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất và nhiều
biến chứng nặng nề khác.
Nhiễm sắt thường xuất hiện vào lúc 10 tuổi trở đi và thể trung gian có thể
xuất hiện muộn hơn.Nhiễm sắt làm tim to,rối loạn dẫn truyền cơ tim,bệnh nhân

có thể chết vì suy tim loạn nhịp.Trên lâm sàng tình trạng nhiễm sắt thể hiện : da
10


xạm,gan to,chức năng gan rối loạn,đái đường phụ thuộc insulin,chậm lớn do
nhiễm sắt ở tuyến giáp,thượng thận ,tuyến yên và sinh dục.
Trẻ bị beta Thalassemia thể nặng không điều trị sẽ chậm phát triển và dậy
thì rõ rệt,chậm phát triển xương và biến dạng xương.Biến dạng xương trên lâm
sàng rõ nhất là biến dạng xương sọ,đầu to,trán dô,gốc mũi tẹt, đầu mũi hếch ổ
mắt xa nhau ,răng mọc không đều tạo bộ mặt khá đặc biệt gọi là bộ mặt
Thalassemia (Weatherall,Clegg,1972 ) .Chụp Xquang có hiện tượng lỗng
xương,màng xương mỏng,tủy xương rộng,vùng xương sọ có hình ảnh “chân
tóc”,có thể gãy xương dài bệnh lý.Các biến dạng xương thường rõ vào lúc trên 4
tuổi.Tăng hoạt động tủy xương trong thiếu máu tan máu mãn tính đã gây ra
những biến dạng xương nói trên.
Tất cả tác giả đều thống nhất hình ảnh huyết học của Thalassemia là :Hồng cầu
nhược sắc nặng , hemoglobin trung bình hồng cầu giảm, thể tích trung bình
hồng cầu giảm, số lượng hồng cầu giảm. Hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ
khơng đều, nhiều hồng cầu hình bia hình giọt nước, bắt màu khơng đều, và hồng
cầu có hạt ưa kiềm. Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng(hồng cầu khơng tan hồn
tồn ở dd NaCl nồng độ 3,5 ‰ )
- Ferritin máu tăng khi có nhiễm sắt.Chỉ số bão hòa transferrin tăng hơn 80%.
- Thành phần Hemoglobin [12].
+ β Thalassemia nhẹ khi HbA2 tăng trên 4%, các thành phần khác thay đổi ít.
+ β Thalassemia nặng khi HbF > 10%, HbA1 giảm , HbA2 bình thường
hoặc tăng nhẹ.
+ HbE/ β Thalassemia : HbF tăng cao, có nhiều HbE, HbA1 giảm
+ HbH ( α Thalassemia) khi có HbH , HbA1 giảm.
. 1. 3. 2. 2 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia thể nhẹ.
- Thể alpha 2-thalassemia: mất một trong 4 gen alpha, khơng có biểu

hiện lâm sàng và các chỉ số hồng cầu không thay đổi.Xét nghiệm máu cuống
rốn cho thấy có từ 1 -3% Hb Barts.

11


-Thể alpha1-thalassemia: mất 2 trong 4 gen alpha, khơng có biểu hiện
lâm sàng nhưng hồng cầu nhỏ và nhược sắc. Máu cuống rốn có Hb Barts 510%.
-β Thalassemia thể nhẹ (Thalassemia minor): Là thể dị hợp tử, còn gọi là
bệnh Rietti –Greppi –Micheli. HbA2 tăng trên 4%, các thành phần khác thay đổi
ít. biểu hiện lâm sàng nhẹ.
1.4 Điều trị .
1.4. 1 Truyền máu. [ 9].
Chỉ định truyền máu cho bệnh nhi thalassemia khi bệnh nhi có bằng
chứng rõ ràng về kết quả điện di hemoglobin máu ở thể nặng và thể trung gian
kết hợp với nồng độ hemoglobin máu và biểu hiện lâm sàng.Theo TIF khối
hồng cầu được chỉ định tốt nhất cho bệnh nhi.
Liều lượng truyền máu phụ thuộc vào tuổi,cân nặng,tình trạng sức khỏe
(có hay khơng dấu hiệu suy tim) và mức độ mong muốn nâng của hemoglobin
sau truyền, thông thường theo TIF liều khuyến cáo được sử dụng là 10-15 ml/kg
khối hồng cầu trong vòng 3-4 giờ,và 2-5 tuần truyền một lần.Với những bệnh
nhi khơng có lách to lượng máu truyền có thể xấp xỉ 180ml/kg/năm. ,trong khi
bệnh nhi có lách to là 133ml/kg/năm.Với những bệnh nhi có tình trạng suy tim
2-5 ml/kg/giờ .
Cũng theo khuyến cáo của TIF ,nên duy trì nồng độ hemoglobin của bệnh
nhi trước truyền máu từ 9-10,5g/dl và sau truyền không đươc quá15g/dl.
Kế hoạch truyền máu thường xuyên đảm bảo mức hemoglobin105g/l sẽ
cải thiện sự phát triển thể chất của bệnh nhân . Mức hemoglobin khoảng 105g/l
giúp cho hấp thu sắt ở ruột giảm, tiêu xương giảm, cung lượng tim giảm, lách
chậm to, nhiễm khuẩn giảm. Vì vậy việc kết hợp giữa truyền máu thường xuyên

với thải sắt sớm sẽ giúp cho cuộc sống của trẻ Thalassemia có cuộc sống gần
như bình thường.
1.4. 2 Thải sắt. [ 9].
Theo TIF chỉ định thải sắt được khuyến cáo khi bệnh nhi bắt đầu thực hiện liệu
pháp truyền máu thường xuyên .Trong điều kiện chung chỉ định thải sắt là bắt

12


buộc với bệnh nhi đã trải qua 10 – 20 lần truyền máu hoặc khi nồng độ ferritin
máu lớn hơn 1000μg/l.
Desferrioxamine (DFO) là thuốc đầu tiên sử dụng để thải sắt từ những
năm 1970 cho những bệnh nhi Thalassemia thể nặng .Vì thời gian bán thải của
DFO trong máu rất nhanh (5-10) phút nên con đường tốt nhất để đưa và duy trì
DFO vào cơ thể là tiêm dưới da hoặc bơm máy qua đường tĩnh mạch 8-12 giờ
trong một ngày đảm bảo ít nhất 6 ngày trong tuần cho một đợt điều trị.Liều
được khuyến cáo với trẻ em 20-40 mg /kg cân nặng/24 giờ.
Deferiprone (1,2 dimethyl-3hydroypyrid -4-one , L1) là thuốc thải sắt
dược dùng đàu tiên năm 1995 tại Ấn Độ và được dùng phổ biến tại Châu Âu
vào những năm 2000. Thuốc được sử dụng cho những bệnh nhi khơng dùng
được DFO vì tác dụng phụ của thuốc.L1 dược dùng qua đường uống với liều
75mg/kg cân nặng/24 giờ và dược dùng trong 3 ngày.
ICL670 là thuốc thải sắt được sản xuất bởi Novartis.Thuốc dùng qua
đường uống với liều 20mg/kg/24 giờ sẽ giảm đuợc lượng sắt ứ đọng trong gan
tương đương với việc dùng DFO 40mg/kg/24 giờ.

13


PHẦN 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2. 1 Đối tượng.
Các bệnh nhi được chẩn đoán Thalassemia thể nặng và thể trung gian
đang điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa huyết học bệnh viện Nhi Hải Phòng
trong vòng 02 năm (01/07/2008 đến 01/07/2010)
* Tiêu chuẩn . [ 12 ].
- Tiêu chuẩn để chẩn đoán Thalassemia thể nặng và thể trung gian ( 15):
- Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng của một trường hợp thiếu máu
tan máu mãn tính.
- Thành phần Hemoglobin.
+ β Thalassemia nặng và trung gian khi HbF > 10%, HbA 1 giảm hoặc
bằng khơng , HbA2 bình thường hoặc tăng nhẹ
+ HbE/ β Thalassemia : HbF tăng cao, có nhiều HbE, HbA1 giảm
+ HbH ( α Thalassemia) khi có HbH, HbA1 giảm

14


2. 2 Phương pháp nghiên cứu.
2. 2. 1 Thiết kế nghiên cứu.
Mô tả tiến cứu.
2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.2.1 Lâm sàng và huyết học.
Mỗi bệnh nhi có một hồ sơ nghiên cứu theo một mẫu thống nhất.
- Tuổi: Tuổi bắt đầu bị bệnh,tuổi bắt đầu điều trị.
- Giới : Tỉ lệ bị bệnh ở hai giới nam và nữ.
- Địa phương .
- Dân tộc .
- Chiều cao và cân nặng, chỉ số BMI .
- Thiếu máu .

- Vàng da .
- Bộ mặt Thalassemia .
- Lách to.
- Gan to .
- Xạm da .
- Nhịp tim nhanh hay chậm, có hoặc không tiếng thổi hoặc tiếng tim bất
thường khác.
- Công thức máu:
- SLHC

- MCV

- BC

- Hct

- MCH

- Tỉ lệ BCHTT

- Hb

- RDW

- SLTC

- Sinh hoá máu :
- Ferritin huyết thanh
15

- Thành phần Hb: HbA1, HbA2 , HbF , HbE, HbH .
- Các biến chứng Thalassemia .
- Gãy xương
- Tắc mạch
-

Hoại tử chi .

2.2.2.2 Nhận xét điều trị .
- Số lần truyền máu trung bình /năm .
- Khoảng cách 2 lần truyền máu.
- Hb trước truyền trung bình /năm.
- Số lượng KHC/kg/năm.
- Thải sắt .
+ liều trung bình .
+ số ngày trung bình/tháng.
- Cắt lách.
2.2.3 Các tiêu chuẩn áp dụng
- Đo chiều cao và cân nặng để đánh giá phát triển thể lực.
Cân nặng: Dùng thước đo có số chính xác đến 0, 1kg (loại cân SECA đo
trọng lượng của Thụy Điển 10kg và100 kg) khi cân trẻ chỉ mặc một bộ quần áo
mỏng, cân vào lúc đói.
Đo chiều cao đứng: Dùng thước đo nhân trắc học của Martin, có độ chia
đều mm. Chiều cao đứng là chiều cao đo từ mặt đất tới đỉnh đầu. Khi đo trẻ ở tư
thế đứng tự nhiên, đi chân không, đầu để thẳng sao cho đi mắt lỗ tai ngồi tạo
đường thẳng song song với mặt đất. Bốn điểm chạm thước đo là chẩm, lưng ,
mơng , gót. Chiều cao đứng tính từ mặt đất tới điểm cao nhất trên đỉnh đầu. Đọc
kết quả và ghi số centimet với một số lẻ.

16


Đối với trẻ chưa biết đứng, chiều dài nằm được đo bằng cách để thước
trên mặt phẳng nằm ngang, trẻ nằm ngửa, một người giữ đầu, để mắt trẻ nhìn
thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu áp sát phần gỗ chỉ số không, một người giữ thẳng
đầu gối trẻ và đưa phần gỗ thứ 2 áp sát gót chân, bàn chân thẳng đứng.
- Chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index , BMI)
Trước đây gọi là chỉ số Quetelet’để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
trẻ lớn BMI= cân nặng/chiều cao bình phương.
- Lách to: phân lọai lách to (theo triệu chứng học bài giảng nội khoa
2008) độ 1 : sờ thấy lách 1-2cm dưới bờ sườn.
độ 2 : 2-4 cm dưới bờ sườn
độ 3 : vượt quá đường giữa điểm nối từ rốn đến điểm giữa bờ sườn trái
độ 4: lách to ngang rốn.
- Gan to : đánh giá gan phải to (sờ thấy gan dưới bờ sườn ) và gan trái to
(sờ thấy gan dưới mũi ức ) hoặc gan to toàn bộ khi sờ thấy đựợc gan ở cả dưới
mũi ức và bờ sườn
- Da xạm. đánh giá mức độ xạm da nhiều hay ít.
- Các chỉ số HC đo được trên máy tính tự động.
+ Thiếu máu khi Hb <110 g/l
+Các mức độ thiếu máu : 9 -11g thiếu máu nhẹ
6 - 9 g thiếu máu vừa
< 6g

thiếu máu nặng.

+ MCV : Bình thường 85-95 ( fl ) ,< 85 fl là giảm.
+ MCH Bình thường 27-30 pg , <27 pg là giảm.
+ RDW Bình thường 32 -36% ,< 36% là giảm.

+ Hình dáng hồng cầu soi trên kính hiển vi quang học.
- Xác định các thành phần Hb tại viện Nhi trung ương bằng 2 phương pháp :
+ Điện di huyết sắc tố.
17


+Sắc kí lỏng cao áp (HPLC).
Ferritin trên 1000 ng/l là nhiễm sắt.
Các xét nghiệm đựoc tiến hành tại các khoa xét nghiệm huyết học và sinh hoá
tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng và khoa huyết học xét nghiệm Bệnh viện Nhi
trung ương .
2.2.4 Xử lý số liệu
- Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi 6.04, phần
mềm SPSS
- Sử dụng các test T, Khi bình phương (χ2) , hồi qui logistic, trung bình
mẫu, độ lệch chuẩn…

18


Phần 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi dự kiến kết quả nghiên cứu dựa trên các chỉ tiêu nghiên cứu
trên cơ sở đó chúng tơi bàn luận vấn đề sau :
- Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng.
+ Tuổi
+ Giới
+ Địa phương
+ Dân tộc
- Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của Thalassemia;
- Phân loại bệnh;

- Và thực trạng truyền máu và thải sắt ở bệnh nhi Thalassemia ở bệnh viện trẻ
em Hải Phòng.
Phần 4 . KẾT LUẬN
Kết luận theo 2 mục tiêu.
- Đặc điểm lâm sàng, huyết học và phân loại của bệnh nhân Thalassemia thể
nặng và trung gian ở bệnh viện Nhi Hải Phòng.
- Nhận xét điều trị Thalassemia thể nặng và trung gian tại bệnh viện Trẻ em Hải
Phòng.

19


Phần 5 Kinh phí
1- Sự hỗ trợ bệnh viện Nhi Hải Phòng ( bảo hiểm y tế )
2- Từ phòng đào tạo sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội
3- Kinh phí tự túc .
Phần 6 . Thầy hướng dẫn
Tiến sĩ Bùi Văn Viên
Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội

20


MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CÚU BỆNH NHÂN THALASSEMIA.
Mã hồ sơ

………………

Số hồ sơ ngoại trú ……………….
1 Phần hành chính.

Họ và tên : ……………………………….

nam/nữ

Ngày sinh :

…../…./….

Tuổi : …………

Dân tộc

……….

:

Nghề nghiệp : ……………………………..
Địa chỉ

: ……………………………..

Họ tên bố hoặc mẹ : … …………….. Trình độ văn hoá …….. nghề
nghiệp………….
Điện thoại liên lạc : ……………………….
Số anh chị em ruột : ………. Số bị bệnh ………….
Ngày vào viện

: ………………………………...

Ngày đến khám lần đầu : ……………………………

Chẩn đoán

: ………………………………..

2. Bệnh sử
2.1 . Lí do vào viện : ………………………………..
2.2 Tuổi khởi phát bệnh : ………………………….
2.3 Tuổi được chẩn đoán bệnh : …………………...
2.4 Tuổi bắt đầu được truyền máu : ……………….
Số lần truyền máu : …………………….
Chế phẩm : ……………………………..
Khoảng cách giữa 2 lần truyền ……….
Số lượng máu trung bình trong một năm

21

………….ml /năm .


2.5 Tiền sử cắt lách : ……………………………….
2.6

Bệnh khác kèm theo …………………………...

3. Khám lâm sàng :
3.1 Toàn trạng : Cân nặng : ……kg

chiều cao ……….. cm

Chỉ số BMI :

3.2 Hội chứng thiếu máu :

không

□

Nhẹ

□

Vừa

□

Nặng

□

3.3 Vàng da,niêm mạc :
không rõ

□

Rõ

□

Ánh vàng

□

Vàng

□

3.4 Da xạm :

có

□

khơng

□

3.5 Lách to.

có

□

khơng

□

Độ 1 : ………… cm
Độ 2 : ………… cm
Độ 3 : ………… cm
Độ 4 : ………… cm
3.6 Gan to .

có

□

khơng □

…………..cm dưới bờ sườn
…………..cm dưới mũi ức

22


3.7 Bộ mặt Thalasemia.
Gị má cao

có

□

khơng □

Mũi tẹt

có

□

khơng □

Răng vẩu hàm trên

có

□

khơng □

Buớu trán

có

□

khơng □

Buớu đỉnh

có

□

khơng □

nhanh □

3.8 Nhịp tim . ……… lần /phút.
có □

Đều

chậm □

bình thường □

khơng □

Khơng đều

có □

khơng □

Tiếng thổi

có □

khơng □

3.9 Bệnh kèm theo :
có

□

khơng □

Hoại tử chi

có

□

khơng □

Gãy xương

có

□

khơng □

Đái đường

có

□

khơng □

Nhiễm trùng

có

□

khơng □

Khác

có

□

khơng □

Biến chứng của bệnh Thalassemia : Tắc mạch

4.Cận lâm sàng .
4.1 Công thức máu trước truyền :
Hb

…….g/l

MCV …….%

HCT

…….%

MCHC …….%

RDW …….. T/l

TC

………G/l

BC ……….G/l

TT

………..%

23


4.2 Công thức máu sau truyền 1 giờ :
Hb

…….g/l

HCT

…….%

MCV …….%

MCHC …….%

RDW …….. T/l

TC

BC ……….G/l

TT

………G/l
………..%

4.2 Thành phần Hb (%) :
HbA1 :
HbF
HbH
4.3 Sắt huyết thanh :

HbA2

:

HbE

:

:

:

Hb khác :
……….. mg/l

5 Điều trị :
Truyền máu định kỳ :có

thất thường : khơng

Số lượng máu truyền trung bình

………ml/kg/năm.

Số lần truyền trong năm …………….
Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu : ………..
Tai biến sau truyền máu ………………………………
Thải sắt : uống thuốc thải sắt
Tên thuốc : …………………..
Số ngày uống trên tháng : ……. Ngày.
Liều lượng : ……………viên /ngày.
Cắt lách :
Thời điểm cắt lách : ………. năm sau bị bệnh
Tiêm phòng phế cầu trước phẫu thuật :
Tiêm phòng H.I trước phẫu thuật :

24


TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. David J. Weatherall (2005). Hemoglobin and the inherited disorders of globin
synthesis. In: Avictor Hoffbrand, Daniel Catovsky, Edward G. D. Tuddenham,
editor, Postgraduate Haematology, 5th edition Blackwell Publishing: 85 – 103
2. Diana W,,.Branchi E .C.,Beyer.Ann R S.,David S .,Benjamin S and Lawrence
W. Normal long –term survival .The Joural of perdiatric.May 1986 ;716-718.
3

Emmannull G.,Nada G.and Michel G.Prenatal diagnosis of hemoglobin

disease.J.of IFCC Vol 7,Inssue 2,April 1995:16.
4. Hui Chi Hsu, Chung King Lin, Shyh Haw Tsay. Elizabeth Tse et al.Iron
overload in Chinese Patién with HbH disease .Am.J.of Hemato. 34.1990 :287.
5 Kevin T. Mc Donagh, Authur W. Nienhuis (1993). The Thalasemia. In: David

G. Nathan and Frank A. Oshi editor, Hematology of Infant and childhood, 4 th
edition. W.Baudor Company: 783 - 879.
6 Zarrman A.P and Higg D.R.A new hypervariable market for the humam alpha
globin gene cluster Am.J.Hum.Genet 43,1988:249
7 Wasi P. Thalasemia Clinical aspect and screening.Hemato.,1996 -21
condgress of the ISH.
8 Wood W.G .,Higg D.R et al. A major positive regulatory region in locate far
upstreem of human alpha globin gene locus. Genes Dev.4,1990:1588.
10 Trần Văn Bình , Bệnh alpha Thalassemia – bệnh HbH. Y học Việt Nam số
8,1993 : 65-68.
11 Tạ Thu Hịa, Nguyễn Cơng Khanh ,Lê Thị Thư,Nguyễn Xuân Thụ .Kết quả
cắt lách trong điều trị Thalassemia và một số thay đổi ở máu ngoại vi sau cắt
lách .Y học Việt Nam số 8,1993 : 72 -78.
12 Nguyễn Công Khanh (2004). Thalassemia, Huyết học lâm sàng nhi khoa, Y
học , 132 - 146.

25